2015 年 7 月 19 日 2015 年 JCR ミッドサマーセミナー前立腺癌の画像診断 - 解剖と癌検出 - 獨協医科大学放射線医学講座楫靖 1

(1)

C 会場 2 日目 C-4 前立腺「前立腺癌の画像診断と放射線治療」

7 月 19 日（日） 2 日目 C 会場 9:00~10:00

C-4 前立腺「前立腺癌の画像診断と放射線治療」座長：平田秀紀九州大学保健学科 ●前立腺癌の画像診断楫靖獨協医科大学放射線医学講座

(2)

獨協医科大学

放射線医学講座

楫靖

[email protected]

1

前立腺癌の画像診断

－

解剖と癌検出－

2015年JCR ミッドサマーセミナー 2015年7月19日

(3)

内容

– MRI撮影法の種類と目的

– 前立腺のMRI解剖

– 前立腺癌検出：PI-RADSV2は役立つか

– まとめ

(4)

MRI撮影法の種類と目的

• T1強調像

• T2強調像

• 拡散強調像(DWI: diffusion weighted image)

• ダイナミック造影像（DCE: dynamic contrast

enhancement)

• 造影後T1強調像

Multiparametric MRI

これらを総合的に評価すること解剖情報機能情報

(5)

MRI撮影法の種類と目的

• T1強調像

：脂肪を見る（形態，骨髄，血管周囲）、血腫

• T2強調像

：内部構造を見る（層構造 PZ/TZ/CZ)

• 拡散強調像(DWI)

：癌検出・性状・広がり評価

• ダイナミック造影像（DCE)

：癌検出，性状・広がり評価

• 造影後T1強調像

：緩徐な造影増強やwashoutの状態評

価。精嚢浸潤・骨転移・リンパ節転移の造影増強

領域毎に

異なる

(6)

• T2強調像で区別

辺縁域（PZ)

高信号（導管内に液が貯留）

癌の75％発生、炎症生じやすい

移行域（TZ)

低信号（点状高信号を含むこと多い）

肥大結節が好発、癌の25％程度発生

中心域（CZ)

射精管周囲の低信号→分布を考え癌と誤認しない

移行域 水が入った管が放射状に並ぶ線維・筋肉・腺組織が混在している

前立腺のMRI診断：まず解剖

5

Audio-Visual Journal of JUA 『前立腺癌のMRI診断』（2012）より引用

(7)

辺縁域

中心域辺縁域

T2強調横断像

による前立腺層構造の描出

移行域辺縁域

base _midgland apex

←頭側 _境界線尾側→ ＡＦＳ前線維筋間質尿道 DVC 6 Audio-Visual Journal of JUA 『前立腺癌のMRI診断』（2012）より引用

(8)

層構造_64y.o.

T2WI @3T

←精阜の高さ

7 １２３４５６ PZ / TZ / CZ 3㎜スライス厚 7

(9)

層構造_64y.o.

T2WI @3T

←精阜の高さ

8 １２３４５６ PZ / TZ / CZ 3㎜スライス厚冠状断では中心域は逆三角形～V字形 8

(10)

対象：TZ腫大のない30-40歳台の男性10名

PZ 75.7％

CZ 21.3%

TZ 3.0%

（腺成分の割合）

Inamura K, et al: Do T2-weighted images of the prostate gland reflect the glandular zonal

anatomy precisely? 4th_{ACAR, Kaohsiung, 2013/03/22}

McNeal 70% 25% 5%

3TMRIで計測した各領域の体積割合(平均）

9

(11)

正常前立腺

PZ

VP

T2WI @3T

前立腺周囲静脈叢

拡張の程度は症例によって様々 10

(12)

前立腺 直腸肛門挙筋肛門挙筋

“神経血管束”の認識（T1強調像）

NVB 全例で観察できるわけではない

Ref1) European Urology 57:179, 2010

の解剖図をご覧ください

(13)

• コンセンサスガイドライン

• 撮像法の紹介（目的別）

• レポートの記載方法

(PI-RADS)**

Ref 2) Eur Radiol 22: 746-757, 2012

* ESUR prostate MR guidelines 2012

** Prostate Imaging Reporting and Data Systems

* European Society of Urogenital Radiology

読影の標準化への第一歩、ただし検出のみ

12

(14)

