① 【アレルギー科問診票（共通・初診）】
この問診票は、患者さん（お子さん）のこれまでの病気の状況を正確に知るために、診察を受ける前に確認する ものです。今回アレルギー科を受診される患者さんについて記入してください。 については、あてはまる項目の枠の中に以下のようにマークしてください。 よい例： ☑ 悪い例： □ □ □ 複数回答可の記載が無い場合はマークするのは 1 か所にしてください。 その他のところは、必要に応じて数字や文字を記入してください。 患者氏名： 生年月日：20 年 月 日 男 女 診察券番号： ー ー お子さんの年齢： 歳 ヶ月 記載日： 20 年 月 日 記載者の続柄： 母 父 その他（ ）＜今回の受診について＞
1. 今回アレルギー科を受診しようと思った目的・理由をお書きください。 （例：友人に紹介されたから、アトピーがなかなかよくならないから） 2. アレルギー科を受診するにあたって、希望や現在困っていることなどがあればお書きください。 （例：アナフィラキシーの原因が知りたい、毎晩喘息の発作で眠れない） 3. これまでに医療機関からの治療や指導以外で、行ってきたことや注意してきたことがあればお書きください。 （例：早寝早起き、超酸性水、ホメオパシーなど）＜湿疹、咳、ぜん息、じんましん、鼻炎などについて＞
4. これまでにみられた症状や受けた治療、その治療に対する思いについて例のようにお書きください。 年月または 年齢 その頃の症状 受診した 医療機関 受けた治療 治療に対する思い 例） ６ヶ月ころ ほほにジュクジュクした湿疹があった ○○クリニ ック ぬり薬（内容不明）をひどい所にぬり、 卵と牛乳を母児ともに除去 幼い子供に薬をぬることが不安 で、先生に内緒でやめた 例） 2009 年 3 月 毎晩ゼイゼイして、眠れないくらい苦し かった △△病院 小児科 フルタイド 50 を 1 日 2 回朝晩 1 回ずつ 吸入、苦しいときはメプチンも吸入 ステロイドについても先生が詳 しく話してくれたので不安はな かった＜食物アレルギー、薬物アレルギーなどについて＞
5. 食物（薬物）を摂取して症状が出たときの状況（過去の負荷試験も含む）を、具体的にお書きください。 6. 今までに食物アレルギーに関して行った検査を選んでください。 血液検査 皮膚テスト 食物負荷試験 検査はしていない （検査結果をお持ちでしたら診察時に全てお持ちください） 年月または 年齢 原因 食物 食べたものと その量 症状出現 までの時間 出現した症状 そのときの対応 例） 6 ヶ月 卵・小麦 ○○製菓の ビスケット 2 口 20 分くらい まぶたがはれて、体中真っ赤になった 病院でもらった薬をすぐ飲んで 1 時間 くらいでおさまった 例） 2009 年 3 月 小麦 うどん 1 人前 食べた翌日 ひざの湿疹がわるくなった うどんをやめて４日で自然になおった7. 現在、使用（内服・吸入・外用）している薬について、薬の名前、服用回数、使用方法などをお書きください。 （アレルギー以外の薬や市販薬も含む） 飲み薬 吸入薬 ぬり薬 その他（貼り薬・ 点鼻薬・点眼等） 8. これまでに処方された飲み薬、吸入薬、ぬり薬などを、本人や家族の判断で使わなかったり、途中で やめたりしたことはありますか。 ない ある → その理由を以下にお書きください。
＜アレルギー疾患について＞
1. 今までに医師から「アトピー性皮膚炎」と診断されたことはありますか。 いいえ→ 2 にお進みください はい または 疑いがある といわれたことがある 1.1.「アトピー性皮膚炎（疑いも含む）」と診断されたのはいつですか。 歳 ヶ月ころ わからない 1.2.「アトピー性皮膚炎（疑いも含む）」の現在の状態は次のどれにあてはまりますか。 通院・治療継続中 症状はあるが通院・治療していない 無治療で症状がない（治った） その他（ ） 2. 今までに医師から「食物アレルギー」と診断されたことはありますか。 いいえ→ 3 にお進みください はい または 疑いがある といわれたことがある 2.1.「食物アレルギー（疑いも含む）」と診断されたのはいつですか。 