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岐臨技精度管理事業部平成 25 年度総括集 血液検査 横山裕子 はじめに 今年度の精度管理は, 血球計数,photo survey, 凝固検査を実施した. また, 凝固検査についてのアンケート調査を行った. 血球計数 調査項目白血球 赤血球 ヘモグロビン MCV 血小板 調査試料 ヒト新

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Academic year: 2021

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はじめに 今年度の精度管理は,血球計数,photo survey, 凝固検査を実施した.また,凝固検査についてのア ンケート調査を行った. 血球計数 調査項目 白血球・赤血球・ヘモグロビン・MCV・血小板 調査試料 ヒト新鮮血 *人生血試料は日臨技データ共有化マニュアルに 準じて作製した. ―作製方法― ①採血用輸血バックに EDTA-2K 溶液(75mg/ml) を 4ml 注入する. ②インフォームドコンセントの得られたボラン ティアから 200ml の血液を採血用バックに採 血する. ③採血した血液を混和しながら 2ml のプレーン 管に分注する. 参加施設数 52 施設 (このうちメーカー2 施設) 統計処理 方法±3SD 切断法を 2 回実施し,平均値,標準偏 差(SD),変動計数(CV)を算出した. 評価方法 各々基準値を設け下記のように評価した WBC A±5%以内 B±10%以内 C±20%以内 RBC A±2%以内 B±4%以内 C±8%以内 Hgb A±2%以内 B±4%以内 C±8%以内 MCV A±2%以内 B±4%以内 C±8%以内 PLT A±6%以内 B±12%以内 C±24%以内 [評価対象] 血小板,白血球の評価は機器製造元別(血小板: ADVIA とその他,白血球:セルダインとその他) に,MCV の評価は測定原理別(電気抵抗・光学検 出)に評価を行った. 結果 血球計数測定機器の種類を図 1 に示す.精度管理 調査では,試料作製翌日以降に測定することになる ため,特に白血球が崩壊する.白血球の評価は,こ の壊れた白血球もカウントする機器および壊れた白 血球はカウントしないセルダインに分けて集計した. セルダインの中央値はメーカーの基準器の測定値を 用いた.セルダインルビーにおいて測定警告フラグ (赤芽球の存在や白血球の損傷により白血球数が偽 低値である可能性をしめす)が表示されたため,有 核細胞数光学的計測(NOC)の数値も報告してもらっ たので同時に示す(表 1,表 2).また,白血球数を 単位違いで報告した施設が 1 施設あった. 赤血球数,ヘモグロビンは,特に機種間差もなく SD,CV とも良好な結果であった(表 3,表 4,図 3). MCV は,電気抵抗法と光学検出法に分けて評価を 行った.電気抵抗法の方が光学検出法より MCV が低 い傾向にあった(表 5,表 6,図 4). 血小板は,光学検出法にて測定する ADVIA と電気 抵抗法にて測定するその他の機種に分けて評価した (表 7,表 8,図 5). 図 1. 使用している血球計数器

血液検査

横山 裕子

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表 1. WBC 試料 21 の結果 施設数 Mean ×109/L SD CV セルダイン 2 2.70 0.14 5.24 (NOC) (3.5) その他 48 3.50 0.12 3.41 表2. WBC 試料 22 の結果 施設数 Mean ×109/L SD CV セルダイン 2 2.70 0.14 5.24 (NOC) (4.0) その他 47 4.04 0.21 5.28 図 2 2.8 3.0 3.2 3.4 3.6 3.8 4.0 4.2 試料2 1 C BC 2. 5 3 .0 3 .5 4. 0 4 .5 5. 0 5 .5 試 料 2 2 C B C WBC 白血球数 1 表 3. RBC の結果 施設数 Mean ×109/L SD CV 試料 21 52 4.103 0.06 1.37 試料 22 52 4.778 0.06 1.28 表 4. Hgb の結果 施設数 Mean g/dl SD CV 試料 21 52 12.58 0.17 1.35 試料 22 52 14.85 0.19 1.30 図 3 12.0 12.5 13.0 13.5 試料21 C BC 14 .0 1 4. 5 15 .0 15 .5 16 .0 試 料 2 2 C B C ヘモ グロビ ン濃度 ヘモグロビン濃度 1 表 5. MCV 試料 21 の結果 施設数 Mean ×109/L SD CV 電気 抵抗 46 91.98 1.33 1.44 光学 検出 5 94.50 2.26 2.40 表 6. MCV 試料 22 の結果 施設数 Mean ×109/L SD CV 電気 抵抗 47 92.97 1.61 1.74 光学 検出 5 96.04 1.96 2.04 図 4 85.0 90.0 95.0 100.0 試料2 1 C BC 85 .0 90 .0 95 .0 10 0 .0 試 料 2 2 C B C MCV MCV 1

