第32回長野県臨床細胞学会総会・学術集会
2018年3月11日
信州大学旭総合研究棟9F講義室A・B
「改訂肺癌取り扱い規約にのっとった
肺癌の細胞診診断」
信州大学医学部附属病院
臨床検査部
小林幸弘
本日の内容
肺癌取扱い規約（第
8版）
改訂内容の概要
病理組織分類
診断（免疫染色）
診断（構成成分の割合）
診断（気管支鏡生検・細胞）
症例（気管支鏡細胞診）
本日の内容
肺癌取扱い規約（第
8版）
改訂内容の概要
病理組織分類
診断（免疫染色）
診断（構成成分の割合）
診断（気管支鏡生検・細胞）
症例（気管支鏡細胞診）
肺癌取扱い規約
第
8版（2017年1月）
WHO組織分類 第4版（2015年）に準拠
腺癌、扁平上皮癌、
神経内分泌腫瘍
おのおの浸潤の有無によって分類
細気管支肺胞上皮癌（
BAC） → 上皮内腺癌
細胞診を含む気管支鏡診断の検討
肺癌集団検診 → 肺癌検診
第
8版の序より
改訂内容の概要
（第7版では腺系、扁平上皮系、神経内分泌系を一括りとした前浸潤性病変として分類されていた）
（第7版ではBACは予後100％であるにも関わらず、進行腺癌の分類に入っていた）
（第7版では腺癌、扁平上皮癌、小細胞癌、大細胞癌の4大組織型が基本であった）
本日の内容
肺癌取扱い規約（第
8版）
改訂内容の概要
病理組織分類
診断（免疫染色）
診断（構成成分の割合）
診断（気管支鏡生検・細胞）
症例（気管支鏡細胞診）
規約分類（上皮性腫瘍）
腺癌
扁平上皮癌
神経内分泌腫瘍
大細胞癌
腺扁平上皮癌
肉腫様癌
分類不能癌
唾液腺型腫瘍
乳頭腫
腺腫
病理組織分類
4. 病理診断 表1.より抜粋
腺癌
【定義】腺上皮分化を示す悪性の上皮性腫瘍である。
上
皮内腺癌、微少浸潤性腺癌、浸潤性腺癌、特殊型腺
癌
に分けられる。
浸潤性腺癌は
乳頭状・腺管状増殖
や粘液産生、または
肺胞上皮細胞マーカーが陽性
を
示すものと定義される。形態の
亜分類としては置換型
、腺房型、乳頭型、微小乳頭型、充実型の
5亜型
があ
り、最も優位な亜分類で診断名を付ける。
・“浸潤性粘液性腺癌”は通常の浸潤性腺癌とは別に特殊型腺癌に分類
・上皮内腺癌や微少浸潤性腺癌は従来通り非粘液性と粘液性に分ける
・免疫染色を加味した定義に改訂
病理組織分類
腺癌
上皮内腺癌
Adenocarcinoma in situ(AIS)
微少浸潤性腺癌
Minimally invasive adenocarcinoma(MIA)
浸潤性腺癌
Invasive adenocarcinoma （5%刻みで亜分類を記載
※）
・置換型
Lepidic
・腺房型
Acinar
・乳頭型
Papillary
悪性度
・微小乳頭型
Micropapillary
・充実型
Solid
特殊型腺癌
Variants of adenocarcinoma
※ 旧分類では
90%以上の腺癌が混合型腺癌として分類されていたが、優位型による亜分類となった
病理組織分類
腺癌
Adenocarcinoma
腺癌
Adenocarcinoma
Lepidic
病理組織分類
腺癌
Adenocarcinoma
Lepidic
Acinar
【第
7版 WHO分類(1999)】
混合型腺癌
Adenocarcinoma, with mixed subtypes (acinar > lepidic)
Lepidic
Acinar
( )内の表記
acinar + lepidic
acinar > lepidic
acinar 60%, lepidic 40%
Acnar 60%
Lepidic 40%
【第
8版
WHO分類(2015)】
腺房型腺癌
Acinar adenocarcinoma (acinar 60%, lepidic 40%)
Lepidic
Acinar
置換型腺癌
【解説】
・Ⅱ型肺胞上皮、クララ細胞類似の腫瘍細胞が
