Title
体外衝撃波による腎,尿管結石破砕術の臨床経験 第3報: 完
全鋳型結石症59例(64腎結石)の治療経験
Author(s)
坂, 丈敏; 加藤, 修爾; 大西, 茂樹; 中嶋, 久雄; 丹田, 均
Citation
泌尿器科紀要 (1987), 33(5): 669-673
Issue Date
1987-05
URL
http://hdl.handle.net/2433/119141
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
泌尿紀要33巻5号
1987.511
体外衝 撃波 に よる腎 ・尿管結石破 砕術 の臨床 経験
第 皿 報:完 全 鋳 型 結 石 症59例(64腎
結 石)の
治 療 経 験
三樹会病院(主 任:丹 田 均)
坂
丈 敏 ・加 藤
修 爾 ・大 西
茂 樹
中
嶋
久
雄
・ 丹
田
均
CLINICAL
EXPERIENCE
OF RENAL AND URETERAL
STONES
USING EXTRACORPOREAL
SHOCK WAVE LITHOTRIPSY
(ESWL)
THE 3RD REPORT : TREATMENT
OF 59 CASES (64 RENAL STONES)
OF COMPLETE STAGHORN CALCULI
Taketoshi SAKA, Shuji KATO, Shigeki OHNISHI,
Hisao NAKAJIMA
and Hitoshi TANDA
From Urological
Clinic
of Sanjukai
Hospital
(Chief: Dr. H. Tanda)
This report describes the treatment of 64 cases of complete staghorn calculi using
extracorpo-real shock wave lithotripsy (ESWL).
Thirty cases (46.8%) were successfully treated using ESWL
monotherapy and the rest of the cases (53.2%) required ESWL combined with an auxiliary
proce-dure.
Forty-four of the cases (68.7%) had symptoms such as fever and pain after ESWL.
These
cases were treated with chemotherapeutic
agents and an auxiliary procedure.
X-ray examination
showed that the result of ESWL treatment was satisfactory in 97.4% of the 34 cases followed up
for more than 12 weeks after ESWL.
Based on the results of this study, the following plan of treatment for complete staghorn calculi
has been adopted in our hospital.
ESWL monotherapy is performed in cases without a dilated
col-lecting system or stricture.
ESWL combined with an auxiliary procedure is performed in cases with
a dilated collecting system, stricture, ileal conduit and solitary kidney.
Key words: ESWL, Staghorn calculi, Ureteral stone
は
じ
め
に
体 外 衝 撃波 腎 結 石 破 砕 機(ExtracorporealShock WaveLithotripter,ESWL)は1982年 よ り西 ドイ ツ Ludwig-MaximiliansUniversityに 於 て 初 め て 臨床 応 用 され て以 来,驚 異 的 な 治療 効 果 を あ げ て い る.当 院 で は1984年9月1日 よ り1985年12月 末 迄 に686例 の 尿 路結 石 症 例 に対 しESWLを 施 行 し良 好 な 成績 を上 げ て い る.ESWLで 問題 と な る フ ァ クタ ー と して は 主 に結 石 の大 き さ,位 置,尿 路 狭窄 の有 無,結 石 成 分 な どで あ る.こ の中 で一 番 問 題 とな る のは 巨大結 石 の 治 療 で あ り,こ れ が 解 決 す れ ば 大 部分 の腎 お よび尿 管 結 石 が治 療 可 能 で あ る.今 回 は,完 全 鋳型 結 石64例 (59名)を 経 験 した の でそ の 成 績 お よび 当院 に お け る 治療 方 針 を 報 告 す る.対