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表 7. PLT 試料 21 の結果 施設数 Mean ×109/L SD CV ADVIA 3 194.7 8.14 4.18 その他 49 180.8 8.67 4.79 表 8.PLT 試料 22 の結果 施設数 Mean ×109/L SD CV ADVIA 3 213.3 12.10 5.67 その他 49 180.8 8.67 4.79 図 5 140 160 180 200 220 試料21 C BC 1 40 16 0 18 0 2 00 22 0 24 0 試 料 2 2 C B C PLT 血小板数 1 凝固検査 調査項目 プロトロンビン(PT%,PT-INR),フィブリノゲン 調査試料 デイドベーリング社コアグトロール 参加施設数 プロトロンビン 33 施設,フィブリノゲン 28 施設 統計処理 方法±3SD 切断法を 2 回実施し,平均値,標準偏 差(SD),変動計数(CV)を算出した. 評価方法 各々基準値を設け下記のように評価した A±10%以内 B±20%以内 C>±20% 結果 測定機器の種類を図 6 に示す.測定原理は凝固法 を用いた測定機器が多かった. プロトロンビン測定試薬の種類を図 7 に示す.ド ライ法の 1 施設以外は PT-ISI 値が 1.0 に近い試薬が 多く用いられている.PT%では,異常域(試料 No.24) において特に CV が大きくバラツキがみられる(表 9, 図 8)が,PT-INR では収束がみられる(表 10,図 9). PT-INR では,正常域(試料 No.25)においては PT-ISI の影響はほとんど受けないが(図 10),異常域(試 料 No.24)において試薬の ISI が 1.0 に近い試薬で は INR は 1.5~1.9 であるが,ISI が 2.0 に近い試薬 では INR が大きくなる傾向がある(図 11).PT-INR を求める計算式は以下に示すが,試薬 ISI が大きい と検体 INR の誤差が大きくなるとされている. PT-INR=(PT 患者秒数/ PT 正常秒数)ISI また,ドライ法では正常域の標準血漿の値は良好 であるが,異常域の標準血漿は正常血漿を希釈して 作製されているために測定秒数が短くなってしまう. 図 6. 凝固測定機器

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図 7. PT 測定試薬 表 9. PT%結果 平均 % SD CV 試料 23 90.72 5.04 5.56 試料 24 38.43 4.02 10.45 図 8. PT% 80.0 100.0 120.0 試料2 3 凝固 15 .0 2 0. 0 25 .0 30 .0 3 5. 0 4 0. 0 45 .0 50 .0 5 5. 0 60 .0 試 料 2 4 凝 固 PT% プロトロンビン% 1 表 10. PT-INR の結果 平均 SD CV 試料 23 1.042 0.03 2.73 試料 24 1.635 0.10 6.11 図 9. 0.90 0.95 1.00 1.05 1.10 1.15 1.20 試料2 3 凝固 1 .2 0 1 .4 0 1 .6 0 1 .8 0 2 .0 0 2 .2 0 試 料 2 4 凝 固 PT-INR プロトロンビンINR 1 図 10.試薬の ISI と試料23 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 0.80 0.90 1.00 1.10 1.20 試 薬 IS I 試料23 図 11.試薬の ISI と試料 24 0.800 1.000 1.200 1.400 1.600 1.800 1.00 1.50 2.00 2.50 試 薬 IS I 試料24

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フィブリノゲン測定試薬の種類を図 12 に示す.フ ィブリノゲンの SD,CV ともに大きい(表 11,図 13) が,H21 年からの推移をみると収束した結果となっ ている(表 12~表 15). 図 12.フィブリノゲン試薬 表 11 フィブリノゲンの結果 図 13 200 220 240 260 280 300 320 340 360 試料2 3 凝固 80 1 00 12 0 14 0 16 0 1 80 試 料 2 4 凝 固 F bg フィブリノゲン量 1 表 12. No.24 凝固検査 SD の推移 H21 H23 H24 H25 PT% 8.64 5.73 6.52 5.04 PT-INR 0.06 0.04 0.90 0.03 Fbg 21.13 19.40 24.0 15.12 表 13. No.24 凝固検査 CV の推移 H21 H23 H24 H25 PT% 9.09 6.05 6.74 5.56 PT-INR 5.40 3.44 1.08 2.73 Fbg 7.98 7.38 8.19 5.32 表 14. No.25 凝固検査 SD の推移 H21 H23 H24 H25 PT% 6.04 3.98 2.96 4.02 PT-INR 0.24 0.22 0.08 0.10 Fbg 9.05 8.77 10.60 10.47 表 15. No.25 凝固検査 CV の推移 H21 H23 H24 H25 PT% 13.87 10.17 7.44 10.45 PT-INR 13.71 12.78 5.16 6.11 Fbg 7.70 7.64 9.05 8.36 試 料 平均 ㎎/dl SD CV 最小 値 最大 値 23 284.3 15.12 5.32 259 318 24 125.2 10.47 8.36 108 147

