個別指導特定共同指導対策マニュアル ( 浜松医科大学医学部附属病院編 ) Ver 年 5 月 15 日 0

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個別指導・特定共同指導対策マニュアル（浜松医科大学医学部附属病院編）

Ver. 1.0

2014

年

5

月

15

日

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（はじめに）

本マニュアルは、2013 年

12

月

5-6

日、浜松医科大学医学部附属病院が特定共同指導を受けたことを機会に、自院における備忘録としてだけでなく、他病院でも活用できる資料・

文書を残すことを目的に作成されたものである。

なお、個別指導・特定共同指導等は、「診療報酬点数表」に記載がある文書を根拠に指導が行われるため、

2

年に

1

度の診療報酬改定によって、現場にて確認・議論される内容や項目は大きく変わる可能性がある。今回のマニュアルは、2013 年

12

月の特定共同指導の経験をもとに作成されたものであり、2012年度の診療報酬改定内容に基づいている。実際、

2014

年度以降の診療報酬改定内容には対応できていないが、今後、新たな情報が得られた際には、本マニュアル内に新規情報を随時追記していく予定である。

2014

年

5

月

浜松医科大学医学部附属病院医療福祉支援センター長

保険診療委員会委員長小林利彦

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（指導と監査）

１．立入検査（医療法に基づく立入検査、いわゆる医療監視）

保健所が中心となり、年に 1 回、医療法の観点で各種確認作業を行う。

＊「職員の健康診断受診率が 100％％ではない」といったことがよく問われている。

＊大学病院等では、保健所だけでなく、地方厚生局の同時立入が通常行われている。

２．適時調査

地方厚生局が中心となり、健康保険法や診療報酬請求点数表などを根拠にして、各病院が申請・算定している項目等の施設基準の遵守状況を確認する。

＊ 2012 年度実績では、東海北陸厚生局（富山・石川・岐阜・愛知・三重・静岡）として 267 件/年の適時調査が行われ、総額 21 億 9 千万円の返還金があった。

３．個別指導

都道府県と地方厚生局の両者が参加して「個別面接」が行われる。

新規開業・開院後には必ず実施されるほか、情報（内部告発等）を根拠に実施されることも多い。

＊ 2012 年度実績では、東海北陸厚生局として 537 件/年の個別指導が行われ、総額 8 億 3 千万円の返還金があった。

４．共同指導

個別指導の特殊ケースとして、都道府県、地方厚生局、厚労省の3者が参加した個別指導（併せて、集団指導も実施）を共同指導と言う。

＊特定機能病院・臨床研修病院に3-4年間隔で入る共同指導を特定共同指導と言う。

＊最近の傾向として、大学病院が特定共同指導の対象となることが多い（資料１）。

５．立入監査

限りなく「クロ」との判断のもと、処罰を前提とした立入を指して言う。

６．集団指導

診療報酬改定時などに、地域の病院関係者（病院長・事務長等）を一堂に集めて行う指導である。

＊然るべき理由がなく集団指導に参加しないと、個別指導となる。

７．その他

集団個別指導などの形式もある。

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（資料１）　特定共同指導を受けた病院（2007-2011年度）

年度都道府県病院名

2011 鳥取鳥取大学医学部附属病院神奈川北里大学病院

熊本熊本大学医学部附属病院石川石川県立中央病院宮崎宮崎大学医学部附属病院福井福井県立病院

東京日本医科大学附属病院岐阜大垣市立病院

沖縄沖縄県立中央病院長崎長崎大学病院 2010 福岡九州大学病院

静岡順天堂大学附属静岡病院山口山口大学医学部附属病院埼玉埼玉医科大学総合医療センター山形山形大学医学部附属病院大阪大阪医科大学附属病院茨城筑波大学附属病院

愛知名古屋大学医学部附属病院長野信州大学医学部附属病院 2009 和歌山日本赤十字和歌山医療センター

東京東京大学医学部附属病院神奈川聖マリアンナ医科大学病院北海道北海道大学病院

群馬群馬大学医学部附属病院兵庫兵庫医科大学病院岡山倉敷中央病院

大阪関西医科大学附属枚方病院島根松江赤十字病院

福島太田総合病院付属太田西ノ内病院愛知藤田保健衛生大学病院

徳島徳島赤十字病院 2008 新潟新潟市民病院

石川金沢医科大学病院栃木独協医科大学附属病院香川高松赤十字病院

京都京都府立医科大学附属病院熊本済生会熊本病院

広島医療法人あかね会土谷総合病院青森八戸市立市民病院

千葉日本医科大学千葉北総病院 2007 高知高知医療センター

沖縄沖縄県立南部医療センター・子供医療センター宮崎宮崎県立宮崎病院

長崎佐世保市立病院筑波筑波記念病院

岐阜岐阜県総合医療センター奈良近畿大学医学部奈良病院三重市立四日市病院

富山厚生連富山高岡病院

岩手岩手医科大学附属病院循環器医療センター秋田秋田赤十字病院

静岡静岡県立総合病院

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（保険診療の基本）

１．診療報酬が支払われる条件は、「保険医が、保険医療機関において、健康保険法・医師法・医療法・薬事法・療養担当規則などを遵守して、医学的に適切な診療を行い、

診療報酬点数表に定められた通りに請求を行っていること」である。

２．保険診療の 5 大禁止事項・無診察診療の禁止

・特殊療法等の禁止

・健康診断の禁止

・濃厚（過剰）診療の禁止

・特定の保険薬局への誘導の禁止

＊診察した根拠は「記載（記録）」にあり、医学的な「正しさ」より健康保険法や診療報酬点数表に根拠を求めている。レセプト病名は「良し」とせず、医学的に正しいと判断した際には「傷病詳記」等の記載添付が望ましい。院外処方が多い現況下、

院外薬局への FAX 等が比較的限られた薬局対応となっていないか？常にチェックされる。

３．保険医登録・保健医療機関指定取消処分の基準

・故意に「不正」または「不当」な診療（診療報酬の請求）を行ったもの

・重大な過失により、「不正」または「不当」な診療（診療報酬の請求）をしばしば行ったもの

＊故意でなくとも、重大な過失が認められれば、健康保険法上の処分の対象となる。

４．不正請求・不当請求 [不正請求]

・架空請求：実際には行っていない「架空」の検査を、実施したとしての請求等

・付増請求：1 回しか行っていない検査を、10 回実施した（9 回付増）とする請求等

・振替請求：保険で認められていない手術を保険で認められているように装い、「振り替えて」請求する等

・二重請求：自費請求での受領と併せて、保険でも診療請求すること等

・その他 [不当請求]