象
対 象 はTab旦eIに 示 した ご と く男 性24人,女 性35 人,合 計59人(内5例 は両 側 完 全 鋳 型 結 石)で あ る. こ の中 に は 既 往 に 尿路 変 更 術 を受 け た6症 例,単 腎 症1例,出 血 傾 向1例 を 含む(Table2).方
法
ESWLの 原 理 お よ び 方 法 に つ い て は,既 に 報 告 さ れ て い る の で 省 略 す る1-5). 麻 酔 は 計143回 の 治 療 中121回(84.6%)が 硬 膜 外 麻 酔 で あ り,Pentazocine-DiazepamAnesthesiaを20 回(14.0%)使 用 し た(Table3).腎 杯 拡 張 例,尿670 泌 尿紀 要33巻5号 王987年 Table1,Agedistribution. Ase11-2021-3031-4041-5051-8081-7071‐SOTotal Hale Fo蘭lo 0 1 0 i 4 5 3 9 811 4 7 424 235 Total i 1 9 112011 859 恥 且e33-76隅o●h55.6 Fe■ 昌且e11-75麗08瞭51.7 Table2 No.ofcases Ilealconduit Orgter・ostoロy Nevhrostoロy Solitarykidney Bleedingtendency 4 1 1 1 1 Total 8 Table3 Mesthesia 飼O。ofcases(竃) General Evidaral Soinel P.D..3' 0(0.0) 121(84.6) 2(1.4) 20(14.0) Total 143(100.0) 崇P,D.Pentezocine-d置8zep龍 ㎞osthegi8 Table4,64casesofcompletestaghorncalculi. Na.ofSessions 鯛o曜ofCeaes(寒) i 2 3 4 5 18(28.1) 24(37.5) 14(21.9) 5(7.8) 3(4.7) iotel 84(100.0) 腸08nTi鴎go『Avnl童c8tion昌33.O±10.8■in. Mean鯛 蘭■bo!しofShocl【U画ve1754.6士531.3 MeanX-rayBxvoeureTine'18.Of14.isec. 管 狭 窄 例,単 腎 症例,尿 路 変 更 症 例 に 対 して は, EsWL施 行前PNSを 行 な った.ま た,衝 撃 波 は 原 則 的 に,18KVの 電 圧 を使 用 し,破 砕 状 況 に よ り22 KVま で増 加 した.
治
療
結
果
L治
療回数お よび時間
完 全 鋳 型 結 石 の 破 砕 に 必 要 で あ っ た 治 療 回 数 をTa-ble4に 示 した.i回 の 治 療 で 完 全 に 結 石 を 破 砕 し え た 者 が18例(zs.1%)で あ り,46例(7L9%)が 複 数 回 の 治 療 を 必 要 と し た.1回 の 治 療 に 要 した 時 間 は 平 均33分,衝 撃 波 は1754.6発,X線 曝 照 時 間(イ メ ー ジ 所 要 時 間)は16.0秒 で あ っ た 。 2.治 療 方 法 完 全 鋳 型 結 石 症64例 の 治 療 の 内 訳 をTable5に 示 した.ESWL単 独 療 法 に て 結 石 を 破 砕,排 出 で き た 者 は30例(46.8%)で あ っ た.他 の34例(53.2%)で はPNS,PNL,UUL,尿 管 口 切 開 な ど の 補 助 的 な 操 作 を 必 要 と し た.な おUreteralmanipulationのi 例 は,破 砕 片 が 尿 管 に 嵌 頓 し た た め,尿 管 パ ル ー ン カ テ ー テ ル を 留 置 し,注 水 し な が らESWLを 行 な っ た 例 で あ る. 3.治 療 後 の 症 状,合 併 症 ESWL治 療 後,無 症 状 で 結 石 を 排 出 し た 者 は20例 (31.3%)で あ り,44例(68。