疾患と治療
疾患と治療
疾患と治療
疾患と治療IV
IV
１
１
感覚器疾患
感覚器疾患
１．
１．感覚器疾患
感覚器疾患
眩暈：めまい 眩暈：めまい 眩暈：めまい 眩暈：めまい２．
２．耳鼻科領域の主要疾患
耳鼻科領域の主要疾患
扁桃炎・アデノイド・副鼻腔炎 扁桃炎・アデノイド・副鼻腔炎 平成21年12月18日1１．感覚器疾患
眩暈：めまい
眩暈：めまい
眩暈
●高齢者における三大愁訴（めまい 頭痛 ●高齢者における三大愁訴（めまい、頭痛、 しびれ）の１つであり、その頻度は約２０％で ある。 ●生理学的には 前庭障害による二次的な運動 ●生理学的には、前庭障害による二次的な運動 の幻覚と定義されるが、多くに異なった病態に 症候群 あ よって生じる症候群である。 ●めまい症候群は 平衡感覚の障害により発現 ●めまい症候群は、平衡感覚の障害により発現 するが、平衡感覚は前庭機能と聴覚、視覚、深 部感覚、小脳系、自律神経系などと関連してい ることから、最近では、最近 多感覚症候群多 覚症候群として位置置 づけられている。 3耳小骨 （ツチ骨 キヌタ骨 アブミ骨） 鼓膜 （ツチ骨、キヌタ骨、アブミ骨） 半規管 耳介 鼓膜 前庭 蝸牛 蝸牛窓 外耳道 蝸牛窓 （正円窓） 鼓室 耳管 茎状突起 4
眩暈
●めまいには、色々な治療法が奏効せずに訴え の取れにくい症例がある の取れにくい症例がある。 ●一方で めまいそのものは一過性で自然に消 ● 方で、めまいそのものは 過性で自然に消 失しても、背後に重篤な疾患が潜んでいる場合 もあり 単純な疾患として片付けられない もあり、単純な疾患として片付けられない。 ●心身症の訴えとしても多い。 ●心身症の訴えとしても多い。 以上のことから、先入観にとらわれてめまいに 対応すると、重大な疾患を見逃しかねないこと に注意する必要がある。 に注意する必要がある。 5高血圧 貧血
抗生物質 利尿薬
薬物による眩暈
特定の抗生物質、利尿薬（特にフロセミド）、アス ピリン、キニーネなどの薬物が、耳に損傷を与え、聴 力と平衡感覚の両方に影響を与える可能性がある。 こうした薬物のほとんどが、腎臓を通して排出される が、何らかの腎臓機能低下が起こると、薬物が血液 中に蓄積して、損傷を起こしうるレベルに達する可能 中に蓄積して、損傷を起 しうるレ ルに達する可能 性が高まる。 中でも抗生物質のストレプトマイシンは、聴覚より も平衡感覚に影響を与える ストレプトマイシン も平衡感覚に影響を与える。ストレプトマイシン の投与により生じる「めまい」と平衡感覚の損失はた いてい一時的なものではあるが 深刻で恒久的にな いてい一時的なものではあるが、深刻で恒久的にな る場合もある。 7眩暈の鑑別診断と留意すべき点
●めまいの症状と起こり方、その後の経過。 ●随伴する自覚症状の有無と消長。 ●随伴する自覚症状の有無と消長。 ●他覚的所見、特に聴力低下や眼振、神経学的 異常や循環系の所見などの有無や程度 異常や循環系の所見などの有無や程度 ●既往歴や生活歴、中でも耳鼻科疾患をはじめ頭 部外傷や高血圧 さら 服用薬物 ク 部外傷や高血圧、さらに服用薬物のチェック ●反復して起こる場合には、その誘因の有無眩暈
症状から
分類
眩暈の症状からの分類
●回転性めまい ●回転性めまい ●非回転性めまい（動揺性めまい） 8回転性めまい
自分自身または外界（特に天井や壁など）がぐ るぐると回っていると感じる場合（物が左右や るぐると回っていると感じる場合（物が左右や 上下に流れるように感じることもある）。 内耳障害や前庭神経炎などの末梢性前庭神経障 害、椎骨脳底動脈不全症をはじめとする脳幹部 前庭神経核障害などにより急性発作のものが多 前庭神経核障害などにより急性発作のものが多 く、しばしば耳鳴り、聴力障害、悪心、嘔吐な どを伴う とくに高齢者では脳血管障害の可能 どを伴う。とくに高齢者では脳血管障害の可能 性を考慮し、脳神経症状随伴の有無に注意する。 9回転性めまいを伴う代表的な疾患