診療報酬の請求のうち、算定要件を満たしていないなど、その妥当性を欠くもの

＊「指導の要点」を診療録に記載することを条件に算定が認められている診療報酬について、診療録に指導の要点を記載していないなど

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５．個別指導の結果報告

・「概ね妥当」

・「経過観察」

・「再指導」

・「要監査」

＊通常「経過観察」または「再指導」が多いが、特定共同指導にて「経過観察」となるか否かは大きな問題である。

＊「再指導」の場合、次年度の「指導」が必要となるだけでなく、自主返還額も過大となる（基幹病院クラスでは 1 億円を超える？）。

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（事前準備）

１．情報収集の重要性

・個別指導や特定共同指導に関して、自身の都道府県でどのような傾向・間隔で行われているか？調査すべきである。

・新規開設した医療機関では、個別指導は必ず入る。

・特定共同指導は、多くの場合、2-4 年間隔で各都道府県に入る。その際、大学病院が中心とはなるが、県内での傾向を知っておくと良い。

＊静岡県では、西部→中部→東部の順番で 3 年間隔の傾向にある。

（浜松医大附属病院[H16]→静岡県立総合病院[H19]→順天堂附属静岡病院{H22}

→浜松医大附属病院[H25]）

２．情報源

・インターネット：厚労省のプレス情報は 2 年遅れ？関東厚生局は情報発信が豊富！

・県内外で個別指導・特定共同指導を実際に受けた病院からの情報収集

・全国における医事系の勉強会・研究会・セミナー等

・都道府県医師会には早い段階で情報が入る：都道府県医師会理事または保険担当者からの情報収集

＊「指導」の前年度 3 月には、どの都道府県に入るかは決まっている。

＊指導病院への正式連絡は 1 か月前だが、医師会等には、それより早く指導病院が知らされている。

３．準備期間と準備体制

・少しでも早い時期からの準備が有効である（当院は 1 年前から開始した）。

・ WG 等の編成：当初は、医師の参加は限定的でも構わないが、指導が決定した際には、

キックオフ集会等は開くべきである。病院長・副院長クラスをトップとした対策チームの本格始動と指揮命令系統の明確化が重要である。

・医事課職員の診療報酬請求に関する知識やスキル等の充実度は大きな問題になる。

（完全委託している場合でも、個別指導は、委託職員に完全委任できない事案である）

・最終的に重要なメンバーは、副院長クラス、診療報酬請求担当者（施設基準担当者・

委託職員等を含む）、診療情報管理担当者（診療情報管理士）、医療情報システム担当者（医療情報技師・SE など）、保険診療委員会委員長、DPC 適正化委員会委員長、

看護部代表者、薬剤部代表者、検査部代表者、放射線部門代表者、栄養部門代表者、

リハビリ部門代表者等であるが、膨大なメンバー構成では動きにくい事案もあるため、

重要コアメンバーとして、数名のチーム構成を別途作っておくことも有益である。

・情報共有には、院内 LAN でのポータルサイトや ML などを有効活用する。メンバー全員が、ほぼ同じ情報を常に共有していることが重要となる。

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４．事前準備の進め方

・先ずは、現状の院内システムの把握、診療報酬請求の流れ・運用の確認が重要となる。

・個別指導の実施月を推定する（前年度末には、かなりの情報が県医師会等には入っていることが多い）。

・個別指導実施月の「6 か月前」の前後 1-2 か月間の院内システムを再確認する（病院が、電子カルテシステムへの移行期などは要注意）。

＊指導実施月が 12 月の場合、指導 1 か月前に連絡が入る 35 例は、5 月入院・5 月退院、5 月入院・6 月退院が対象になると考えられる。

＊上記の場合、4-7 月頃の院内システムが指導時の要説明システムとなる。その時点での問題点・課題を検討するとともに、各種問題点に関して、指導月にはどこまで改善が可能か？また、問題がある状況を、どのように説明して言い訳ができるかがポイントとなる。

・電子カルテシステムや DPC コーディングシステムなどでは、システム自体の問題やベンダー対応環境などは重要事項となり得る。

＊（代行入力等に関して）承認システムのない電子カルテ、指導料・管理料などが自動算定されるシステム、DPC の最終コードチェックに医師のログが残らないシステムなどは、指導時には必ず指摘されるので、説明責任を果たすことが重要となる。

＊代行入力に関して、診察医の真横で（医師のログで）、クラーク等が記事入力・オーダ入力している状況は許容されると考える（代行入力者[クラーク]の名前記載はあった方が良い）。しかし、レセプトチェック時や、DPC のコード変更等で追加病名の入力を電話越し等で事務職員に行わせている場合、医師の承認記録（証拠）が残らないと厳しい指摘がなされる（基本的には認められない！）。

・前回の個別指導・特定共同指導での指摘事項とその改善状況は確認しておくべきである。

・指導対象月のレセプトをピックアップして、書類・記録レベルでの模擬審査・模擬検証を行う。

・ 1 か月前の 35 例ならびに前日の 15 例に関しては、担当医ほかとの面談シミュレーションを行うとともに、50 例に対する「Q&A」を作成する。

・１か月前の症例決定の後、「退院時要約」の提出が求められる。提出後の変更は認められないので、提出サマリーの完成度アップと、DPC 請求内容と大きな隔たりがないことが重要である。