7%)に 疹 痛 あ る い は 発 熱 を 認 め た.38℃ 以 上 の 発 熱 期 間 は 平 均5Sで あ っ た (Table6). 初 回 治 療 と,疹 痛,発 熱 の 関 係 をTable7に 示 し た 。ESWL単 独 治 療 群 は39例 で あ る が,11例(28.2 0)は 術 後 何 ら症 状 を 認 め な か っ た.し か し28例 (71.8%)に 疹 痛 あ る い は 発 熱 を 認 め,う ち9例 に 補 助 的 治 療 を 施 行 し た.一 一方combinedmethodで 治 療 し た 例 で 治 療 後 症 状 を 認 め た 者 はis例(64.0%)で あ り,ESWL単 独 療 法 に 比 較 し て 症 状 の 発 生 頻 度 は や や 少 な い 、 4.排 泄 した 結 石 の 分 析 結 果 結 石 分 析(infraredspectrometry法 に よ っ た) をTable8に 示 し た.apatite,calciumoxalate十 apatite,struviteが80%を 占 め,cystine結 石 も2例 認 め ら れ た. 5,排 石 の 動 向(治 療 後12週 間 以 上 経 過 し た 症 例) 治 療 後12週 以 上 経 過 し た38例 のX線 写 真 の 所 見 を Table9に 示 し た.結 石 が 完 全 に 消 失 し て い る 者 は 25例(65.8%)で あ っ た.12例(31.6%)で は 極 微 量 の 砂 状 陰 影 を 認 め た.し か し,腎 孟 腎 杯 の 形 態 も 改 善坂 ・ほか:体 外 衝 撃波 に よ る腎 ・尿 管 結 石 破 砕 術
Table5
It● 脇oftr●ot■ ●nt No.ofcease cx》
ES響L層onothergpy 30 (46.8) 13 口 悶L z (25.0) P閣s u-o-c。"楽 1 ESYL PNL UUL 5 1 (9.4) u-o-t。 町 酔 7 (10.9) UUL 4 (8.3) ureセer8且 腿nipu且at…on i (1.8) Total 84 (100.0) IltU-O-toqMeetotovoftheureteralorifice され,尿 の 流 通 障害 も認 め られ な い ため,現 在 引 き続 き経過 観 察 中 で あ る.小 豆 大 の比 較 的 大 きな 結石 片 が 認 め られ る1例 に対 して は近h再 治 療 を 予 定 して い る.
考
察
Table6. Symptomsandfrequencyofoccurrence afterESWL. Sr■vtoas 囲O.OfC8ses(竃} 尿 路結 石 症 に 対す るESWLの 適 応 は,最 初,腎 孟 お よび腎 杯 の1cm以 下 の 単 発 結 石 で あ った.そ の 後,多 発 性 結 石,部 分 鋳 型 結石,腸 骨 陵 以 上 の尿 管 結 石 と適応 範 囲 が拡 大 して い る.さ らに 現在 で は下 部 尿 管 結 石 に 関 して は,AlenD.,Jenkinsら の報 告 が み られ6) None Pain Fever Pain6Fever 20(31.3) 2(3.1) z7caz.z) 15(23.4) Total 84(100.0) 隔oghdur匹tionofhi8hfevero鴨r38℃5days Table7 P亀i臓8nd!orFever(竃) No.ofcases Co■ ■ ●nt 十 ESYLMonotherapy39(80.9)11(28.2)28(91.8) Au翼ih8ryvrocedures=9, (P閣S言3.U閣L=2,U-0-to■y=4) Co●bipedロethod25(39.1)9(36.0}16(64.O) Total 64(100.0)20(31.3)44(88.7) 当院 で も現在 ま で7例 を 治療 しす べ て完 全 排 出 を認 め て い る,一 方 こ の度 報 告 した 完 全鋳 型 結 石 に 関 して は ① 破 砕 に 数 回 のESWL治 療 が必 要 な こ と. ② 多 量 の 破 砕 片 の 完全 排 出 まで に,長 期 間 を 要す る こ と. ③obstructivepyeloncphritisを 高 頻 度 に お こ す こ と. ④ 経 済 面 で 高 価 す ぎ る こ と と い う 理 由 でESWL672 泌 尿紀 要33巻5号1987年
Table8
Co■positionofstone No.ofcases(%) Table9. X-rayresultsat12weeksormore
