政府管掌健康保険における医療費分析手法等に関する調査研究（概要） 医療経済研究機構では、社会保険庁より委託を受け、「政府管掌健康保険における医療費分析手 法等に関する調査研究」を実施した。調査研究の主なポイントは以下の通り。 Ⅰ．調査研究の背景と目的 平成 18 年度の医療制度改革関連法により、平成 20 年 4 月から、政管健保を含む保険者に 対して、40 歳以上の被保険者及び被扶養者に対して内蔵脂肪型肥満（メタボリックシンドロ ーム）に着目した健診や保健指導を実施することが義務づけられた。 また、平成 20 年 10 月、政管健保については、新たな公法人（全国健康保険協会）を保険 者として設立し、地域の医療費を反映した保険料率を設定することとなっていることから、 政管健保においても、それを見据え、地域の実情に応じた保健事業の推進や医療費適正化の ための取組が求められている。 こうした状況を踏まえ、政管健保においても、各都道府県において、地域の実情に応じた、 データに基づく、効果的な保健事業や、医療費分析の実施のための手法を確立していく必要 がある。 そこで、本調査研究では、平成 15 年度より実施してきた調査研究の結果も踏まえ、さらに 平成 18 年度の診療報酬明細書（以下、レセプト）の傷病名情報も含めて、医療費や健診デー タを活用したデータ分析を行うとともに、地域の医療費分析のための視点や手法の確立に向 けた調査研究を行った。 Ⅱ．調査研究の方法 本調査研究では、北海道、長野県、福岡県を調査対象地域とした。本調査研究で分析に用 いたデータの種類は、①医療費データ（平成 18 年 6 月～11 月）、②生活習慣病予防健診結果 データ（平成 11 年度）である。 これらのデータを用いて、今年度の調査研究においては、（１）健診結果と生活習慣病等 の医療費の突合分析を行うとともに、（2）生活習慣病を中心に地域の医療費の分析を行った。 （1）については、平成 11 年度時点で生活習慣病にかかるリスクの保有状況の違いにより、 7 年後の平成 18 年の生活習慣病の有病率などの状況にどのような違いが発生しているか等に ついて分析した。 （2）については、地域の疾病や医療費の動向等を平成 18 年の 6 ヶ月分のデータを用いて 分析した。特に、本年はレセプトの傷病名データの分析が可能となったため、生活習慣病の 疾病ごとについて分析が可能となった。
Ⅲ．調査研究の結果 １．健診結果と疾病との関係 (1) リスクの個数別の状況 ・ 平成 11 年度における健診の 4 指標（BMI、血圧、 脂質、代謝）のリスク1の個数に応じた、平成 18 年 6～11 月での疾病（糖尿病、高血圧症、高 脂血症、心疾患、脳血管疾患）の状況をみたと ころ、リスクの個数が増えるにつれて、糖尿病、 高血圧症、高脂血症については平成 18 年時点 での有病率が大幅に高くなる傾向がみられる。 リスクが 0 と 4 つで有病率を比較すると、糖尿 病で 2.7%と 48.3%、高血圧症で 5.6%と 50.6%、高脂血症で 8.4%と 33.5%となっている。また、 心疾患、脳血管疾患についてもわずかではあるが、リスクの個数が増えるにつれて、有病率 が高くなっていた（図表 1）。 平成11年度保有リスク数別 平成18年有病率 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0 1 2 3 4 リスク数 有 病 率 糖尿病 高血圧症 高脂血症 心疾患 脳血管疾患 （図表 1） ・ 平成 11 年度の健診のリスクの個数別に平成 18 年 6～11 月の疾病の状況をみたところ、リスク の個数が多いほうが、1 人当たり医療費が高く （図表 2）、入院外のレセプトでは生活習慣病が 主傷病となっているレセプトの割合が高くな っている（図表 3）。入院外の生活習慣病に関す るレセプトの割合はリスクが 0 個の場合には 14.9%であるが、リスクの個数が 4 個の場合は 57.4%となっている。 平成11年度保有リスク数別 平成18年 一人当たり医療費 0 10,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000 0 1 2 3 4 リスク数 一 人 当 た り 医 療 費 （円） （図表 2） リスク数別 レセプト件数割合（入院外） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 0 1 2 3 4 糖尿病 他の内分泌，栄養及び代謝疾患 高血圧症 虚血性心疾患 くも膜下出血 脳内出血 脳梗塞 脳動脈硬化（症） 動脈硬化（症） 腎不全 （図表 3） 2 2 1 各指標のリスクありは、BMI：25 以上、血圧：収縮期血圧 130mmHg以上かつ／または拡張期血圧 85mmHg以上、脂質：中性 脂肪 150mg/dl以上かつ／またはHDLコレステロール 40mg/dl未満、代謝：空腹時血糖≧110mg/dl以上としている。 2 高脂血症は「他の内分泌、栄養及び代謝疾患」に含まれる。
