［ 文献紹介 ］
長区域大腿膝窩動脈閉塞病変に対する
偽腔もしくは真腔アプローチによる
初期成績と3年開存率の比較
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上記サイトでは医療従事者を対象として様々な情報をご提供しています。曽我 芳光
先生
財団法人 平成紫川会 小倉記念病院
循環器内科 部長
Yoshimitsu Soga, et al., Initial and 3-year results after subintimal versus intraluminal approach for long femoropopliteal occlusion treated with a self-expandable nitinol stent.
大腿膝窩動脈閉塞に対する偽腔アプローチは1989年に Boliaらによって初めて提案された1。その後、BoliaとReekers は、0.035インチのループガイドワイヤーとサポートカテーテルを 用いて閉塞部位の再疎通を行う独自の手技を報告した2, 3。こ のアプローチは容易で費用が安いため、多くの大腿膝窩動脈 閉塞患者に使用されてきた。しかし、ワイヤーが偽腔を過度に 越えた後に遠位真腔を通過する場合、再入が困難になること が多い。病変は当初の長さより長くなり、過拡張のために血管 破裂などの重篤な合併症が生じる可能性がある。一方、真腔 アプローチでは、バルーンに対する反応は良好であるが、成績 は術者の経験によって左右され、このアプローチはより多くの時 間と費用を要する4。 近年、ステントの開発のおかげで、比較的長区域の大腿膝 窩動脈病変に対して高い開存率が得られてきた5-7。大腿膝窩 動脈病変に対する血管内治療（EVT）の使用は著しく増加し ており、EVTはより複雑な病変に積極的に使用されてきた8。し かし、急性期に偽腔にステントを留置した多くの症例、特に石 灰化病変を有する症例では、不十分な拡張およびリコイルが生 じている。さらに、真腔アプローチを用いたステント留置術では 十分な狭窄後拡張が可能であり、好ましい急性期成績が得ら れ、これが開存率に役立つ可能性がある。 本稿では、偽腔アプローチまたは真腔アプローチを用いて長 区域大腿膝窩動脈閉塞に対するステント留置術を受けた患者 における3年後の開存率の比較結果を報告する。
偽腔もしくは真腔アプローチによる
初期成績と3年開存率の比較
［ 背景 ］ 真腔内大腿膝窩動脈ステント留置術では好ましい拡張および直後の良好な成績が得られる ； ただし、これが長期開存性に役立つか どうかは不明である。われわれは、真腔アプローチまたは偽腔アプローチのいずれかを用いた長区域閉塞に対する大腿膝窩動脈ス テント留置術後の開存性を比較した。 ［ 方法 ］ 2004年1月から2011年12月までに長区域大腿膝窩動脈閉塞に対して真腔アプローチ（651件）または偽腔アプローチ（251件）の いずれかを用いて施行された902件の血管内手技についてレトロスペクティブ解析を行った。本研究の成績は周術期合併症発生 率 ； 一次開存率、補助一次開存率および二次開存率 ； ならびに全生存率とした。 ［ 結果 ］ 生存者の平均追跡調査期間は29±16ヵ月であった。真腔アプローチと偽腔アプローチによる技術的成功率（91% vs 90% ； P＝0.71） および周術期合併症発生率（11% vs 13% ； P＝0.34）はほぼ同じであった。ただし、手技時間は真腔アプローチの方が有意に長かっ た。また、足関節-上腕血圧比の改善も同程度であった。真腔アプローチから始めた症例の4分の1は偽腔アプローチに切り替えられ た。3年後の一次開存率、補助一次開存率および二次開存率には有意な群間差はみられなかった（55% vs 53% ； P＝0.30 ； 65% vs 74% ； P＝0.11 ； および80% vs 85% ； P＝0.37）。また、3年後の全生存率にも有意な群間差はみられなかった（84% vs 86% ； P＝0.55）。 ベースライン時の差の補正後も、偽腔アプローチと真腔アプローチによる一次開存率はほぼ同じであることが認められた（ハザード 比、1.21 ； 95%信頼区間、0.94-1.56 ； 補正後P＝0.14）。 ［ 結論 ］ 両アプローチによる初期成績および3年後の開存率はほぼ同じであった。手技時間が長く、クロスオーバー率が高いことを考えると、 ステント留置術による長区域大腿膝窩動脈閉塞の治療には偽腔アプローチの方が望ましいと考えられることが示唆される。 （J Vasc Surg 2013; 58: 1547-55.） 財団法人 平成紫川会 小倉記念病院循環器内科 部長曽我 芳光