Section 4: Integration, reporting

and communication of

multi-parametric prostate MRI data

• Scoring system for mp-MRI(PI-RADS)

1. As a minimum requirement division of the prostate 16 regions, as an optimal requirement into 27 regions.

2. Individual lesions being given a (PI-RADS) score. 3. Maximum dimension of the largest abnormal lesion.

13 部位 スコア（T2W, DWI, DCE別々に） 最大径

病変ごとに

PI-RADS

(15)

73 y.o. PSA 7.6 ng/mL T2WPsc_4 80 y.o. PSA 50 ng/mL T2WPsc_5 14

PI-RADS

Scoring system: T2W_ PZ PZ/TZ 境界線の破壊

(16)

AFSの破壊

PZ/TZ境界線の破壊

T2WI

前立腺腹側（移行域？）由来癌

15 T2WTsc_5

PI-RADS

Scoring system: T2W_ TZ

(17)

71 y.o. PSA 5.6 a) T2WI b) DWI（b = 1200) c) ADC map c) a) b) DWsc_5 16

PI-RADS

Scoring system: DWI

(18)

a 69 y.o. PSA8.5 ng/mL a) T2WI b) DCE time b 17 Asymmetric(+) Focal(+) Type3 Washout DCEsc_5

PI-RADS

Scoring system: DCE

• ダイナミックカーブ • 非対称性

(19)

18

the sum PI-RADS score

= ( T2w_sc + DW_sc + DCE_sc)

複数の論文で提唱されている計算方法

(range: 3-15)

完全とは言えないが使いやすい

PI-RADS で総合的な疑い度合いを

どのように計算すればよいか

PI-RADS

(20)

Sens

Spec

PPV

NPV

T2WI sc + DWI sc + DCE sc

GS6_17 / GS7_35 / GS8_1/ GS9_3 lesions

Ref 3) Schimmöller L et al. Eur Radiol 23:3185–3190, 2013 19

Cancer detectability with

the sum of PI-RADS scoring

67 pts with rising PSA (mean age 66yo, mean PSA 10 ng/mL) 28 pts with biopsy-proved cancer

(21)

Inter-reader agreement of PI-RADS scoring

with kappa statistics

Three Radiologists

with 4, 3 and 2 years of experience

20

PI-RADS

(22)

Inter-reader agreement

Ref 4) Rosenkrantz AB,et al. Radiology 269:482-92, 2013

Comparing PI-RADS with five-point Likert scale 3 radiologists(with 6 years of experience)

21 Kappa value

>

>>

agreement

PI-RADS

(23)

Ref 5) Hamoen EHJ,et al. Eur Urol 67: 1112-1121, 2015 22

PI-RADS

PI-RADS前立腺癌検出

Meta-Analysis

(24)

23

Ref 6) Kitajima K, et al.

JMRI 31:625–631, 2010

(25)

24

これらをもとに改善！

(26)

PI-RADS ｖ2

Prostate Imaging and Reporting

and Data System: Version 2

• 前回同様に

癌検出のみ

_{のスコアリングである}

• Clinical Significant Cancerの定義追加した

• PZとTZで別々に

Dominant Sequence(重要視する

シーケンス）

_{を決定した}

• DCEの役割を限定的

とした

• 大きさ

を判断材料に

(27)

T2WI_PZ

(28)

T2WI_TZ

(29)

DWI_PZ or TZ

(30)

DCE_PZ or TZ

PI-RADS ｖ2

周囲と比べて

(31)

PI-RADS v2総合評価

PI-RADS ｖ2

30

Dominant

Sequence

PZ: DWI TZ: T2W 膿瘍は？全く増強されない場合は？

(32)

31

まとめ

・

_{前立腺癌をMRIで検出するには、解剖構造と撮像法の}

特徴を理解することが必須である。

・

客観的な所見を点数化し、前立腺癌の検出に役立てる

PI-RADSは改訂されversion 2となったが、課題は残さ

れている。

_→

_{PI-RADS v2}

の意図するところを理解し

て、客観的なレポート作成の参考にするとよい。

(33)