●メニエール病：耳鳴りや難聴を伴い、発作を 繰り返す 繰り返す。 ●突発性難聴：急に聞こえが極端に悪くなる。 ●前庭神経炎：激しいめまいが起こり、その後 もふらつきが続いている もふらつきが続いている。 ●中耳炎によるめまい：昔から中耳炎があり、 耳だれが時々ある。 ●椎骨脳底動脈循環不全 高血圧症や動脈硬化 ●椎骨脳底動脈循環不全：高血圧症や動脈硬化 症がある。 症がある。 ●小脳や脳幹の出血 10非回転性めまい
身体の動揺感、足元のふらつき感、船上のよう な浮動感、エレベータ内のような昇降感、身体 が傾斜したり転倒しそうな不安定感などの動揺 が傾斜したり転倒しそうな不安定感などの動揺 性めまい、眼前が真っ暗になる感じ、頭から血 が引く感じ 立ちくらみなどと表現される失神 が引く感じ、立ちくらみなどと表現される失神 性めまいなどに分類することができる。 ●動揺性めまい ●浮動性めまい ●立ちくらみ（眼前暗黒感） ●立ちくらみ（眼前暗黒感） 11動揺性めまい 頭やからだがグラグラ揺れている またはフラフラする 頭やからだがグラグラ揺れている、またはフラフラする 感覚をいう（実際に歩くとふらつく感覚も含める）。 回転性めまいを起こす病気でも このような症状を示す 回転性めまいを起こす病気でも、このような症状を示す 場合がある。この症状は、平行器官がある程度広い範囲 で侵された場合に多く、歩行中にフラフラする時には、 で侵された場合に多く、歩行中にフラフラする時には、 小脳の障害が原因であることもある。 動揺性めま を伴う代表的な疾患 動揺性めまいを伴う代表的な疾患 ●上記の回転性めまいを起こす病気の慢性期 ●上記の回転性めまいを起こす病気の慢性期 ●薬物によるめまい（暗闇でフラフラが強く、歩行中 に物が揺れて見える） ●聴神経腫瘍（いつとはなしに片側の聞こえが悪く、 歩くとフラフラする） 幹 梗塞 ●脳幹・小脳梗塞 ●脊髄小脳変性症 12
浮動性めまい
浮動性めまい
からだがフワフワする感覚 からだが宙に浮い からだがフワフワする感覚。からだが宙に浮い たような感覚。船に乗っているような、あるい は雲の上を歩いているような感覚。また、なん となく頭がフワーッとする感覚などをいう。 となく頭がフワ ッとする感覚などを う。 病状が軽い場合にはこの様な症状を示すことが 病状が軽い場合にはこの様な症状を示すことが あるが、これらの症状だけでは実際の疾患の有 無や程度は判断できない このような感覚が長 無や程度は判断できない。このような感覚が長 く続く場合には、専門医を受診する。 13立ちくらみ（眼前暗黒感） 失神型めまい 失神型めまい 立ち上がった瞬間にクラクラッとしたり、長くたって いて目の前が暗くなる感覚をいう いて目の前が暗くなる感覚をいう。 子供では時々みられる。 子供 時 れる。 低血圧ぎみの場合もこの症状に陥りやすい。 最近注意が必要なのは、高血圧症や脳動脈硬化症の患 最近注意が必要なのは、高 圧症や脳動脈硬化症の患 者であり、このような患者の血圧が急に低下した場合 には、、脳梗塞梗 を誘発する危険がある。を誘発す 険 あ 。 立ちくらみ（眼前暗黒感） ●起立性調節障害 失神型めまいを伴う代表的な疾患 ●起立性調節障害 ●起立性低血圧症 14
眩暈（めまい）の病変部位からの分類
眩暈（めまい）の病変部位からの分類
●前庭性めまい ・末梢性前庭性めまい ・中枢性中枢性前庭性めまい前庭性 ●非前庭性めまい ●非前庭性めまい 15前庭性めまい：末梢性前庭性めまい
典型的な回転性めまいが間欠的に出現し 症状は頭位 典型的な回転性めまいが間欠的に出現し、症状は頭位 により増悪する。 方向性 左右差のある眼振や耳鳴り 聴力障害を伴う 方向性・左右差のある眼振や耳鳴り、聴力障害を伴う ことが多い。 めまいの程度は激しく 悪心 嘔吐を伴う めまいの程度は激しく、悪心、嘔吐を伴う。 ①聴神経（第Ⅷ脳神経）障害 原因 ①聴神経（第Ⅷ脳神経）障害 ・前庭神経炎（全めまい症例の２～３％） 聴神経腫瘍 など ・聴神経腫瘍 など ②内耳疾患 メニエ ル病（全めまい症例の数％ １０％） ・メニエール病（全めまい症例の数％～１０％） ・突発性難聴（全めまい症例の数％） 炎症（中耳炎など） ・炎症（中耳炎など） ・薬物（アミノ配糖体系抗生物質、シスプラチン等）16前庭性めまい：中枢性前庭性めまい