先生研究対象集団 本研究はプロスペクティブに維持されたデータベースの多施 設共同レトロスペクティブ解析として実施した。本研究に参加し た施設では、2004年1月から2011年12月までに3623例の治療連 続患者が新規大腿膝窩動脈疾患に対してEVTを受けた。こ れらの症例のうち、2721例の患者は手技不成功（152例）、狭窄 性または短い（＜10cm）閉塞病変（2452例）、バルーンによる血 管形成術のみによる治療（51例）、あるいは不十分な手技デー タ（44例）のために除外した。したがって、長区域（＞10cm）新 規閉塞病変に対する大腿膝窩動脈ステント留置術が成功した 902例の患者が特定され、本研究で解析した（図1）。 各病院のデータベースからベースライン時の臨床および病 変特性ならびに手技データを収集した。生存者の平均追跡調 査期間は29±16ヵ月であった。 手技および追跡調査 EVTの前日またはそれまでに2剤併用抗血小板療法（アスピ リン100mg/日＋クロピドグレル75mg/日、トリクロピジン100mg、1 日2回またはシロスタゾール100mg、1日2回）による投薬が全患 者に行われた。同側または対側のいずれかの大腿動脈穿刺 が使用された。6Fのシースの挿入後、5000IUのヘパリンの動 脈内ボーラス注射が行われ、200秒を超える活性凝固時間を 維持するために、必要に応じて補充が行われた。施設の戦略 または病変（患者）背景に応じて各術者が真腔内経路または 偽腔内経路を選択した。 偽腔アプローチでは、完全閉塞病変の通過に0.035インチの 親水性ガイドワイヤー（Radifocus ； テルモ、東京）と4Fのサポー トカテーテル（Grideach ； テルモなど）が使用された。ガイドワイ ヤーの先端に形成されたループを用いて0.035インチの親水性 ガイドワイヤーが遠位に進められた。ワイヤーのループとカテー テルが偽腔を通って進められ、ワイヤーが遠位真腔に再入され た。順行性アプローチによる再入が失敗した場合、再疎通を達 成するため、順行性-逆行性インターベンションによる動脈偽腔 内フロッシングを用いて再入が行われた9。 真腔アプローチでは、0.018または0.014インチのガイドワイ ヤーを病変に進めるための補助としてマイクロカテーテルが使 用された。最初に柔らかいガイドワイヤーを使用し、その後、病 変に応じて徐々に硬いタイプに変更した。必要に応じて体表 面超音波検査および血管内超音波検査（IVUS）で確認しな がら、ガイドワイヤーができる限り血管真腔を通過するように手 技が施行された。ガイドワイヤーが順行性に真腔を通過するこ とが困難である場合、膝窩動脈または脛骨動脈からの逆行 性アプローチを用いて、遠位真腔からマイクロカテーテルの補 助を受けて真腔内にガイドワイヤーが進められた。その後、真 腔内でランデブーおよびキッシングマイクロカテーテル法を用い てワイヤーが閉塞部位を通過した10, 11。高度な石灰化などに よって真腔アプローチの継続が困難であった場合、術者は偽 腔アプローチへの切替え（クロスオーバー）の決定を下すこと ができた。 ワイヤー通過後、ステント留置に先立ち、適切なサイズの血 管形成術用バルーンで前拡張が行われた。その後、病変全 体に対応するように3タイプのナイチノールステントが移植され た。Luminexx（Bard, Murray Hill, NJ）、S.M.A.R.T.（Cordis Johnson & Johnson, Miami, Fla）、およびZilver518（Cook Medical, Bloomington, Ind）である。ステントのタイプは術者が 決定し、ステントのサイズは対照血管径より1～2mm大きいもの が選択された。ステント留置後、全症例で後拡張が行われた。 手技後、全患者に生涯にわたるアスピリン（100mg/日）が処 方され、長期（1ヵ月以上）にわたるクロピドグレル75mg/日、トリク ロピジン100mg、1日2回またはシロスタゾール100mg、1日2回の 投与が推奨された。ステント破損の存在およびステントが留置 された血管は、少なくとも6ヵ月ごとにそれぞれX線検査および デュプレックス超音波検査でモニターされた。
方 法
図1 本試験のフローチャート 新規大腿膝窩動脈病変に対する血管内治療施行3623例 長区域大腿膝窩動脈病変に対する血管内治療施行1019例 長区域新規閉塞病変に対する自己拡張型ナイチノールステントによる 大腿膝窩動脈ステント留置術が成功した902例 ［ITT解析］ ［Astreated解析］ クロスオーバー（真腔アプローチ→偽腔アプローチ） 163例（25％） 超音波ガイダンス＊ IVUSガイダンス＊ 双方向のアプローチが 必要であった例 120（18％） 239（37％） 253（39％） 19（8％） 41（16％） 94（37％） 真腔アプローチ 651例（72％） 真腔アプローチ 488例（54％） 偽腔アプローチ 251例（28％） 偽腔アプローチ 414例（46％） 手技不成功152例 狭窄性または短い（＜10cm）閉塞病変2452例 バルーン血管形成術単独51例 ウォールステントまたは手技データ不備44例 ＊P<0.0001研究の評価項目 主要評価項目は一次開存率とし、副次的評価項目は周術 期合併症発生率、補助一次開存率、二次開存率および全生 存率とした。 定義 一次開存は、再狭窄または再血行再建術を伴わない治療 血管と定義した。補助一次開存は、開存性を改善するために 再血行再建術を受けた開存治療血管と定義した。二次開存 は、後に完全に閉塞し、再血行再建術によって再開された標 的血管と定義した。再狭窄は、デュプレックス超音波検査によ る収縮期最大流速比が2.5倍超の場合と定義した。