日本腎臓病薬物療法学会ホームページ原稿（2012.10.30）
腎機能低下患者での感染症治療への関わり
平成紫川会 小倉記念病院薬剤部 町田 聖治（ICD） 腎機能低下患者での感染症治療への関わりについて2 症例（Ⅰ 尿路感染症への関わり、Ⅱ 術後感染症への関わり）の提示 を行う。患者の背景、臓器症別鑑別から抗菌薬の選択を行い、腎機能低下患者での投与量・投与方法について医師と協議した 内容や経緯を紹介する。 その際、薬剤師としてどのような薬学的管理が必要であるか、今回は【経過】で①この症例のポイントはどこか、②薬剤師にどのよ うな薬学的管理が求められるか、③医師と協議を行ううえで押さえておくべき基本的知識を述べる。次にそれに基づいて、紹介する 症例に当てはめた場合、どのようなアセスメントを行い、その後の経過について概述する。Ⅰ 尿路感染症への関わり
【患者背景】
6●歳、男性、身長 約 165cm、体重 約 58kg 以前より、経皮的冠動脈形成術を数回、受けられる。 20▲▼ 9/■ 冠動脈バイパス術（OPCAB）施行 （術前血清CRE 値=2.70mg/dL）【経過】
術後感染予防薬としてセファゾリン(CEZ)を術後 2 日目（POD 2））まで投与後、炎症反応などの経過は順調であり、POD 14 時点で、退院方向であった。 しかし、POD 16 で WBC・CRP が再上昇し、患者からは排尿時の違和感や疼痛の訴えがあった。 【POD 14 まで】 POD 12 Ｏ）WBC=77×102/μL、CRP=7.9mg/dL、AST/ALT=20/13 IU/L、CRE=3.33mg/dL POD 14 Ｏ）バイタル著変なし。発熱なく経過。体温=36℃台 Ｏ）WBC=73×102/μL、CRP=5.9mg/dL、AST/ALT=16/13 IU/L、CRE=3.08mg/dL ① この症例のポイントはどこか 胸部外科術後、腎機能低下患者 であるということ 第一に現在、置かれている患者の背景を知ることが重要である。この症例では１）～３）となる。 １） WBC・CRP の再上昇 ２） 排尿時の違和感や疼痛の自覚 ３） 腎機能低下患者
② 薬剤師にはどのような薬学的管理 が求められるか 感染症治療の基本に基づいた治療計画 患者背景を知ることで、この症例の場合、微生物の鑑別診断に役立てることができる。 ③ 医師と協議を行ううえで押さえておく べき基本的知識 協議を行うためのポイントとして １） 患者の背景を知る ２） 臓器別鑑別を行う ３） 抗菌薬を選択する 感染症を引き起こしているであろうと推察される臓器を特定することが重要である。そのためには①病歴の聴取や患者の身体的な 観察力が重要となる。②どの臓器が③どのような微生物により感染症が惹起され、臨床的有効性が確認されている④どのような抗 菌薬を選択すべきか協議する。 次に腎機能低下患者である場合、その患者に適正な抗菌薬の投与方法・投与間隔を設定する。この時、考慮すべきことは PK-PD に基づき、１）抗菌薬の効果が最大限に発揮できるよう投与設計する、２）その後、医師と共に患者の状態（倦怠感、食欲、 疲労感の有無など）や体温などのバイタルサイン、白血球数やCRP、血液培養などの臨床検査所見を確認することである。 上記の件をこの症例に当てはめた場合、以下のようになる。 ① その症例のポイントはどこか⇒病歴の聴取や患者の身体的な状況
Problem Object Assessment
排尿時 の 違 和感 や疼 痛を 訴える POD 16 に WBC・CRP 再上昇 創部、他の臓器を含め感染源の検索 ② 薬剤師にはどのような薬学的管理が求められるか⇒感染治療の基本に基づいた治療計画 ③ 医師と協議を行ううえで押さえておくべき基本的知識⇒協議を行うためのポイントとして １） 患者の背景を知る⇒①参照 ２） 臓器別鑑別を行う ３） 抗菌薬を選択する
Problem Object Assessment
