PI-RADS PI-RADS 前立腺癌検出 Meta-Analysis
A) 放射線治療法の種類 B) 病期分類と治療適応
C)
放射線治療に伴う有害事象
前立腺がんに対する放射線治療（１）
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前立腺がんの病期分類
病期A/B 病期C 病期D
骨
リンパ節
Whitmore-Jewett 分類
前立腺内に限局 皮膜を超えて浸潤 転移
I/II 期 III(IV) 期 IV 期
TNM 分類 （UICC 2009）
T1/2N0M0 T3/（T4）N0M0 T4N0M0 anyTN1M0 anyTanyNM1
D1
D2
（T4：膀胱頸部浸潤）
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前立腺がんにおけるリスク分類
低リスク
（LR）
中リスク
（IR）
高リスク
（HR）
5年PSA 非再発率
D’Amico
T1c-T2a &
GS ≤ 6 &
PSA ≤ 10
others
T2c or GS ≥ 8 or PSA > 20
LR 85%
IR 60%
LR <20%
Zelefsky
T1-T2 &
GS ≤ 6 &
PSA ≤ 10
Single non-low risk
feature
More than 1 non-low risk
Feature
LR 85%
IR 65%
HR 35%
Kuban (NCCN*)
T1 – T2a &
GS ≤ 6 &
PSA ≤ (< *) 10
others
T3 or GS ≥ 8 or PSA > 20
LR 86%
IR - HR 48%
D'Amico et al. JAMA 280:969-74, 1998
Zelefsky et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41:491-500, 1998 Kuban et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57:915-28, 2003
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前立腺がんにおける放射線治療の役割
病期Ｃ （局所進展）
病期Ｂ（A）（限局性） 病期Ｄ （転移あり）
• 待機療法
• 内分泌療法
• 前立腺全摘術
• 放射線治療
• 外部照射
• 小線源治療
• インプラント
• RALS
• 外部照射＋小線源
• 高密度焦点式超音波療法
• 冷凍療法
• 放射線治療
• 外部照射
• 外部照射＋小線源
• 内分泌療法
• 前立腺全摘術
（慎重に選択された一部の患者)
• 経過観察
D1 D2
• 内分泌療法 化学療法
• 外部照射
内照射（RI治療）
（姑息/対症照射）
• 経過観察
前立腺全摘術後 放射線治療
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前立腺がんに対する根治照射の適応
病期Ｃ （局所浸潤）
病期Ｂ（A）（限局がん）
X線外部照射
病期D1
低リスク 中リスク 高リスク
インプラント単独
HDR-RALS単独
外部照射＋小線源 粒子線治療
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B期前立腺がんの放射線治療成績
適切に治療された場合、B期（T1-2N0M0）前立腺 がんの手術や各種放射線治療成績はほぼ同等
治療方法 5年PSA非再発率
前立腺全摘術 81%
外部照射（≧72Gy） 81%
インプラント 83%
外部照射＋インプラント 77%
Kupelian et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58:25-33, 2004
米国の2施設で連続して治療された T1-2N0M0前立腺がん2991例の成績
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前立腺がんに対する各治療法の比較
手術 外照射 インプラント
適応病期 B期 B～D1期 B期低（中）R 治療期間 約2週間 約2ヶ月 1-数日
輸血・麻酔 （＋）＋ なし ＋
勃起能維持 ＋ ＋＋ ＋＋＋
直腸出血 なし ＋＋ ＋
失禁・狭窄 失禁 軽度 狭窄
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A)
放射線治療法の種類
B)病期分類と治療適応
C) 放射線治療に伴う有害事象
前立腺がんに対する放射線治療（１）
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前立腺がん放射線治療による有害事象
1. 急性期（治療中～治療後数ヶ月）
1. 尿路（頻尿、尿勢低下、排尿痛等）
2. 直腸（頻便、排便時痛・出血等）
2. 晩期（治療後3カ月～半年以降）
1. 尿路（頻尿、狭窄、血尿等）
2. 直腸（頻便、出血、狭窄等）
3. 性機能障害
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放射線治療における体積効果
正常組織（リスク臓器）の耐容線量は、照射 体積が小さくなるほど高くなる。
高精度な照射でリスク臓器線量（高線量を
受ける体積）を小さくすれば線量増加が可能。
三次元原体照射（３D-CRT）
強度変調放射線治療（IMRT）
粒子線治療
小線源治療
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まとめ -前立腺がん放射線治療（１）-
放射線治療は手術と並ぶ有効な治療法
各治療法（外照射、小線源治療）の適応 病期と長所・短所の把握が必要
治療装置や治療技術の改善で合併症は 大幅に軽減されている
→ いずれの治療法もgrade 3以上の重篤 な合併症は稀
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A) X線外部照射 B)
粒子線治療
前立腺がんに対する放射線治療（2）
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直線加速器（Clinac 2300CD）
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外部照射における患者セットアップ例
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1. 長所
1. 低侵襲（麻酔、切開、輸血なし）
2. 尿路関連の有害事象は比較的軽微 3. 治療レベルの統一が比較的容易
2. 短所
1. 治療期間が長い（約2ヶ月）
2. 晩期有害事象（直腸出血等）のリスク
外部照射療法の特徴
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三次元原体照射
（Three-dimensional conformal radiotherapy: 3D-CRT）
CTデータに基づいた治療計画
治療計画装置による三次元線量計算
マルチリーフコリメータ（MLC）装備の直線加速器
強度変調放射線治療
(Intensity-modulated radiotherapy: IMRT)
1. 3D-CRTの進化バージョン 2. コンピュータ最適化
3. 高度にコンピュータ制御された照射
前立腺がんに対するX線外部照射法
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マルチリーフコリメータ（MLC）
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局所線量増加のランダム化比較試験
高線量で治療成績（PSA非再発率）が改善もOS改善(-)
Trial N HT
(ADT) Dose (Gy) Freedom from