afterESQ∼'L. Calciu■o罵a且8te C81ciuロo麗 置且8te→AP8tite Apatite Struvite Cystine Uricacid(vure) Uricacid(●ixed) 3(5.4) 12(21.3) 24(42.8) 9(18.0) 2(3.7) 3(5.4) 3(5.4) 翼O.ofcases(竃) StonePree SandyStone Present 25(85.8) 12(31.8) 1(2.8) Total 38(100.0) total 58(100.0) CompleteStaghornCafcull non-dilatedsystem nostricture ESWLMonotheraov obstructive oveloneohritis ESWL+quxiliaryProcedure (PNS.UUL,U.0.-Tome) dilatedsystem stricture urinarydiversion solitarykidneyetc. CombinedMethod {malnlyincombinationwl廿1PNS) Fig.1
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わ 薦 「 嘱 クノ顯 遭
壕 辮
萎 彰 Y弩 、ジ 著.鴛 移 な ビ汐 ゴ
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蓼 ■臨 。》 ・ し.,鍵 rig.2.a:左 完 全 鋳 型 結 石b:工stsession後 ,結 石 下 部 も破 砕 さ れ,大 き な 結 石 片 が 腎 孟 外 へ 出 て き て い る.c:2ndsession後,著 明 な Stonestreetが 認 め られ る,d:3rdsession 直 後 のKUB.e:治 療 開 始 後80日 目 のKUB. 結 石 は 完 全 に 排 出 さ れ て い る. 単 独 療 法 の み では,あ ま り多 くの 症 例 は 治 療 され て い な い現 状 で あ る.当 院 での 鋳 型結 石 症 例 の 治 療 計画 をFig.1に 示 した. ① 腎 杯 の拡 張 お よび 狭 窄 の ない 者 に はESWL%j% 独 療 法 を 施 行す る. ② この経 過 中 にobstructivepyelonephritisを ドド 羨',・ 艶 ・ 4類 晦 ・ 4寝二、 霧 夢'『 二物 湧-r拶
%4 ξ 摺櫨
… 、
Fig.3.a:回 腸 導 管 状 態 に 発 生 し た 完 全 鋳 型 結 石 . b:PNS後,'ESWI.1stsession施 行, PNSを 用 い て 排 砂,C:3rdsession後 の KUB,わ ず か に 砂 状 結 石 が 認 め ら れ る. d=治 療 開 始 後30日 目 のKUB,結 石 は 完 全 に 排 出 さ れ て い る, 併 発 し化学 療 法 の み で 改善 しな い者 に 対 して補 助的 療 法 を施 行 解 熱 を 計 る. ③ 腎 杯 の拡 張 例,狭 窄 例,尿 路 変 更例,単 腎症 例 に対 して はESWL治 療 前 にPNSを 設 置 し,そ の 後 ESWLを 施 行 す る.こ れ らの 治療 計画 に 基 づ い て , 上 記 ① のESWL単 独 療 法例 を 供覧 す る(Fig.2).3回 の治療 で鋳 型 結 石 を 完 全 に破 砕,排 出 し得 た.Ist session後Fig.2-bに 示 す よ う に 結 石 の 下 部 も 不 完 全 に破 砕 され 腎孟 外 へ 出 て きた ため,そ の 部 に対 し Fig.2-dの 如 く2ndscssion施 行 した.stonestreet の排 出後3rdscssionを 施 行,残 石 を 破 砕 した(Fig. 2-e).こ の症 例 では1stsessionよ り80日で 結石 の完 全 排 出が 認 め られ た. 次 に 前記 ③ のPNSと のcombinedtherapyを 行な った 症 例 を供 覧 す る(Fig.3). この症 例 は 単 腎 で回 腸 導 管 状態 に発 生 した 完 全鋳 型 結 石 症例 で あ り,3回 のsessionを 施 行 した.