Dept. of Radiation Oncology & Image-Applied Therapy, Kyoto University 1 1

前立腺癌に対する

放射線治療

京都大学大学院医学研究科放射線腫瘍学・画像応用治療学溝脇尚志 2015年7月19日 JCRミッドサマーセミナー

(34)

2

A)

放射線治療法の種類

B)

病期分類と治療適応

C)

放射線治療に伴う有害事象

(35)

3

1. 外部照射療法

1. X線治療 2. 粒子線治療

2. 小線源療法（組織内照射療法）

1. 密封小線源永久挿入療法（インプラント） 2. 高線量率リモートアフタローディング 3. 併用療法（小線源治療＋外部照射）

前立腺がんの根治的放射線治療法

(36)

4

A)

放射線治療法の種類

B)

病期分類と治療適応

C)

放射線治療に伴う有害事象

(37)

5

前立腺がんの病期分類

病期A/B 病期C 病期D 骨 リンパ節 Whitmore-Jewett 分類 前立腺内に限局 皮膜を超えて浸潤 転移 I/II 期 III(IV) 期 IV 期 TNM 分類（UICC 2009） T1/2N0M0 T3/（T4）N0M0 T4N0M0 anyTN1M0 anyTanyNM1 D1 D2 （T4：膀胱頸部浸潤）

(38)

6

前立腺がんにおけるリスク分類

低リスク（LR）中リスク（IR）高リスク（HR） 5年PSA 非再発率 D’Amico T1c-T2a & GS ≤ 6 & PSA ≤ 10 others T2c or GS ≥ 8 or PSA > 20 LR 85% IR 60% LR <20% Zelefsky T1-T2 & GS ≤ 6 & PSA ≤ 10 Single non-low risk feature More than 1 non-low risk Feature LR 85% IR 65% HR 35% Kuban (NCCN*) T1 – T2a & GS ≤ 6 & PSA ≤ (< *_{) 10} others T3 or GS ≥ 8 or PSA > 20 LR 86% IR - HR 48%

D'Amico et al. JAMA 280:969-74, 1998

Zelefsky et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41:491-500, 1998

(39)

7

前立腺がんにおける放射線治療の役割

病期Ｃ（局所進展）病期Ｂ（A）（限局性）病期Ｄ（転移あり） • 待機療法 • 内分泌療法 • 前立腺全摘術 • 放射線治療 • 外部照射 • 小線源治療 • インプラント • RALS • 外部照射＋小線源 • 高密度焦点式超音波療法 • 冷凍療法 • 放射線治療 • 外部照射 • 外部照射＋小線源 • 内分泌療法 • 前立腺全摘術（慎重に選択された一部の患者) • 経過観察 D1 D2 • 内分泌療法 化学療法 • 外部照射 内照射（RI治療） （姑息/対症照射） • 経過観察 前立腺全摘術後 放射線治療

(40)

8

前立腺がんに対する根治照射の適応

病期Ｃ（局所浸潤）病期Ｂ（A）（限局がん） X線外部照射病期D1 低リスク中リスク高リスクインプラント単独 HDR-RALS単独外部照射＋小線源粒子線治療

(41)

9

B期前立腺がんの放射線治療成績

適切に治療された場合、B期（T1-2N0M0）前立腺がんの手術や各種放射線治療成績はほぼ同等治療方法 5年PSA非再発率前立腺全摘術 81% 外部照射（≧72Gy） 81% インプラント 83% 外部照射＋インプラント 77%

Kupelian et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58:25-33, 2004

米国の2施設で連続して治療された T1-2N0M0前立腺がん2991例の成績

(42)

10

前立腺がんに対する各治療法の比較

手術外照射インプラント適応病期 B期 B～D1期 B期低（中）R 治療期間約2週間約2ヶ月 1-数日輸血・麻酔（＋）＋なし＋勃起能維持＋＋＋＋＋＋直腸出血なし＋＋＋失禁・狭窄失禁軽度狭窄

(43)

11

A)

放射線治療法の種類

B)

病期分類と治療適応

C)