biochemical failure Overall survival MD Anderson
Kuban 2006 301 No 70 v 78 50% v 73%
(10y, p=0.004)
79% v 78%
(10y, p=0.32) PROG
Zietman 2005 393 No 70.2E v 79.2E 68% v 83%
(10y, p=0.001)
83% v 78%
(10y, p=0.41) Netherland
Al-Mamgani 2008 664 Some 68 v 78 47% v 54%
(7y, p=0.04)
75% v 75%
(7y, p=0.45) MRC
Dearnaley 2007 843 All 64 v 74 43% v 56%
(10y, p=0.0003)
71% v 71%
(10y, p=0.96) RTOG 0126
Michalsky 2015 1499 No 70.2 v 79.2 55% v 70%
(10y, p=0.0001)
67% v 66%
(10y, p=0.87)
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局所線量増加のランダム化比較試験
線量増加でgrade 2以上の晩期直腸障害は増加
Trial N ADT
(HT) Dose (Gy) Late GI
（≧grade 2)
Late GU
（≧grade 2) MD Anderson
Kuban 2007 301 No 70 v 78 13% v 26%
(10y, p=0.013)
8% v 13%
(10y, p=0.32) PROG
Zietman 2005 393 No 70.2E v 79.2E 8% v 17%
(10y, p=0001)
18% v 20%
(10y, p=0.9) Netherland
Al-Mamgani 2008 664 Some 68 v 78 25% v 34%
(7y, p=0.04)
40% v 41%
(7y, p=0.6) MRC
Dearnaley 2007 843 All 64 v 74 24% v 33%
(10y, p=0.005)
8% v 11%
(10y, p=0.14) RTOG 0126
Michalsky 2015 1499 No 70.2 v 79.2 16% v 22%
(10y, p=0.0063)
10% v 15%
(10y, p=0.001)
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IMRT （DMLC法）によるフィルム曝射例
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IMRT （DMLC法）による線量分布の一例
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OO--Ring StructureRing Structure
Robotics Couch Robotics Couch (Roll Pitch Actuator) (Roll Pitch Actuator)
Flat Panel Flat Panel Detector Detector EPID
EPID kV XkV X--ray Sourceray Source
kV XkV X--ray Sourceray Source
Imaging kV X
Imaging kV X--ray Beamray Beam Robotics Couch
Robotics Couch (Roll Pitch Actuator) (Roll Pitch Actuator)
Flat Panel Flat Panel Detector Detector EPID
EPID kV XkV X--ray Sourceray Source
kV XkV X--ray Sourceray Source
Imaging kV X
Imaging kV X--ray Beamray Beam
Flat Panel Flat Panel Detector Detector EPID
EPID kV XkV X--ray Sourceray Source
kV XkV X--ray Sourceray Source
Imaging kV X
Imaging kV X--ray Beamray Beam kV XkV X--ray Sourceray Source
kV XkV X--ray Sourceray Source
Imaging kV X
Imaging kV X--ray Beamray Beam Gimbaled X
Gimbaled X--ray Headray Head
Therapy MV X
Therapy MV X--ray Beamray Beam Gimbaled X
Gimbaled X-Gimbaled X-ray Headray Head Gimbaled X--ray Headray Head
Therapy MV X
Therapy MV X--ray Beamray Beam
IGRT system: Vero4DRT (MHI-TM2000)
IGRT options
• 2 sets of kV imagers
• EPID
• kV Cone-beam CT
• Dynamic tracking RT
→ Inter-fractional error → Intra-fractional error
26 Zelefsky et al. REDJ. 84:125-9, 2012
高線量IG-IMRT vs. 非IG-IMRT @ MSKCC
- 画像誘導IMRTで治療成績改善 -
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併用内分泌療法（HT）に関する知見
Sasse, BMC Cancer. 2;12:54, 2012
A meta-analysis of randomized trials
Disease-free survival Overall survival
併用期間に関わらずホルモン療法併用で EBRTの非再発率および生存率が改善!
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併用内分泌療法（HT）に関する知見
短期（3-8ヶ月）ネオアジュバントHT
中～高リスク例において、PSA非再発率や生存率の 改善効果が期待できる
長期（2年～永久）アジュバントHT
高リスク例、特にC期において、生存率の 改善効果が示されている
問題点：照射方法が古く60-70Gy以下
救済ホルモン療法開始タイミングが未規定
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C期病変に対する外部照射の役割
長期内分泌療法併用外部照射が 標準的には第一選択
HT単独群 HT＋RT群 ハザード比 p値 10年PSA再発率 74.7% 25.1% 0.16 <0.0001
10年原病死率 23.9% 11.9% 0.44 <0.0001 10年全死亡率 39.4% 29.6% 0.68 0.004
永久内分泌療法単独治療と 永久内分泌療+70Gｙの局所照射を 比較したSPCG-7/SFUO-3試験結果
Widmark et al. Lancet. 373:301-8, 2009
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前立腺癌のα/β値は低い（1.5 Gy）
1回線量
NTD 2Gy
α/β=1.5 前立腺癌
NTD 2Gy
α/β=3 直腸
NTD 2Gy
α/β=10 扁平上皮癌
2 2 2 2
4 6.3 5.6 4.7
7 17 14 9.9
9 27 21.6 14.3
放射線生物学的に1回大線量が有利
↓
寡分割・少分割照射の試み（5~28分割）
31
A) X