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（よく問題となる事項）

１．病名入力

・「医師による病名決定」以外はあり得ない！

・病名の代行入力に関しては、医師の承認を必要とする。

（問題となりやすいのは、入院中の DPC コード変更[医事課より病名追加が示唆された場合]と、レセプト確認時に追加病名が必要な際の事務代行入力を依頼した場合）

・ログ確認まで行われることを想定する。

・不要かつ多数の病名列記は整理・削除すべきである。

・いわゆる「レセプト病名」は建前上？も認められない。医学的には正しいが、保険で通っていない状況下での追加病名は「傷病詳記」の中で記載する。

・ DPC の主病名が、診療録のサマリー上の病名、あるいはサマリー記載内容と整合性が合わないといけない！

（処置のある・なし等でのロジック誤りによる DPC ミスコーディングは現状少なく、

むしろ、医師の診療録に DPC 病名の根拠がないことが追及される）

＊最近の傾向として、この種のミスコーディングが、数～10 例くらいはあるとのこと

２．電子カルテシステム

・何が電子で動いていて、紙としては何が残っているかを前提に面接は行われる。

・電子の記録は電子で確認がなされるが、時間内に全症例をこなすためにも、画面展開のレスポンスは極めて重要なポイントであり、最初の症例で書類の場所を示せれば、

その後は、紙印刷で準備したものを提示することでも認められる。

・厚労省ガイドライン（Ver.4.2）への準拠が問われる。

（パスワード 2 か月毎の更新・立ち去り時のログオフ機能・ログチェックなど）

・院内運用規程が明確であること

・自費と保険診療の電子カルテをどのように区別して運用しているのか?（正常分娩等）

３．入院診療計画書

・本書類は患者・家族への説明書であるため、原本を相手方に渡し、コピーを病院側に保管することが重要（ルール）である。

・同一書類 2 部にサインをもらい、相手方と病院側の相互で持ち合うことは許容される。

・原本（本署名のある方）を病院側に残し、コピーを患者・家族に渡すのはダメ！

・必要事項を記載後にダウンロードして、相手方に書類を渡した後、サインがない画面記載だけ残す対応もダメ！（署名なしの電子記録保存は返還対象）

・入院から 7 日以内の対応（入院前・外来での説明は一応？許される）

・書式内の空欄が目立たないことが重要である。

・関係職種の明記と「特別な栄養指導の必要性」への栄養士の関与が確認される。

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４．説明と同意書

・病院側が紛争対策として重要視する「同意書」に関しては、保険請求上は必須のものではない！というのが、指導官側の基本姿勢である。

（「説明の後に診療を行う」というのが保険診療の基本であるので、説明記録が診療録に残されていない（添付されていない）ことは厳しく指摘される）

＊デスクトップ等に（印刷すると大量枚数となる）説明用紙ファイルを準備しておき、

説明時のみ印刷して渡すような対応では、個別患者の診療録にて説明内容が記載されていない（添付されていない）と指摘を受ける。

・行った「検査」については、常に説明が求められる。

（血液検査などは当然のこととして、日々の生体監視装置（モニター）などでも所見の説明記録・評価記録が求められる）

５．食事指示

・「食事は治療である」が大原則!

・入院の時点から、医師による食事の指示（根拠）が求められる。

・特別食の入力に関して、看護師による実施・栄養士による実施はダメ！

・「ごはん」→「パン」などの看護師実施は許容される（医師の承認のもと）。

・外出時・外泊時の食止め指示なども確認される。

６．外出時・外泊時の記録

・医師が確認していること、看護記録を含め外出時・帰院時の記録は確認される。

・外出・外泊時に「入院病院」への連絡がいつでも可能な文書記載（電話番号など）がある。

７．人員の体制（専従・専任）がよく確認・追及される項目・医療安全管理加算・感染防止対策加算

・検体管理加算Ⅳ

・輸血管理料加算（Ⅰ・Ⅱ）：施設基準は後述

・ ICU と NICU

・特命救急入院料

・麻酔管理料（Ⅰ・Ⅱ）：施設基準は後述

・画像管理加算（Ⅰ・Ⅱ）：施設基準は後述

・病理診断管理加算（Ⅰ・Ⅱ）：施設基準は後述

・病棟薬剤業務実施加算

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８．周術期関連

・麻酔管理料算定時は、その時点での麻酔科医の所在確認と「術前・術後診察」の実施状況

・肺血栓塞栓予防管理料：ガイドラインに準拠した評価と中リスク以上の記録の確認

・抗菌薬の使用状況（不用意に長期投与がなされていないか？）、特別な抗菌薬の届出制・許可制

・手術開始・終了時刻の定義と記録、麻酔開始時の定義と記録の確認

（硬膜外麻酔の開始時と全身麻酔開始時とは同じではない。手術室退室時が麻酔終了時刻ではない）

・ロピオンは「術後鎮痛薬」であり、手術時の出来高算定はあり得ない。

・長時間手術ではない簡単な手術等に、高額な医療器材の使用は指導対象となる。

（銀コーティングの尿道バルーンなど）

・術後モニターは検査である（検査結果と解釈記録）。

・プラスチックカニューレ（２４時間以上）は、概ね 24 時間以上使用または 6 歳未満、

ショック時などで翼状針が困難な時に算定できる。体内留置する各種医療器材は、24 時間以上の使用で算定できる。

・輸血は実量で請求する（MAP は 140ml,280ml 単位である）。

・自己血は実際の使用量（輸血量）だけが請求できる。

・精密持続点滴加算は、降圧剤、昇圧剤、抗がん剤等をシリンジポンプで行い 30ml/h の時に請求できる。

９．薬剤関連

・「処方のみ希望患者」への「処方のみ」はダメ（無診察診療）

・薬剤管理指導料の実施状況の確認

（医師の指示があれば OK、全員に行うといった包括的指示も OK、根拠の説明を）

・「病棟薬剤業務実施加算」における薬剤師の滞在時間

・外来化学療法加算における人員体制と現場環境の確認

・転院時に「退院時処方」を算定していないか？

・入院中の長期残薬の退院時処方化はないか？

10．指導料・管理料

・オーダ＝自動算定となっていないか？

・指導時間が問われる項目等での指導時間記載（電子カルテ上の時刻との整合性）

・検査結果・指導内容の記載：長期間経ってからの「追記」には問題も多い。

・テンプレート等の使用状況（定型文章となっていないか？）

・指導時には、過去の記録内容から、どう説明できるか？がポイントとなる。

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（特定共同指導[個別指導]の実際）

１．１か月前の通知文書

・病院開設者宛に、1 か月前に郵便物として届く。別途、FAX が入ることもある？

・この時点で、35 例（DPC 対象症例）の症例提示がある。

・残り 15 例（5 例が出来高、10 例は外来患者）は、指導前日の 15 時に連絡が入る。

２．対策チームの立ち上げ

・病院長・副院長クラスをリーダーとする「対策チーム」を立ち上げる。併せて「キックオフミーティング」等の開催も望まれる。

・この時点で、個別指導対策を始めるようでは全く間に合わない！

・既に把握されている自院システムの問題点・課題の再確認と、現状、どこまで改善できているのか、残り 1 か月でどこまで追いつくのか等の情報共有が重要である。

３．会場設定

・挨拶を行う部屋、個別指導を行う部屋（7 卓以上のテーブルが設置できる）、集団指導を行う部屋（全体講評を行う部屋との兼用で問題ない）が先ずは必要となる（資料２・３）。

・その他、薬剤師だけの集団指導を行う部屋、指導官の控室などが必要となる。

・個別指導では、担当医の交替に時間を要しないこと、画面の展開で時間を要しないことなどが重要なポイントであり、集団指導・講評では、ほぼ全職員が入れるスペースを確保することが必要である。

４．当日の参加者・担当者の確保

・「当日の診療を制限する必要はない」と言われているが、現実的には、一定程度、

制限せざるを得ないと考える。

・学会・研究会等への参加、当日の手術予定なども考慮して、可能な限り、担当医本人が面談に立ち会えるよう工夫する。手術に関しても、比較的短時間の手術をメインにして、担当医が術者等の場合には、面接時間を調整する。

