Ⅰ. はじめに
加齢に伴う運動機能の低下により、高齢者 の生活の自立は危うくなる（ロコモ）。二本足 歩行をする人間にとって膝や股関節といった下 肢の大関節は、立位や歩行などの下肢機能に おいて最も重要な役割を果たしている。未曾有 の超高齢社会を迎えた現在、ロコモを予防し 健康寿命を延伸することが喫緊の課題となっ ている。高齢者個人にとっても健康長寿は最 大の関心事であり、「最期まで自分の足で歩き たい」と誰しもが希望する。高齢者にみられ る膝・股関節痛をきたす疾患の多くは、関節 の変性を基盤に発症する変形性関節症（OA： Osteoarthritis）であり、ロコモの原因となる 代表的疾患である。OAは、関節軟骨の変性 摩耗と続発する関節構成体（骨や滑膜）の増 殖性変化を特徴とする疾患である。外見上また は画像検査上でOAを認めても、ほとんど症状 がなく下肢機能が維持されていることも少なく ない。問題になるのは痛みの訴えがある症候性 OAであり、痛みのため立位や歩行が困難にな る。現在、変性した関節軟骨を再生する確か な治療法はない。将来的に新しい技術によって 本疾患を根治することが可能になる可能性はあ るが、現状では痛みを訴える膝・股 OAの症状 を和らげて下肢機能を維持することが重要であ る。本稿では膝・股 OAの痛みに注目して、そ の疫学、病態および治療法について概説する。Ⅱ. 疫 学
本邦の地域住民を対象にした膝 OAの横断 的疫学調査1）によると、X 線検査で検出される X 線学的膝 OAは60 歳以上の男性で47％、女 高知大学医学部整形外科 教授池内 昌彦
⑵ 高齢者の感覚障害とその対策
プロフィール Masahiko Ikeuchi 最終学歴 1995 年 高知医科大学医学部卒 主な職歴 1999 年 細木病院 2001年 東京逓信病院 2002 年 高知赤十字病院 2007 年 University of Iowa 2009 年 高知大学 専門分野 膝関節外科、筋骨格系疼痛、人工関節、スポーツ医学 現職 高知 大学医学部整形外科教授性では70％にみられ、全体として2500万人程 度存在すると推測されている。女性に多いこと と加齢とともに有病率が増加することが明らか であり、80 歳以上の女性では実に約80％の方 が X 線学的OAを有する（図1）。X 線学的OA があっても痛み症状を有するものは約1/3であ り、医療機関を受診する可能性のある症候性 膝 OA 患者数は約800万人と推計されている。 同じ地域コホート研究による股 OAの疫学調 査2）では、成人男性の18％、女性の14％にX 線学的股 OAを認め、このなかで痛み症状を有 するものは男性0.29％、女性0.99％である。膝 OAと比べると患者数は少ないものの機能障害 が高度であり、股 OA 患者は医療機関を受診 することが多い。膝 OAと異なり股 OAの有病 率は加齢との関係に乏しい。このことは、後述 する病態が股関節と膝関節で異なることに起因 すると考えられる。
Ⅲ. 病 態
OAは多因子疾患であり、OAの原因となる 疾患が見出せないものを一次性OA、何らかの 疾患に続発して発症するものを二次性OAと分 類する。膝 OAの多くは一次性OAであり、肥満、 遺伝、外傷などが危険因子とされ加齢の影響 を強くうける。一方、股 OAの多くは発育性股 関節形成不全や臼蓋形成不全に起因する二次 性OAである。図2 右のように臼蓋形成不全が あると、正常股関節と比べて関節軟骨の一部 に過大な荷重負荷がかかり早期にOAに至る。 OAは関節軟骨が変性磨耗する疾患である が、関節を構成する組織（図3）のうち関節軟 骨と半月板の中心部だけが神経支配をうけな い。したがって痛みを発生しているのは軟骨以 外の組織である。近年、痛みと関連の深い病 態として、滑膜炎と骨髄病変が注目されている。 滑膜は血管分布が多く神経支配が豊富な組織 変 形 性 関 節 症 の 保 病 率 100 80 60 40 20 0 （％） （歳） ＜40 40 50 60 70 80＋ 男性 女性 図1 X線学的変形性膝関節症の年齢別有病率（文献 1から作図）である。磨耗して生じた軟骨細片の貪食により 二次性に炎症を起こした滑膜で痛みは発生しや すい。骨髄病変とは、X 線像では検出不能で、 MRIをとって初めてわかる病変である（図4）。 軟骨が磨耗して衝撃吸収能が低下した部分に 荷重負荷が集中すると骨髄病変が生じるため、 軟骨の下の骨組織の微小骨折とも考えられてい る。骨由来の痛みはかなり強く、保存治療に反 応しないことが少なくない。 図3 膝関節のシェーマ（横からみたところ） 図2 正常股関節（左）と臼蓋形成不全股（右）のX線像
Ⅳ. 症 状