歳 ヶ月ころ わからない 2.2.「食物アレルギー（疑いも含む）」の現在の状態は次のどれにあてはまりますか。 通院・治療継続中 症状はあるが通院・治療していない 症状なく摂取できる（治った） わからない（除去継続しているため不明） その他（ ）3. 今までに医師から「気管支ぜん息」と診断されたことはありますか。 いいえ→ 4 にお進みください はい または 疑いがある といわれたことがある 3.1.「気管支ぜん息（疑いも含む）」と診断されたのはいつですか。 歳 ヶ月ころ わからない 3.2.「気管支ぜん息（疑いも含む）」の現在の状態は次のどれにあてはまりますか。 通院・治療継続中 症状はあるが通院・治療していない 無治療で症状がない（治った）→3.3.最終発作は 20 年 月ごろ わからない その他（ ） 4. 今までに医師から「アレルギー性鼻炎/花粉症（疑いも含む）」と診断されたことはありますか。 いいえ→ 5 にお進みください ある または 疑いがある といわれたことがある 4.1. 次のどちらですか。 アレルギー性鼻炎 花粉症 4.2.「アレルギー性鼻炎/花粉症（疑いも含む）」と診断されたのはいつですか。 歳 ヶ月ころ わからない 4.3.「アレルギー性鼻炎/花粉症」の現在（最近 1 年間）の状態は次のどれにあてはまりますか。 通院・治療継続中 症状はあるが通院・治療していない 無治療で症状がない（治った） その他（ ） 5. 今までに動物に触ったり近づいたり、動物がいた部屋に入ったりして、じんましんや眼のかゆみ、 くしゃみ・鼻みず、咳などのアレルギー症状を起こしたことがありますか。 いいえ→ 6 にお進みください はい 5.1. それはどのような症状でしたか。あてはまるものを下から全て選んでください。 じんましん・皮ふの赤み・かゆみ 顔の腫れ 眼のかゆみ・赤み・腫れ くしゃみ・鼻みず・鼻づまり 咳・ゼイゼイ その他（ ） 5.2. それはどの動物によるものですか。原因がはっきりしている動物について、下から全て選んでください。 原因不明 犬 猫 ハムスター・マウス ウサギ 鳥 その他（ ） 5.3. 最近１２ヶ月のあいだに、動物による上記のような症状がありましたか。 はい いいえ→ 以下についてあてはまるものを選んでください 5.4. 動物に接する機会がなかった 動物に接したが症状がなかった 6. 今までに果物や野菜を食べた後、口の中がかゆくなったり、口のまわりが赤くなったりしたことが ありますか。 いいえ→ 7 にお進みください はい
6.1. どの果物や野菜を食べた時ですか。あてはまるものを全て選んでください。 メロン スイカ キュウリ トマト パイナップル キウイ バ ナ ナ アボカド ブドウ マンゴー リンゴ モモ ナシ(梨) プラム サクランボ ミカン 大豆・豆乳・豆腐・枝豆 その他（ ） 6.2. どのような症状でしたか。あてはまるものを全て選んでください。 口やのどのかゆみ 唇、まぶたの腫れ あかみ・じんましん(顔面) あかみ・じんましん(体・手足) 咳・ぜーぜー・呼吸苦 嘔吐・腹痛・下痢 その他（ ） 6.3. 最近 12 ヶ月間に、上記の果物や野菜を日常生活で生のまま（加熱しないで）食べましたか？ 特に制限なく摂取した 一部制限して摂取した 完全に除去しているので摂取しなかった 摂取する機会がなかった 6.4. 上記の果物や野菜を加熱する(ゆでる、煮る、焼く、缶詰・ジャム・ケチャップなどにする)と症状が なくなりますか。 はい（なくなる） いいえ（なくならない） わからない 6.5.果物や野菜によるこのような症状は何歳くらいから始まりましたか。 （ ）歳くらい わからない 6.6. ゴムをさわってじんましんが出ることはありますか。 いいえ はい 7. 今までに上記（アトピー性皮膚炎、食物アレルギー、気管支ぜん息、アレルギー性鼻炎/花粉症）以外のアレ ルギー疾患について医師から診断されたことはありますか。ある場合には診断された年齢をお答えください。 7.1.じんましん いいえ はい→（ ）歳（ ）ヶ月ころ 7.2.薬剤アレルギー いいえ はい→（ ）歳（ ）ヶ月ころ （薬剤名： ） 7.3.