感染源となり得る臓器別鑑別 １） 医師へ確認（直近の胸腹部 CT では腎、膀胱に異常所 見はみられず。 創部感染を示す臨床所見はみられず、尿路感染 を考慮に入れた方がbetter であることを協議。その ため、ニューキノロン薬の選択を推奨。 本日よりパズクロス静注開始となる。ただし、腎機 能低下患者であり、投与量･投与方法を設定。 推定クレアチニンクリアランスは 20～30 mL/min （due to Cockcroft-Gault 式）であるため、1 日 1 回、1 回=500mg の投与スケジュールとなる。 ２） 朝37.5℃の微熱あり。 ほかバイタル著変なし。 ３） 創部clear。浮腫なし。 体重増加みられず。 54.8(前日より－0.2)kg。 ４） 血清CRE 値=3.16mg/dL （術前血清CRE 値 =2.70mg/dL 以上、医師との協議にて PZFX が開始となった。この際、腎機能低下患者であるため、PZFX の投与方法・投与間隔を設定し、 PZFX の効果判定を医師と共に実施した。その後の経過を（表 1）・（表 2）・（図 1）に示す。
表 1 PZFX 開始後の経過 PZFX 点滴開始後 Ｓ） 「どうもないよ。」 PZFX 点滴終了時 Ｏ） Ａ） Ｐ） 点滴中も異常所見なし。 PZFX によるアレルギー反応みられず。 次回の投与も問題ないと考えられるが、注意深い観察が必要であり、患者へも引き続きいつも と違う症状がある場合、連絡するよう説明とした。 表 2 医師との協議後の薬学的管理
Objective Assessment Plan
POD 16 PZFX 投与 1 日目 WBC=106×102/μL CRP=9.4mg/dL CRE=3.16mg/dL 体温=39.5℃ WBC・CRP・体温上昇 PZFX 点滴開始 POD 17 PZFX 投与 2 日目 WBC=104×102/μL CRP=14.3mg/dL CRE=3.73mg/dL 体温=38.3℃ WBC 横ばい、 CRP 上昇 医 師 と の 協 議 に て 、 数 日 間 経 過 観 察。（PZFX 投与 3 日目・5 日目で評 価） POD 18 PZFX 投与 3 日目 WBC=78×102/μL CRP=10.9mg/dL CRE=3.77mg/dL 体温=38.3℃ WBC 正常化 発熱（＋）も CRP 改善 傾向 臨床データ改善にて PZFX 継続へ POD 19 PZFX 投与 4 日目 体温=37.1℃ 解熱傾向 POD 20 PZFX 投与 5 日目 WBC=44×102/μL CRP=4.1mg/dL CRE=3.25mg/dL 体温=36.4℃ 体温・WBC 正常 CRP 改善 POD 21 PZFX 投与 6 日目 体温=37.4℃ 排尿時の違和感・疼痛 なし PZFX 中止時期考慮 POD 22 PZFX 投与 7 日目 WBC=47×102/μL CRP=2.1mg/dL CRE=2.89mg/dL 体温=36.9℃ 臨床データ stable 本日で PZFX 中止 POD 23 体温=36.9℃ 自覚症状なし 臨床データ stable 本日より LVFX 内服開始 （7 日間内服予定） POD 24 WBC=48×102/μL CRP=1.3mg/dL CRE=2.68mg/dL 体温=36.4℃ 臨床データ stable 明日、退院予定となる POD 25 退院
図1 症例Ⅰの臨床データの推移
0
50
100
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op
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D
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30.0
WBC
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37.0
38.0
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op
PO
D
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PO
D
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D
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PO
