簡易専用水道台帳（記録）票
ID作製年月日
１．建物の概要 建築物衛生法の適用 有・無
通 称 名 称
（ ）
北区
所在地 電話
氏名または名称
所有者 住所 電話
自主管理 氏名または名称
管理者 委託管理 住所 電話
主たる 共同住宅・事務所・店舗・学校・工場・病院・旅館・興行場・ 付随 飲食店 有・無 社会福祉施設等・その他（ ）
用途 用途
地上 階、 地下 階 鉄骨・鉄筋コンクリート・木造・
建築構造
塔屋 階 その他（ ）
敷地面積 m2 延床面積 m2 竣工年月 年 月
利用者数 常住 名（ 世帯）、 出入人数 約 名、 計（１日平均） 名 使用水量 平均１カ月 m3 水道直結栓 有（ カ所） ・無
２．構造設備の概要
受 水 槽 高 置 水 槽
設置 屋内（ 階・ ピット内 ）・屋外・
屋内（ 階）・屋外・
場所 その他（ ）
その他（ ） 形式 床置式・地下式・半地下式・その他（ ）
鉄筋コンクリート・鋼製・ＦＲＰ・ 鉄筋コンクリート・鋼製・
材質 その他（ ） ＦＲＰ・その他（ ）
有効 容量
水深
( 槽) 合計
合計 m3 × × m3
( 槽)
m3 m3 × × m3 m3
( 槽)
m3 × × m3
塩化ビニルライニング鋼管・ビニル管・ 揚水ポンプ・圧力タンク・
主たる配管 材質
給水
鋼管・その他（ ） 方式 タンクレス・直結増圧ポンプ 塩素滅菌機 有 ・ 無 防錆剤使用 有（防錆剤名 ） ・ 無
消防用水 別 ・ 同 一 水 槽 排水槽同一建物 有 ・ 無
備考
記入要領
名称 一般的に標榜している名称
所有者 法人にあっては、その名称、事務所所在地、代表者氏名を記入してください。
共有及び区分所有する場合は、原則として、その代表者を記入してください。
管理者 自主管理・委託管理の該当する方に○をしてください。
法人にあっては、その名称、事務所所在地、代表者氏名を記入してください。
所有者・管理者の他に関係者がいる場合は空欄の行に記入してください。
主たる用途 二つ以上の用途がある場合、専有面積の最も大きい用途の該当するところに○を してください。
付随用途 受水槽から給水を受けている食品関係営業施設があれば有に○をしてください。
その他付随用途があれば記入してください。
利用者数 常住 …その建物に居住する者
出入人数 …その建物に出入りする1日の人数の概数 計（1日平均） …常住と出入人数の合計
有効容量 水槽において、適正に利用可能な容量。水の最高水位と最低水位との間に貯留さ れるもの。
受水槽タイプ