アレルギー性結膜炎 いいえ はい→（ ）歳（ ）ヶ月ころ 7.4.消化管アレルギー いいえ はい→（ ）歳（ ）ヶ月ころ 7.5.その他 疾患名：（ ）→（ ）歳（ ）ヶ月ころ 上記以外で、今までに医師から診断されている病気（風邪などの一時的な感染症は除く）はありますか。 7.6. いいえ はい→ 以下に疾患名と診断された年齢をお答えください 7.8.疾患名：（ ） 診断：（ ）歳（ ）ヶ月ころ 7.9.疾患名：（ ） 診断：（ ）歳（ ）ヶ月ころ 8. あなたのお子さんは生まれてから今までに、湿疹(乳児湿疹も含む)ができたことはありますか。 いいえ → 9 にお進みください はい → 8.1. 湿疹ができていた時期を下から全て選んでください 生後 0 ヶ月 生後 1 ヶ月 生後 2 ヶ月 生後 3 ヶ月 生後 4 ヶ月 生後 5 ヶ月 生後 6-7 ヶ月 生後 8-9 ヶ月 生後 10-11 ヶ月 １歳-１歳半未満 1 歳半-2 歳未満 2 歳 3 歳 4 歳 5 歳 6-8 歳 9-11 歳 12-14 歳 15 歳以上
8.2. この湿疹には、かゆみがありましたか。 いいえ はい 9. あなたのお子さんは、今までに、少なくとも６ヶ月以上（2 歳未満の場合は 2 ヶ月以上）出たり消えたりする かゆみを伴った発疹（ほっしん・はっしん）がありましたか。 はい いいえ→ 13 にお進みください 10. このかゆみを伴った発疹（ほっしん・はっしん）は最近１２ヶ月のあいだ（１歳未満の場合は生まれてから今 まで：以下の質問でも同じ）にありましたか。 はい いいえ 11. [11-1] 2 歳以上の場合 11.1.1. このかゆみを伴った発疹（ほっしん・はっしん）が以下のいずれかの場所にみられましたか。 肘（ひじ）の内側 ひざの裏 足首の前面 おしりの下 首や耳や目のまわり はい いいえ 11.1.2. このかゆみを伴った発疹（ほっしん・はっしん）が初めてみられたのは何歳のときですか。 ２歳未満 ２～４歳 ５歳以降 [11-2] 2 歳未満の場合 11.2. このかゆみを伴った発疹（ほっしん・はっしん）が以下の部位にみられた場合、その部位をすべて 選んでください。 頭皮 おでこ 頬部（ほっぺた） 目の周り 口のまわり 耳の周り 首 肘（ひじ）の内側 腕の外側 手首 おしりの下 大腿（ふともも） ひざのうら ひざから下の脚（あし）の外側 足首の前面 上記以外の部位（ ） 12. 1. このかゆみを伴った発疹（ほっしん・はっしん）は最近１２ヶ月のあいだのいずれかの時期に、 完全に治ったことがありますか。 はい いいえ 2. 最近１２ヶ月のあいだに、あなたのお子さんはこのかゆみを伴った発疹（ほっしん・はっしん）のために、 平均してどのくらいの頻度で夜に眠れないことがありましたか。 最近１２ヶ月間は全くない 1 週間に 1 晩より少ない 1 週間に 1 晩以上 13. あなたのお子さんの皮ふは、最近１２ヶ月のあいだのいずれかの時期に、全体的にカサカサ （乾燥肌）でしたか。 はい いいえ 14. 今までに「とびひ」（伝染性膿痂疹）になったことはありますか？ いいえ わからない はい → 14.1. 最近１年間のうち何回「とびひ」（伝染性膿痂疹）になりましたか？ １回 ２回 ３回以上 わからない
15. 今までに「水いぼ」（伝染性軟属腫）になったことはありますか？ いいえ はい （ ）歳ごろ わからない 16. 今までにカポジ水痘様発疹症になったことはありますか？ いいえ はい （ ）歳ごろ わからいいえ 17. あなたのお子さんは、生まれてから今までに、胸がゼーゼーまたはヒューヒューしたことがありましたか。 はい いいえ→ 22 にお進みください 18. [18-1] 1 歳以上の場合 18.1.1. あなたのお子さんは、最近１２ヶ月のあいだに、胸がゼーゼーまたはヒューヒューしたことがありま したか。 はい いいえ→ 22 にお進みください 18.1.2. あなたのお子さんは、最近１２ヶ月のあいだに、何回ゼーゼーまたはヒューヒューする発作がありま したか。 