（面接時間の直前の変更は、診療科単位であれば許容されている）

・集団指導・講評時には、可能な限り全職員が参加できるように努力する。

（当日は、「医師」が前列、その後ろに「看護師」、その後ろに「その他のメディカルスタッフ・事務職員」が座れるように配慮する）

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５．地方厚生局との打ち合わせ

・ 1 か月前の通知以降、地方厚生局との打ち合わせが長く続くので、窓口となる担当者を明確にして、そこでの確認事項は関係職員、特に準備メンバー（コアスタッフ）

で確実に共有できる流れを作る。

・地方厚生局とは密な連絡体制を構築すべきである。

・病院の情報システムに関して詳細な情報提供が求められる。

（診療情報に関する原本性[紙・電子]・厚労省ガイドライン Ver.4.2 の準拠状況）

・当日の指導症例（35 例）の退院時サマリー提出

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資料 2 会場シェーマ

（挨拶会場）

（面接会場）

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（集団指導会場）

（全体講評会場）

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資料３実際の会場設定（当院の場合）

（挨拶会場）

（面接会場）

＊当院では部屋調整の関係で、(挨拶会場)→(面接会場)としたが、時間的制約もあり、

基本的には別室を準備すべきである。

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６．当日の予定（資料４）

＊病院側からの医療情報・各種情報システムの説明は重要である。

＊ DPC コーディングシステムの説明を含め、医療情報部と保険診療担当者、医事請求担当者のコミュニケーションが問われている。

＊１日目の 15:30～16:30 の薬剤部集団指導用の部屋が必要となる。

＊１日目に宿題を残さないようにしたい。２日目に院外の会議場へ出かけ個別協議するのは案外辛い。

資料４　当日の予定 1日目

9:45

相互挨拶

厚労省側からの挨拶

病院側からの電子カルテ説明（医療情報部）

10:15

院内視察

11:20

第1班-第3班　　第４班は院内視察継続

指導（１）

・　医療安全対策

・　治験

・　手術施設基準

・　食事療養

12:00

（午前の部終了）

13:00

指導（２）

第１卓～第３卓（医科）、第４卓（薬剤）、第５卓（看護）、

第６卓（事務官）、第７卓（事務確認班）

15:30～16:30を目途に薬剤部集団指導

17:00

（第１日目終了　指導中断）

２日目

9:00

指導結果協議（院外の別会場にて）

＊１日目に宿題が残ると、協議会場に出かけて個別面談

13:30

集団指導（保険医中心に全職員対象）

14:45

全体講評

１５：３０を目途に指導終了

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７．院内視察の流れ（イメージ図）（資料５）

資料５

＊タイムスケジュールは極めてタイトである。最短の動線を考えて、EV 係の確保なども重要となる。

＊当初は１グループで動き出すが、途中、２-３グループに分かれて指導が始まることが多い。現場対応者および案内者を含め、グループが分裂していくことを想定して準備をすべきである。

＊院内視察でどんなことが聞かれるのか、行われるのかを想定し、事前にシミュレーションしておくことが肝要である。

10:20～10:25 10:30～10:35 10:40～10：50 10:55～11:10 11:15 外来受付 → 外来（外科系診察室） → NICU・GCU → 一般病棟（外科系） → 面談会場

　　担当事務職員　　委託職員

　　　担当医師　　　担当看護師

　　担当医師　　担当看護師長

　　　担当医師　　　担当看護師長

10:55～11:05 11:10～11:20 11:25

ＩＣＵ → 一般病棟

（内科系） → 面談会場

10:15

10:20～10:30 10:35～10:45 10:50～11:00 11:05～11:10 11:15～11:25 11:30 救急部 → 外来化学療法室手術部 → 院内処方窓口 → 一般病棟（内科系）

[薬剤部門中心] → 面談会場

　　担当医師　　担当看護師

　　担当医師

　　担当看護師長　　　担当薬剤師

　　担当医師　　担当看護師長　　担当薬剤師

10:20～10：25 10:30～10:40 10:45～10:55 11:00～11:10 11:15 外来（内科系診察室） → 放射線部

（読影・治療部門） → 栄養部 → 一般病棟（外科系） → 面談会場

　　担当医師　　担当看護師

　　担当医師　　担当技師長　　担当看護師

　　担当医師　　担当管理栄養士

10:20～10:35 10:35～10:50 10:55～11:10 11:15～11:30 11:35～11:50 11:55 外来玄関 → 入退院受付 → ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ部 → 診療録管理部門 → 一般病棟（内科系）

[施設・設備中心] → 面談会場

　　担当事務職員　　委託職員

　　担当事務職員　　担当看護師　　委託職員

　　担当医師　　担当理学療法士

　　担当医師　　担当事務職員

院内視察スケジュール（イメージ図）

　　　第１班　視察者：厚労省技官、厚生局、県担当、顧問医師

　　　第２班　視察者：厚労省技官、厚生局、県担当、顧問医師

　　　第３班　視察者：厚労省担当技官、厚生局、県担当面

談会場

　　　　　ラウンド担当者：副院長、看護副部長、プロジェクトメンバー、電話連絡係、書記

　　　　　　ラウンド担当者：医事課長、看護副部長、プロジェクトメンバー、電話連絡係、書記　　　第４班（事務班）　視察者：厚労省担当事務、厚生局、県担当

　　　ラウンド担当：副院長、看護部長、プロジェクトメンバー、電話連絡係、書記

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８．個別指導のスケジュール（医科[３卓]のイメージ）（資料６）

資料６３卓（医科）のスケジュール

＊当日のスケジュール変更は、診療科単位なら許容される。

＊上記の１枠が１診療科である。

＊症例の内容、問題点の多さ、担当医の対応などで予定時間は前後するが、終了時刻は 15 分程度しか延長されないので、速やかな進行が重要となる。

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９．個別指導時のイメージ図（当院での対応策）（資料７）

資料７当院における個別指導時の人員配置

＊ PC は同一画面での展開を４面配置とした。

＊コアメンバーは、各症例における面接領域に応じて、後方に控える応援部隊を誘導する。周術期であれば麻酔科医を、栄養管理については栄養士を、リハビリ関係にはリハビリ医をといった具合に、随時、専門領域の担当者を誘導して速やかな指導に心がけた。

＊後述するように、症例（50 例）毎に Q&A を作成しておくことで、どの患者にどんな質問が想定され、どの応援部隊が必要か等を、事前に説明しておいた。

＊委託職員を指導の現場に立ち合わせたことで、常勤職員とのコミュニケーション強化につながり、協働して個別指導に当たるという連帯感を持たせる結果となった。

＊書記をおいて指導内容は速記させたが、担当医にも、退室時に「何か宿題的な質問や発言が指導官からなかったか？」の確認を取った。

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10．集団指導

出席可能な医師は全て参集させるくらいの意志が必要である。事前に、各職種何名の参加が予定されているか？地方厚生局を通して厚労省側には伝わっている。あくまで保険医を中心とした指導であるため、医師が前列に座ることが必須となる。入口（出口）側には指導官が着席しており、後ろから集団指導時の態度を観察している状況にある。また、前列には、机が配置されているが、それは、集団指導時にはメモを取るであろうとの前提である。

