症例報告
けいれん重積型脳症脳MRI
拡散強調画像けいれん重積型脳症の2例
柳 上田岡哉
高井角近克
彦 子司伸本
都 邦 奈 武 茂 山 谷 下 村 木 森日木松
直裕司郎
浩 太はじめに
けいれん重積型脳症は磁気共鳴画像（MRI）の 普及に伴い塩見ら1・2）により提唱され，2006年に Takanashiら3）により病態不明の二相性けいれ んと遅発性拡散低下を特徴とする急性脳症として 報告された．臨床経過としては，けいれん重積の 後に意識レベルが一度軽快傾向を示すものの完全 には改善せず，数日してけいれん，意識障害が再 燃する経過を特徴とする．画像上はけいれん重積 後2日以内には所見はなく，3日目以降のMRI拡 散強調画像にて前頭部皮質下白質優位に高信号域 を認め，2週以降に脳萎縮をきたすといわれてい る．今回，私たちはけいれん重積型脳症と考えら れる2例を経験したので報告する． 症 例 症例1：1歳8ヶ月，男児 主訴：けいれん，意識障害 家族歴：特記事項なし 既往歴：けいれんの既往なし 現病歴（図1）：平成19年4月7日（第1病日） 朝から38．5℃の発熱あり，近医を受診しインフル エンザA型と診断され，点滴施行にて経過観察さ れた．13時に全身性強直間代けいれん（general− ized tonic clonic convulsion， GTC）をきたし， diazepam（DZP）坐剤を挿肛されたが，けいれんは30分間持続した．15時に再びGTCが認めら
仙台市立病院小児科 れ，5分後に自然頓挫した．18時に某院を紹介さ れ入院し，入院時は傾眠傾向であった．19時に3 回目のGTCをきたし，急性脳症疑いとしてmid− azolam（MDZ）静注後に同薬の持続静注および dexamethasone（DEXA）静注が施行された．第 2病日0時には意識レベルはJapan Coma Scale （JCS）で2に改善したためMDZは漸減中止とし た．第4病日15時にGTCが再現し， MDZ持続静 注が再開された．頭部CT，髄液検査に異常は認め られず，脳波上も徐波は認められなかったが，イ ンフルエンザ脳症疑いとして当科を紹介され，20 時に入院した． 入院時現症：体重10kg，体温38．0℃，血圧92／ 51mmHg，脈拍数140／分， SpO、100％，意識レ ベルJCSで100，髄膜刺激徴候および麻痺などは なく，胸腹部に異常はみられなかった． 入院時検査所見（表1）：軽度の肝機能障害と CK上昇の他には検血一般，電解質，凝固検査およ び血液ガス分析に異常はみられず，頭部CTも異 常を認めなかった．血清サイトカイン検査では IL−6の軽度上昇が認められた． 入院後経過（図1）：入院後，GTCを2回認めた がphenytoin（PHT）点滴静注にて頓挫した．急 性脳症としてMDZ持続静注の他， mannitolおよ びDEXA投与による治療を開始した．入院翌日 （第5病日）の2時に一過性に意識レベルの改善が みられたが，7時に無熱性けいれんが2回あり，そ の後JCSで100の意識障害が遷延した．臨床経過 よりけいれん重積型脳症として集中治療室に入室 し人工呼吸管理による過換気療法および軽度脳低Midazolam［：」 ［＝＝」：：：ピコ＝− imit・l E＝：＝＝コ Dexamethasone［：：：：：｝コ 人工呼吸管理［＝＝＝コ 脳低体温療法［：：：コ
Phenobarbita1［−
Phenytoin ［：：：：：：：：：：：：：］ Z・n・samid・［＝＝＝：＝＝＝：＝＝＝：＝＝コ Admission ↓ EEG ◆ ◆ Brain CT ● ●● Brain MRI ▲ Convulsion lOO 意識レベル （JCS） 0 ●● ●●● Protirelin tartrate［：：：：：：：：：：：：：：：：：］ 経口摂取 ▼ ◆ ● ● ◆ ▲ ◆ SPECT ▼ ABR O F・VEP ★ SSEP ■ Discharge ↓ 1 5 10 15 20 25 30 35 病 日 図1．入院後経過（症例1） SPECT：single photon emission computed tomography， ABR：auditory brainstem response， F− VEP：flash−visual evoked potential， SSEP：short latency somatosensory evoked potential 表1．入院時検査所見（症例1） WBC 6，200／μl RBC 491×IO4／μl Hb 12．4 g／dl Ht 38．3％ Plt 22．8×104／μ1 CRP O．51 mg／dl PTAPTT