頭位の影響を受けない非回転性の動揺感が持続 頭位の影響を受けない非回転性の動揺感が持続 的に出現する。眼振や耳鳴り、難聴を伴わない ことが多いが、しばしば脳幹症状（嚥下困難、 複視など）や小脳障害（体躯・四肢の失調、歩 複視など）や小脳障害（体躯 四肢の失調、歩 行困難など）を伴う。原因
・椎骨脳底動脈循環不全 ・脳幹の脳血管障害（脳梗塞、脳出血など）脳幹の脳血管障害（脳梗塞、脳出血など） ・薬物中毒（抗けいれん薬：フェニトイン、 カルバマゼピンなど） カルバマゼピンなど） 17非前庭性めまい
種々の全身疾患が原因で起こるもので、回転 感を伴わない身体の動揺感や眼前暗黒感や立 感を伴わない身体の動揺感や眼前暗黒感や立 ちくらみ、時には動悸などの胸部症状を伴っ 失神に至る場合もある て失神に至る場合もある。 ●低血圧 ●貧血 ●貧血 ●低血糖 ●酸素欠乏 ●酸素欠乏 ●心因性（心身症、うつ病など） 18前庭性神経炎（全めまい症例の
２～３
％）
●上気道感染などに続発して前庭機能の急激で ●上気道感染などに続発して前庭機能の急激で 高度な障害によって、激しい回転性めまい、平 衡障害 悪心 嘔吐をきたす 衡障害、悪心、嘔吐をきたす。 ●めまいの程度は、メニエール病より強いこと が多く 数日間は動けない程の場合がある が多く、数日間は動けない程の場合がある。 ●症状は徐々に改善するが、体位変換時のめま いや体のふらつきが数週から数ヶ月持続する。 ●大きなめまい発作は単回であるが、軽いめま ●大きなめまい発作は単回であるが、軽いめま いが残る場合がある。 ●めまいに 難聴や耳鳴りなどの蝸牛症状は伴 ●めまいに、難聴や耳鳴りなどの蝸牛症状は伴 わない。 19メニエール病
末梢性めまいをきたす代表的疾患 （全めまい症例の数～１０％） （全めまい症例の数 １０％）原因
●内耳膜迷路内への過剰な内リンパの貯留（内 リンパ水腫）といわれ 耳鳴りや難聴を伴っ リンパ水腫）といわれ、耳鳴りや難聴を伴っ た回転性のめまい発作を繰り返す。またメニ 病 は左右両側 生じる エール病の２０-４０％は左右両側で生じる。 ●ストレスや過労が発作の誘引となる。 ●メニエール病の内リンパ水腫の発症機序につ いては不明な点が多い。 いては不明な点が多い。 20耳の内耳は 骨と膜の二重構造で 膜の内側はリンパ液
メニエール病
耳の内耳は、骨と膜の二重構造で、膜の内側はリンパ液 （内リンパ液）で満たされているが、この内リンパ液がな んらかの原因で過剰になると 内リンパ水腫をつくり 神 んらかの原因で過剰になると、内リンパ水腫をつくり、神 経を圧迫し、めまい、耳鳴り、難聴などのさまざまな症状 が現れる が現れる。 内耳の中には、音を感じる蝸牛や回転運動を感知する 内耳の中には、音を感じる蝸牛や回転運動を感知する 三半規管、直線加速度や位置感を感じる耳石など、さまざ まな器官があり、それぞれがリンパ液でつながっているた め、多様な症状が現れる。 突然、周囲がぐるぐると回転するような激しいめまいと 初 ともに吐き気や嘔吐を伴うこともある。初期は、めまいの 発作時に耳の閉塞感や圧迫感など、耳が詰まったような感 じを受けるが 繰り返すうちに耳鳴りや難聴を伴うように じを受けるが、繰り返すうちに耳鳴りや難聴を伴うように なり、発作時以外にも症状が残るようになる。 21メニエール病：症状
● 誘 引 の な い 、 主 に 回 転 性 の 激 し い め ま い 発 作 が ２０～３０分３ 分から長い時は半日程度持続する（その後から長い時は半日程度持続する（その後 １～２日間浮動感がある）。 ●めまい発作と前後して耳がつまった感じや、耳鳴り、 ●めま 発作と前後して耳が まった感じや、耳鳴り、 難聴が一緒に出現する。また初期には発作がない場合 には聴力が回復するが、めまい発作を何回も再発する には聴力が回復するが、めま 発作を何回も再発する うちに、聴力は次第に低下し、耳鳴りも持続するよう になる。。 ●めまい発作時には、悪心や嘔吐、冷汗、心悸高進、 血圧の変動などの自律神経症状も呈する。変動 律神 す ●めまい発作の間隔は患者によって様々で、毎週のよ うに発作を起こす場合も、何年かに１回という場合も う 発作を起 す場合も、何年 回 う場合も ある。 22耳小骨 （ツチ骨 キヌタ骨 アブミ骨） 鼓膜 （ツチ骨、キヌタ骨、アブミ骨） 半規管 耳介 鼓膜 前庭 蝸牛 蝸牛窓 外耳道 蝸牛窓 （正円窓） 鼓室 耳管 茎状突起 23