集団指導の内容自体は、保険診療に関して極めて基礎的な事項であるが、この程度の内容ですら理解できていない医師が少なからず居るので。繰り返しの指導が必要なのだろう。

11．講評

最後の講評は、個別指導全体の印象と、個々の指摘事項の報告とで成り立っている。全体の講評時間と指摘事項報告時の口調などから、最終結果が「経過観察」か「再指導」かの判断？はある程度想定できる。

講評内容は完璧に記録をして、講評の終了後に院内で直ぐにまとめ上げ、必要事項については速やかな対応、改善策の検討などを開始すべきである。

12．指導結果とその後

特定共同指導が終わると、それで全てが終了した気分になるが、最終結果が何であれ、

指摘事項への改善策の提出は必ず求められ、その後、自主返還金の決定・事務的対応が必要となる。それらの対応書類に関しては、定型書式が存在するため、それに従って確実な対応を行う必要がある。

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（現場で聞かれる質問と確認事項等）

[院内ラウンド]

１．外来玄関

・保険医療機関・教育機関であること、開設者・標榜診療科・施設基準・特別室関係・

先進医療・診察日・受付時間・施設内禁煙等の掲示確認（デジカメで写真を撮ってあとで確認する）

・病院の理念・患者の権利・個人情報保護方針の掲示を見せてください。

・ DPC 病院であること等の掲示はどこにありますか?

・領収書と明細書を発行する旨の掲示はありますか？（2014 年以降は必須となり掲示は不要?）

・保険外診療が自己負担となる旨の表示はありますか?

・初診患者はどこで受付するのですか？

・初診患者は何人くらいですか?

・再診患者はどこで受付するのですか？

・再診受付の画面を見せてください。

・再来受付機・自動会計支払機は何台ありますか？

・ ID カードの再発行料はいくらですか？

・ CT・MRI 検査のみの日に関して、再診料はどうしていますか?

・投薬のみ希望される患者には、どう対応していますか？

・患者さんは、ここの受付で何を持って診療科に向かうのですか?

・受付を通った患者さんの紹介状はどこで開封するのですか?

・紹介状や予約がない患者はどこで受付するのですか?

・紹介状がない患者から頂くお金はいくらですか?

・紹介状がない患者の受診診療科の判断は誰がどのように行っているのですか?

・保険証の確認はどのようにしていますか？

・保険証のコピーは取るのですか？（コピーを保存する場合、保管環境が厳重であるか確認される。本来、コピー保存を良しとしない）

・コードブルーは何番ですか?

・ AED はどこにありますか？管理は誰がしていますか?

・院外処方の流れを教えてください。

・院外薬局へ FAX するのですか？その際、相手方薬局の範囲はどうなっていますか？

・患者がどこを選べば良いか分からない際、特定薬局を紹介することはあるのですか？

・入院前に必要な書類は事前に書いてきてもらうのですか?

・特別室の説明はどのように行っていますか?

・入院の同意書はどのような形式ですか、見せてください。

・ 180 日超えの特定療養費の説明はどのようにしていますか？

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・保証金や預り金はあるのですか?

・未収金対策はどうしていますか?

２．地域連携室

・医師同士の予約に関して、事務方として、どのように把握をしているのですか?

・この地域連携室には、他施設にはない特色はありますか?

３．外来診察室

・病院全体の 1 日外来患者数はどれくらいですか？

・ここは何科の外来ですか?

・本日の患者数は何人ですか?

・電子カルテの画面を見せてください。

・外来の看護師配置はどうなっていますか？

・外来応援の看護師・病棟応援の看護師はどう調整していますか？

・専門外来等の対応スペースはどう確保していますか?

・病名入力・病名承認の流れを教えてください。

・紙運用の記録物は何かありますか?

・紙書類のスキャナー取り込みはどうしていますか?

・処置等のコスト算定の流れを教えてください。

・指導料・管理料のコスト算定の流れを教えてください。

・管理料等のコメントが画一的となっていませんか?

・注射のみの患者は居ませんか、どうしていますか?

・褥瘡・創傷処置等の面積はどうやって確認していますか?

・化学療法での同意はどのように取得していますか？

・院外処方箋を 1 枚発行してください（どこで印刷し、誰が印を押すのか、確認される）

・院外処方率は何％ですか？

・一般処方名でのオーダは可能ですか?

・薬剤情報提供料はどのように算定していますか？

４．病棟スタッフステーション・廊下回り

・この病棟の主たる診療科は何ですか? ベッド数と稼働状況を教えてください。

・掲示物を確認させてください（徹底的にデジカメ撮影が行われる）。

・看護部の目標・理念の掲示はありますか？

・患者が入院するまでの流れを教えてください。

・患者一覧はどこにあるのですか？担送・護送の表示はどこにありますか? 感染症患者はどこで把握できるのですか？

(24)

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・今日の担当看護師は、患者にどのように明示・説明をするのですか？

・看護日報を見せてください。

・看護配置を教えてください（日勤帯・夜勤）。

・外泊・外出許可証・付添同意書のサンプルを見せてください。

・外泊の手順を教えてください。付添いの方の就寝方法はどうしていますか?

・面会時間は何時までですか? 面会対応はどうしていますか？

・院内感染対策で行っていることを教えてください。

・アルコール消毒薬の品名を教えてください。

・寝具類の交換頻度はどうなっていますか?

・インシデントレポートはどのように報告するのですか？

・インシデント報告件数のうち医師と看護師の割合はどれくらいですか？

・最近のインシデント事例を教えてください。

・患者の誤認防止はどう行っていますか?

・心電図モニターの記録はどのように診療録に反映させていますか?

・医療材料・医療機器・点滴台等はどこで管理していますか?

・リネン類はどこで保管していますか？使用済みリネン類への対処法はどうしていますか? 使用済みリネンカートに蓋はありますか?

・持参薬はどのように管理していますか？

・薬歴管理はどうしていますか? 薬剤管理指導料の算定ルールはどうなっていますか?

・救急カートを見せてください。カート管理はどうしていますか?

・スタッフステーションに置かれているエコーの管理はどうしていますか?

・麻薬の管理方法を教えてください。管理記録を見せてください。薬剤師の関与はどうなっていますか?

・医師が不在時の「ペンタジン」使用などはどうしていますか?

