PowerPoint プレゼンテーション

第 3 回

薬薬連携ワーキングセミナー

肺がんにおける外来化学療法レジメン

横浜市立大学附属市民総合医療センター 薬剤部 山本 環

2018年11月29日

本日の内容

• ^{小細胞肺がん}

• ^{非小細胞肺がん}

細胞障害性薬

免疫チェックポイント阻害薬

経口薬

小細胞肺がん

小細胞肺がん

肺癌診療ガイドライン 2017年版

CBDCA ＋ VP-16 or CPT-11

•

小細胞肺癌

•

エトポシド

100mg/

day1-3

AUC5 day1 21

イリノテカン

50mg/

day1,8,15

AUC5 day1

28

1

支持療法 デキサート注

9.9mg day1、3.3mg day2-3 グラニセトロン点滴1mg day1 イメンド(125) 1C分1 day1 イメンド(80) 1C分1 day2-3

支持療法 デキサート注

9.9mg day1、6.6mg day8.15 グラニセトロン点滴1mg day1 アロキシ点滴0.75mg day8.15 イメンド(125) 1C分1 day1 イメンド(80) 1C分1 day2-3

CBDCA 投与量

• カルボプラチンの投与量の計算

カルボプラチンはAUCと血小板の減少率に相関があり、AUC は腎機能と相関するので、カルボプラチンの投与量計算はカ ルバート式を用いる

カルバートの式：投与量＝ＡＵＣ ×（糸球体濾過量＋

25

化学療法レジメン ハンドブック第5版

CBDCA ＋ VP-16 or CPT-11

•

骨髄抑制、悪心嘔吐、脱毛、間質性肺炎、下痢

•

初回は入院で実施し、1コース目day8や2コース目から外来で実施

VP-16はビリルビン上昇時に遊離体濃度上昇で作用増強

CPT-11は下痢、コリン様症状に注意

早発型：投与中~投与直後 コリン作動性

遅発型：投与後24時間以降 SN-38による腸管粘膜障害 小細胞肺がんでは高いdose intensityを保つことが重要 骨髄抑制が強い場合はペグフィルグラスチムを使用