２
耳鼻科領域の主要疾患
２．耳鼻科領域の主要疾患
扁桃炎・アデノイド・副鼻腔炎
扁桃炎
副鼻腔炎
扁桃炎・アデノイド
扁桃：
口蓋
扁桃
咽頭
扁桃
舌
扁桃
扁桃：
口蓋
扁桃、
咽頭
扁桃、
舌
扁桃、
耳管
扁桃と、
咽頭
側索、
咽頭
後壁に
点在するリ
パ小節の咽頭部のリ
点在するリンパ小節の咽頭部のリン
パ組織を総称して扁桃という。
組織を総称して扁桃と
う。
咽 頭 の 入 口 を 取 り 囲 ん で い る こ と
咽 頭 の 入 口 を 取 り 囲 ん で い る こ と
か ら 咽 頭 リ ン パ 輪 ま た は
ワ ル ダ イ
ヤー輪
とも呼ばれる。
25扁桃の種類と位置 のどからの縦断面からみた扁桃 咽頭扁桃 （アデノイド発生部位） 鼻中隔 （アデノイド発生部位） 耳管扁桃 軟口蓋 咽頭扁桃 （アデノイド発生部位） （ワルダイヤー輪） 軟口蓋 口 （ワルダイヤー輪） 舌 口蓋垂 （ ダ 輪） （咽頭リンパ輪） 口蓋 垂 （口蓋扁桃） 咽頭側索 咽頭 （咽頭リンパ輪） （口蓋扁桃） 喉頭蓋 舌 舌扁桃 リンパ小節 （口蓋扁桃） （扁桃炎の好発部位） （口蓋扁桃） （扁桃炎の好発部位） 喉頭 声帯 前方からみる 舌 気管 食道 26
扁桃炎
扁桃炎
原因：かぜに伴って急性扁桃炎が発症する。 症状：咽頭痛、嚥下痛、頸部リンパ節腫脹な 症状：咽頭痛、嚥下痛、頸部リンパ節腫脹な どと共に倦怠感、発熱などの全身症状が認め られる 扁桃周辺に膿が蓄積し 激しい痛み られる。扁桃周辺に膿が蓄積し、激しい痛み と嚥下困難を伴う場合は扁桃周囲膿瘍である。 慢性口蓋扁桃炎から扁桃以外の場所に 二次 的疾患が発生する場合を扁桃病巣感染症とい う。 う。 27扁桃炎の種類と合併症
（急性扁桃炎） （慢性扁桃炎） （急性扁桃炎） （慢性扁桃炎） 原因 繰 溶血レンサ 球菌、黄色 ブドウ球菌 繰り 返 し ブドウ球菌、 肺炎球菌、 インフルエ 扁桃は赤く腫れ、白や 濁った黄色の分泌物が つく。倦怠感、発熱な 扁桃表面が不整になり、 くぼみ（陰窩）に 膿がつまり 押すと濃 し か か る インフルエ ンザ菌など による感染 つく。倦怠感、発熱な どの全身症状が強い。 小児では（急性糸球 膿がつまり、押すと濃 汁がでる。肥大すると は限らず、病巣感染症 む さ と る 体腎炎）を起こすこ とがある。 ではむしろ小さいこと が多い。 扁桃病巣感染症 扁桃病巣感染症 ・病巣となっている口蓋扁桃炎 ・胸肋鎖骨過形成症 合併症 胸肋鎖骨過形成症 ・IgA腎症、掌蹠膿疱症 ・関節リウマチ 28アデノイド
アデノイド（アデノイド増殖症） アデノイド（アデノイド増殖症） 原因：アデノイド（咽頭扁桃）は３～５歳で生理的 原因 アデ イ （咽頭扁桃） 歳 的 な肥大があり、思春期以降は自然に縮小する。咽 頭扁桃は鼻腔の奥にあり 大気中のほこりや微 頭扁桃は鼻腔の奥にあり、大気中のほこりや微 生物にさらされやすい。 炎症を反復すると次第に肥大して 耳や鼻に悪影 炎症を反復すると次第に肥大して、耳や鼻に悪影 響を及ぼす。 症状：鼻閉、鼻 アデノイド顔貌顔貌と呼ばれる特徴的な 呼吸が認められる。 耳に悪影響を及ぼすと 耳管狭窄症や滲出性中 耳に悪影響を及ぼすと、耳管狭窄症や滲出性中 耳炎を誘発し、難聴に至る場合がある。 29z 鼻がつまるのでいつも口 をあ 息を をあけて息をしているた め、いつもポカンと口を
アデノイド顔貌
あけている独特の『アデ ノイド顔貌』とよばれる顔 ノイド顔貌』とよばれる顔 つきになる。 z 歯並びが悪くなり、鼻と 口の溝がなくなり、顔の 口の溝がなくなり、顔の 緊張がなくなる。 z 呼吸がしにくいので、活 発でなくなり集中力が低 発でなくなり集中力が低 下する。 30アデノイド（アデノイド増殖症）とその症状 咽頭扁桃の肥大がアデ ノイドであるが 単なる肥 ノイドであるが、単なる肥 大は病気でない。図のよう に種々の症状が現れてはじ 耳管狭窄 に種々の症状が現れてはじ めて、治療の対象となる。 耳管狭窄 伝音難聴 鼻づまり 口呼吸 いびき アデノイド 31