D
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D
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PO
D
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2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
fever
CRE
PZFX
PZFX
LVFX
（POD 29まで）LVFX
（POD 29まで） (×102 /μL) (mg/dL) (mg/dL) (℃)WB
C
体温
CR
P
CR
E
Ⅱ 術後感染症への関わり
【患者背景】
7●歳、男性、身長 約 167cm、体重 約 59kg 以前より、大動脈弁狭窄症、狭心症にて近医受診中。 20▲▼ 8/■ 大動脈弁置換術（AVR）および冠動脈バイパス術（CABG）施行 （入院時血清CRE 値=1.76mg/dL）【経過】
AVR、CABG 施行後、自宅退院。入院数日前から全身倦怠感や食欲不振などの症状を感じていた。入院前日、前記症状の 増悪および発熱があり、外来受診後、入院となる。 【入院当日（day 1）の状況】 Ｏ） 外来受診時 全身倦怠感、食欲不振あり。体温=40.2℃ 【以下、医師との協議内容】 Ｏ） 創部正常。圧痛なく、腫脹や発赤なし。体熱感強い。 前回外来受診時の心エコー検査と比較し著変なし。明らかなvegetation みられず。排尿時の疼痛、および排尿障害なし。 胸腹部単純CT：縦隔炎治療部位は明らかな感染所見なし。 WBC=63×102/μL、CRP=5.4mg/dL、AST/ALT=18/8 IU/L、CRE=1.76mg/dL、体温=40.2℃ Ａ） 菌血症が疑わしく、心エコー検査ではっきりとしたvegetation の所見はないものの、人工弁置換術後感染性心内膜炎 （PVE；prosthetic valve endocarditis）の可能性も考慮すべき。Ｐ） 血液培養施行後、PVE を考慮し、塩酸バンコマイシン(VCM)を 1g/24hr で投与開始し、TDM にて VCM コントロールする こととする。γ グロブリンも開始。 【day 2 の状況】 Ｏ） 朝の VCM 投与後、昼に四肢の膨疹が出現。 【以下、医師との協議内容】 Ａ） VCM によるアレルギー反応が疑われ、サクシゾン 300mg 投与。その後、発疹は改善傾向。 【day 3 の状況】 Ｏ） WBC=57×102/μL、CRP=13.8mg/dL、AST/ALT=20/10 IU/L、CRE=2.19mg/dL、体温=35.8～36.2℃ CRP 上昇傾向。腎機能悪化。体温はロキソニン錠内服にて解熱。 静脈血よりStaphylococcus aureus検出 【以下、医師との協議内容】
Ａ） VCM によるアレルギー症状があり、CRP も上昇している。検出菌がStaphylococcus aureusであることからCEZ を 1 日 4 回投与することを推奨。
Ｐ） 腎機能（=2.19mg/dL）低下があり、PK-PD に基づき、time above MIC により 1 回量=0.5g と設定した。【結果：CEZ 1 回量=0.5g、1 日 4 回】
① この症例のポイントはどこか 胸部外科術後、腎機能低下患者 であるということ 第一に現在、置かれている患者の背景を知ることが重要である。この症例では１）～４）となる。 １） PVE の可能性 ２） VCM によるアレルギー反応 ３） 血液培養による起炎菌の確認 ４） 腎機能低下患者 ※ ②薬剤師にはどのような薬学的管理が求められるか、③医師と協議を行ううえで押さえておくべき基本的知識は、Ⅰの症例を参 照 上記の件をこの症例に当てはめた場合、以下のようになる。 ① その症例のポイントはどこか⇒病歴の聴取や患者の身体的な状況
Problem Object Assessment
人工弁置換術後の発熱 創部正常、PVE の可能性 創部、PVE を含め感染源の検索 ② 薬剤師にはどのような薬学的管理が求められるか⇒感染治療の基本に基づいた治療計画 ③ 医師と協議を行ううえで押さえておくべき基本的知識⇒協議を行うためのポイントとして １） 患者の背景を知る⇒①参照 ２） 臓器別鑑別を行う ３） 抗菌薬を選択する
