様式６
病
・
出
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療
診
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院
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書
平 成 年 月 日 枚 方市保健所長 様 開 設者住所 氏 名 電 話番号 、たる事務所の所在地名は称、代表者職・氏名主合 場 （法人の） 下 規法第９条第１項の定医により届出します療で記診のとおり（巡回健・の診療）廃止しました。 開 設主体となる医療機関の内容 1. 医 療機関の 名 称 （ フリガナ） 2. 医 療機関の 住 所 等 開 〒 設場所 電 Ｆ Ｘ 話 Ａ 3. 管 理 者 自 宅住所 〒 電 話： （ ） 氏 名 巡 回健診等に関する内容 4. 実 施年月日 及 び 診療時間 5. 実 施場所の 住 所 6. 実 施対象者 及 び人数 7. 廃 止年月日 【 添付書類】 □許 い可許設開所療診、は合場たて可しを設開の診健回巡てけ受を書 提出部数：１部様式６
提出部数：１部 保健所受付印