肺胞壁に沿って増殖する像が優位
・置換性増殖自体は微少浸潤性腺癌や上皮内腺癌にもみられる
・浸潤部分が
0.5cmを超えるか、それ以下の場合でも腫瘍径が3cmを超えること
病理組織分類
腺房型腺癌
【解説】
・腫瘍細胞で囲まれた円形から楕円形の
腺管構造を呈する像が優位
・腫瘍細胞内や腫瘍腺管内に粘液を有するものもある
・診断には弾性線維染色が推奨される（置換性増殖と腺房状増殖の鑑別）
・篩状構造も腺房型とみなす
・篩状構造に粘液貯留を伴う
mucinous cribriform patternはALK融合遺伝子
を有する腺癌の典型像の１つ
乳頭型腺癌
【解説】
・腫瘍細胞が線維血管間質を取り巻くように、あるいは積み重なり、
腫瘍腺管内や
肺胞内を乳頭状に充満するように増殖する像が優位
・線維芽細胞の増生を伴う間質がなくても浸潤とみなす
・置換性増殖と乳頭状増殖の鑑別には弾性線維染色を行うことが望ましい
病理組織分類
微小乳頭型腺癌
【解説】
・腫瘍細胞が花冠状に配列し、
中心に線維血管間質を欠く腫瘍細胞塊として増殖
する像が優位
・腫瘍細胞塊は肺胞壁から非接着、接着いずれの場合もある
・
小花冠様、指輪状管腔構造を有し、核が集塊の外側に偏在し、気腔内に浮遊
・優位でなくてもリンパ管浸潤や間質浸潤傾向があり、存在と割合の記載が望ましい
Miyoshi, et al.: AJSP 2003
充実型腺癌
【解説】
・
腺上皮細胞としての極性をもたない多角形の腫瘍細胞が、乳頭状・管状構造を
作らず、シート状に増殖する像が優位
・強拡大
2視野各々に5個以上の腫瘍細胞内に粘液を確認できれば腺癌の充実
増殖と判定する
・粘液を認めなくても
TTF-1やnapsinAが陽性になれば充実型腺癌とする
・印環細胞癌もこの亜型に属することが多く、
ALKやROS1融合遺伝子との関連
が報告されている
病理組織分類
扁平上皮癌
【定義】角化または細胞間橋を伴う悪性上皮性腫瘍、
ある
いは、形態学的には未分化であるが免疫組織化学的
に扁平上皮癌マーカーに陽性を示す非小細胞癌である。
・角化型扁平上皮癌
・非角化型扁平上皮癌
・類基底細胞型扁平上皮癌
・免疫染色を加味した定義に改訂
・乳頭型、淡明細胞型、小細胞型の特殊型は分類から外れた
・類基底細胞型は通常の非小細胞肺癌と比べ予後不良
病理組織分類
角化型扁平上皮癌
【解説】
角化型は角化、癌真珠、細胞間橋の存在が特徴
である。これらの所見は種々の程度にみられる。
・角化型の解説としての説明は単純になった
非角化型扁平上皮癌
【解説】
非角化型では大細胞癌との鑑別に免疫組織化学が必要である。
形態で扁平上皮への分化を示さなくても免疫染色で扁平上皮癌マー
カー陽性のものは扁平上皮癌の亜型に分類されることになった。すな
わち、扁平上皮癌マーカー（p40, CK5/6）がびまん性に陽性で、腺
癌マーカー（TTF-1, napsinA）は陰性を示す。
…以下省略。
・免疫染色により大細胞癌と鑑別する
病理組織分類
類基底細胞型扁平上皮癌
【定義】
純型では小型細胞が小葉状に増殖し、胞巣周辺で核の柵状配列を
示す低分化な悪性上皮性腫瘍。明らかな角化を欠くが、免疫組織化学
では扁平上皮癌マーカーが陽性となる。
…以下省略。
・p40（+）、神経内分泌マーカー（-） → 高悪性度神経内分泌癌と鑑別
p40
（第7版での大細胞癌の特殊型である類基底細胞癌は扁平上皮癌への分化はない）
病理組織分類
神経内分泌腫瘍
【定義】
神経内分泌分化を示す腫瘍である。ここでは特に上皮性腫瘍を
示す。
・小細胞癌
・大細胞神経内分泌癌
・定型・異型カルチノイド
・びまん性特発性肺神経内分泌細胞過形成
Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia(DIPNECH)
小細胞癌
【定義】
単調に増殖する、比較的