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フォトサーベイ 参加施設数は,38 施設であった.10 問出題し,そ のうちの 2 問は画像から考えられる疾患について出 題した. 設問 4 は,正解率が 50%であり写真が不適切であ ったと判断し,評価対象外とした.それ以外の正解 率は,84.2%~100%と良好な結果であった(表 16). 設問 1 分葉核数が 5 つ以上の好中球を好中球過分葉核球 (過分葉好中球)という.健常人でも少数みられる ことがあるが,骨髄異形成症候群や巨赤芽球性貧血 などでみられる. 設問 2 写真 1(過分葉好中球)と写真 2(大型赤血球)で 最も考えられる疾患は巨赤芽球様貧血)である.骨 髄異形成症候群の場合には赤血球はやや大型のこと は多いが,写真 2 のように極端に大きくなることは 通常ない. 設問 3 細胞質が赤血球と同じような色調な正染性赤芽球 である. 設問 4 大型で類円形の核で細胞質はレース状で微細な顆 粒を有する.細胞質に好塩基性の部分が少しみられ るために異型リンパ球との回答が多かった.写真が 不良と判断し,評価対象外とした. 設問 5 小型で典型的なリンパ球である.赤芽球と回答し た施設があったが,設問 3 の写真と比較すると細胞 質の色が違うことが良くわかる. 設問 6 CV 穿刺部から感染した酵母様真菌である.写真 6-1 は空胞化した好中球に貪食された像である.ま れに,好中球などが細菌や酵母様真菌を貪食してい ることがあり,このような場合には,臨床への迅速 な報告が望まれる.好中球の細胞質内の観察も重要 である. 設問 7 標本中にうっすらと筋状に見えるのはフィブリン 糸である.血小板の付着がみられることが多い.フ ィブリンがみられた場合には,採血に時間がかかっ たことが考えるため,血小板凝集が無く血小板が正 確に測定されていることを標本上でも確認すること が必要である.繊維くずは,もっと濃く立体的にみ えることが多い. 設問 8 ヘルメット状や三角形で血球の中心に淡染部がみ られない赤血球を破砕赤血球や断裂赤血球という. 血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)や溶血性尿毒症症 候群(HUS)などで出現する.破砕赤血球の出現がみ られたら臨床への迅速な報告が望まれる. 設問 9 大型で核にくびれを有する異常な芽球様細胞であ る. 設問 10 写真 10 はペルキシダーゼ染色陽性の細胞である. 写真 9 の細胞と同一症例であり,急性骨髄性白血病 が疑われる.本症例は,急性前骨髄球性白血病(APL) の顆粒が少ないタイプの(M3v)である.APL では核 にくびれがみられる異常な形態の芽球~前骨髄球の 出現が特徴である. 表 16 正解 設問 正解 件数 比率(%) 1 好中球過分葉核球 36 94.7 2 巨赤芽球性貧血 37 97.4 3 赤芽球 38 100.0 4 単球(評価対象外) 19 50.0 5 リンパ球 34 89.5 6 酵母様真菌 38 100.0 7 フィブリン 32 84.2 8 破砕赤血球 38 100.0 9 白血病細胞 38 100.0 10 急性骨髄性白血病 32 84.2

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凝固検査に関するアンケート結果 今年度は,凝固検査についてのアンケート調査を実 施した.結果は図 14~22,表 17~19 に示す. この中で特に問題と思われるのは,遠心条件(図 18)と再採血依頼条件(表 19)である. 遠心条件は,採血後速やかに 1500gで 15 分間以 上遠心を行い血小板極力減らすことが重要とされて いる. 緊急時には,遠心時間が 3000rpm(2000g)5 分でも 有 用 で あ る と い う 報 告 も あ る が , で き る 限 り 30000rpm 10 分以上の遠心がのぞまれる. 採血量に関しては,規定量の±1 割までは許容で あるという報告が多くされている.血液量が少ない と抗凝固剤(クエン酸ナトリウム)により血漿が希 釈されるため真の値より凝固時間が長くなる.せめ て±2 割を超えるような場合には再採血の依頼をす ることが望ましい. 図 14.凝固検査実施項目 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 P T A P T T F b g T T H P T F D P D D A T Ⅲ 可 溶 性 フ ィ ブ リ ン プ ラ ス ミ ノ ゲ ン ク ロ ス ミ キ シ ン グ 試 験 出 血 時 間 全 血 凝 固 時 間 血 小 板 凝 集 能 毛 細 血 管 抵 抗 試 験 表 17.PT の報告方法 PT-INR 100% PT% 100% 凝固時間 75% 表 18.APTT の報告方法 凝固時間 100% APTT 比 14% APTT% 17% 図 15. FDP 測定試薬 シスメッ クス 41% シノテス ト 7% 積水メ ディカル 28% バイオリ ンクス 6% 医学生物 学研究所 3% オ‐ソ・クリニ カル・ダイア グノスティクス 3% 協和メ ディック ス 3% ロシュ3% BML 3% SRL 3% 図 16. D ダイマー測定試薬 シスメック ス株式会 社 52% 積水メ ディカル 株式会社 33% シノテスト 3% 三菱化学 メディエン ス株式会 社 4% SRL 4% その他 4%