咽頭扁桃と口蓋扁桃の大きさと年齢 咽頭扁桃 咽頭扁桃 大 き 口蓋扁桃 き さ 年齢 ５ １０ １５（歳） 咽頭扁桃と口蓋扁桃は 病気でなくても年齢ととも 年齢 咽頭扁桃と口蓋扁桃は、病気でなくても年齢ととも に肥大し、咽頭扁桃は３～４歳ごろ、口蓋扁桃は６ ～７歳ごろ最大となる 肥大はその後 どちらも次第 ～７歳ごろ最大となる。肥大はその後、どちらも次第 に小さくなり、思春期にはほぼ消失する。 32
口蓋扁桃の肥大とアデノイドで お る睡眠時無呼吸症候群 おこる睡眠時無呼吸症候群 正常な睡眠状態 睡眠時無呼吸の状態 正常な睡眠状態 睡眠時無呼吸の状態 口を開く アデノイド 時 夜 時 舌根部の沈下 ７時間の夜間睡眠時に、100秒以 上の無呼吸状態が30回以上起こる 場合を睡眠時無呼吸症候群 口蓋扁桃の肥大 舌根部の沈下 場合を睡眠時無呼吸症候群 という。 33
副鼻腔炎
耳鼻科領域の主要疾患の中でも特に患者が多い。 病状により急性炎症と慢性炎症に分類されるが、 慢性副鼻腔炎患者が圧倒的に多いといわれる 慢性副鼻腔炎患者が圧倒的に多いといわれる。 34副鼻腔の構造
前頭洞
前頭洞
蝶形骨洞
蝶形骨洞
トルコ鞍 （下垂体が入るところ） 鼻中隔 鼻腔 上鼻甲介篩骨
蜂巣
上顎洞の自然口 中鼻甲介 下鼻甲介 眼窩の位置上顎洞
上顎洞
35急性副鼻腔炎(1)
原因：感冒、急性鼻炎、外傷、歯牙の疾患などからおこるが、 原因：感冒、急性鼻炎、外傷、歯牙の疾患などからおこるが、 大部分は感染疾患を主体とした急性上気道炎に合併して発症 する。 副鼻腔は鼻腔（鼻の穴、鼻息の通り道）の周囲にある空気の部 屋で 上顎洞 篩骨洞 前頭洞 蝶形骨洞の4つに分かれ 屋で、上顎洞、篩骨洞、前頭洞、蝶形骨洞の4つに分かれ ている。細菌感染などにより鼻腔粘膜に炎症が生じるのが始ま りで この副鼻腔に急性の炎症が生じた状態が急性副鼻腔炎。 りで、この副鼻腔に急性の炎症が生じた状態が急性副鼻腔炎。 炎症が副鼻腔に広がると鼻腔粘膜から分泌された粘液や膿汁が たまり、鼻腔内にあふれてくる。副鼻腔の鼻腔への開口部分で ある自然口は狭く、粘膜腫脹が強いと自然口が閉鎖される。 自然口が閉鎖されると副鼻腔の換気が悪化し、分泌物もたまり やすくなるため さらに自然口はつまりやすくなるという 悪 やすくなるため、さらに自然口はつまりやすくなるという、悪 循環を生じる。 また 鼻アレルギーも副鼻腔炎の原因となる 鼻腔の粘膜が また、鼻アレルギ も副鼻腔炎の原因となる。鼻腔の粘膜が はれたり、副鼻腔粘膜にアレルギーが波及すると同様の症状を 呈する。 36急性副鼻腔炎(2)
治療：急性上気道炎に続発することが多いため、 抗生物質の内服 ネブライザー 洞内注入など 抗生物質の内服、ネブライザー、洞内注入など による局所化学療法が行われる。また、消炎酵 素剤 非ステロイド性抗炎症剤が併用される 素剤、非ステロイド性抗炎症剤が併用される。 症状：鼻閉と粘液性または粘液膿性の鼻漏が二 大症状。また、頭痛、３７～３８℃の発熱、嗅 大症状。また、頭痛、３７ ３８℃の発熱、嗅 覚障害、あるいは頬部、前頭部、鼻根部に鈍痛 を訴える 鼻漏がのどにまわる場合を後鼻漏と を訴える。鼻漏がのどにまわる場合を後鼻漏と いい、せきや、咳払いの原因となる。 37原因 左右の上顎洞を中心として篩骨蜂巣 前頭洞
慢性副鼻腔炎(1)
原因：左右の上顎洞を中心として篩骨蜂巣、前頭洞、 蝶形骨洞の洞粘膜の慢性炎症で、上顎洞炎と篩骨洞炎 を合併していることが多いといわれている 上顎洞は を合併していることが多いといわれている。上顎洞は 開孔が洞の上部にあるので、膿が排出されにくく、 蓄膿型となる。また篩骨蜂巣の鼻腔への開孔部は洞底 蓄膿 鼻腔 にあって膿はたまりにくいが、多くの蜂巣が個々に開 孔しているのではなく、蜂巣群に一つの開孔があるの 炎症が慢性化し 粘膜が浮腫状腫脹し ポリ プ で炎症が慢性化し、粘膜が浮腫状腫脹してポリープ 型となる。 慢性副鼻腔炎の原因は急性鼻炎、急性副鼻腔炎か らの移行によるもの 慢性カタル性鼻炎 特に幼少時 らの移行によるもの、慢性カタル性鼻炎、特に幼少時 の腺様増殖症に基づく慢性カタル性鼻炎がそのまま成 人した場合、周囲組織の炎症の波及によるもの（場 歯性歯 上顎洞炎）など複雑である。 38症状 鼻 鼻 多 嗅覚減 痛 重感 後