小型でN/C比の高い細胞からなる悪性
上皮性腫瘍。腫瘍細胞は円形、卵円形、または紡錘形などの形態
を示し、細胞質は乏しく、細胞境界は不明瞭である。核は微細顆粒
状のクロマチンを有し、核小体はないか、あっても目立たない。核の
相互圧排像が
みられ
、核分裂像や
アポトーシス
が多い。
(核分裂像は少なくとも
11個/10HPF以上で、平均では60～75個)
病理組織分類
混合型小細胞癌
【定義】
腺癌、扁平上皮癌、大細胞癌、大細胞神経内分泌癌(LCNEC)、肉
腫様癌、肉腫などの
非小細胞癌の成分を含む小細胞癌。大細胞神
経内分泌癌（LCNEC）の成分を含む場合は、その成分が10％以上の
場合に本組織型に含めることとし、それ以下の場合は、純型の小細
胞癌とする。それ以外の非小細胞癌の成分との混合型の場合は、量
に関する規程はなく、すぐに見出せる程度の量がある場合に本型と
する。
・非小細胞癌成分の内訳が示され具体的になった
・非小細胞癌成分の割合に関する記載が追加された
・合併した非小細胞癌の成分は、その組織型を診断名の一部とする
例）combined small cell carcinoma and adenocarcinoma
大細胞神経内分泌癌
【定義】
神経内分泌分化を示唆する組織学的特徴を示し、
典型的には空胞状
で核小体をもつ核と豊かな細胞質をもつ大型細胞よりなる高悪性度の上
皮性腫瘍。小細胞癌とともに神経内分泌癌の1つであり、
神経内分泌分
化を、免疫組織学的染色で確認する必要がある。
chromogranin A, synaptophysin, CD56(NCAM)
が推奨され、
一つでも10％以上
の領域に明瞭に染まれば“陽性”
(核分裂像は
11個/10HPF以上を基準とし平均では75個。30個未満はまれである)
synaptophysin
病理組織分類
混合型大細胞神経内分泌癌
【定義】腺癌、扁平上皮癌、巨細胞癌あるいは紡錘細胞癌が混在する
大細胞神経内分泌癌。
・合併した腺癌などの成分は、その組織型を診断名の一部とする
例）combined LCNEC and adenocarcinoma
・各成分の量に関する規程はなく、すぐに見出せる程度の量がある場合に
本型とする
・ただし小細胞癌が合併する場合は混合型小細胞癌とする
カルチノイド腫瘍
【定義】神経内分泌分化を示唆する組織学的特徴を示し、典型的には円形
～類円形の揃った核とやや好酸性の細胞質をもつ、比較的
N/C比の
低い細胞からなる、
低ないし中間悪性度
の上皮性神経内分泌腫瘍。
核分裂の数により、定型カルチノイドと異型カルチノイドに分ける。
核分裂像
定型カルチノイド
2個未満/10HPF,壊死（－）
異型カルチノイド
2～10個/10HPF, あるいは壊死巣を有する
小細胞癌
11個以上/10HPF
病理組織分類
大細胞癌
【定義】大きな核、顕著な核小体と中等量の細胞質をもつ細胞からなり、
形態および免疫組織化学などの形質として、
腺癌、扁平上皮癌、
神経内分泌癌
への分化を欠く未分化な悪性上皮性腫瘍。
免疫染色による判定は、4. 病理診断 表5.参照
生検・細胞診では診断できない（非小細胞癌
NOSとする）
病理組織分類
腺扁平上皮癌
【定義】扁平上皮癌と腺癌成分の両者から構成され、
それぞれの
成分が
腫瘍全体の10%以上を占めている癌腫。
・扁平上皮癌と腺癌の成分が明確に分かれているもの、両者が連続的に移行、
混在しているものがある。
生検・細胞診では診断できない（非小細胞癌 NOSとする）
病理組織分類
本日の内容
肺癌取扱い規約（第
8版）
改訂内容の概要
病理組織分類
診断（免疫染色）
診断（構成成分の割合）
診断（気管支鏡生検・細胞）
症例（気管支鏡細胞診）
免疫染色による組織型の決定
腺癌 vs 扁平上皮癌
・
腺癌マーカー
TTF-1
, napsin A
・
扁平上皮癌マーカー
p40