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図 17. 凝固用採血管のメーカー テルモ 40% ニプロ 31% BD 12% 極東 3% その他 14% 図 18. 遠心分離条件 3000rpm ×10分 20% 3500rpm ×10分 54% 3000rpm ×5分 16% 3500rpm ×5分 7% その他 3% 図 19. 冷却遠心器の使用 はい 49% いい え 51% 表 19. 凝固検査の再採血依頼条件 採血量が 1 割以上少ない場合 35% 採血量が 1 割以上多い場合 33% 採血量が 2 割以上少ない場合 24% 採血量が 2 割以上多い場合 24% 採血量が 3 割以上少ない場合 27% 採血量が 3 割以上多い場合 8% 採血量が 4 割以上少ない場合 16% 採血量が 4 割以上多い場合 14% 溶血が認められた場合 33% フィブリンを認めた場合 80% 再採血の依頼はせず,結果値に コメントをつける 8% 図 20. 内部精度管理項目 0% 20% 40% 60% 80% 100%

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図 21. 内部精度管理測定回数 すべての 項目 1回/日 69% 全ての 項目 2回以上 /日 16% 試薬交 換時の み 9% 1回/週に実施 3% 特に行 なってい ない項目 もある 3% 図 22. 24 時間対応 はい 88% いいえ 12% まとめ 血球計数試料は,今年度は2 本ともヒト新鮮血を 用いたが,値の差があまりなかった.来年度は,希 釈するなどして低値の試料をつくるなど工夫をした い.血球計数測定機器は,多く使用されている測定 機器の値に集約されてしまうが,今後も機種間差が ある項目についてはメーカーの協力を得てできるだ け機種ごとの集計を行っていきたい. 凝固検査試料については,ドライケモ法でも測定 が可能な試料を提供できるようにする必要がある. プロトロンビン試薬にかんしては,ISI が 1.0 に血 近い試薬を用いることが望まれる. フォトサーベイは,症例なども入れながら,教育 的観点から評価対象外の教育問題なども考慮する必 要があるかもしれない. 文献 1) 巽典之.自動血液検査品質保証論第 2 版 2) 家子正裕 他.第 13 回日本検査血液学会学術集会テ クニカルセミナー2 凝固線溶検査の注意点.日本検 査血液学会雑誌.2013;76-84 3) 渡辺愉美 他.緊急凝固検査迅速化を目的とした検体 遠心条件の検討.臨床病理.2012;1035-1039 4) 福武勝幸.凝固検査の標準化の現状プロトロンビン時 間(PT).2009;357-364 5) 平野正美 他.ビジュアル臨床血液形態学 改訂第 3 版 6) 日本臨床衛生検査技師会血液検査研究班.新血液細胞 アトラス 7) 文章見出しは MS ゴシック 10 8) 本文は MS 明朝 10 9) 文献は MS 明朝 9 10) 担当者氏名はMS 明朝 12 11) 表題はMS ゴシック 16 12) グラフ・表・図は文中に自由に貼り付け可 能

表 1. WBC  試料 21 の結果  施設数  Mean  ×10 9 /L  SD  CV  セルダイン  2  2.70  0.14  5.24  (NOC)  (3.5)  その他  48  3.50  0.12  3.41  表 2
表 7.  PLT  試料 21 の結果  施設数  Mean  ×10 9 /L  SD  CV  ADVIA  3   194.7   8.14   4.18   その他  49   180.8   8.67   4.79   表 8.PLT  試料 22 の結果  施設数  Mean  ×10 9 /L  SD  CV  ADVIA  3  213.3   12.10   5.67   その他  49   180.8   8.67   4.79   図 5        140 160 180 200
図 7.  PT 測定試薬  表 9.  PT%結果  平均 %  SD  CV  試料 23  90.72  5.04  5.56  試料 24  38.43  4.02  10.45  図 8

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