デュプレッ クス超音波検査においてステントセグメントのシグナルが検出 できない場合、完全閉塞と評価された。周術期合併症には、主 要有害事象（手技後48時間以内の死亡、急性心筋梗塞およ び脳卒中）、腸出血、遠位塞栓、外科的修復、腎機能の悪化、 輸血、アクセス部位合併症、発熱または感染症、あるいは入院 期間延長、その他の理由が含まれていた。腎機能の悪化は、 血清クレアチニンがベースライン時から0.3mg/dL以上上昇し た場合と定義した。ステント破損は、X線検査においてステント ストラットに明らかな障害がみられ、その結果、キンクやステント の軸長に沿ったずれがみられた場合と定義した。膝下のランオ フは手技前後に血管造影で評価した。石灰化病変は、血管造 影図において見かけの血管壁内に認められる明らかな陰影と 定義した。ランオフ不良は、膝下のランオフについて1本または 少数の血管と定義した。救肢は、くるぶしより上の切断を行わな かった場合と定義した。冠動脈疾患は、冠動脈カテーテル法あ るいは機能または潅流検査によって冠動脈狭窄のエビデンス が確認された安定狭心症、経皮的冠動脈インターベンションま たは冠動脈バイパス移植術の既往歴、もしくは陳旧性心筋梗 塞と定義した。脳血管疾患は、病院または神経科医による一 過性脳虚血発作または虚血性脳卒中の診断を含む報告があ る場合と定義した。心不全（HF）は、HFの過去の診断、HFに よる入院歴、またはHFの現在の治療に基づいて存在すると 判断した。糖尿病は、HbA1c＞6.5%、ランダム血漿グルコース ＞200mg/dL、あるいは経口血糖降下薬またはインスリン注射 真腔アプローチ （n＝530） 偽腔アプローチ（n＝189） P値 年齢 74±9 72±9 0.04 ＞80歳 146（28） 41（22） 0.12 女性 164（31） 44（23） 0.046 BMI（kg/m2）±SD ＜18kg/m2 ＞30kg/m2 22±3 59（12） 7（1） 22±3 227（14） 2（1） 0.52 0.32 0.75 歩行可能 451（85） 154（81） 0.24 高血圧 464（88） 159（84） 0.24 高脂血症 267（50） 98（52） 0.73 糖尿病 308（58） 110（58） 0.98 血液透析 88（17） 25（13） 0.27 現在喫煙者 148（28） 54（29） 0.87 過去喫煙者 234（44） 108（57） 0.002 脳血管疾患 132（25） 43（23） 0.55 心血管疾患 261（49） 91（48） 0.80 COPD 32(6) 3(1.6) 0.01 心房細動 37（7） 16（8） 0.50 心不全 57（11） 19（10） 0.79 重症虚血肢 166（31） 58（31） 0.87 現在受けている治療 アスピリン チエノピリジン シロスタゾール スタチン ワルファリン β遮断薬 カルシウム拮抗薬 472（89） 271（51） 287（54） 203（38） 66（12） 142（27） 276（53） 160（85） 93（49） 114（60） 69（37） 26（14） 43（23） 97（51） 0.11 0.65 0.14 0.66 0.65 0.28 0.75 表1 患者のベースライン特性 真腔アプローチ （n＝651） 偽腔アプローチ（n＝251） P値 病変の長さ（mm） 215±61 235±56 ＜0.0001 閉塞の長さ（mm） 151±43 164±40 ＜0.0001 対照血管径（mm） 5.2±0.9 5.4±0.8 0.0007 拡張前狭窄度（％） 100 100 0.99 拡張後狭窄度（％） 18±16 18±17 0.85 TASC分類A/B/C/D 0/0/193/458 0/0/59/192 0.07 石灰化病変a 183（28） 75（30） 0.60 流出路病変b 294（45） 117（47） 0.69 総ステント長 231±73 252±65 ＜0.0001 ステント直径（mm） 6.6±0.8 7.0±0.9 ＜0.0001 ステント本数 2.6±0.8 2.7±0.7 0.10 最終バルーン径（mm） 5.2±0.8 5.3±0.7 0.10 拡張前足関節上腕血圧比 跛行 重症虚血肢 0.55±0.20 0.59±0.16 0.46±0.26 0.55±0.21 0.59±0.16 0.42±0.27 0.85 0.65 0.37 拡張後足関節上腕血圧比 跛行 重症虚血肢 0.88±0.17 0.90±0.17 0.83±0.18 0.88±0.16 0.90±0.15 0.84±0.18 0.98 0.81 0.82 アプローチ クロスオーバー 同側順行性 同側逆行性 両側 その他 331（51） 55（8） 10（2） 253（34） 2（0.4） 127（51） 26（10） 3（1） 94（37） 1（0.3） 0.91 使用ステント SMART Luminexx Zilver 538（83） 80（12) 33（5) 200（80） 42（17） 9（4） 0.16 ステント破損c 29（5） 27（11） 0.0004 手術時間（分） 117±59 93±42 ＜0.0001 Useofcontrastmedia,mL 124±65 122±58 0.67 a：石灰化病変は血管造影にて血管壁に高度な石灰化が認められたものとした。 b：流出路病変は膝窩動脈1本または2本の流出路病変とした。 c：ステント破損は2回以上のX線撮影で確認できたストラットの破損とした。 表2 病変のベースライン特性 症例数（％）または平均値±SD 症例数（％）または平均値±SD