, CK5/6
大細胞神経内分泌癌
・
神経内分泌マーカー
CGA, synaptophysin, CD56（NCAM）
転移性腫瘍
・
腺癌形態で
TTF-1陰性 CK7（肺）, CK20・CDX-2（大腸）, ER（乳腺）
・
非角化型扁平上皮癌
vs GATA3・Uroplakin3（尿路上皮癌）
診断（免疫染色）
CGA : chromogranin A
形態学的未分化
/低分化なケラチン陽性非小細胞癌（NSCLC）
の免疫染色による分類
TTF-1
p40
CK 5/6 診断（切除）
診断（生検）
（＋）（部部的 or びまん性） （－） （－） 腺癌 非小細胞癌、腺癌を示唆 （＋）（部部的 or びまん性） （＋） （－） 腺癌 非小細胞癌、腺癌を示唆 （＋）（部部的 or びまん性） （－） （＋） 腺癌 非小細胞癌、腺癌を示唆 （－） いずれかが（＋）（びまん性） 扁平上皮癌 非小細胞癌、扁平上皮癌を示唆 （－） いずれかが（＋）（部分的） 大細胞癌 注1 非小細胞癌、NOS （－） （－） （－） 大細胞癌 注2 非小細胞癌、NOSIHCなし IHCなし IHCなし 大細胞癌、IHCなし 非小細胞癌、NOS （IHCなし）
診断（免疫染色）
注1) 分化形質不明瞭 unclear phenotype 部分的 ： 1～10%の腫瘍細胞に陽性
注
2) 無分化形質 null phenotype びまん性 ： 10%よりも多い腫瘍細胞に陽性
形態学的未分化
/低分化なケラチン陽性非小細胞癌（NSCLC）
の免疫染色による分類
TTF-1
p40
CK 5/6 診断（切除）
診断（生検）
（＋）（部部的 or びまん性） （－） （－） 腺癌 非小細胞癌、腺癌を示唆 （＋）（部部的 or びまん性） （＋） （－） 腺癌 非小細胞癌、腺癌を示唆 （＋）（部部的 or びまん性） （－） （＋） 腺癌 非小細胞癌、腺癌を示唆 （－） いずれかが（＋）（びまん性） 扁平上皮癌 非小細胞癌、扁平上皮癌を示唆 （－） いずれかが（＋）（部分的） 大細胞癌 注1 非小細胞癌、NOS （－） （－） （－） 大細胞癌 注2 非小細胞癌、NOSIHCなし IHCなし IHCなし 大細胞癌、IHCなし 非小細胞癌、NOS （IHCなし）
診断（免疫染色）
注1) 分化形質不明瞭 unclear phenotype 部分的 ： 1～10%の腫瘍細胞に陽性
注
2) 無分化形質 null phenotype びまん性 ： 10%よりも多い腫瘍細胞に陽性
形態学的未分化
/低分化なケラチン陽性非小細胞癌（NSCLC）
の免疫染色による分類
TTF-1
p40
CK 5/6 診断（切除）
診断（生検）
（＋）（部部的 or びまん性） （－） （－） 腺癌 非小細胞癌、腺癌を示唆 （＋）（部部的 or びまん性） （＋） （－） 腺癌 非小細胞癌、腺癌を示唆 （＋）（部部的 or びまん性） （－） （＋） 腺癌 非小細胞癌、腺癌を示唆 （－） いずれかが（＋）（びまん性） 扁平上皮癌 非小細胞癌、扁平上皮癌を示唆 （－） いずれかが（＋）（部分的） 大細胞癌 注1 非小細胞癌、NOS （－） （－） （－） 大細胞癌 注2 非小細胞癌、NOSIHCなし IHCなし IHCなし 大細胞癌、IHCなし 非小細胞癌、NOS （IHCなし）
診断（免疫染色）
注1) 分化形質不明瞭 unclear phenotype 部分的 ： 1～10%の腫瘍細胞に陽性
注
2) 無分化形質 null phenotype びまん性 ： 10%よりも多い腫瘍細胞に陽性
本日の内容
肺癌取扱い規約（第
8版）
改訂内容の概要
病理組織分類
診断（免疫染色）
診断（構成成分の割合）
診断（気管支鏡生検・細胞）
症例（気管支鏡細胞診）
構成成分の割合
類基底型扁平上皮癌
神経内分泌腫瘍
腺扁平上皮癌
肉腫様癌