・ウロゼントを見せてください。

・バイオハザードボックスを見せてください。

・重症室の定員は何人ですか? 入室基準・退室基準はどうなっていますか?

・昨日、全身麻酔をした患者のカルテを見せてください。

・入院診療計画書を見せてください（写しであること、7 日以内であること、空欄がないこと）。

・栄養管理計画書を見せてください。

・ DPC 決定までの流れを教えてください。退院時の確認をどうしていますか? 最終確認を医師がしている証拠を見せてください。（重要確認項目）

・長期間入院している患者さんは居ますか? 90 日越え患者について説明してください。

・食堂加算は算定していますか?

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・食事の提供時刻は何時ですか?（掲示等の確認）

・特別室同意書の綴りを見せてください。

・処置オーダ等で、実際には行われなかったものはどう処理するのですか？

５．救急外来

・救急医療管理加算を意識した入院判断・入院指示は行っていますか?

・処方オーダ画面を見せてください（処方区分・治験・漢字入力・服薬説明など、画面上の掲示状態が確認される）。

・院外処方率は何％ですか?

・院外処方箋を 1 枚見せてください。

・身元不明患者の ID はどうしていますか？

・「特命救急入院料」算定では、人員体制・医師の日当直日誌・病床の独立性・算定基準等が確認される。

６．手術部門

・部屋数はいくつありますか?

・麻酔科医師は何人居ますか? ME は何人居ますか？

・本日（昨日）の手術件数は何件ですか？そのうち全身麻酔は何件ですか？麻酔管理料を算定件数はいくつですか？

・手術の予約方法を教えてください。緊急手術の場合はどうしますか?

・手術予約をする際の必須情報（検査）項目は?

・手術時間や麻酔管理料算定等の情報（オーダ）を、医事課にどのように伝えていますか? 手術伝票等の請求方法を教えてください。

・医薬品の管理状況を見せてください。

・ロピオンは出来高算定していますか? （ロピオンは術後鎮痛薬で出来高算定不可）

・抗菌対応（銀コーティング）尿道バルーンの選択はどうしていますか？（短時間手術では使用しなくても良いのでは?という主張）

・手術前に、「説明書を渡した」といった確認作業（過程）はありますか？

・硬膜外麻酔と全身麻酔の開始・終了時刻はどのように定義していますか?

・手術室内は「一足性」ですか？

・手洗いはブラッシング法ですか？ラビング法ですか？

・安全対策としてのタイムアウト等の実施方法・実施状況を教えてください。

・肺血栓塞栓予防はどのようにしていますか? フットポンプを装着する基準はありますか？そもそも、リスク評価はどうしていますか？

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７．ICU

・何床ですか? 稼働率を教えてください。

・医師・看護師の勤務体制を教えてください。病床が空いている時に看護師が他部署に応援に行くことはありますか?

・看護師の休憩室は ICU 内にあるのですか？

・緊急入院の場合など、救急部へ ICU の医師が応援に行くことはありますか?

・実際の勤務状況の証拠（当直日誌・日報等）を見せてください（印鑑押印は時に疑問視される）。

・医療機器の管理はどうしていますか?

・ AED や除細動器はありますか？（誰がチェックしていますか?）

・救急カートの確認は誰が行っていますか?

・現在、何人入院していますか? 今、一番在院日数が長い患者は誰ですか？在院日数が長期化している理由は何ですか？

・入院患者の重症管理はどうしていますか?

・ ICU 内で MRSA 患者が発生した場合はどうしますか?

・麻薬金庫はありますか?

・インスリンの開封記録はありますか? 何日で廃棄するのですか?

・輸血保管庫はありますか? 輸血部管理ですか? ICU 管理ですか？

８．NICU・GCU

・勤務体制（医師・看護師の配置状況）を教えてください。看護日報を見せてください。

・実際の勤務状況の証拠（日報等）を見せてください。

・入退室の判断は誰がどのように行っていますか？

・必要な機材を確認させてください。

・医療機器の管理はどうしていますか?

・インキュベータの記録を見せてください。

・挿管の記録・人工呼吸器の開始時刻等の記録はありますか？

・現在、何人入院していますか?

・入院患者のカルテを見せてください。

・入院診療計画書は誰に説明するのですか？

・特別な栄養管理に関して、栄養士の介入はあるのですか?（NICU では医師が行っても良い？）

・注射オーダはどうしていますか?

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９．放射線部

・ CT・MRI の撮影件数を教えてください。翌診療日までに報告が完了するのはどれくらいですか？

・読影者の一覧表を見せてください（責任医師[指導医]の確認）。

・ 1 日に何件くらいの読影件数ですか? 何名の医師でそれを行うのですか？

・昨日読影したレポートを 1 件見せてください。

・他の病院の画像読影を行っていますか? その場合の費用運用はどうしていますか？

・治療の依頼～照射開始までの流れを教えてください。

・放射線治療の同意書を見せてください。

・治療中患者の計画書を見せてください。

・患者の誤認防止・照射部位誤認防止・線量誤認防止等はどのように行っていますか？

・実際に放射線治療をしている医師は誰ですか?

・管理料等の算定はどのように行っていますか?

・放射線治療だけを受けて帰る患者さんの流れを教えてください。

・放射線治療の年間患者数を教えてください。

10．リハビリテーション部

・ 1 日の患者数はどれくらいですか？

・従事されている方の一覧表を見せてください。

・リハビリ医師の専任・兼任状況を教えてください。

・疾患別リハビリテーションの施設基準に定められている備品を見せてください。

・スッタフの詰め所を見せてください。

・各診療科からリハビリ部門への治療依頼の流れを教えてください。

・診療録・総合評価等の記録を見せてください。

・ 6 分間歩行は行っていますか？間接拘縮リハなども行うのですか?

・ PT・OT・ST の実施単位数の記録を見せてください。

・従事者ごとの実績状況などは直ぐに入力されるのでしょうか？

・カンファレンス等の記録を見せてください。

・外来患者のカンファレンスはどこで行うのですか?

・本日のリハビリ予定表を見せてください。診療は予約どおり行われますか？

・予定表だと 20 分枠ですが、このとおりですか？実際の記録を見せてください。

・予定した時間に来ず、別の時間帯に来た場合はどうしますか？

・心臓リハ室で患者の具合が悪くなった場合、どうしますか? モニター・救急カートなどの整備状況を教えてください。

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11．化学療法部

・ベッド数・リクライニングシート数を教えてください。

・医師・看護師の勤務体制を教えてください。稼働状況はどうですか?

・専任医師は誰ですか？

・本日、何人の利用がありますか?

・各診療科との連携をどのように行っていますか？

・どのような化学療法を行っていますか?

・レミケードなどの利用はあるのですか?

・レジメンの登録・管理はどうしていますか?

・レジメンの確認は何回行っていますか?