127．0％ 24．1sec pH 7．374 PCO232．4 mmHg BE −0．8 mmo1／1 AST 911U／l IFN一γ 0．11U／ml ALT 661U／l IL−1β ＜10 pg／ml LDH 5681U／11レ6 18．9 pg／1nI TP 7．6 g／dl TNF一α 〈5pg／ml Alb 3．7 g／dl BUN 5 mg／d］Lactate ll．4 mg／dl Cre O．2 mg／dl Pyruvate O．6 mg／dI CK 1，893 IU／1 BS 98 mg／dl Na 140 mEq／l K 4．6mEq／1 Cl 103 mEq／l Ca 9．5 mg／dl P 5mg／dl鷲欝
雛鷲
A
13 図2．脳画像所見（症例1） よ芯 ぎ 等・多壕墜 ・阜 ∴ A：脳MRI，拡散強調画像（第6病日）．両側 大脳半球の皮質下白質に樹枝状に高信号域を 認める． B：脳MRI，拡散強調画像（第20病日）．皮 質下白質における高信号域は消失し，びまん 性の脳萎縮を認める． 体温療法を開始した．頭部CTでは脳浮腫の所見 は認めなかったが，脳波では前頭部優位に全般性 の高振幅徐波を認めた．第6病日の脳MRIでは 拡散強調画像にて両側大脳半球の皮質下白質に樹 枝状の高信号域を認め（図2−A），けいれん重積型 脳症に一致した．第8病日より復温を開始し，MDZおよびDEXAの漸減を開始し，抗けいれん
薬としてphenobarbital（PB）を開始した．第11 病日で人工呼吸管理は中止したが，右共同偏視が 出現したためPHTの投与を開始した．第13病日 より経口摂取が可能となったが，JCSで2程度の 意識障害が持続したため，第17病日よりprotir− elin tartrate（TRH−t）0．5 mg／日を10日間投与 した．第18病日より頭部を左右に回旋させる動き があり，PHT点滴静注は効果なくさらに左上下肢の屈曲を伴う間代性けいれんが出現し，MDZ 静注にて頓挫した．脳波上，前頭葉優位の高振幅 徐波は改善し，頭頂部に多焦点性棘波を認めミオ
クロニー発作が疑われた．PHTを中止とし，
zonisamideを開始し， PBは漸減中止とした．第 20病日のMRIでは拡散強調画像における皮質下 白質の高信号域は消失し，びまん性の脳萎縮を認 めた（図2−B）．第32病日の脳血流シンチグラム （SPECT）では両側前頭・頭頂部の皮質から白質 に広範なRI低集積域が認められた．第33病日の 脳波では多焦点性棘波が非発作時にも認められ た．第34および35病日の各種誘発電位（ABR， F− VEP， SSEP）では異常を認めなかった．第38病 日においては座位不可能で，発語はなく，上下肢 の粗大運動は可能であったが，巧緻運動は不可能 であり，知的退行，運動障害に対するリハビリテー ション目的で他院へ転院となった． 症例2：3歳10ヶ月，女児 主訴：けいれん，意識障害 家族歴：特記事項なし 既往歴：2歳時に熱性けいれん現病歴：平成19年10月1日より37．4℃の微
熱が出現し，熱性けいれんの既往があるためDZP 坐剤を13時30分および21時30分に挿肛した． 10月3日（第1病日）午後より39℃台の高熱とな り，18時に四肢けいれん，眼球偏位の有熱性けい れんをきたした．3分間で自然頓挫したが，傾眠傾 向持続のため急患センター受診した．19時30分にDZP坐剤を挿肛され帰宅した．第2病日0時
には，視線が合い発語もみられた．3時45分にDZP坐剤を挿肛し7時に起床したがふらつきあ