診断（構成成分の割合）
類基底型扁平上皮癌
類基底型扁平上皮癌
角化あるいは非角化型扁平上皮癌の成分を伴うことがあるが、
類基底細胞成分が
50%を超える
ものは類基底細胞型扁平上皮
癌と分類される。
診断（構成成分の割合）
神経内分泌腫瘍
混合型小細胞癌
大細胞神経内分泌癌成分…
10%以上
（それ未満は純型の小細胞癌）
その他の非小細胞癌成分…
量に関する規定なし
【例】
Combined small cell carcinoma
and
adenocarcinoma
（混合型小細胞癌
および
腺癌）
混合型大細胞神経内分泌癌
小細胞癌成分…
混合型小細胞癌
その他の成分…
量に関する規定なし
明瞭な分化を示す肉腫成分（異所性成分）…癌肉腫
【例】
Combined LCNEC
and
adenocarcinoma
（混合型大細胞神経内分泌癌
および
腺癌）
カルチノイド
/テュモ―レット
胞巣径
0.5cm以上
…カルチノイド（腫瘍）
胞巣径
0.5cm未満
…テュモ
―レット（過形成）
腺扁平上皮癌
扁平上皮癌、腺癌の成分が
それぞれ
腫瘍全体
の
10%以上
を占めている癌腫
診断（構成成分の割合）
・
第7版では、
いずれかの
成分が少なくとも腫瘍全体の
10%以上
・
一方の成分が
10%未満
の場合は、所見の記載にとどめる
・充実性部分は免疫染色（
TTF-1, napsinA, p40, CK5/6）の結果
により
腺癌（充実型腺癌）成分、扁平上皮癌（非角型扁平上皮癌）
成分
とみなされる
→これにより本型は頻度が増加すると推定される
生検・細胞診では診断できない（非小細胞癌
NOSとする）
肉腫様癌
（肉腫あるいは肉腫様成分を含む非小細胞癌）
多形癌
紡錘細胞
、
巨細胞
の成分は腫瘍全体の
10%以上
を占めるもの
扁平上皮癌、腺癌の成分をみるときは、その旨記載する
紡錘細胞癌
紡錘形の腫瘍細胞
のみからなる
癌腫
巨細胞癌
巨細胞性腫瘍細胞
のみからなる
癌
腫
癌肉腫
非小細胞癌
と
異所性成分を含む肉腫
との混在からなる悪性腫瘍
異所性成分がない
→多形癌
肺芽腫
低悪性度胎児型腺癌
と
未熟な間葉細胞成分
からなる二相性の腫瘍
高悪性度胎児型腺癌が含まれる場合
→癌肉腫
診断（構成成分の割合）
生検・細胞診では診断できない（非小細胞癌
NOSとする）
giant cell
本日の内容
肺癌取扱い規約（第
8版）
改訂内容の概要
病理組織分類
診断（免疫染色）
診断（構成成分の割合）
診断（気管支鏡生検・細胞）
症例（気管支鏡細胞診）
気管支鏡生検・細胞診での診断
肺癌患者の半数以上が手術不能進行癌
薬物療法、放射線療法
分子標的治療（EGFR遺伝子変異, ALK融合遺伝子, PD-L1タンパク）
非小細胞癌での組織亜型決定の重要性
扁平上皮癌、非扁平上皮癌（腺癌）
生検・細胞診の診断
→ 治療方針の決定
診断に関するガイドライン（
WHO 第4版 Table1.03
）
生検、細胞診が対象（分類がやや複雑）
生検診断の用語（
肺癌取扱い規約
第8版 表3
）
生検のみを対象
診断（気管支鏡生検・細胞）
呼吸器腫瘍の診断と治療
呼吸器腫瘍
小細胞がん
非小細胞がん
扁平上皮がん
非扁平上皮がん
葉酸拮抗剤（代謝拮抗薬） ・ペメトレキセド（アリムタ） × 適応なし VEGF阻害剤（血管新生阻害薬） ・ベバシズマブ （アバスチン）×× 適応なし外科治療
放射線・薬物療法
EGFR-チロシンキナーゼ阻害剤【EGFR遺伝子変異】 ・ゲフィチニブ （イレッサ） ・エルロチニブ（タルセバ） ・アファチニブ（ジオトリフ） ・オシメルチニブ（タグリッソ）…T790M変異 ALK阻害剤【ALK融合遺伝子】 ・クリゾチニブ（ザーコリ） ・アレクチニブ（アレンサ） ・セリチニブ（ジカディア）喀血
診断（気管支鏡生検・細胞）
薬物療法
●
分子標的治療薬
適応