股 OAの痛みは、大腿前面や膝に放散する ことがよく知られている。ときに股関節自体に あまり症状がなく膝の痛みが目立つ症例もあ り、膝疾患と見誤りやすい。また、殿部に痛み が放散し坐骨神経痛と見誤られることもある。 図5は当科で経験した股 OA由来の痛み（36 関節）の拡がり方をパターン別に図示したもの である3）。全例人工関節手術を受けてこれらの 痛みは消失している。膝 OAの痛みは比較的膝 に限局しやすいが、ときに大腿や下腿に放散す ることもある。O脚を呈する膝 OAでは、膝の 内側だけに痛みが限局すると思われがちである が、痛みには拡がりがあり部位によって痛みを 誘発する動作が異なる。内側型膝 OAの患者 は歩行時に内側の痛みを訴えることが多い。膝 図5 変形性股関節症患者にみられる痛みの拡がり（文献3より引用） 図4 骨髄病変（矢印） X線像では不明、MRIで初めて検出可能内側には圧痛を伴うことが多く診断の際に重要 なポイントとなる。痛みを訴える部位として膝内 側の次に多いのが膝の裏（膝窩）である。膝 窩の痛みは膝の屈伸時に生じることが多く、圧 痛は伴わないという特徴をもつ（図 6）4）。 大きな可動性を有する股・膝関節に動きの制 限（拘縮）が生じると、体の別の部位でその 動きを代償することになる。特に関節自由度の 高い股関節に拘縮や亜脱臼による短縮がある と、腰椎や膝に影響が出ることが少なくない。 図7は、両股関節の脱臼と内転拘縮（股を開け ない）のため、両膝にX 脚変形を来たした症 例の全下肢 X 線像である。本症例では股関節 よりも膝関節の痛みを訴えていた。
Ⅴ. 診 断
臨床症状とX 線検査によって比較的容易に 診断される。臨床症状としては、痛み、腫れ、 こわばり、動きの制限、関節運動に伴う雑音、 変形などがみられる。特に膝 OAではO脚を呈 することが多く、外見だけで膝 OAの存在は明 らかである（図 8）。X 線所見としては、関節裂 隙の狭小化、骨棘形成、軟骨下骨の硬化像や 骨嚢胞などがみられる（図 9）。 また、先述したように痛みに関係の深い滑膜 炎と骨髄病変はX 線像では検出できないため、 超音波検査やMRI検査がときに有用である。 さらに、MRIでは関節軟骨の質的・量的評価 も可能となってきている。Ⅵ . 治 療
OAの進行度と痛み症状は相関しないことが 多い。治療方針は画像所見だけで決めるので はなく、痛みや機能障害の程度、患者の年齢 や活動性などを勘案して総合的に判断する。た とえ進行したOA症例であってもすぐに手術を 行うのではなく、まず保存療法を行う。保存療 法は、患者教育・生活指導、運動療法、装具 療法などからなる非薬物療法と薬物療法の2 つ に大別される。非薬物療法は最も基本的です 70 60 50 40 30 20 10 0 症例数 内側 膝窩 歩行時痛 屈曲時痛 伸展時痛 圧痛 図6 O脚を呈する変形性膝関節症患者にみられる痛みの部位と特徴（文献4より引用）べてのOA 患者に推奨すべきcore treatments である。患者の訴えに応じて安易に鎮痛薬を追 加処方しがちであるが、積極的に非薬物療法 を実践することによって軽快することも少なくな い。非薬物療法で改善しない場合は薬物療法 を追加し、それでも効果に乏しい場合に手術 療法を考慮するのが一般的である。
1. 非薬物療法
1）患者教育・生活指導 患者教育および生活指導はOAの症状を緩 和するのに有効である。教育によって病識が向 上すると、生活指導も実践されやすい。生活 指導としては、しゃがみこみや正座など関節へ の負荷が大きい動作を避けること、肥満の場合 には体重管理、鎮痛薬の適正使用、歩行補助 具の使用などを行う。 2） 運動療法 運動療法は非薬物療法のなかでも中心とす べき治療である。症状緩和だけでなく機能障 害の改善効果も見込める。関節周囲の筋力訓 練、有酸素運動、関節可動域訓練の3 種類の 運動を組み合わせる。筋力訓練として、膝 OA では膝伸展筋（図10）、股 OAでは股関節外転 図7 両側股関節の脱臼と内転拘縮のため著 明なX脚を来たした症例 図8 O脚（内反変形）を呈した変形性膝関節症筋の訓練が最も重要である。有酸素運動として 週に3回、30 分程度の散歩、自転車こぎなど が推奨される。陸地で歩くと痛くて続けられな い場合は、浮力を利用できるプールでの歩行が よい。 3） 装具療法 膝 OAで歩行時に膝が横ぶれする場合は膝 装具を装着する。O脚の場合は外側楔状足底 板が有効で、股 OAのため脚の長さが左右で 異なる場合には足底板や靴で補高するとよい。
2. 薬物療法
非ステロイド性消炎鎮痛剤（NSAIDs）、ア セトアミノフェン、トラマドール、オピオイドなど が OAの治療に使われる。NSAIDs一辺倒で あった従来と比べると、選択肢が増えたものの 新規薬剤固有の副作用があり、それぞれの薬 剤の特徴を熟知しておく必要がある。また、こ れらの薬物療法はあくまでも対症療法であり、 OAの病期進行を遅らせる効果はないことを銘 記しておく必要がある。外用剤およびヒアルロ ン酸の関節内注射は膝 OAで有効であり各種ガ イドラインで推奨されている。3. 手術療法