Problem Object Assessment
感染源となり得る臓器別鑑 別 １） 4 ヵ月前に大動脈弁置換術 創部感染を示す臨床所見はみられず。PVE を考慮 し、血液培養による起炎菌を target に抗菌薬を選 択。 PVE の可能性のため、VCM を投与するもアレルギー 反 応 出 現 。 ま た 、 血 液 培 養 の 結 果 、 起 炎 菌 が Staphylococcus aureus であったため、セファゾリン (CEZ)を推奨。 day 3 より CEZ 開始となる。ただし、腎機能低下患者 であり、投与量･投与方法を設定。 推定クレアチニンクリアランスは約30 mL/min（due to Cockcroft-Gault 式））であるため、1 日 4 回、1 回= 0.5g の投与スケジュールとなる。 ２） 発熱、WBC、CRP 上昇 ３） 創部clear ４） 【血液培養】 検出菌 Staphylococcus aureus CEZ MIC ≦2 VCM MIC ≦0.5 ５） 血清CRE 値=2.19mg/dL 以上、医師との協議にて CEZ が開始となった。この際、腎機能低下患者であるため、CEZ の投与方法・投与間隔を設定とし、 CEZ の効果判定を医師と共に実施した。その後の経過を（表 3）・（図 2）に示す。
表 3 医師との協議後の薬学的管理
Objective Assessment Plan
day 4 CEZ 投与 2 日目 WBC=80×102/μL CRP=7.2mg/dL AST/ALT=18/11 IU/L CRE=1.60mg/dL 体温=35.9～37.6℃ CRP は低下傾向 CEZ の効果あり CEZ 0.5gｘ4 回の投与継続となる。 day 5 CEZ 投与 3 日目 血液培養提出 day 6 CEZ 投与 4 日目 血液培養提出 day 7 CEZ 投与 5 日目 WBC=75×102/μL CRP=4.5mg/dL AST/ALT=17/13 IU/L CRE=1.62mg/dL 体温=36.2～37.6℃ CRP は低下。 抗菌薬は CEZ 0.5gｘ4 回の投与継 続。 day 10 CEZ 投与 8 日目 WBC=62×102/μL CRP=2.0mg/dL AST/ALT=19/13 IU/L CRE=1.60mg/dL 体温=36.6～37.2℃ 患者の自覚症状改善。 WBC・CRP は低下、 最高体温も 37℃前半 へ。 CRE は改善傾向を示 し、CEZ の 1 回投与量 を1.0g でも可能であるこ とを報告。 CEZ 1gｘ4 回へ増量となる。 day 11 CEZ 投与 9 日目 day 5 での血液培養の結果、 No growth CEZ 1gｘ4 回継続 day 12 CEZ 投与 10 日目 day 6 での血液培養の結果、 No growth CEZ 1gｘ4 回継続
図2 症例Ⅱの臨床データの推移
【まとめ】
患者の薬学的管理を行う上で重要なことは、患者の背景を知ることである。臨床データをはじめ患者の訴えなどにより、問題点を 明確にし、Problem を立案していくことが大切である。 症例Ⅰの場合、発熱・臨床データの悪化と同時に、排尿時の違和感や疼痛の訴えに注目した。その結果、感染源となっている 臓器が尿路であり、この感染症による症状の発現、臨床データの悪化、体温上昇と推測した。症例Ⅱの場合、発熱・臨床データの 悪化と同時に、入院4 ヵ月前に AVR、CABG を受けている点が重要である。PVE を考慮し、VCM が投与されるもアレルギー反 応が出現した。血液培養の結果、起炎菌がStaphylococcus aureusであったため、CEZ を推奨し開始となった。両症例の共通の問題点は腎機能低下患者ということである。PK-PD に基づき、抗菌薬の効果が最大限に発揮できるよう投与 設計を行い、その後、医師と共に患者の状態（倦怠感、食欲、疲労感の有無など）や体温などのバイタルサイン、白血球数や CRP、 血液培養などの臨床検査所見を確認した。