全くない １～３回 ４～１２回 １３回以上 [18-2] 2 歳未満の場合 (1 歳以上～2 歳未満の方はこちらもお答えください) 18.2.1. 生まれてから今までに、何回ゼーゼーまたはヒューヒューしたことがありましたか。 1～2 回 3 回以上 19. 最近１２ヶ月のあいだに、ゼーゼーまたはヒューヒューしたために、平均してどのくらいの 頻度であなたのお子さんの睡眠は妨げられましたか。 ゼーゼーまたはヒューヒューのために目を覚ましたことはない １週間に１晩より少ない １週間に１晩以上 20. 最近１２ヶ月のあいだに、あなたのお子さんは、呼吸の合間（あいま）にひと言、ふた言しか 話せないほど（声を出すのが困難になるほど）ひどくゼーゼーまたはヒューヒューしたことがありましたか。 はい いいえ 21. 最近１２ヶ月のあいだに、あなたのお子さんは、運動中や運動後に（激しく泣いたり動いたりした後に） 胸からゼーゼーまたはヒューヒューが聞こえたことがありますか。 はい いいえ 22. 最近１２ヶ月のあいだに、あなたのお子さんは夜間にかわいた咳（痰がからまない咳）がありましたか。 ただし、カゼや胸の感染症（肺炎、気管支炎）による咳は除きます。 はい いいえ
23. あなたのお子さんは、今までカゼやインフルエンザにかかっていない時に、くしゃみや鼻みず、鼻づまりの 症状が起こったことがありますか。 はい いいえ→ 28 にお進みください 24. 最近１２ヶ月のあいだで、あなたのお子さんは、カゼやインフルエンザにかかっていない時に、 くしゃみや鼻みず、鼻づまりの症状が起こったことがありますか。 はい いいえ→ 28 にお進みください 25. 最近１２ヶ月のあいだに、この鼻の症状は、眼がかゆくて涙のでる症状といっしょに起こりましたか。 はい いいえ 26. 最近１２ヶ月のあいだで、いつ、この鼻の症状が起こりましたか。【あてはまるもの全て選んでください】 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 27. 最近１２ヶ月のあいだで、この鼻の症状は、どの程度あなたのお子さんの日常生活の妨げとなりましたか。 全くなし 少し 中程度 大いに
＜お子さんの食事・生活・運動について＞
28. あなたのお子さんが生まれた時の状況についてお答えください。 出生：妊娠 週 日 単胎 多胎→ 児中 第 子 分娩様式： 経腟分娩 予定帝王切開 緊急帝王切開 出生体重： ｇ 身長： ・ cm 新生児合併症： なし あり（具体的に： ） 29. お子さんは母乳を摂取しています/いましたか。 いいえ はい→29.1. 母乳を摂取していた期間はいつですか 生後 ヶ月から ヶ月 現在授乳中 30. お子さんは人工乳（アレルギー用ミルクを除く）を週に２日以上摂取しています/いましたか。 いいえ はい→ 30.1. 人工乳を摂取していた時期を下から全て選んでください 生後 0 ヶ月 生後 1 ヶ月 生後 2 ヶ月 生後 3 ヶ月 生後 4 ヶ月 生後 5 ヶ月 生後 6 ヶ月 生後 7 ヶ月 生後 8 ヶ月 生後 9 ヶ月 生後 10 ヶ月 生後 11 ヶ月 １歳-１歳半未満 1 歳半-２歳未満 ２歳以上 31. お子さんはアレルギー用ミルク（ペプチドミルクを含む）を週に２日以上摂取しています/いましたか。 いいえ はい → 以下の問いにお答えください 31.1. アレルギー用ミルクを摂取していたのはいつですか 生後 ヶ月から ヶ月まで 31.2. アレルギー用ミルクの種類 E 赤ちゃん ミルフィー ペプディエット MA-ｍi ニューMA-1 エレメンタルフォーミュラ その他（ ）32. お子さんが離乳食（液体以外の食事）をはじめた時期をお答えください。 これまでに全く与えていない・まだ始めていない 始めたのは ヶ月ころから 33. お子さんは幼稚園または保育施設（保育園・託児所を含む）に通っています/いましたか。 いいえ はい → 33.1. 通園を開始した時期はいつですか。（時期の早いものについてお答えください） 歳 ヶ月頃から 保育施設 幼稚園
＜家族のアレルギー疾患などについて＞