長区域大腿膝窩動脈閉塞病変に対する偽腔もしくは真腔アプローチによる初期成績と3年開存率の比較
によって現在治療が行われている場合と定義した。高血圧は、 収縮期血圧≧140mmHg、拡張期血圧≧90mmHg、または高 血圧の治療を実施している場合と定義した。 統計解析 値は平均±標準偏差として報告する。連続変数は対応のな いt検定で調べ、カテゴリー変数はχ2検定で比較した。生存曲 線はKaplan-Meier法で推定し、ログランク検定を用いて比較 した。解析はすべてintention-to-treat（ITT）の原則に基づい て行った。ただし、クロスオーバー効果を軽減するため、最終的 に真腔アプローチと偽腔アプローチの両方によってEVTを受 けた患者グループについてas-treated（AT）解析も行った。年 齢、性別、過去喫煙者、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、病変長、 対照血管径およびステント破損の重大なベースライン因子につ いて補正したモデルを用いて、ハザード比（HR）、95%信頼区間 （CI）およびP値を算出した。確率値が0.05未満であれば、統 計的に有意であるとみなした。 ベースライン特性と手技特性 表1に患者のベースライン特性を示す。真腔アプローチ群の 方が、年齢が高く、女性が多く、過去喫煙者が少なく、COPDを 有する患者が多かった。真腔アプローチ群と偽腔アプローチ 群の背景特性にその他の有意差はなかった。表2には病変の 背景特性を示す。偽腔アプローチ群の方が、病変が長く、血管 径が大きかったため、病変に留置されたステントの長さと径は 真腔アプローチ群より有意に大きかった。手技前後の足関節-上腕血圧比（ABI）または使用ステント数に有意差はみられな かった。ステント破損は偽腔アプローチ群の方が多かったが、 これはおそらく使用したステントがより長く、石灰化がより重度で あったためであると考えられた。両群の病変間にその他の有 意差はみられなかった。 手技および合併症 真腔アプローチと偽腔アプローチによる（91例の手技不成 功症例を含む）技術的成功率はほぼ同じであった（91% vs 90% ； P＝0.71）。真腔アプローチ群の方が、手技時間が有意 に長く、体表面超音波検査（18% vs 8% ； P＜0.0001）および IVUS（37% vs 16% ； P＜0.0001）の使用率が有意に高かっ た（図1）。双方向アプローチによる追加の遠位穿刺を必要と した被験者数（真腔アプローチvs偽腔アプローチ、39% vs 37% ； P＝0.70）および造影剤使用量（124±65mL vs 122± 58mL ； P＝0.67）は両群でほぼ同じであった。真腔アプローチ で当初施行された651例の手技のうち、163例（25%）は偽腔 アプローチに切り替えられた。いずれの群にも血管破裂はな く、遠位塞栓率もほぼ同じであった。ITT解析およびAT解析 では、両群においてほぼ同じ周術期合併症発生率が示された （11% vs 13% ； P＝0.34 ； 表3）。 開存率 真腔アプローチ群と偽腔アプローチ群の3年後の一次 開存率には、ITT解析（55% vs 53% ； Log-rank検定、P＝ 0.30 ； 図2-A）でもAT解析（55% vs 54% ； P＝0.83 ； 図2-B）で も有意差はみられなかった。また、3年後の補助一次開存率 もITT解析では両群においてほぼ同じであったが（65% vs 74%；P＝0.11 ； 図3-A）、AT解析では真腔アプローチ群におい て有意に低かった（65% vs 70%；P＝0.047 ； 図3-B）。3年後の 二次開存率は、ITT解析（80% vs 85% ； P＝0.37 ； 図3-C）でも AT解析（79% vs 84% ； P＝0.14 ； 図3-D）でもほぼ同じであっ た。また、3年後の全生存率についても、ITT解析（84% vs ITT解析 AT解析 真腔アプローチ （n＝651） 例数（%） 偽腔アプローチ （n＝251） 例数（%） P値 真腔アプローチ （n＝489） 例数（%） 偽腔アプローチ （n＝413） 例数（%） P値 すべての合併症 71（11） 33（13） 0.34 57（12） 47（11） 0.90 死亡/心筋梗塞/発作 4（0.6） 0（0） 0.21 3（0.6） 1（0.2） 0.40 腸管出血 0（0） 0（0） 0.99 0（0） 0（0） 0.99 遠位の塞栓 9（1） 4（1） 0.81 8（2） 5（1） 0.59 緊急手術による血行再建 10（2） 2（1） 0.39 9（2） 3（1） 0.15 腎機能不全a 3（0.5） 1（0.4） 0.90 3（0.5） 1（0.4） 0.40 輸血 27（4） 11（4） 0.87 23（5） 15（4） 0.42 穿刺部位合併症 34（5） 11（4） 0.60 27（6） 18（4） 0.42 発熱または感染症 12（2） 9（4） 0.12 9（2） 12（3） 0.29 その他 10（2） 5（2） 0.63 8（2） 7（2） 0.95 a：腎機能不全はベースライン時に比べて血清クレアチニン値の0.3mg/dLの上昇とした。 表3 術後IVUS所見 症例数（％）または平均値±SD結 果