慢性副鼻腔炎(2)
症状：鼻閉、鼻汁過多、嗅覚減退、頭痛、頭重感、後 鼻漏、注意力散漫、記憶力減退などの自覚症状がある。 特に後鼻漏は慢性副鼻腔炎の特徴である 慢性副鼻腔 特に後鼻漏は慢性副鼻腔炎の特徴である。慢性副鼻腔 炎のある場合は目では弱視、眼精疲労、耳では耳管 炎 耳管狭窄症 慢性カタル性中耳炎 上気道では慢 炎、耳管狭窄症、慢性カタル性中耳炎、上気道では慢 性咽頭炎、慢性喉頭炎になりやすい。咽頭に流入した 膿汁が気管に達すると気管支拡張症の原因となり、 膿汁 気管 達する 気管支拡張症 原因 なり、 さらに心内膜症、腎炎を起こすこともあるといわれて いる。 治療：全身療法と局所療法がある。 全身療法 抗生物質に加えて 消炎酵素剤 抗アレル 全身療法：抗生物質に加えて、消炎酵素剤、抗アレル ギー剤などが投与される。 局所療法：ネブライザーを用いて抗生物質 副腎皮 局所療法：ネブライザ を用いて抗生物質、副腎皮 質ホルモン剤、消炎酵素剤を投与する。 39副鼻腔炎の経過
原因 鼻腔と副鼻腔の条件 ・鼻中隔湾曲などの鼻腔 の形に異常がある 原因 ・ウイルス感染（カゼなど） ・細菌感染 ・虫歯 治癒 の形に異常がある。 ・副鼻腔事態の構造の複雑さ ・副鼻腔の自然口が小さ 虫歯 急性副鼻腔炎 治癒 副鼻腔の自然口が小さ くて換気しにくい 全身的条件 急性副鼻腔炎 炎症の持続・反復 全身的条件 ・免疫力の低下（カゼをひき やすいなど） アレルギ 体質 炎症の持続・反復 慢性副鼻腔炎 ・アレルギー体質 ・ストレス 慢性副鼻腔炎 症状 鼻漏 鼻汁が ど 流れる後鼻漏 生活的条件 ・大気汚染 ・室内の換気不良 ・鼻漏、鼻汁がのどに流れる後鼻漏 ・鼻づまり ・嗅覚障害 気 ・栄養のアンバランス ・嗅覚障害・頬部、鼻根部の鈍痛 ・頭痛、頭重 40副鼻腔炎の合併症と影響 頭蓋内合併症 中耳・耳管に影響 中耳 耳管に影響 眼窩内合併症 眼窩内合併症 鼻茸 咽頭・喉頭に影響 咽頭 喉頭 影響 副鼻腔気管支症候群 （びまん性汎呼吸細気管支炎） 41
疾患と治療
疾患と治療IV
IV
１．
１．骨粗鬆症
１．
１．骨粗鬆症
２．変形性関節症、骨軟化症
２．変形性関節症、骨軟化症
平成21年12月24日42骨粗鬆症(1)
骨粗鬆症( )
¾骨粗鬆症は500-1000万人が罹患。 ¾閉経後の女性に多い：男性 にもみられる。 ¾骨粗鬆症はなぜ 大きな社会問題なのか？ ¾骨粗鬆症はなぜ、大きな社会問題なのか？ ・高齢者の自立を喪失させる重要な疾患（日本が高齢者社会） ・日本では5人に1人は65歳以上の高齢者 ・日本では5人に1人は65歳以上の高齢者 現在、高齢者といえども寝たきりは望まない。 健康で自立した生活を送ることを本人、家族、 健康で自立した生活を送る とを本人、家族、 社会も望んでいる。 高齢者の自立性、活動性を障害する病気として骨粗鬆症。 骨粗鬆症を早期発見し、骨折を予防し、あるいは将来の骨折防止 治 患 向 が のための治療を行い、患者さんのQOLの維持・向上を図ることが大 切。 43骨粗鬆症(2) 骨 鬆 骨量が減って、また骨の微細構造も変化してしま 骨折を起 しやすくな た状態 い、骨折を起こしやすくなった状態 骨強度 骨強度 （2000年、NIHコンセンサス会議にて定義） 44
骨粗鬆症の分類 続 原発性骨粗鬆症 続発性骨粗鬆症 閉経後骨粗鬆症 内分泌性：甲状腺機能亢進症、 閉経後骨粗鬆症 老人性骨粗鬆症 突発性骨粗鬆症 性腺機能不全、 Cushing症候群 栄養性： 壊血病 たんぱく質欠乏 （妊娠後骨粗鬆症を含む） 栄養性： 壊血病、たんぱく質欠乏薬物性： ステロイド剤、ヘパリン 不動性： 全身性、局所性 不動性： 全身性、局所性 先天性： 骨形成不全症、Marfan症候群 その他： 関節リウマチ、糖尿病、肝疾患 その他： 関節リウマチ、糖尿病、肝疾患 45
診断の進め方 日本骨代謝学会の診断基準に沿って診断。 Ⅰ．脆弱性骨折あり Ⅱ．脆弱性骨折なし ⅰ．骨粗鬆症：骨密度値がYAMの70％未満、 脊椎X線での骨粗鬆症化あり ⅱ．骨量減少：骨密度値がYAMの70％-80％、 脊椎X線での骨粗鬆症化疑いあり ⅲ．正常：骨密度値がYAMの80％以上、 脊椎X線での骨粗鬆症化なし