免疫チェックポイント阻害剤【PD-L1タンパク】 ・ニボルマブ（オプジーボ） ・ペムブロリツマブ（キイトルーダ） ・アテゾリズマブ（テセントリク）がん免疫療法
生検診断の用語
Adenocarcininoma
（腺癌）
Squamous cell carcinoma
（扁平上皮癌）
Small cell carcinoma
（小細胞癌）
NSCC, favor adenocarcinoma
（非小細胞癌、腺癌を示唆）
NSCC, favor squamous cell carcinoma
（非小細胞癌、扁平上皮癌を示唆）
NSCC with neuroendocrine morphology and positive neuroendocrine
markers,possible LCNEC
（
LCNECを示唆する非小細胞癌）
NSCC, NOS
（非小細胞癌
NOS）
診断（気管支鏡生検・細胞）
NSCC : Non Small Cell Carcinoma（非小細胞癌）
生検診断の用語
生 検 の 用 語 説 明
Adenocarcinoma 光顕で腺癌の特徴が確認できる場合。腺癌亜型に対応するパターンが観察され （腺癌） る場合はそのパターンを記載する。例えば以下のような例が挙げられる。
1. adenocarcinoma with lepidic pattern 2. invasive mucinous adenocarcinoma
3. mucinous adenocarcinoma with lepidic pattern 4. adenocarcinoma with colloid features
5. adenocarcinoma with fetal features 6. adenocarcinoma with enteric features Squamous cell carcinoma 光顕で扁平上皮の特徴が確認できる場合。 （扁平上皮癌）
Small cell carcinoma 光顕で小細胞癌の特徴を有している場合。 （小細胞癌）
NSCC, favor adenocarcinoma 形態的な腺癌パターンはないが、特異性のある免疫染色（例：TTF-1陽性）や （非小細胞癌、腺癌を示唆） 粘液染色によって腺癌を示唆する所見が得られた場合。
NSCC, favor squamous cell carcinoma 形態的な扁平上皮癌パターンはないが、特異性のある免疫染色（例：p40陽性） （非小細胞癌、扁平上皮癌を示唆） によって扁平上皮癌を示唆する所見が得られた場合。
NSCC, with neuroendocrine morphology and LCNECを想定する場合。表2（10）に記載されているように、神経内分泌形態 positive neuroendocrine markers, possible LCNEC および神経内分泌マーカー陽性であることを明瞭に記載すべきである。 （LCNECを示唆する非小細胞癌） 免疫染色を行わなかった場合にはNSCC, with neuroendocrine morphology,
possible LCNECとなる。神経内分泌マーカー陽性の腺癌もしくは扁平上皮癌は 臨床病理学的意義がないことはコンセンサスが得られており、それらの腫瘍と LCNECは明確に区別される必要がある。 NSCC, NOS 形態学的、特殊染色においても腺癌もしくは扁平上皮癌の特徴が得られなかっ （非小細胞癌 NOS） た場合。これには、腺癌、扁平上皮癌いずれの成分も存在し、腺扁平上皮癌が 疑われる場合が含まれる。また、多形癌、紡錘形細胞癌、巨細胞癌の成分のみ の場合も、NSCC, NOSとし、肉腫様変化を伴うと記載する。
診断（気管支鏡生検・細胞）
４．病理診断 表３．生検診断の用語より抜粋
生検・細胞診で診断不可の組織型