86% ； P＝0.55 ； 図3-E）でもAT解析（84% vs 84% ； P＝0.84 ； 図 3-F）でも有意な群間差はみられなかった。追跡調査期間中、 103例の患者が死亡した。死因は、37例（36%）が心臓死、15 例（15%）が血管死、41例（40%）が非心血管死、10例（10%） が不明であった。救肢率については、ITT解析では偽腔アプ ローチ群における3年後の全救肢率の方が有意に高かった （96% vs 99% ； P＝0.03 ； 図3-G）。ただし、AT解析では有意差 はみられなかった（96% vs 98% ； P＝0.32 ； 図3-H）。重症虚血肢 （CLI）患者については、いずれの解析（ITT、85% vs 96% ； P ＝0.07 ； 図4-A、AT、87% vs 90% ； P＝0.32 ； 図4-B）でも3年後 の救肢率に有意差はみられない。CLI患者における3年後の 無切断生存率は、ITT解析（69% vs 66% ； P＝0.32）でもAT解 析（69% vs 68% ； P＝0.48）でも群間差はみられなかった。 真腔アプローチから偽腔アプローチにクロスオーバーした 患者における病変特性（651例中163例）には、クロスオーバー しなかった患者より小さな血管径（4.8mm vs 5.4mm ； P＜ 0.0001）および頻度の高い石灰化（35% vs 26% ； P＝0.02）が含 まれていた。これらのサブグループにおける合併症発生率（9% vs 12% ； P＝0.28）および再狭窄率（36% vs 35% ； P＝0.96）はほ ぼ同じであった。偽腔アプローチにクロスオーバーした患者で は、遠位穿刺の必要性（28% vs 46% ； P＜0.0001）および造影 剤量（103mL vs 136mL ； P＜0.0001）が低かった。 サブグループ解析では、虚血の重症度（跛行およびCLI）と CLIの程度（安静時痛および壊疽）による一次開存率を評価 した。跛行患者における一次開存率には、真腔アプローチと 偽腔アプローチの間に有意差はみられなかった（2年後に61% vs 59% ； Log-rank検定、P＝0.19）。また、CLI患者でもアプロー チ間の有意差はみられなかった（2年後に62% vs 65% ； Log-rank検定、P＝0.93）。同様に、跛行患者とCLI患者の一次開存 率には、真腔アプローチ（2年後に61% vs 62% ； Log-rank検 定、P＝0.30）でも偽腔アプローチ（2年後に59% vs 65% ； Log-rank検定、P＝0.82）でも差はみられなかった。CLIの程度に ついては、安静時痛患者において真腔アプローチと偽腔ア プローチの間に有意差はみられなかった（2年後に67% vs 55% ； Log-rank検定、P＝0.54）。また、壊疽患者でも有意差は みられない（2年後に56% vs 69%、Log-rank検定、P＝0.35）。 また、安静時痛患者と壊疽患者の一次開存率には、真腔アプ ローチ（2年後に67% vs 56% ； Log-rank検定、P＝0.29）でも偽 腔アプローチ（2年後に55% vs 69% ； Log-rank検定、P＝0.63） でも差はみられなかった。大腿膝窩動脈閉塞に対するアプロー チ（真腔アプローチまたは偽腔アプローチ）の違いは、虚血の 重症度とCLIの程度による一次開存率に大きな影響を与えな かった。さらに、われわれは機能評価として足関節上腕血圧比 （ABI）の変化も調べた。跛行患者（手技前のABI、0.59±0.16 vs 0.59±0.16 ； P＝0.65および手技後のABI、0.90±0.17 vs 0.90 ±0.15 ； P＝0.81）でもCLI患者（手技前のABI、0.46±0.26 vs 0.42±0.27 ； P＝0.37および手技後のABI、0.83±0.18 vs 0.84± 0.18 ； P＝0.82）でも真腔アプローチと偽腔アプローチの間に有 意差はみられなかった。跛行患者でもCLI患者でも各アプロー チにおけるABIの改善は明らかに認められた。ただし、両群に おけるABIの変化はほぼ同じであった。 年齢、性別、過去喫煙者、COPD、病変長、対照血管径お よびステント破損のベースライン変数の全評価項目を補正す ると、偽腔アプローチと真腔アプローチは一次開存率（HR、 1.21 ； 95% CI、0.94～1.56 ； 補正後P＝0.14）、補助一次開存率 （HR、0.85 ； 95% CI 0.61～1.18 ； 補正後P＝0.33）および二次 開存率（HR、0.89 ； 95% CI、0.58～1.38 ； 補正後P＝0.61）の点で ほぼ同じであることがわかった。