放射線治療に伴う有害事象

(44)

12

前立腺がん放射線治療による有害事象

1. 急性期（治療中～治療後数ヶ月）

1. 尿路（頻尿、尿勢低下、排尿痛等） 2. 直腸（頻便、排便時痛・出血等）

2. 晩期（治療後

3カ月～半年以降）

1. 尿路（頻尿、狭窄、血尿等） 2. 直腸（頻便、出血、狭窄等） 3. 性機能障害

(45)

13

放射線治療における体積効果



正常組織（リスク臓器）の耐容線量は、照射

体積が小さくなるほど高くなる。



高精度な照射でリスク臓器線量（高線量を

受ける体積）を小さくすれば線量増加が可能。



三次元原体照射（３D-CRT）

強度変調放射線治療（IMRT）

粒子線治療

小線源治療

(46)

14

まとめ

-前立腺がん放射線治療（１）-



放射線治療は手術と並ぶ有効な治療法



各治療法（外照射、小線源治療）の適応

病期と長所・短所の把握が必要



治療装置や治療技術の改善で合併症は

大幅に軽減されている

→ いずれの治療法もgrade 3以上の重篤

な合併症は稀

(47)

15

A)

X線外部照射

B)

粒子線治療

(48)

16

(49)

17

(50)

18

1. 長所

1. 低侵襲（麻酔、切開、輸血なし） 2. 尿路関連の有害事象は比較的軽微 3. 治療レベルの統一が比較的容易

2. 短所

1. 治療期間が長い（約2ヶ月） 2. 晩期有害事象（直腸出血等）のリスク

外部照射療法の特徴

(51)

19

三次元原体照射

（Three-dimensional conformal radiotherapy: 3D-CRT）

 CTデータに基づいた治療計画

 治療計画装置による三次元線量計算

 マルチリーフコリメータ（MLC）装備の直線加速器

強度変調放射線治療

(Intensity-modulated radiotherapy: IMRT)

1. 3D-CRTの進化バージョン

2. コンピュータ最適化

3. 高度にコンピュータ制御された照射

(52)

20

(53)

21

局所線量増加のランダム化比較試験

高線量で治療成績（PSA非再発率）が改善もOS改善(-)

Trial N HT

(ADT) Dose (Gy)

Freedom from

biochemical failure Overall survival MD Anderson Kuban 2006 301 No 70 v 78 50% v 73% (10y, p=0.004) 79% v 78% (10y, p=0.32) PROG

Zietman 2005 393 No 70.2E v 79.2E

68% v 83% (10y, p=0.001) 83% v 78% (10y, p=0.41) Netherland Al-Mamgani 2008 664 Some 68 v 78 47% v 54% (7y, p=0.04) 75% v 75% (7y, p=0.45) MRC Dearnaley 2007 843 All 64 v 74 43% v 56% (10y, p=0.0003) 71% v 71% (10y, p=0.96) RTOG 0126 Michalsky 2015 1499 No 70.2 v 79.2 55% v 70% (10y, p=0.0001) 67% v 66% (10y, p=0.87)

(54)

22

局所線量増加のランダム化比較試験

線量増加でgrade 2以上の晩期直腸障害は増加 Trial N ADT (HT) Dose (Gy) Late GI （≧grade 2) Late GU （≧grade 2) MD Anderson Kuban 2007 301 No 70 v 78 13% v 26% (10y, p=0.013) 8% v 13% (10y, p=0.32) PROG

Zietman 2005 393 No 70.2E v 79.2E

8% v 17% (10y, p=0001) 18% v 20% (10y, p=0.9) Netherland Al-Mamgani 2008 664 Some 68 v 78 25% v 34% (7y, p=0.04) 40% v 41% (7y, p=0.6) MRC Dearnaley 2007 843 All 64 v 74 24% v 33% (10y, p=0.005) 8% v 11% (10y, p=0.14) RTOG 0126 Michalsky 2015 1499 No 70.2 v 79.2 16% v 22% (10y, p=0.0063) 10% v 15% (10y, p=0.001)

(55)

23

(56)

24

(57)

25

O

O--Ring StructureRing Structure Robotics Couch

Robotics Couch

(Roll Pitch Actuator)