非小細胞肺がん

非小細胞肺がん

肺癌診療ガイドライン 2017年版

遺伝子変異陽性：キナーゼ阻害薬

PD-L1 ≧ 50

細胞障害性薬

CBDCA ＋ PTX （＋ Bev ）

•

進行非小細胞肺癌

•

ベバシズマブ

15mg/kg

200mg/

AUC6

21

1

支持療法

デキサート注16.5mg day1 ガスター注20mg day1

ポララミン注5mg day1

グラニセトロン点滴(1) day1 イメンド(125) 1C分1 day1 イメンド(80) 1C分1 day2-3

CBDCA ＋ PTX （＋ Bev ）

•

悪心嘔吐、骨髄抑制、脱毛、関節痛、末梢神経障害

（高血圧、出血、蛋白尿、血栓症、消化管穿孔）

•

PTX

90

Grade2

PTX

715mg/

アルコールに関する問診：

tri weekly

PTX

500mL

Bev

腎機能にあわせて

CBDCA

CBDCA ＋ nab-PTX

•

進行非小細胞肺癌

•

nab-PTX 100mg/ｍ^２day1,8,15 カルボプラチン AUC6 day1 21日毎

1コース目は入院で実施

支持療法

デキサート注9.9mg day1

グラニセトロン点滴1mg day1 イメンド(125) 1C分1 day1 イメンド(80) 1C分1 day2-3

CBDCA ＋ nab-PTX

•

悪心嘔吐、骨髄抑制、脱毛、関節痛・筋肉痛、末梢神経障害、

黄斑浮腫

•

nab-PTX

PTX

軸索障害によるもの

→

腎機能にあわせて

CBDCA

CBDCA ＋ nab-PTX

• ^黄斑浮腫

治療が遅れると回復が困難になるため、早期発見できる ようご指導、モニタリングをお願いいたします。

アブラキサン 適正使用ガイドライン

CBDCA ＋ PEM （＋ Bev ）

•

切除不能な進行再発非小細胞肺癌

（非扁平上皮癌）

•

ペメトレキセド

500mg/

AUC6

21

1

支持療法

デキサート注 9.9mg day1

グラニセトロン点滴1mg day1 イメンド(125) 1C分1 day1 イメンド(80) 1C分1 day2-3

CBDCA ＋ PEM （＋ Bev ）

•

骨髄抑制、悪心嘔吐、発疹、脱毛、下痢、間質性肺炎

（高血圧、出血、蛋白尿、血栓症、消化管穿孔）

•

葉酸の投与

初回投与の7日以上前からパンビタン^®服用（1日1回1g） 投与終了時は最終投与日から22日目まで内服継続

ビタミンB12の投与

初回投与の7日以上前にメチコバール^®注を筋肉内投与 投与中止後22日目まで9週間ごとに1回投与

NSAIDsの使用

投与2日前から2日後はNSAIDsの使用を避けることが望ましい

DOC （＋ Ram ）

• ^適応

進行再発非小細胞肺癌

（二次治療以降）

• ^レジメン

ラムシルマブ 10mg/ ㎏ ドセタキセル 60mg/ ｍ

21 日毎

1 コース目は入院で実施

支持療法

デキサート注 6.6mg day1 ポララミン注 5mg day1

グラニセトロン点滴 1mg day1

DOC （＋ Ram ）

•

アレルギー、インフュージョンリアクション、骨髄抑制、

悪心嘔吐、関節痛、浮腫、間質性肺炎

（高血圧、蛋白尿、出血、血栓症、消化管穿孔）

•

Ram投与時のinfusion reaction

FN発症率34％ 外来施行時にはジーラスタ併用も検討 血栓の既往ないか確認

創傷治癒遅延：手術前後4週間程度はRam投与を避ける

アルコールのアレルギー確認：当院のDOCはアルコールフリー 浮腫：DOC総投与量が350～400mg/ｍ^２超えると発現頻度アップ

免疫チェックポイント阻害薬

免疫チェックポイント阻害薬

用法用量

•

200mg/body 21日毎

•

240mg/body 14日毎

•

1200mg/body 21日毎

•

10mg/kg 14日毎（12カ月まで）

放射線治療終了より42日以内に開始

免疫チェックポイント阻害薬

ニボルマブ ペムブロリズマブ アテゾリズマブ デュルバルマブ

作用 抗PD-1抗体 抗PD-1抗体 抗PD-L1抗体 抗PD-L1抗体

適応 進行再発非小細

胞肺癌 PD-L1陽性の進行

再発非小細胞肺癌

進行再発非小細 胞肺癌

局所進行の非小 細胞肺癌におけ る根治的化学放 射線療法後の維 持療法

使用line 二次治療以降 PD-L1発現率を確 認し、一次治療か ら可

二次治療以降 二次治療以降

PD-L1発現

率の有無 問わない

（非扁平上皮癌 では1%以上が望 ましい）

一次治療 50％以上

二次治療 1%以上

問わない

（扁平上皮癌で は発現率を確認 することが望ま しい）

問わない

日本肺癌学会：肺癌患者における PD-L1 検査の手引き

免疫チェックポイント阻害薬

項目 基準値上限 基準値下限 注意を要する有害事象

ACTH 63.3 7.2 pg/mL 副腎機能障害

コルチゾール 19.6 3 μg/dL 副腎機能障害

TSH 10 0.25 μIU/mL 甲状腺機能障害

FT₃ 4.3 2.3 pg/mL 甲状腺機能障害

FT₄ 1.7 0.9 ng/mL 甲状腺機能障害

HbA1c 6.2 ％ 1型糖尿病

KL-6 500 U/mL 間質性肺炎

免疫チェックポイント阻害薬使用時に気をつけたい検査項目

これらは処方箋には記載されていませんが、患者さんがお持ちの 検査結果からモニタリングをお願いします。（上記は月1回測定）

免疫チェックポイント阻害薬

キイトルーダ 患者向けパンフレット

経口薬

経口薬

各遺伝子変異陽性の場合の治療薬

EGFR

アファチニブ、オシメルチニブ

ALK

ROS1

EGFR 遺伝子変異の特徴

• ^{exon19 欠失、} exon21 L858R 点突然変異が約 9 ０ % を占める

• ^{EGFR-TKI による治療は 1 年程度で耐性を生じる}

EGFR-TKI

ゲフィチニブ エルロチニブ アファチニブ オシメルチニブ

用法用量 250mg/回

1日1回 150mg/回 1日1回 食事の1時間以上 前または食後2時 間以降

40mg/回

1日1回空腹時

（食事の1時間以上 前または食後3時間 以上）

80mg/回 1日1回

EGFRに 対する 作用

可逆的阻害 可逆的阻害 不可逆的阻害 不可逆的阻害

主な 副作用

皮疹、下痢 肝機能障害 間質性肺炎

皮疹、下痢 爪囲炎

間質性肺炎

皮疹、下痢、口内炎 肝機能障害、爪囲炎 間質性肺炎

皮疹、下痢

爪囲炎、QT延長 間質性肺炎

その他 高齢者は無酸 症が多いため 食後投与が望 ましい

exon19欠失に対し て効果が高い

一次治療から使 用可能に

ゲフィチニブ

•

腎障害：特になし

肝障害：

Child-Pugh

AUC3.1

•

相互作用の確認

（

CYP3A4

H

blocker

PPI

制酸剤により

6-7

H5

AUC

50

エルロチニブ

•

食事の影響：食後投与で

AUC2

PPI

AUC46

H2-blocker

AUC33

CYP3A4

AUC

86%

CYP3A4

AUC

69%

オシメルチニブ

• ^特徴

以前までは｢ EGFR-TKI に抵抗性の EGFR T790M 変異 陽性の手術不能又は再発非小細胞肺癌」に対する適応 のみだった

2018 年 8 月に一次治療に対する適応が追加 副作用に QT 間隔の延長（ 6.1 ％）

定期的な心電図検査、電解質検査（ K 、 Mg 、 Ca 等）

が行われているか確認

EGFR 阻害剤による主な副作用

ゲフィチニブ エルロチニブ アファチニブ オシメルチニブ 皮疹 10％以上 62％ 88.3％ 42.8％

爪囲炎 1－10％ 8.7% 74.2% 27.6％

下痢 10%以上 22.6% 98.4% 40.1％

各添付文書より抜粋

副作用好発時期

ジオトリフ 患者向けパンフレット

皮膚障害の予防

ジオトリフ 患者向けパンフレット

間質性肺炎

• ^初期症状

息切れ 息苦しさ 空咳

発熱

さいごに

いつも電話やトレーシングレポートを通して貴重な 情報を提供していただきありがとうございます。

薬局の先生方との連携しながら、患者さんがよりよ い治療を安心して継続していけるよう取り組んでい きたいと思っております。

今後ともよろしくお願いいたします。