り近医を再診した．点滴を施行され帰宅し，帰宅 後はややふらふらしていたが遊んでいた．21時よ りうわごとを言い始め，視線が合わなくなったた め10月5日（第3病日）7時に当科を受診し，DZP 過量投与または急性脳症疑いとして入院した． 入院時現症：体重13kg，体温40．3℃，血圧90／ 40mmHg，脈拍数170／分， SpO298％，意識レベ ルはJCSで30であり，髄膜刺激徴候および麻痺 はみられなかった． 入院時検査所見（表2）：検血一・般では白血球 減少および血小板減少を認め，血液生化学検査で はAST， LDH，フェリチンおよびCKの軽度上昇 がみられ，FDPの軽度上昇と尿中6， MGの著増 表2．入院時検査所見（症例2） WBC 3，500／μl AST 581U／1 RBC 468×IO4／μl ALT 161U／l Hb 12．6 g／dl LDH 3811U／l Ht 38．3％ TP 6．8 g／dl Plt 9．8×IO4／μ1 Alb 4．O g／dl BUN 18 mg／dl CRP 1．69 mg／dl Cre O．4 mg／dl CK 2861U／l PT 83．0％ Na 138 mEq／1 APTT 29．3 sec K 4．O mEq／l Fibg 397 mg／dl Cl 102 mEq／l AT III 87％ Ferritin l42 ng／ml FDP 13．4μg／ml U一β2MG 43，720μg／1 IFN一γ IL−1β IL−6 TNF一α Serum HSV IgM 0，9U／ml ＜10P9／ml 10．3pg／ml 5P9／ml HHV−61gM HHV−71gM HPVB191gM EBV vCA IgM CMV IgM CSFO
日
日
日
O
O HSV−DNA（PCR）（一）A
／諺 ξ． 纏 骸衡 ∵営蝉
墾疹緩弾 渓 断濠 毒亀響鵜 騨濠
擁
スC
㌢ 勘濠 図3．脳画像所見（症例2） A：脳MRI，拡散強調画像（第3病日）．異常所見は認められない． B：脳MRI，拡散強調画像（第7病日）．両側前頭部および左側頭・頭頂部に白質優位の高信号域を認 める． C：脳MRI，拡散強調画像（第15病日）．皮質下白質の高信号域は縮小し，軽度の脳萎縮を認める．CTRX［＝＝＝＝＝コ PAPMIBP E＝＝コ A・y・1・vi・［＝＝：＝：：コ P・ed・i・・1・・e［＝＝＝＝：：：：＝＝＝ご＝：＝上＝＝＝＝」＿＿＿ Mannitol［：：：：：：：：：：ヒ＝コ Phenobarbital ［：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：］ P・・ti・eli・tart・at・［＝＝＝：＝＝＝：＝コ Admission ↓ EEG ◆ Brain CT ● Brain MRI ▲ Convulsion ● 意識レベル30 （JCS） ◆● ▲ SPECT ▼ ● ● ▲ ◆ Discharge ↓ ◆ ▲ ABR O ］﹂﹂ー﹁1 ρ︶0 ∼∨ 0 こ＼否竺×︶O国≧
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（ 【ぺ∨°竺xご江 WBC PIt 5 10 15 20 25 病 日 図4．入院後経過（症例2） SPECT：single photon emission computed tomography， ABR：auditory brainstem response （43，720μg／1）が認められた．髄液所見に異常はな く，頭部CTおよび拡散強調画像を含めて脳MRI に異常はみられず（図3−A），脳波も正常範囲で あった．血清サイトカイン検査ではIL−6の軽度 上昇が認められ，IgM抗体検索の結果から単純ヘ ルペス，HHV−6， HHV−7，ヒトパルボウイルス B19， EBウイルスおよびサイトメガロウイルスの 関与は否定的であった． 入院後経過（図4）：急性髄膜脳炎として抗菌 薬2剤およびacyclovir投与により治療を開始し た．入院翌日（第4病日）には解熱が得られ，意 識レベルもJCSで3に改善したが，白血球数は 2，900／μ1，血小板数5．7万／μ1と減少を認めた．第 5病日の骨髄像では血球倉食像は認められなかっ たが，ウイルス関連血球倉食症候群としてpred− nisolone（PSL）2mg／kg／日の投与を開始した． 第6病日夜間に右下肢を硬直させる部分発作が2 回みられ，MDZ静注にて頓挫した．頭部CTを施 行したが異常は認められなかった．翌日（第7病 日）に施行された脳波では全般性の高振幅徐波が 認められ，脳MRI拡散強調画像では両側前頭部 および左側頭・頭頂部に白質優i位の高信号域を認 めた（図3−B）．