また、全生存率（HR、0.94 ； 95% CI、0.60～1.49 ； 補正後P＝0.80）および救肢率（HR、0.28 ； 95% CI、0.06～1.23 ； 補正後P＝0.09）にも有意な群間差はみられな かった（表4）。ただし、CLI患者では偽腔アプローチの成績の 方が良好な傾向がみられた。 図2 真腔アプローチと偽腔アプローチによる成功率 0 1Y 2Y 3Y 真腔アプローチ No.atrisk 651 373 225 115 ％ 100 74 61 55 偽腔アプローチ No.atrisk％ 251100 12168 7360 4153 0 1Y 2Y 3Y 真腔アプローチ No.atrisk 489 254 162 83 ％ 100 72 59 55 偽腔アプローチ No.atrisk％ 413100 24074 13662 7354 100 80 60 40 20 0 一次開存率 （ % ） 0 1 2 3 術後経過（年） log-rank p=0.30 真腔アプローチ（n＝651) 偽腔アプローチ（n＝251） ITT解析 A 100 80 60 40 20 0 一次開存率 （ % ） 0 1 2 3 術後経過（年） log-rank p=0.83 真腔アプローチ（n＝489） 偽腔アプローチ（n＝413） AT解析 B
長区域大腿膝窩動脈閉塞病変に対する偽腔もしくは真腔アプローチによる初期成績と3年開存率の比較
図3 補助一次開存率：A＝ITT解析/B＝AS解析、二次開存率：C＝ITT解析/D＝AS解析、 全生存率：E＝ITT解析/F＝AS解析、救肢率：G＝ITT解析/H＝AS解析 0 1Y 2Y 3Y 真腔アプローチ No.atrisk 651 410 345 125 ％ 100 82 71 65 偽腔アプローチ No.atrisk％ 251100 14682 9478 5474 0 1Y 2Y 3Y 真腔アプローチ No.atrisk％ 651100 45290 29286 15780 偽腔アプローチ No.atrisk％ 251100 16192 10088 5885 0 1Y 2Y 3Y 真腔アプローチ No.atrisk％ 489100 28681 17669 9365 偽腔アプローチ No.atrisk％ 413100 27084 16377 8670 0 1Y 2Y 3Y 真腔アプローチ No.atrisk％ 489100 31488 21084 11579 偽腔アプローチ No.atrisk 413 299 182 100 ％ 100 93 90 84 100 80 60 40 20 0 補助一次開存率 （ % ） 0 1 2 3 術後経過（年） log-rank p=0.11 真腔アプローチ（n＝651） 偽腔アプローチ（n＝251） ITT解析 A 100 80 60 40 20 0 二次開存率 （ % ） 0 1 2 3 術後経過（年） C log-rank p=0.37 真腔アプローチ（n＝651) 偽腔アプローチ（n＝251） ITT解析 100 80 60 40 20 0 補助一次開存率 （ % ） 0 1 2 3 術後経過（年） log-rank p=0.047 真腔アプローチ（n＝489） 偽腔アプローチ（n＝413） AT解析 B 100 80 60 40 20 0 二次開存率 （ % ） 0 1 2 3 術後経過（年） D log-rank p=0.14 真腔アプローチ（n＝489） 偽腔アプローチ（n＝413） AT解析図3 続き 0 1Y 2Y 3Y 真腔アプローチ No.atrisk 530 397 263 151 ％ 100 93 88 84 偽腔アプローチ No.atrisk％ 189100 13294 7887 4186 0 1Y 2Y 3Y 真腔アプローチ No.atrisk％ 651100 48697 32696 18396 偽腔アプローチ No.atrisk％ 251100 17899 10699 5999 0 1Y 2Y 3Y 真腔アプローチ No.atrisk％ 402100 27891 19488 11684 偽腔アプローチ No.atrisk％ 317100 25196 14788 7684 0 1Y 2Y 3Y 真腔アプローチ No.atrisk％ 489100 34196 23896 13696 偽腔アプローチ No.atrisk 413 323 194 106 ％ 100 99 98 98 100 80 60 40 20 0 全生存率 （ % ） 0 1 2 3 術後経過（年） E log-rank p=0.55 真腔アプローチ（n＝530） 偽腔アプローチ（n＝189） ITT解析 100 80 60 40 20 0 救 肢 率（%） 0 1 2 3 術後経過（年） G log-rank p=0.03 真腔アプローチ（n＝651） 偽腔アプローチ（n＝251） ITT解析 100 80 60 40 20 0 全生存率 （ % ） 0 1 2 3 術後経過（年） F log-rank p=0.84 真腔アプローチ（n＝402） 偽腔アプローチ（n＝317） AT解析 100 80 60 40 20 0 救 肢 率（%） 0 1 2 3 術後経過（年） H log-rank p=0.32 真腔アプローチ（n＝489） 偽腔アプローチ（n＝413） AT解析