* YAM (young adult mean)：20-44歳の若年成人平均値 * YAM (young adult mean)：20 44歳の若年成人平均値
** 骨密度は原則として腰椎骨密度とする。高齢者において脊椎変形など で測定が困難では大腿骨頚部あるいは他の部位の骨密度を用いる。
*** 骨密度の値は測定部位、測定方法、測定機器別で異なる。基準値も異
検査の進め方 X 線検査 骨密度検査に加えて 血液 尿検査を行う X 線検査、骨密度検査に加えて、血液・尿検査を行う。 骨粗鬆症は血液・尿所見に異常はないが、他の疾患と鑑別するた めに行い その結果を総合的に判断して診断 めに行い、その結果を総合的に判断して診断。 骨折のリスク因子 「低骨量」 「過去の骨折歴」 「年齢（70歳以上の高齢）」 「低骨量」、「過去の骨折歴」、「年齢（70歳以上の高齢）」、 「骨吸収マーカーの高値」、「基礎疾患（ステロイド服用、肝・腎疾患）」 * 同じ骨密度で、同じ年齢でも骨折発生率は異なり、高齢ほど骨折を起こしやすい。 **ステロイドは有用な治療薬であるが、その副作用として骨粗鬆症がある。 ステロイドを服用患者は注意が必要 骨代謝マーカー １ 骨吸収マ カ ［尿・血清：NTX 尿：DPD（デオキシピリジノリン）］ ステロイドを服用患者は注意が必要。 １．骨吸収マーカー［尿・血清：NTX、 尿：DPD（デオキシピリジノリン）］ ２．骨形成マーカー（血清：BAP（骨型アルカリホスファターゼ）） 骨代謝 カ は将来の骨量減少 骨折リ ク 骨代謝マーカーは将来の骨量減少、骨折リスク、 さらに治療効果の評価、判定に有用。 47
I 型コラーゲン架橋N-テロペプチド：NTＸ(1) ・骨基質の主要構成蛋白であるⅠ型コラーゲンの分解産物。 ・骨の I 型コラーゲン分子間は両端のテロペプチド領域を 中心に、ピリジノリンあるいはデオキシピリジノリンを介し て安定な架橋構造を形成 て安定な架橋構造を形成。 ・骨吸収により分解生成する I 型コラーゲンのペプチド断片 にはこの架橋構造部分が含まれ、骨組織から血中を経て、 最終的に尿中に排泄されるコラーゲン分子N-末端側由来 の産物がNTＸである の産物がNTＸである。 48
I 型コラーゲン架橋N-テロペプチド：NTＸ(2) ・ピリジノリン架橋構造は成熟コラーゲン線維にのみ存在し、 その量は骨基質量に相関することから NTＸの尿中排泄 その量は骨基質量に相関することから、NTＸの尿中排泄 量は骨吸収状態の有用な指標となる。 ・骨粗鬆症における骨吸収抑制剤投与後の尿中NTＸ排泄 量の経時的変化は薬剤の治療効果を反映し、骨塩量増 加群では有意に低下する 加群では有意に低下する。 骨吸収抑制剤に対する反応性は他の骨吸収マーカーに比べても鋭敏 骨吸収抑制剤に対する反応性は他の骨吸収マーカーに比べても鋭敏 であり、NTＸのモニタリングマーカーとしての意義が高い。 骨格の発育を受けて代謝回転が活発な20歳未満の成長期、骨吸収が 骨格の発育を受けて代謝回転が活発な 歳未満の成長期、骨吸収が 亢進する閉経後女性ではNTＸが高値となる。 49
DPD（デオキシピリジノリン）
・DPDは、骨のコラーゲンのみに含まれているため、骨吸 収マーカーとしては有用。 ・骨コラーゲンの破壊を反映し、骨吸収に特異的な指標。 食事で摂取したコラーゲンは 腸管からは吸収されないた 食事で摂取したコラ ゲンは、腸管からは吸収されないた め、検査が食事による影響を受けることはない。 DPDの値は、閉経後の女性で上昇。男性は、30～60歳で は、ほぼ一定の値を示し、60歳以降で上昇。BAP：骨型アルカリホスファターゼ
・骨形成を担う骨芽細胞の活性度を反映する指標。他 の尿中骨形成マーカーより日内変動が小さく 骨吸収 の尿中骨形成マ カ より日内変動が小さく、骨吸収 抑制剤の治療効果判定に有用。 50治療目標 骨折を予防し を高める（骨粗鬆症 は骨
治療