Flat Panel Flat Panel Detector Detector EPID EPID kV X

kV X--ray Sourceray Source

kV X

Imaging kV X

Imaging kV X--ray Beamray Beam Robotics Couch

Robotics Couch

(Roll Pitch Actuator)

kV X

Imaging kV X

Imaging kV X--ray Beamray Beam

kV X

Imaging kV X

Imaging kV X--ray Beamray Beam kV X

kV X

Imaging kV X

Imaging kV X--ray Beamray Beam Gimbaled X

Gimbaled X--ray Headray Head

Therapy MV X

Therapy MV X--ray Beamray Beam Gimbaled X

Gimbaled XGimbaled X--ray Headray Head

Gimbaled X--ray Headray Head

Therapy MV X

Therapy MV X--ray Beamray Beam

IGRT system: Vero4DRT (MHI-TM2000)

IGRT options

• 2 sets of kV imagers • EPID

• kV Cone-beam CT • Dynamic tracking RT

(58)

26 Zelefsky et al. REDJ. 84:125-9, 2012

高線量IG-IMRT vs. 非IG-IMRT @ MSKCC

(59)

27

併用内分泌療法（HT）に関する知見

Sasse, BMC Cancer. 2;12:54, 2012

A meta-analysis of randomized trials

Disease-free survival Overall survival

併用期間に関わらずホルモン療法併用で EBRTの非再発率および生存率が改善!

(60)

28

併用内分泌療法（HT）に関する知見



短期（3-8ヶ月）ネオアジュバントHT

 中～高リスク例において、PSA非再発率や生存率の改善効果が期待できる 

長期（2年～永久）アジュバントHT

 高リスク例、特にC期において、生存率の改善効果が示されている 

問題点：照射方法が古く60-70Gy以下

救済ホルモン療法開始タイミングが未規定

(61)

29

C期病変に対する外部照射の役割

長期内分泌療法併用外部照射が

標準的には第一選択

HT単独群 HT＋RT群ハザード比 p値 10年PSA再発率 74.7% 25.1% 0.16 <0.0001 10年原病死率 23.9% 11.9% 0.44 <0.0001 10年全死亡率 39.4% 29.6% 0.68 0.004 永久内分泌療法単独治療と永久内分泌療+70Gｙの局所照射を比較したSPCG-7/SFUO-3試験結果

(62)

30

前立腺癌のα/β値は低い（1.5 Gy）

1回線量 NTD 2Gy α/β=1.5 前立腺癌 NTD 2Gy α/β=3 直腸 NTD 2Gy α/β=10 扁平上皮癌 2 2 2 2 4 6.3 5.6 4.7 7 17 14 9.9 9 27 21.6 14.3 放射線生物学的に1回大線量が有利 ↓ 寡分割・少分割照射の試み（5~28分割）

(63)

31

A)

X線外部照射

B)

粒子線治療

(64)

32

粒子線治療



ブラッグピークを持つ特長により、少ない

門数で良好な線量集中性が実現可能



重粒子線では高い生物学的効果比

（RBE）をもつ（RBE=3）



治療成績は良好も最新のX線治療

（IG-IMRT）に対する臨床上の優位性

は現時点では明らかではない

(65)

33

まとめ

-前立腺がん放射線治療（2）-



外部照射は、強度変調放射線治療、画像

誘導放射線治療や粒子線治療の実用化

で、良好な治療成績と安全性を両立



外部照射は、非（低）侵襲であり適応範囲

が広いことが特徴



主な合併症は晩期直腸・尿路出血である

が、重篤なものは稀



寡・少分割照射は長期成績の検討が必要

(66)

34

A)

小線源治療の特徴と有害事象

B)

密封小線源永久挿入療法

C)

高線量率リモートアフタローディング

(67)

35

1. 長所

1. 治療期間が短い（1日～1週間） 2. 臓器移動の影響を受けづらい

2. 短所

1. 排尿困難等の尿路関連の有害事象が比較的多い 2. 治療レベルの統一が比較的困難（術者・施設の経験値の影響が大） 3. 晩期有害事象（直腸出血等）のリスク

小線源療法の特徴

(68)