以上の臨床経過からけいれん重積 型脳症と診断し，mannitolおよびPBの投与を開 始した．第9病日のSPECTでは両側前頭葉皮質 から白質に広範なRI低集積域が認められた．同 日に入院時の髄液単純ヘルペスDNA（PCR）が 陰性の報告が得られ，acyclovirは中止とした．第 15病日の脳MRIでは拡散強調画像での高信号域 は縮小し軽度の脳萎縮を認めた（図3−C）．PSLの 漸減を開始したが，JCSで3の意識障害が改善し ないため第17病日よりTRH−tを10日間投与し た．TRH−t投与翌日より発語が増加し，つかまり 立ちが可能となった．第27病日の脳波では異常波 は認められず，第28病日の脳MRIでは前頭葉の 萎縮が持続していた．第29病日においては，歩行 および会話が可能であり，PBを継続投与として 退院とし，以後外来にて経過観察中である．退院 1ヶ月後の心理検査にてIQ67（言語性IQ67，動作 性IQ80）と言語性能力の低下を認めている． 考 察 急性脳症は発熱を伴うけいれん重積状態に引き 続く意識状態の遷延で発症する場合が多い．特徴的な臨床症状，血液生化学的所見，画像所見など に基づき，いくつかの病型に分類される1）．近年， MRIでの拡散強調画像の普及に伴い，けいれん重 積型脳症の病型が提唱されてきた2）．臨床像とし ては発熱24時間以内に多くはけいれん重積で発 症し，意識障害は一度改善傾向を示すが，第4∼6 病日にけいれんの再発，意識障害の再増悪を認め る．原因病原体としてインフルエンザ，HHV−6， 1−IHV−7の頻度が高く，予後は軽度から重度の精 神運動発達遅滞とさまざまである．報告は現在の ところ本邦からのみである．画像所見としては第
1，2病日に施行された頭部CT，脳MRIは正常
で，第3∼9病日の脳MRIでの拡散強調画像にお いて皮質下白質に高信号域を認め，病変は前頭部 優位で中心前・後回は障害されにくく，2週以後に 脳萎縮をきたすといわれている．今回報告の第2 例目は第3病日での脳MRIは拡散強調画像も正 常であり，第7病日に拡散強調画像の異常が認め られ，典型的な画像所見であった．一方，第1例目は初回の脳MRI検査が第6病日であったた
め，病初期の脳MRIの異常のみられない時期を 捉えることはできなかった．けいれん重積により 脳MRIでの拡散強調画像の異常所見が生じるか 否かに関しては一定の見解は得られていない． Scottら4）は35名のけいれん重積患者全例にお いて，第5病日以内のMRIでは拡散低下の所見 はなかったと報告している．典型的なけいれん重 積型脳症において拡散低下の所見は第3病日から みられることから最初のけいれん重積が脳MRI における拡散低下を引き起こしているのではない ことが示唆される．今回報告した2例において第1例目は重症例
で，2例目は軽症例であった．第1例目ではインフ ルエンザA型が確認されており，インフルエンザ 脳症の一型と考えられる．インフルエンザ脳症の 脳MRI像は急性壊死性脳症などいくつかの病型 が報告されているが1），けいれん重積型脳症の経 過をとった報告はこれまで7例みられている3・5）． 第2例目の病原体は確認できなかったが，何らか のウイルス感染症によるものと考えられる．発症 時に血球貧食症候群を合併しており，PSLの投与 を行ったがけいれん重積型脳症の経過にどの程度 関与したかについては不明である．急性壊死性脳 症など急速に脳浮腫が進行するような病型では治 療として脳低体温療法，ステロイドパルス療法，血 漿交換療法など強力な抗サイトカイン療法が推奨 されている6）．症例1においてステロイド，高浸透 圧利尿剤投与に加えて脳低体温療法と人工呼吸管 理による過換気療法を施行したが両療法とも侵襲 度の高い治療であり急速に脳浮腫が進行するよう な型の脳症において有効な可能性があるが，いま だ有効性は確証されておらず，その侵襲度を考え るとけいれん重積型脳症における使用について今 後の検討が必要であると考えられる．今回の2症 例に関しては後遺症の軽減にステロイド，高浸透 圧利尿剤投与は関係した可能性があり本疾患を疑 えば早期に施行するべきであると思われる． 最近，前頭葉を主として障害する乳幼児急性脳 症（acute infantile encephalopathy predominant− 1y affecting the frontal lobes， AIEF）はけいれ ん重積型脳症に属するのではないかといわれてい る7）．SPECT， MRIから症例2はAIEFと考えられ，症例1に比してTRH−tが明らかに有効で