長区域大腿膝窩動脈閉塞病変に対する偽腔もしくは真腔アプローチによる初期成績と3年開存率の比較
本研究では、長さ10cm以上の閉塞病変の治療に用いる真 腔アプローチと偽腔アプローチについて検討した。ステント留置 術が求められた症例では、2つのアプローチによる合併症発生 率および開存率はほぼ同じであったが、手技時間は真腔アプ ローチの方が有意に長かった。 下肢のEVTを施行する多くの医師は血管内治療医であり、 冠動脈インターベンションに使用される方法とほぼ同じ手技を 用いて閉塞病変を治療しているため、本研究の参加者ではガ イドワイヤーの挿入のために真腔アプローチが広く使用されて いる。本研究では、1ヵ所以外の全ての施設において、EVTは インターベンショナル心臓専門医が行っており、平均72%（各施 設の平均の範囲は59～100%）が最初のアプローチとして真 腔アプローチを選択していた。偽腔アプローチへのクロスオー バーは施設によって患者の0～100%に行われており、施設に よって大きな差が示された。クロスオーバーは、不良な技術的 結果だけではなく、手技時間、造影剤量、患者の状態、カテーテ ル室の使用などの要因にも基づいて決定された。したがって、 クロスオーバーの評価は難しいが、ガイドワイヤーの使用に習 熟しているインターベンショナル心臓専門医でも症例の25%に おいて真腔アプローチから偽腔アプローチへの変更を行った。 これは真腔内血管形成術の難しさを示している。 ガイドワイヤーの順行性使用が失敗した症例に対して遠位 穿刺が追加で行われる双方向アプローチは本研究の参加 者において一般的に使用され、真腔アプローチ群と偽腔アプ ローチ群の間にこの手技の使用の差はみられなかった。日本 ではリエントリーデバイスが利用できず、肥満患者数が少ない ことから血管へのアクセスが容易であるため、遠位穿刺は比 較的高い割合で行われている。さらに、遠位真腔から病変まで ガイドワイヤーを進めることによって、病変長を延ばすことなく病 変の出入り口にステントを留置できるため、術者は遠位穿刺の 追加を好む。 0.035インチのガイドワイヤーによるループ法を用いて施行す るEVTは、ガイドワイヤーが偽腔に意図的に進められるため、 偽腔内血管形成術であると考えられる ； ただし、全ての症例で ガイドワイヤーが偽腔内に通過するわけではない。一部の症 例では、偽腔アプローチに対応するガイドワイヤーが偽腔内に 一部しか通過しないことがある。本研究の少数の被験者にお けるIVUSによる評価では、ワイヤーは多くの症例で真腔を通 過し、他の少数の症例で偽腔を通過したことが認められた。逆 に、真腔を探すために0.014または0.018インチのガイドワイヤー を用いて真腔内手技が施行された ； ただし、これも必ず成功す考 察
真腔アプローチ （n＝651） 例数（％） 偽腔アプローチ （n＝251） 例数（％） 非調整ハザード比 （95％CI） P値 調整ハザード比（95％CI） P値 主要エンドポイント 一次開存率 231（35） 93（37） 1.14（0.89-1.45） 0.30 1.21（0.94-1.56） 0.14 副次エンドポイント 補助一次開存率 二次開存率 全生存率 重症虚血肢の救肢率 170（26） 95（15） 80/530（15） 19/190（10） 50（20） 29（12） 23/189（12） 2/69（3） 0.77（0.56-1.06） 0.83（0.55-1.26） 0.87（0.55-1.38） 0.28（0.07-1.19） 0.11 0.37 0.55 0.08 0.85（0.61-1.18） 0.89（0.58-1.38） 0.94（0.60-1.49） 0.28（0.06-1.23） 0.33 0.61 0.80 0.09 a：調整ハザード比は、年齢、性別、喫煙歴の有無、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の有無、病変の長さ、対象血管径、ステント破損の有無で調整した。 表4 偽腔アプローチ対真腔アプローチのハザード比 図4 重症虚血肢患者における救肢率：A＝ITT解析/B＝AS解析 0 1Y 2Y 3Y 真腔アプローチ No.atrisk 190 113 65 30 ％ 100 91 89 85 偽腔アプローチ No.atrisk％ 10069 4498 2096 969 0 1Y 2Y 3Y 真腔アプローチ No.atrisk 148 78 45 16 ％ 100 89 89 87 偽腔アプローチ No.atrisk％ 111100 7997 4093 2390 100 80 60 40 20 0 救 肢 率（%） 0 1 2 3 術後経過（年） A log-rank p=0.07 真腔アプローチ（n＝190) 偽腔アプローチ（n＝69） ITT解析 100 80 60 40 20 0 救 肢 率（%） 0 1 2 3 術後経過（年） B log-rank p=0.32 真腔アプローチ（n＝148） 偽腔アプローチ（n＝111） AT解析るわけではなかった。