36

小線源治療の有害事象



直腸出血のリスクは従来法による外部照射

よりも低く重篤なものはまれ



尿路関連の有害事象は外部照射よりも多く、

主な事象は排尿障害や頻尿である



３度以上の尿道狭窄はまれ

(69)

37

A)

小線源治療の特徴と有害事象

B)

密封小線源永久挿入療法

C)

高線量率リモートアフタローディング

(70)

38 Copied from NMP

密封小線源永久挿入療法（インプラント）

経直腸超音波ガイド下での経会陰穿刺により、前立腺治療用永久挿入線源（シード）を前立腺内に留置する治療法図：ユーロメディテック社提供

(71)

39

前立腺治療用永久挿入線源（シード）

１２５I １０３Pd 線質 γ線 γ線半減期 59.4日 17.0日 ｴﾈﾙｷﾞｰ 27.4KeV 21.0Kev 線量率 7.7cGy/時 18cGy/時 形状 0.8㎜φｘ4.5㎜ 平均刺入線源数約100個 ｱｸﾃｨﾋﾞﾃｨ/個 0.3mCi （11.1MBq) 平均ﾄｰﾀﾙ数量 39mCi（1443MBq） ユーロメディテック社提供

(72)

40

刺入風景

(73)

41

治療計画と線量分布

図：ユーロメディテック社提供 100% 150% 200% Margin V 100: >100% V 150: Pd: 40- 50% I: 30 - 40% V 200: 10-20% Urethra Point: 100-125% Rectum Point: <100% Margin: 5 mm U

Modulation of Doses: Seattle Model

100% 150% 200% Margin V 100: >100% V 150: Pd: 40- 50% I: 30 - 40% V 200: 10-20% Urethra Point: 100-125% Rectum Point: <100% Margin: 5 mm U

Modulation of Doses: Seattle Model

術前計画法と術中計画法が存在

(74)

42

挿入後状態とポストプラン

(75)

43

密封小線源永久挿入療法の適応

 小線源治療単独 cT1-T2a かつ GS=2-6 かつ PSA<10、IPSS=0-8 （optional:T2b-T2c かつ GS=7 かつ PSA=10-20）  外照射併用（ブースト治療） cT2b, T2c または GS=8-10 または PSA>20 （ESTRO/EAU/EORTCではpotential indication）  前立腺体積≦60cc（≦ 40ccが理想的） IPSS score≦19（≦8が理想的）

Nag et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44:789-799, 1999 Ash et al. Radiother Oncol. 57:315-321, 2000

Salembier et al. Radiother Oncol. 83:3-10, 2007

ABS recommendations

(76)

44

密封小線源永久挿入療法の非適応



主な適応除外（慎重適応）基準

 期待余命＜5年  TURPによる大きな欠損または治癒遅延状態  許容外の高い手術リスク  遠隔転移  出血性疾患  前立腺体積＞50～60cc  IPSS score＞20 ABS recommendations ESTRO/EAU/EORTC recommendations

Nag et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44:789-799, 1999 Ash et al. Radiother Oncol. 57:315-321, 2000

(77)

45

A)

小線源治療の特徴と有害事象

B)

密封小線源永久挿入療法

C)

高線量率リモートアフタローディング

(78)

46

高線量率リモートアフタローディング

（HDR-RALS）

経直腸超音波ガイド下での経会陰穿刺により前立腺にチューブを留置し、密封小線源を遠隔操作にて一時挿入する治療法膀胱直腸前立腺尿道精嚢恥骨前立腺の解剖学的特長

(79)

47

インプラントと比較したHDR-RALSの特徴

1. 長所

1. 単独でより高線量の投与が可能 2. 配針後の線量分布調整が可能（線源停留時間の調節） 3. 線源迷入リスクがなく皮膜外への線源配置が容易→T3aへの対応が可能 4. 施術後の隔離・線源回収の心配がない

2. 短所

1. １～数日間チューブ留置が必要 2. 留置チューブの移動リスクがある

(80)