腫瘍の定義上、全体を評価して診断を行う必要があり、診断
の際は特徴所見を付記するにとどめる。
上皮内腺癌 →
Adenocarcinoma with lepidic pattern
微小浸潤性腺癌
→
Adenocarcinoma with lepidic pattern
大細胞癌
→
NSCC, NOS
腺扁平上皮癌
→
NSCC, NOS
肉腫様癌
→
NSCC, NOS
診断（気管支鏡生検・細胞）
当院での気管支鏡検査→診断までの流れ
気管支鏡細胞診（意義）
木曜日
PM 気管支鏡生検・細胞診検体採取
18:00～の気管支鏡カンファレンスでの細胞診（捺印・擦過・穿刺）報告
金曜日 生検→検体受付→
VIP 細胞診（器具・気管支）洗浄液検鏡・診断
月曜日 生検→薄切(肺癌疑い症例は未染含む)・染色→
中間病理診断
病理医による
EGFR ・ALK・PD-L1
＊1検査用としての標本評価、
および検体種別（生検組織・細胞診洗浄液・
cell blockなど）選択
未染…免染用
5枚（
肺癌セット
＊2用
4枚
、
ALK用1枚
）、
EGFR用4枚
火曜日 生検→
免疫染色実施
（肺癌セット、
ALK、神経内分泌マーカー、など）
水曜日 生検→
最終病理診断
遺伝子検査実施（
EGFR）…AM DNA抽出→PM RPCR検査
ALK免疫染色結果報告
木曜日 生検→
EGFR遺伝子変異結果報告
診断（気管支鏡生検・細胞）
＊
1 : 2017年2月より、PD-L1タンパク（22C3）を外注
＊
2 : TTF-1, napsinA, p40, CK5/6
本日の内容
肺癌取扱い規約（第
8版）
改訂内容の概要
病理組織分類
診断（免疫染色）
診断（構成成分の割合）
診断（気管支鏡生検・細胞）
症例（気管支鏡細胞診）
症例（気管支鏡細胞診）
生検診断名を適応
1：非小細胞癌、腺癌を示唆
2：非小細胞癌、扁平上皮癌を示唆
3：非小細胞癌、NOS
4：小細胞癌
5：大細胞神経内分泌癌を示唆する非小細胞癌
6：腺扁平上皮癌が疑われる非小細胞癌
7：肉腫様変化（巨細胞）を伴う非小細胞癌
症例（気管支鏡細胞診）
NSCC, favor adenocarcinoma
NSCC, favor squamous cell carcinoma
NSCC, NOS
Small cell carcinoma
NSCC, with neuroendocrine morphology
and positive
neuroendocrine markers
, possible LCNEC
NSCC, NOS (suspicious of Adenosquamous carcinoma)
NSCC, NOS (with sarcomatoid change, Giant cell)
細胞観察のポイント
１ 小細胞癌の特徴はない。 ２ 明らかな腺、扁平上皮への分化はない。 ３ 一部で腺、扁平上皮を思わせる所見があるか。鑑別のポイント（本症例）
１ 細胞結合性が弱い。異型が強い（大型細胞、多核細 胞）。 ２ 一部で核の偏在傾向がみられる。 ３ 一部で細胞質に空胞（矢印）がみられる（明らかな粘液と はいえない）。 ４ 生検では明らかな粘液陽性細胞は認めない。 ５ 腺癌マーカー（TTF-1, napsin A）陽性、扁平上皮癌マー カー（p40, CK5/6）陰性。関連知識
１ 形態で腺への分化を示さなくても腺癌マーカーが陽性で あれば、（低分化型）腺癌成分とみなす。 ２ 手術材料では①免疫染色を実施できない場合、②腺癌・ 扁平上皮癌マーカーがいずれも陰性の場合、③TTF-1 陰性、p40・CK5/6のいずれかが部分的陽性の場合は 大細胞癌とする。TTF-1
1：非小細胞癌、腺癌を示唆
（
60歳代、男性：気管支鏡生検、捺印）
p40
2：非小細胞癌、扁平上皮癌を示唆
（
70歳代、男性：気管支鏡生検、捺印）
細胞観察のポイント