・レジメン委員会の議事録を見せてください。開催頻度はどれくらいですか？

・無菌製剤環境について教えてください（陰圧環境が確認される）。

・薬剤師によるミキシング状況・環境を教えてください。

・薬剤師はいつもどこに居るのですか？

・ここで輸血は行っていますか？

・カンファレンスは行っていますか？

12．栄養部

・病院雇用の管理栄養士と委託の栄養管理士は何名ですか? 業務分担の状況を教えてください。

・病棟配膳までの流れ（運搬方法など）を教えてください。配膳車は何台あるのですか？

・食材の保管方法を教えてください。

・室内環境（温度・床環境）を確認させてください。滅菌はどうしていますか? 食材の保管管理はどうしていますか?

・汚染区域と清潔区域の区別はどうしていますか?

・特別食の作成方法（流れ）を教えてください。

・検食時間・実施者を確認させてください。

・栄養指導はどのように行っていますか？ 1 人何分くらいかかるのですか？

13．病歴室（診療情報管理室）

・部署名と部屋数を教えてください。

・電子化保存の範囲を教えてください。

・電子カルテ保管でない紙記録の保管はあるのですか? その際、どうしていますか？

・期限切れのカルテはどう処理していますか?

・転科・転棟の流れが分かるように何か工夫していますか?

・専任の管理者は誰ですか？

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・診療録の貸出規程を見せてください。診療録の閲覧場所はどこですか?

・診療録（カルテ）の日常点検では、何を行っていますか?

・退院時サマリーの完成状況を教えてください。100％完成までにどれくらいの日数を要しますか?

・退院時サマリー完成率 100％に向けて、院ニアではどのような周知・催促を行っていますか? 委員会の場で周知等を図っているならば、その議事録を見せてください。

・疾病分類の抽出はどのように行っていますか？

[その他]

１．先進医療

・同意書を見せてください。

２．DPC

・病名は誰がつけていますか?

・コーディング決定までの流れを見せてください。

・最初の医師の関与状況を教えてください。最終（月末・退院前）のコード確認を医師が行っている証拠を見せてください。

・ DPC 適正化委員会はどこで行われていますか? 開催状況を教えてください？議事録を見せてください。

３．医療安全・感染管理

・大学間の相互チェックや感染防止対策加算施設（ⅠとⅡ、Ⅰ同士）による指摘事項などで何かあれば、教えてください。

・医師のインシデント報告件数が少ないようですが、何か工夫はありますか?

・各委員会で決定されたことは、最終的に、病院としてどこで承認されるのですか?

・医療安全・感染管理における専従者の専従証拠（記録）を見せてください。

・手指消毒薬は何を使っていますか？患者にその使用を促す掲示等はありますか?

（病院の入口・病棟の入口などに必要）

・カルバペネム等の届出制・許可制に関して、どうしていますか?

・培養結果は、病院として継続的にフォローされていますか?

・ ICT のコントロール下で抗菌薬使用はなされていますか?

・ TB が出た際の届出の仕組みを教えてください。

・ TB が出た際の請求はどうしていますか?（保険外診療で行うこと）

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[個別指導]

１．医科卓（1-3 卓）

・病名入力の流れを教えてください（医師が決定・入力しているか？特に、代行入力の承認をどうしているか確認）。

・自分から自分への診療情報提供書は算定できません。

・入院診療計画書を見せてください。看護計画も見せてください。

・入院栄養食事指導料（特別食患者・医師の指示のもと・管理栄養士・入院中 2 回・週 1 回まで・15 分以上）を確認させてください。

・救急医療管理加算の算定の流れを教えてください。

・ DPC 登録の流れを教えてください。月末あるいは退院時の DPC コード確認を医師がしていることの証拠を見せてください。

・薬剤管理指導料（医師の同意のもと[医師による指示?包括的指示？]・服薬管理・週 1 回・月 4 回まで・必要事項の記載）を確認させてください。

・悪性腫瘍指導管理料の流れを教えてください。テンプレートのコメントが定型的ではないですか?

・特定薬剤治療管理料の記録を見せてください。

・外来迅速検体検査加算において、文書で渡した記録の写し等はカルテ上で分かりますか？（必須ではない?）

・ HIV の術前ルーチン検査はダメです。

・単純撮影の所見記録を見せてください。

・画像管理加算１（放射線標榜・専ら常勤医師[10 年以上・専門医]）、２（放射線標榜・

専ら常勤医師[10 年以上・専門医]・核医学・CT・MRI の 8 割以上翌診療日まで）を確認させてください。

・乳腺エコーとエコー下穿刺の別個算定は不可です。

・センチネル LN で使える同位元素は何ですか?（限られており、現状頻用品は適応外？

である）

・肺血栓塞栓予防管理料の算定根拠を見せてください。リスク評価は中リスク以上でしょうか?

・手術の同意書を見せてください。

・麻酔記録を見せてください。

・麻酔管理料Ⅰ（麻酔科標榜・常勤麻酔科標榜医・麻酔前後診察[緊急除き手術日以外]・

専らの麻酔実施）、管理料Ⅱ（麻酔科標榜・常勤麻酔科標榜医・麻酔前後診察[緊急除き手術日以外]・標榜医の指導下の別医師による麻酔）を確認させてください。

・術中異常高血圧（低血圧）の根拠を見せてください。

・自己血輸血は使用量のみが算定できます（手術時・術後 3 日以内）。

・輸血の同意書を見せてください。

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・手術出血量の予測量は記載がありますか？

・輸血は実量のみを請求してください（400ml でなく 280ｍｌが正しい）。

・輸血管理量１（医師専任・技師専従・アルブミン一元管理・委員年 6 回・FFP/MAP<0.5・

ALB/MAP<2）、輸血管理料Ⅱ（責任医師・専任技師・輸血の一元管理・委員会年 6 回・

FFP/MAP<0.25・ALB/MAP<2）を確認させてください。

・輸血の適応（慢性貧血で Hb 6g/dl、急性出血で循環血液量の 20%以上）を教えてください。

・ FFP の投与基準（PT-INR 2 以上、PT 30%以下、APTT 25%以下）を教えてください。

・血小板濃厚液の投与基準（重篤な活動性出血で 5 万以下、外科手術前 5 万以下、人工心肺 3 万以下）を教えてください。

・アルブミン製剤の投与基準（循環血液量 50%以上の大量出血、アルブミン 3 g/dl 以下の出血性ショック、肝硬変による難治性腹水、難治性浮腫、重症熱傷など）を教えてください、

・人口心肺使用時のソルメドロールは請求不可です。

・ロピオンの術中出来高請求は不可です。

・ IVPCA の携帯型ディスポ PCA ポンプは（静脈内注入で）手術時出来高請求不可です。

・レペタンの硬膜外使用はダメです。コントミンの静注はダメ（筋注〇）です。

・胃カテーテル・尿道バルーンなど、体内留置器材は 24 時間以上の使用が請求には必要です。

・術前術後の麻酔科医の記録を見せてください。

・術後の硬膜外麻酔（10ml/h 以下に限り算定可）の薬剤終了時刻とカテーテル抜去時刻はどこに記録していますか?