(2) リスクの内容別の状況 ・ BMI、血圧、脂質、代謝の個別のリスクの保有状況と疾病の発生状況の関係をみたところ、 いずれのリスクについても、リスクがない場合よりもある場合のほうが、各疾病の有病率が 高くなっている（図表 4）。 平成11年度BMIリスクの有無別 平成18年有病率 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 糖尿病 高血圧症 高脂血症 心疾患 脳血管疾患 有 病 率 リスクなし リスクあり 平成11年度血圧リスクの有無別 平成18年有病率 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 糖尿病 高血圧症 高脂血症 心疾患 脳血管疾患 有 病 率 リスクなし リスクあり （図表 4） 平成11年度脂質リスクの有無別 平成18年有病率 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 糖尿病 高血圧症 高脂血症 心疾患 脳血管疾患 有 病 率 リスクなし リスクあり 平成11年度代謝リスクの有無別 平成18年有病率 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 糖尿病 高血圧症 高脂血症 心疾患 脳血管疾患 有 病 率 リスクなし リスクあり (3) 類メタボリックシンドロームの有無別の状況 ・ 類メタボリックシンドローム3の有無で比較 した場合も、各疾病の有病率は、類メタボリ ックシンドロームありの群のほうが高くな る傾向がみられる（図表 5）。 平成11年度メタボリスクの有無別 平成18年有病率 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 糖尿病 高血圧症 高脂血症 心疾患 脳血管疾患 有 病 率 なし あり （図表 5） 3 類メタボリックシンドロームのリスクありは、BMIでリスクがあり、かつ血圧、脂質、代謝で 2 つ以上リスクがある場合とし ている。
２．地域の医療費の状況と分析手法 (1) 地域の医療費の分析 ・ 40 歳以上の医療費の上位を占める疾患としては、入院については、各種悪性新生物が上位を 占めていた。入院外については、いずれの道県においても「高血圧性疾患」「糖尿病」「他の 内分泌，栄養及び代謝疾患（高脂血症を含む）」の順番で上位となり、生活習慣病に関する医 療費の割合が高くなっている（図表 6）。 （図表 6） 40 歳以上の平成 18 年 6～11 月の主傷病別医療費上位 10 傷病（北海道） 入院 入院外 疾患名 医療費 総点数 医療費割合 疾患名 医療費 総点数 医療費割合 1 位 他の悪性新生物 72,207,460 10.8% 高血圧性疾患 424,347,770 16.3% 2 位 虚血性心疾患 52,844,213 7.9% 糖尿病 214,096,370 8.2% 3 位 肺の悪性新生物 36,334,609 5.4% 他の内分泌，栄養及び代 謝疾患 121,019,676 4.7% 4 位 他の消化器系の疾患 33,728,421 5.0% 胃及び十二指腸潰瘍 78,402,046 3.0% 5 位 良性新生物 29,890,515 4.5% 良性新生物 70,315,566 2.7% 6 位 糖尿病 26,137,799 3.9% 他の消化器系の疾患 57,652,742 2.2% 7 位 胃の悪性新生物 24,969,701 3.7% 他の神経系の疾患 54,838,378 2.1% 8 位 他の心疾患 21,554,681 3.2% 喘息 53,268,171 2.0% 9 位 脳梗塞 14,738,088 2.2% 他の眼及び付属器の疾患 50,450,130 1.9% 10 位 結腸の悪性新生物 14,586,213 2.2% 他の悪性新生物 50,420,435 1.9% 40 歳以上の平成 18 年 6～11 月の主傷病別医療費上位 10 傷病（長野） 入院 入院外 疾患名 医療費 総点数 医療費割合 疾患名 医療費 総点数 医療費割合 1 位 他の悪性新生物 16,935,167 8.8% 高血圧性疾患 148,723,400 17.0% 2 位 糖尿病 9,454,120 4.9% 糖尿病 63,853,370 7.3% 3 位 他の消化器系の疾患 9,434,406 4.9% 他の内分泌，栄養及び代 謝疾患 42,573,096 4.9% 4 位 良性新生物 8,523,963 4.4% 腎不全 22,317,263 2.6% 5 位 胃の悪性新生物 6,855,261 3.6% 他の神経系の疾患 21,232,069 2.4% 6 位 骨折 6,171,628 3.2% 良性新生物 20,960,322 2.4% 7 位 虚血性心疾患 5,614,312 2.9% 乳房の悪性新生物 20,678,261 2.4% 8 位 他の損傷及び他の外因の 影響 5,368,676 2.8% 胃及び十二指腸潰瘍 19,713,822 2.3% 9 位 肺の悪性新生物 5,282,773 2.8% 脊椎障害（脊椎症を含む） 19,673,244 2.2% 10 位 脳梗塞 5,259,670 2.7% 胃及び十二指腸炎 19,472,434 2.2% 40 歳以上の平成 18 年 6～11 月の主傷病別医療費上位 10 傷病（福岡） 入院 入院外 疾患名 医療費 