１ 小細胞癌の特徴はない。 ２ 明らかな腺、扁平上皮への分化はない。 ３ 一部で腺、扁平上皮を思わせる所見があるか。鑑別のポイント（本症例）
１ 一部で集塊辺縁の毛羽立ち様や、紡錘形を呈する細胞 がみられる。 ２ 一部で層状構造様（矢印）がみられる。 ３ 少数の角化細胞が散見される。 ４ 扁平上皮癌マーカー（p40, CK5/6）陽性、腺癌マーカー （TTF-1, napsin A）陰性。関連知識
１ 形態で扁平上皮への分化を示さなくても扁平上皮癌マー カーが陽性であれば、（非角化型）扁平上皮癌成分とみ なす。 ２ 手術材料では①免疫染色を実施できない場合、②腺癌・ 扁平上皮癌マーカーがいずれも陰性の 場合、③TTF-1 陰性、p40・CK5/6のいずれかが部分的陽性の場合は 大細胞癌とする。p40
3：非小細胞癌、NOS
（
80歳代、男性：気管支鏡生検、捺印）
細胞観察のポイント
１ 小細胞癌の特徴はない。 ２ 明らかな腺、扁平上皮への分化はない。 ３ 一部で腺、扁平上皮を思わせる所見があるか。鑑別のポイント
(本症例)
１ 全体的に腺、扁平上皮を思わせる所見に欠ける。 ２ 細胞境界は明瞭あるいは不明瞭、核は中心性、あるい は偏在性。 ３ 腺癌マーカー（TTF-1, napsin A）、扁平上皮癌マーカ ー（p40, CK5/6）が陰性。 ４ 生検、細胞診では除外診断である大細胞癌はせず、非 小細胞癌 NOSとする。関連知識
１ 手術材料では、①免疫染色を実施できない場合、②上記 マーカーがいずれも陰性の場合、③TTF-1陰性、 p40 ・ CK5/6のいずれかが部分的陽性の場合は大細胞癌とし て、その旨を記載する。 ２ 腺癌マーカー陽性の場合は充実型腺癌、扁平上皮癌マ ーカーがびまん性に陽性性の場合は非角化型扁平上皮 癌、神経内分泌マーカーが陽性の場合はほとんど大細 胞神経内分泌癌（LCNEC）に分類される。4：小細胞癌
（
50歳代、男性：気管支鏡生検、捺印）
NCAM
細胞観察のポイント
１ 小細胞癌の特徴（核小体不明瞭、核縁不明瞭、上皮 性結合）がみられる。 ２ 悪性リンパ腫の特徴（核小体、核縁明瞭、散在性）は みられない。 ３ 他の神経内分泌腫瘍（LCNEC、カルチノイド腫瘍）を 否定できる。鑑別のポイント（本症例）
１ 核小体の目立たない小型・裸核状異型細胞がみられ る。 ２ 核の圧排配列、鋳型配列がみられる。 ３ 壊死物質や、核線がみられる。 ４ 極一部で大型細胞、核小体を有する細胞もみられる （LCNEC成分の可能性も）。関連知識
１ 神経内分泌分化の証明は必須ではなく、光顕のみで 診断できる。２ chromogranin A, synaptophysin, CD56(NCAM) などの神経内分泌マーカーは生検材料ではほぼ 陽性 だが、手術材料の10～20 ％は陰性である。 ３ LCNEC成分があっても10 ％未満であれば“混合型小 細胞癌、およびLCNEC“とはせずに、純型の小細胞癌 とする。 ４ 大きさは一般に成熟リンパ球３個程度までだが、比較的 核が大きい場合もある。
NCAM
5：大細胞神経内分泌癌を示唆する
非小細胞癌
（
70歳代、女性：気管支鏡生検、捺印）
細胞観察のポイント
１ 小細胞癌の特徴はない。 ２ 明らかな腺、扁平上皮への分化はない。 ３ 神経内分泌形態を示している。鑑別のポイント（本症例）
１ 小細胞癌よりも大型で、比較的広い細胞質を有して いる。 ２ 小型だが1個～複数個の核小体がみられる。 ３ 壊死物質や、核線、一部で不明瞭ながらロゼット様構 造（矢印）がみられる。 ４ 細胞診では形態のみから推定し、LCNECを示唆する 非小細胞癌とした。５ chromogranin A（陰性）、synaptophysin（一部陽性）、 NCAM（陽性）。 ６ 生検では形態と神経内分泌マーカーより、LCNECを 示唆する非小細胞癌とした。