保存療法が奏功せず痛みが強く残る場合に 手術療法が検討される。しかし、痛み症状だ けで手術療法の適応が決められるわけではな い。関節が動かない（可動域制限）ことによ る日常生活動作の低下や脚の長さの不均衡から くる歩行障害などの機能障害にも目をむけなけ ればいけない。OAは慢性に経過する疾患であ り、患者の生涯にわたってのライフスタイルを考 図10 膝伸展筋訓練（下肢伸展挙上訓練）5） 仰向けに寝て、片方の膝を直角に曲げ、もう片方の脚を膝伸展位で床から10cmの高さまでゆっくりと上 げる。5秒間静止し、その後ゆっくりとおろす。10ー20セット行う。骨棘
関節裂隙狭小化
骨棘
関節裂隙狭小化
図9 変形性膝関節症のX線像慮して手術療法の適応について慎重に検討す る。とくに、後述する関節温存を目的とする手 術療法は、時期を逸することなく適切なタイミン グで施行することが望まれる。 1） 関節温存手術 膝 OAで内側の関節軟骨が磨耗しO脚（内 反変形）になると、荷重線は内側に寄ってさら に内側の関節軟骨に負荷が増える。これを是 正するために矯正骨切りを行い、荷重線を健常 な外側に移動させる治療が高位脛骨骨切り術 である（図11）。 股OAは臼蓋形成不全を基盤に進行すること が多いため、寛骨臼を骨切りして外側に回転さ せて大腿骨頭の被覆率を上げる寛骨臼回転骨 切り術が行われる。いずれの方法も除痛効果 に加えてOA 進行予防効果が期待できる。一 般に変形が高度になると関節温存手術は適応 外となる。 2） 人工関節置換術 高度に変形した関節にも対応可能な手術で、 著明な除痛・機能改善効果が得られ、費用対 効果にも優れている。感染、深部静脈血栓症、 ゆるみ、人工関節周囲骨折などの問題点があ るものの、一般的に15 〜 20 年以上におよぶ長 期成績も良好である。
Ⅶ. おわりに
超高齢社会において、ロコモを予防し健康 寿命を延伸することが喫緊の課題である。この ため、ロコモをきたす代表的疾患である股・膝 OAの予防や治療がこれまでにも増して重要と なっている。現時点で変性磨耗した関節軟骨を 復元することは不可能であるため、治療の主体 は痛み症状の緩和とOA病期の進行予防にな る。近年OAに使用可能な鎮痛薬が増えたもの の、治療の主体は運動療法を中心とした非薬 物療法であり、より積極的なアプローチが望ま れる。また、下肢機能を維持するためには手 術を要する患者も少なくない。必要な患者に適 切なタイミングで手術療法を適用する関節外科 医の専門的視点も重要である。 図11 O脚を呈した変形性膝関節症（左）と 高位脛骨骨切り術後（右） 直線は荷重線文 献
1）Muraki S, Oka H, Akune T, Mabuchi A, En-yo Y, Yoshida M, et al.：Prevalence of radiographic knee osteoarthritis and its association with knee pain in the elderly of Japanese population-based cohorts: the ROAD study. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2009; 17: 1137−43.
2）Iidaka T, Muraki S, Akune T, Oka H, Kodama R, Tanaka S, et al.：Prevalence of radiographic hip osteoarthritis and its association with hip pain in Japanese men and women: the ROAD study. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2015.
3）川田 倫子, 牛田 享宏, 池内 昌彦, 川上 照 彦, 山中 紀夫 , 池本 竜則, et al.：股関節疾 患における関連痛に関する臨床的検討. PAIN RESEARCH. 2006; 21: 127−32.
4）Ikeuchi M, Izumi M, Aso K, Sugimura N, Tani T.：Clinical characteristics of pain originating from intra-articular structures of the knee joint in patients with medial knee osteoarthritis. SpringerPlus 2013; 2: 628.
5）千田 益生 .：高齢者の変形性膝関節症と運 動療法−有効性と限界−運動療法の有効性と 限界 RCTからみた考察. 臨床スポーツ医学 2011; 28: 655−60.