総点数 医療費割合 疾患名 医療費 総点数 医療費割合 1 位 他の悪性新生物 42,755,680 8.8% 高血圧性疾患 345,006,230 15.1% 2 位 他の消化器系の疾患 24,413,115 5.0% 糖尿病 182,308,267 8.0% 3 位 肺の悪性新生物 22,186,010 4.6% 他の内分泌，栄養及び代 謝疾患 93,508,200 4.1% 4 位 良性新生物 22,116,158 4.6% ウイルス肝炎 62,016,460 2.7% 5 位 虚血性心疾患 22,100,392 4.6% 他の眼及び付属器の疾患 60,887,628 2.7% 6 位 糖尿病 21,901,948 4.5% 胃及び十二指腸炎 59,173,911 2.6% 7 位 脳内出血 15,813,560 3.3% 良性新生物 54,706,837 2.4% 8 位 脳梗塞 14,241,767 2.9% 他の消化器系の疾患 50,808,933 2.2% 9 位 骨折 13,948,639 2.9% 他の損傷及び他の外因の 影響 50,243,864 2.2% 10 位 乳房の悪性新生物 13,442,914 2.8% 他の神経系の疾患 48,678,941 2.1%
・ 入院、入院外のレセプトに占める生活習慣病の割合をみたところ、いずれの道県においても、 40 歳代から 50 歳代に生活習慣病の占める割合が大幅に増えている（図表 7）。 （図表 7） 北海道 医療費割合（入院） 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 全体 40歳代 50歳代 60歳代 70歳代 糖尿病 他の内分泌，栄養及び代謝疾患 高血圧症 虚血性心疾患 くも膜下出血 脳内出血 脳梗塞 脳動脈硬化（症） 動脈硬化（症） 腎不全 北海道 医療費割合（入院外） 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 全体 40歳代 50歳代 60歳代 70歳代 糖尿病 他の内分泌，栄養及び代謝疾患 高血圧症 虚血性心疾患 くも膜下出血 脳内出血 脳梗塞 脳動脈硬化（症） 動脈硬化（症） 腎不全 北海道 主傷病別医療費割合（入院） 北海道 主傷病別医療費割合（入院外） 長野 医療費数割合（入院） 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 全体 40歳代 50歳代 60歳代 70歳代 糖尿病 他の内分泌，栄養及び代謝疾患 高血圧症 虚血性心疾患 くも膜下出血 脳内出血 脳梗塞 脳動脈硬化（症） 動脈硬化（症） 腎不全 長野 医療費割合（入院外） 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 全体 40歳代 50歳代 60歳代 70歳代 糖尿病 他の内分泌，栄養及び代謝疾患 高血圧症 虚血性心疾患 くも膜下出血 脳内出血 脳梗塞 脳動脈硬化（症） 動脈硬化（症） 腎不全 長野 主傷病別医療費割合（入院外） 長野 主傷病別医療費割合（入院） 福岡 医療費数割合（入院） 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 全体 40歳代 50歳代 60歳代 70歳代 糖尿病 他の内分泌，栄養及び代謝疾患 高血圧症 虚血性心疾患 くも膜下出血 脳内出血 脳梗塞 脳動脈硬化（症） 動脈硬化（症） 腎不全 福岡 医療費割合（入院外） 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 全体 40歳代 50歳代 60歳代 70歳代 糖尿病 他の内分泌，栄養及び代謝疾患 高血圧症 虚血性心疾患 くも膜下出血 脳内出血 脳梗塞 脳動脈硬化（症） 動脈硬化（症） 腎不全 福岡 主傷病別医療費割合（入院） 福岡 主傷病別医療費割合（入院外）
(2) 分析の視点と手法 ・ 生活習慣病のリスク因子によって、将来の生活習慣病の有病率の差異がみられることから、 地域の実情に応じた効果的な保健事業を展開していくためには、地域ごとに、健診データを 活用し、被保険者等の生活習慣病のリスクの状況を分析し、ハイリスク集団を適切に把握す ることにより、重点的な保健指導を進めていくことが重要となる。 ・ 医療費については、傷病名情報等のレセプト情報を活用し、地域における生活習慣病等の疾 病ごとの分析や、これらと医療費の三要素の分析や年齢別の分析を組み合わせていくことが、 生活習慣病等に対する対策を進めていく上で有効と考えられる。 Ⅳ. まとめ ・ 医療費の適正化を図るためには、生活習慣病に対する効果的な対策を進めていくことが重要 であり、本調査研究でも試みたように、健診データやレセプトデータを有効に活用し、生活 習慣病のリスクの状況の分析や、地域の生活習慣病等の動向の分析を行っていく必要がある。 ・ 本調査研究においては、こうした分析を行うための視点を示すとともに、一定の手法を試み ているが、さらにこれらを深めていくとともに、地域間の比較も含め、そのためのデータの 整備が課題である。また、こうした分析を行うに当たっては、個人情報の保護に十分な措置 を講じることが不可欠である。