・観血的動脈圧測定回路からの動脈血採血は算定不可です。

・抗菌薬の適正使用環境（適切な選択・不用意な使用がないこと）を教えてください。

（特別な抗菌薬は完全に届出・許可制が必要!）

・酸素吸入のオーダ方法とコストに反映させる流れを教えてください? 酸素開始・終了の日時・量の記録はありますか？

・心拍監視記録はありますか？モニタリングは検査です。故に、検査結果は記録がなされ所見が記載されるべきです。

・病理診断管理加算Ⅰ（専ら病理医 [10 年以上] 1 名以上・精度管理ほか）、加算Ⅱ（専ら病理医 [10 年以上] 2 名以上・精度管理・CPC 年 2 回以上・ダブルチェック）を確認させてください。

・イボを取った場合など、個数の記録は正確になされていますか?

・皮膚特定疾患指導管理料Ⅰ・Ⅱ（皮膚科・泌尿器科標榜・専任医・該当疾患[初診から 1 か月後以降・退院 1 か月後以降]・月 1 回・ⅠとⅡは別疾患で同時算定不可）を確認させてください。

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・放射線治療の同意書を見せてください。

・リハビリテーション総合実施計画書を見せてください。（実施が初回リハ科診療日に行われるのはダメです）

・外泊・外出時の記録を見せてください。

・在宅中心静脈栄養指導料の記録を見せてください。

・在宅酸素療法指導料の記録を見せてください。

・臨床研修医記録への指導医の承認記録を見せてください。

・特別治療食のオーダは医師によるものですか？

・褥瘡ハイリスク患者ケア加算（褥瘡管理者専門職・専従・困難患者への計画と対策・

記録・入院中 1 回）を確認させてください。

・退院時共同指導料での 3 者以上の参加記録を見せてください。

・診療情報提供料の退院時添付加算において何を渡しましたか?

・退院時処方は、退院直前の処方であること（転院症例は不可）が必要です。入院中の残薬の退院時処方化は不可です。

・傷病手当金の文書を見せてください。

・訪問看護指示料の記録（訪問看護指示書）を見せてください。

２．看護卓（5 卓）

・ ◯病棟の様式 9 の書類、3 か月間の ICU・NICU の患者数一覧、看護師が出席した会の記録などを見せてください。

・看護配置の確認をさせてください。28 日周期で確認した際、72 時間を超えていないことを証明する資料（様式 9）において、引き継ぎ時間が夜間に含まれていませんか?

・様式 13-3（看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に対する体制）のチェックを看護部はしていますか?

・勤務予定で 2 日以上日勤があれば、「夜勤専従者」ではないです。

・会議など、病棟外に出た時間数はどのように把握し報告されていますか？

・看護必要度は何％ですか？

・看護必要度の教育（研修）や、評価等の検証をどうしていますか?

・付添許可願はどこで保管していますか?

・ NICU では、24 時間以上 1 床オーバーでなければ問題ないが、看護配置は 3：1 でなければいけません。

・ ICU の看護配置と入院患者数を確認させてください。

・急性期看護体制加算の実績を毎月確認していますか?

・平均入院患者数・入院患者実績・平均在院日数を教えてください。

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・看護師が参加している施設基準を確認させてください。

（糖尿病透析予防指導管理料・糖尿病合併症指導管理料・糖尿病フットケア加算・

がん患者カウンセリング料・外来化学慮法加算・RST・栄養サポートチーム加算・

人工肛門・人工膀胱造設術前加算・退院調整加算など）

・入院診療計画書を見せてください。

・医療安全の週 1 回のカンファレンス記録を見せてください。

・医療安全委員会のメンバーを教えてください。

・医療安全委員会による講習会記録を見せてください。参加状況はどうですか?

・感染対策委員会のメンバーを教えてください。

・感染対策委員会の講習会記録を見せてください。参加状況はどうですか?

・年度の研修計画や実績を見せてください。

・看護師の離職率はどれくらいですか? その状況をどのように考えていますか?

・栄養サポートチーム加算の算定件数を教えてください。

・ハイリスク分娩管理加算はどのように算定していますか?

・ニコチン依存症管理料の報告記録を見せてください。

３．事務卓（6 卓）

・平均在院日数を教えてください。

・紹介状持参患者数を教えてください。持参しない場合の取り扱いはどうなりますか?

・保険医の名簿を見せてください。

・医療機関情報と病院概況等で提出された保険医一覧に相違はないですか？

（医療法上の届出と健康保険法上の届出が一致しているか?）

・ 180 日越えの入院届出はなされていますか?

・看護配置加算の届出を見せてください。

・検体管理加算Ⅳの専従医の専従状況を示してください。

・現状算定していない施設基準は取り下げすべきです。

・診療報酬請求の流れを教えてください。

・保険診療委員会の記録を見せてください。

・外部委託業者による診療報酬請求を、病院事務職員はどのように確認していますか?

・請求額はどのように把握していますか？

・外部委託業者との契約は定額制ですか？歩合制ですか?

・査定や返戻はどのように行っていますか?

・査定や返戻の状況を、どのように医師に周知し対策を取っていますか?

・領収書・明細書のサンプルを見せてください。

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４．主な提出物

[病棟]

・勤務計画表（予定と実施）

・病棟日課表

・週間業務予定表

・病棟管理日誌

・病棟目標（前年度[評価含む]・今年度）

・看護基準・看護手順

・年間教育計画と実施一覧（2 年分）

・入院案内（入院時オリエンテーション）

・外出・外泊許可願

・付添許可願 [褥瘡関連]

・褥瘡対策チームの構成が分かるもの

・褥瘡対策実施患者の診療計画書と看護記録

・褥瘡対策に関する器具・器材一覧 [感染防止対策]

・院内感染防止対策委員会の設置要綱

・院内感染防止対策委員会の議事録

・感染情報レポート（前年度）

・消毒液の成分名が分かるもの [医療安全対策]

・医療安全対策委員会の設置要綱

・医療安全対策委員会の議事録

・院内で発生した医療事故・インシデント等の報告書及び対策のわかるもの

・医療安全・感染管理等の職員研修の実施内容と参加者が分かるもの（前年度）

個別指導 特定共同指導対策マニュアル ( 浜松医科大学医学部附属病院編 ) Ver 年 5 月 15 日 0

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