治療目標：骨折を予防し、QOLを高める（骨粗鬆症では骨 折が最も問題）。 治療 治療： ・栄養、運動療法が基本。必要に応じて薬物療法。 手術（疼痛が続く 骨の癒合が不良 神経が圧迫されて ・手術（疼痛が続く、骨の癒合が不良、神経が圧迫されて 障害がある場合など） カルシウムの1日所要量 ６００ （日本では不足がち） カルシウムの1日所要量：６００mg（日本では不足がち） 特に高齢者（中でも施設入居者）はカルシウム不足、ビ タミンD不足 また 若い女性でも数回にわたる不適切な タミンD不足。また、若い女性でも数回にわたる不適切な ダイエットや極端な偏食で不足している例では栄養不足。 ・運動：歩行（歩行習慣が大腿骨頚部骨折発生率を低減 する） する）。 51薬物治療 骨粗鬆症薬剤：作用別分類 ・骨吸収抑制剤、骨調整剤 →骨密度の増加効果 骨折防止効果 ・特に、脊椎圧迫骨折 大腿骨頚部骨折 ・疼痛対策（除痛） 骨吸収促進剤 ・補充（ホルモン、ビタミンなど） →ビタミンD： 日本人高齢者の半数は不足。 骨密度の増加効果は軽度だが、 骨折予防効果がある。 52
治療効果の評価
・愁訴：痛みが取れているか ・骨密度値 ・骨折予防効果骨折予防効果 ・QOL 転倒防止、環境整備：高齢者では骨がもろく、 骨折しやすい 骨折しやすい。 家の中を整理整頓。 階段など足元を明るくする。 53変形性関節症(1) 定義：「関節軟骨の変性・摩耗とその後の軟骨・骨の新生増殖およ び二次性滑膜などに基づく進行性の変性関節疾患」 ①何らかの原因で関節の軟骨が傷み、すり減る。 ②人間の体はそれを修復しようとする。 ③しかし 正常な状態に修復することはできず 周囲の負担の ③しかし、正常な状態に修復することはできず、周囲の負担の かかっていない部位に 異常軟骨や骨棘（こっ 異常軟骨や骨棘（こっ きょく）として増殖。 ④こうして関節の変形が ④こうして関節の変形が 進行し、変化に伴い、 関節内の滑膜という組 織が炎症を起こし異常 に増殖して、関節内に 水が貯まる 水が貯まる。 54
変形性関節症(2)
関節の変形は、全身のどの関節にも発生し、加齢と ともに発生頻度は増加 しかし関節の変形があって ともに発生頻度は増加。しかし関節の変形があって も、特に体重のかからない関節では傷みなどの症状 が全くな 場合も多く 関節の変形に症状が伴 た が全くない場合も多く、関節の変形に症状が伴った 状態を「変形性関節症」と呼ぶ。 体重がかかり酷使される機会が多い 膝 関節や 股関節に発症しやすい傾向にあり スポ ツ選手や 股関節に発症しやすい傾向にあり、スポーツ選手や 重労働者、中年以降の 肥満 女性などに多く発症 する。 日本では畳 布団という下肢の関節に負担がかかり 日本では畳、布団という下肢の関節に負担がかかり やすい生活様式も関与している。 55変形性関節症(3)
形性関節症は、「一次性」と「二次性」に分類。 一次性関節症：関節にもともと既存障害や形の異次性関節症 関節にもともと既存障害や形の異 常がなく、加齢変化に体重や運動など の負荷がかかり発症する の負荷がかかり発症する。 二次性関節症：骨折や靭帯・半月板損傷 などの外傷や股関節 の形態異常、化膿性 の形態異常、化膿性 関節炎、痛風、リウマ チなどの病気の後に チなどの病気の後に 発症。 56変形性関節症(4)
膝関節では一次性の割合が多く、中年以降の 女性に多い病気。 女性に多 病気。 股関節の場合日本では 先天性股関節脱臼や関 股関節の場合日本では、先天性股関節脱臼や関 節の屋根の作りが足りない臼蓋 形成不全という 病態に基づく二次性の割合が多い 病態に基づく二次性の割合が多い。 ほとんどが女性で、膝関節の場合よりも若い年齢 で発症。発症。 その他 変形性肩関節症 変形性指関節症も比較 その他、変形性肩関節症、変形性指関節症も比較 的多い病気。 57骨軟化症(1)
骨粗鬆症が骨の量が不足したために起こる病気。 骨軟化症は骨の質の異常によって生じる代表的な 骨軟化症は骨の質の異常によって生じる代表的な 病気。 骨におけるカルシウムやリンなどのミネラルの沈着 が減少した状態で、石灰化していない骨組織（類骨 が減少した状態で、石灰化して な 骨組織（類骨 という）が多量にみられる。 生 たも をくる病 小児に生じたものをくる病。 成人に起こったものを骨軟化症。 骨は病名のように硬さが減少して 荷重に対して 骨は病名のように硬さが減少して、荷重に対して たわんだり変形する。 0 58原因