尿 管 回腸 吻合 部 は 比 較的 狭 窄 部 位 で あ り,こ こで 破砕 され た小結 石 が 閉 塞 を起 こ した場 合非 観 血 的 処 置 は非 常 に 困難 で あ る.ESWL治 療 前 にPNSを お き,破 砕 片 が尿 管へ 流 れ な い よ う,腎 杯 側 よ り破砕,PNSを 利 用 し1ヵ 月 間 で排 石 せ しめ た. 現在 までESWLに よる 完 全鋳 型 結 石 に 対 す る破 砕 方 法 は詳 細 に報 告 され て い な い.そ こで 当 院 の完 全鋳 型 結石 の実 際 の破 砕 方 法 に つ い て述 べ る. 完 全鋳 型 結石 は,長 期 間 同 部 位 に 位 置 し た 尿 管結 石,あ るい は,ほ ぼ腎 杯 の 大 き さ と同 じで腎 杯 の 大 部 分 を 占め て い る 腎杯 結 石 が 破 砕 さ れ ず ら い の と同 様 に,ESWLに 対 す る反 応 が 劣 る症 例 が 認 め られ る. 従 って 腎孟 内 の鋳 型 結 石 以 外 の 大結 石 とは 破 砕方 法 が 異 な る.一 般 に 大結 石 に対 す るESWLは 結 石 の 腎 杯 側 下方 よ り破砕 を始 め る.こ れ は腎 の呼 吸 性 移動 に伴 った結 石 の動 き,お よ び 衝 撃波 の 焦点 を 考 慮 した 場 合,僅 か 少 な い衝 撃 波 の回 数 で効 果 的 に 結 石 片 を 腎孟 お よび腎 杯 に,拡 散 させ る た め で あ る.こ の操 作 を繰 り返 し徐 々に 腎孟 尿 管 移 行 部側 に焦 点 を 移 動 させ る. この時 点 で,腎 孟 尿 管 移 行 部側 の結 石 は,完 全 に砂 状 に な る よ う慎 重 に破 砕 す る.こ れ は,ま ず 最 初 に排 砂 す る のが この部 分 の 結 石 で あ り,結 石 に よる 尿管 の通 過 障害 を 防 ぐため で あ る.次 に再 度 腎 孟 お よび 腎杯 に 拡散 した 結石 を破 砕 す る.こ れ に 対 し完 全鋳 型 結 石 の 場 合 は,原 則 として 結 石 の腎 孟 尿 管 移 行部 側 よ り破 砕 を行 な う.こ れ は最 初 に排 砂 され る部 分 を よ り微 細 に 破砕 す るため で あ る.こ の時 点 で 破 砕 状況 を判 断,1 回 の治療 で完 全 に 破砕 可能 と考xら れ る もの に対 して は他 の 大結 石 と同様 に結 石 の下 部 つ い で上 部 へ と破 砕 して い く.1回 の 治療 で破 砕 で きな い 鋳型 結 石 症 例 で は,そ の時 点 でESWLを 終 了 し,腎 尿 管膀 胱 部 単 純 X線 撮 影(KUB)に て破 砕 され た 結 石 の状 況 を 注 意 深 く観察,小 結 石 の 排 出状 況 あ る いは 比 較 的 大 きな 結 石 片 の 動 向 に よ り,2回 目,3回 目の治療 を 行 な う. 一 方 ,尿 管狭 窄例,単 腎症例に発生 した完全鋳型結 石 例 に 対 して は前 記 の 如 くPNSを 作 成 後,ESWI.治 療 を 行 な いPNSよ り排 砂 され 易 い 部位 よ り破 砕 を 始 め る.以 上 に よ り何 ら大 きな問 題 はな く排 石 可 能 で あ った, ま と め 1)ESWI・ に よ る 治 痛 が 最 も 困 難 で あ る と さ れ て い る 完 全 鋳 型 結 石64例 に つ ぎ,治 療 成 績 お よ び 当 院 で の 治 療 方 針 を 述 べ た. 2)ESWL単 独 療 法 は30例(46.8%)で あ り,他 の34例(53.2%)で は 補 助 的 な 操 作 が 必 要 で あ っ た, 3)ESWL治 療 後,44例(68.7%)に 疹 痛 お よ び 発 熱 が 認 め ら れ た が,化 学 療 法 お よ び 補 助 的 処 置(尿 管 口切 開 ・UUL・PNS)で 改 善 し た. 4)12週 以 上 の 経 過 観 察 で は97.4%が 著 効 と 考 え ら れ た. 5)当 院 に 於 け る 完 全 鋳 型 結 石 の 治 療 方 針 は ① 腎 杯 の 拡 張 お よ び 尿 路 の 狭 窄 が な い 者 に は ESWL単 独 療 法 を ② ・bstructivepyclonephritisを 併 発 し化 学 療 法 み で 改 善 し な い も の に は 補 助 的 療 法(PNS・UUL・ etc)を ③ 腎 杯 の 拡 張 例,狭 窄 例,尿 路 変 更 例,単 腎 症 例 に 対 し て はcornbinedtreatmentを 行 な う. 尚,本 論 文 の 要 旨 はOkinawaForumで 発 表 し た 。