したがって、真腔アプローチまたは偽腔ア プローチの手技前の選択は、ワイヤーが通過する管腔部位と 必ず一致したわけではなかった。このような不一致の頻度は不 明であり、偽腔アプローチと真腔アプローチのより正確な比較 のためには、IVUSを用いたワイヤー通過部位の研究が必要 である。したがって、本研究では、「真腔内血管形成術 vs 偽 腔内血管形成術」ではなく、「真腔アプローチ vs 偽腔アプロー チ」の比較を行った。 本研究の結果から偽腔アプローチの妥当性が裏付けられ ているが、The Crosser（Bard Peripheral Vascular, Inc, Tempe, Ariz）にみられるような近年のカテーテルデバイスの 進歩によって、現在ではワイヤーの真腔の選択的な通過が可 能になっている。真腔にガイドワイヤーを進めることが容易に なってきたため、偽腔アプローチの重要性が低下した可能性 がある。真腔に留置した自己拡張型ステントを拡張すれば、慢 性期の外向きの圧力に伴う血管痛を軽減できる可能性があ る。これに基づき、真腔アプローチは手技の選択肢として引き 続き重要である。ただし、血管破裂などの重度の合併症の予 防の点では、（グラフトがガイドワイヤーの移動領域の影響をほ
とんど受けないため）Viabahn（W.L. Gore and Associates, Inc, Flagstaff, Ariz）などの血管内ステントグラフトが偽腔アプ
ローチに適している12,13。慢性期に良好な治療成績が得られ、 この方法が広く使用されれば、アプローチの差を考慮する必要 はなくなる可能性がある。 費用については、真腔アプローチでは偽腔アプローチよ り多くのガイドワイヤーが使用され（2.9±0.7 vs 1.7±0.6 ； P＜ 0.0001）、体表面超音波検査（18% vs 8% ； P＜0.0001）および IVUS（37% vs 16% ； P＜0.0001）の使用率も高かった。ただ し、慢性期の使用ステント数、入院期間、合併症発生率および 治療成績はほぼ同じであった。これらのデータに基づき、ガイド ワイヤーによる手技終了後の費用は同じであると仮定して、両 アプローチの費用を推定した。1米ドル（USD）＝90円の換算 率を使用して、日本の保険償還価格に基づいて費用を推定し た。33USDの0.035インチの親水性ガイドワイヤー、181USDの 0.014または0.018インチのガイドワイヤー、32USDの4Fのサポー トカテーテル、444USDのマイクロカテーテル、61USDの体表 面超音波検査、1300USDのIVUSを使用すると、真腔アプロー チおよび偽腔アプローチによるガイドワイヤー手技を完了する ための費用はそれぞれ1600USDおよび540USDであった。し たがって、偽腔アプローチを用いたガイドワイヤー手技では、 医療費が約1000USD節約できることになる。さらに、真腔アプ ローチの手技時間の方が長かったため（117分 vs 93分 ； P＜ 0.0001）、人件費も高くなった。また、真腔アプローチが当初使用 された患者の約25%が偽腔アプローチへのクロスオーバーを 受けた。したがって、初期成績および3年間の成績の点で実際 の利点を伴うことなく比較的高い費用が負担されている可能 性がある。日本ではリエントリーデバイスが利用できないため、わ れわれは偽腔アプローチの費用のリエントリーデバイスの費用 を含まなかったが、この問題はさらに検討を必要とすると考えら れる。 本試験の限界 本研究にはいくつかの限界がある。一番目に、本研究は大 規模なプロスペクティブデータベースのレトロスペクティブ解析 として実施した。したがって、所見の検証には多施設共同無作 為化試験が必要であると考えられる。また、データ割当ての多く ではバイアスが生じる可能性もあった。二番目に、真腔アプロー チ群の多くの患者においてクロスオーバーが認められ、これが 評価項目に影響を及ぼした可能性がある。この限界を補うた め、われわれはAT解析も行った。血管開存性はデュプレックス 超音波検査、または連続血管造影ではなく血管造影で評価し たが、これが開存率を変化させた可能性がある。最後に、この 解析では第一世代ステントを使用したが、新世代ステントまた は薬剤溶出型ステントを使用すれば血管開存性に影響が生 じた可能性がある。これらの限界にもかかわらず、われわれの 結果は長区域大腿膝窩動脈閉塞病変を有する患者に対する EVTに関して臨床的に重要な情報を提供している。 長区域大腿膝窩動脈閉塞に対するステント留置術における 真腔アプローチと偽腔アプローチによる術直後の合併症発生 率および3年後の開存率はほぼ同じであった。手技時間が長 く、真腔アプローチ使用時のクロスオーバー率が高いことを考 えると、ステント留置術による長区域大腿膝窩動脈閉塞の治療 には偽腔アプローチの方が望ましいと考えられることが示唆さ れる。
結 論
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