あったと思われる．TRH−tは頭部外傷，脳血管障 害，脳腫瘍などに伴う意識障害に対する治療とし て広く応用されてきた．最近では遷延性意識障害 をきたした急性脳症の患者にTRH−tを投与し明 らかな意識レベルの改善を認め，脳血流SPECT により脳血流の改善を認めたという報告があ る8・9）．TRH−tは脳血管を拡張するが他の組織で は血管収縮作用を持ち選択的に脳血流が上昇する と考えられており，特に症例2のようなJCSで1 桁の軽度意識障害の患者には有効な可能性が高 い．また副作用の起きない投与量でより大量投与 の方が脳血流を増加させるとする報告があり1°｝， 至適投与量の標準化が待たれている．しかし TRH−t療法などが奏功したと考えられる症例2 においても退院後のIQ67（言語性IQ67，動作性 IQ80）と特に言語性IQの低下を認めており，主に 前頭葉機能障害を後遺症として残すとされている AIEFに対しては今後更なる治療法の検討が必要 と考えられる．結 語 けいれん重積型脳症の2例を報告した．2症例 とも有熱性けいれん重積後に一時意識障害が改善 傾向を示したが，その後けいれんの再発と意識障 害の再現がみられ，軽度から中等度の後遺症を残 した．有熱性けいれん重積後のけいれんおよび意 識障害の再現の場合は本症を念頭におき早期の脳 MRIでの拡散強調画像による評価が必要である． ︶ 1 ︶ 2 ︶ 3 ︶ 4 文 献 塩見正司：インフルエンザ脳症の臨床スペクト ラム．小児内科35：1676−1681，2003 塩見正司 他：痙攣重積型急性脳症の臨床的検 討．脳と発達37（suppl）：S166，2005 Takanashi J et al：Diffusion MRI abnormal− ities after prolonged febrile seizures with ence・ phalopathy． Neurology 66：1304−1309，2006 Scott RC et al：Magnetic resonance imaging findings within 5 days of status epilepticus in childhood． Brain 125：1951−1959，2002 ︶ 5 ︶ 6 ︶ 7 ︶ 8 ︶ 9 10） 近藤章子 他：けいれん重積型インフルエンザ 脳症の1例．脳と発達38：463−467，2006 Yokota S et al：Hypothetical patho− physiology of acute encephalopathy and encephalitis related to influenza virus infection and hypothermia therapy． Pediatr Int 42： 197−203，2000 Yamanouchi H et al：Acute infantile ence・ phalopathy predominantly affecting the bilat− eral frontal lobes（AIEF）；anovel clinical category and its tentative diagnostic criteria． Epilepsy Res 70（Suppl 1）：S263−S268，2006 寺本知史 他：インフルエンザ脳症後の遷延性 意識障害に対するTRH−Tの効果とSPECTに よる評価．脳と発達32：363−365，2000 福田光成：脳代謝賦活薬は有効か．小児内科38： 334−337，2006 Yoshinari S et al：Alteration of regional cere− bral blood flow to thyrotropin−releasing hor・ mone therapy in acute encephalitis and ence− phalopathy during childhood． Eur J Paediatr Neurol 10：124−128，2006