48

HDR-RALSの適応（ブースト治療）



適応基準

 T1c-T3bN0M0  （PSA値、グリーソンスコアは問わない）



除外基準

 遠隔転移（＋）  期待余命＜5年  許容外の高い手術リスク  アプリケータ留置困難  強い尿道狭窄症状（＋）

Rodriguez et al. J Brachytherapy Int. 17:265-282, 2001

(81)

49

T1-2N0M0前立腺がんに対する

小線源単独療法の治療成績

著者治療方法対象リスク線量 (Gy) 経過観察期間中央値（年） 5年PSA 非再発率 Martin インプラント 低 n = 273 145 5 95% Stone インプラント 低 n = 146 100-180 (D90) 6 91% （10年） Stone インプラント 中～高 n = 133 100-180 (D90) 6 66% （10年） Kao インプラント 低 n = 548 180 (D95) 6.7 97% Kao インプラント 中 n = 95 180 (D95) 6.7 93% Martinez HDR-RALS 低 n = 248 38Gy/4fr. 42Gy/6fr. 4.8 89% 88%

2015 年 7 月 19 日 2015 年 JCR ミッドサマーセミナー 前 立 腺 癌 の 画 像 診 断 - 解 剖 と 癌 検 出 - 獨 協 医 科 大 学 放 射 線 医 学 講 座 楫 靖 1

獨協医科大学

放射線医学講座

楫 靖

[email protected]

前立腺癌の画像診断

－

解剖と癌検出－

内 容

– MRI撮影法の種類と目的

– 前立腺のMRI解剖

– 前立腺癌検出：PI-RADSV2は役立つか

– まとめ

MRI撮影法の種類と目的

• T1強調像

• T2強調像

• 拡散強調像(DWI: diffusion weighted image)

• ダイナミック造影像（DCE: dynamic contrast

enhancement)

• 造影後T1強調像

Multiparametric MRI

MRI撮影法の種類と目的

• T1強調像

：脂肪を見る（形態，骨髄，血管周囲）、血腫

• T2強調像

：内部構造を見る（層構造 PZ/TZ/CZ)

• 拡散強調像(DWI)

：癌検出・性状・広がり評価

• ダイナミック造影像（DCE)

：癌検出，性状・広がり評価

• 造影後T1強調像

：緩徐な造影増強やwashoutの状態評

価。精嚢浸潤・骨転移・リンパ節転移の造影増強

領域毎に

異なる

• T2強調像で区別

辺縁域（PZ)

高信号（導管内に液が貯留）

癌の75％発生、炎症生じやすい

移行域（TZ)

低信号 （点状高信号を含むこと多い）

肥大結節が好発、癌の25％程度発生

中心域（CZ)

射精管周囲の低信号→分布を考え癌と誤認しない

前立腺のMRI診断：まず解剖

T2強調横断像

層構造_64y.o.

←精阜の高さ

層構造_64y.o.

←精阜の高さ

PZ 75.7％

CZ 21.3%

TZ 3.0%

（腺成分の割合）

3TMRIで計測した各領域の体積割合(平均）

正常前立腺

PZ

VP

前立腺周囲静脈叢

“神経血管束”の認識（T1強調像）

• コンセンサスガイドライン

• 撮像法の紹介（目的別）

• レポートの記載方法

(PI-RADS**)

* ESUR prostate MR guidelines 2012

Section 4: Integration, reporting

and communication of

multi-parametric prostate MRI data

• Scoring system for mp-MRI(PI-RADS)

病変ごとに

PI-RADS

PI-RADS

AFSの破壊

PZ/TZ境界線の破壊

前立腺腹側（移行域？）由来癌

PI-RADS

PI-RADS

PI-RADS

the sum PI-RADS score

= ( T2w_sc + DW_sc + DCE_sc)

2015 年 7 月 19 日 2015 年 JCR ミッドサマーセミナー前立腺癌の画像診断 - 解剖と癌検出 - 獨協医科大学放射線医学講座楫靖 1

楫靖

内容

低信号（点状高信号を含むこと多い）

(PI-RADS)**

_{のスコアリングである}

_{を決定した}

まとめ

_{前立腺癌をMRIで検出するには、解剖構造と撮像法の}

_→

_{PI-RADS v2}