（あてはまるもの全てに☑してください） 34. お子さんの両親・兄弟・祖父母のアレルギー疾患の有無についてお答えください。現在または今までになっ たことがあるアレルギー疾患を全て選び、原因物質がわかる場合には（ ）内に記入してください。 34.1. お子さんの兄弟： なし 兄（ ）人 姉（ ）人 弟（ ）人 妹（ ）人 兄弟については、アレルギー疾患がなくても全員について、以下に記入してください。 祖父母については、あてはまる方が一人でもいれば✔をつけてください。 すべて なし 気管支 ぜん息 アトピー性 皮膚炎 アレルギー性鼻炎・結膜 炎・花粉症（原因物質：ス ギ、ホコリなど） 食物アレルギー （食品名：卵、 エビなど） その他のアレルギー （原因物質：金属、 薬 剤など） 父（ ）歳 （ ） ( ) ( ) 母（ ）歳 （ ） ( ) ( ) 兄弟（ ）歳 （ ） ( ) ( ) 兄弟（ ）歳 （ ） ( ) ( ) 兄弟（ ）歳 （ ） ( ) ( ) 兄弟（ ）歳 （ ） ( ) ( ) 兄弟（ ）歳 （ ） ( ) ( ) 祖父母 （ ） ( ) ( ) 以下の 35-37 の質問で、屋内とは居間・寝室・台所など、屋外とはベランダ・庭などを指します 35. お子さんの母親は、喫煙していたことがありますか。 いいえ → 36 にお進みください はい 35.1. 喫煙場所は？ 屋内（居間、台所等） 屋外（庭、ベランダ等） 自宅外（会社等） 35.2. 時期はいつですか？ 妊娠前 妊娠中 現在 お子さんが 歳 ヶ月～ 歳 ヶ月36. お子さんの父親は、喫煙していたことがありますか。 いいえ → 37 にお進みください はい 36.1. 喫煙場所は？ 屋内（居間、台所等） 屋外（庭、ベランダ等） 自宅外（会社等） 36.2. 時期はいつですか？ 母親が妊娠前 母親が妊娠中 現在 お子さんが 歳 ヶ月～ 歳 ヶ月 37. お子さんが生まれてからこれまでに同居中の方で、両親以外に喫煙者はいましたか。 いいえ → 38 にお進みください はい 37.1. 喫煙者は？ 祖母 祖父 その他（ ） 37.2. 喫煙場所は？ 屋内（居間、台所等） 屋外（庭、ベランダ等） 自宅外（会社等） 37.3. 時期はいつですか？ 現在 お子さんが 歳 ヶ月～ 歳 ヶ月 38. お子さんの母親についてお答えください。 38.1. 人種 アジア人(日本を含む) 白人 黒人 その他（ ） 38.2. 最終学歴 中学 高校 高等専門学校 専門学校 短期大学 大学 大学院（修士・博士） 39. お子さんの父親についてお答えください。 39.1. 人種 アジア人(日本を含む) 白人 黒人 その他（ ） 39.2. 最終学歴 中学 高校 高等専門学校 専門学校 短期大学 大学 大学院（修士・博士） 40. お子さんを養育している世帯（家計を同一にしている）の年間収入（税込）を教えてください。 200 万円未満 200 万円以上～400 万円未満 400 万円以上～600 万円未満 600 万円以上～800 万円未満 800 万円以上～1,000 万円未満 1,000 万円以上～1,500 万円未満 1,500 万円以上
＜ペットの飼育について＞
（あてはまるもの全てに☑してください） ここでお聞きするペットとは毛のある動物（犬、猫、鳥、ハムスターなど）のことで、は虫類、両生類、魚類 などは含みません。また、屋内とは居間・寝室・台所など、屋外とはベランダ・庭などを指します。 41. お子さんを妊娠中に、ペットを飼育していましたか。 いいえ はい→ 41.1. 飼育場所は？ 屋内 屋外 41.2. ペットの種類は？ 犬( )匹 猫( )匹 その他（ ）42. お子さんが生まれてから 1 歳まで（1 歳未満の場合はこれまで）の間に、ペットを飼育していましたか。 （里帰り分娩で実家にペットがいた場合も含みます） いいえ はい→42.1. 飼育時期は？ 生後 ヶ月から ヶ月まで 42.2. 飼育場所は？ 屋内 屋外 42.3. ペットの種類は？ 犬( )匹 猫( )匹 その他（ ） 43. お子さんが 1 歳から現在までの間に、ご自宅でペットを飼育していました（います）か。 いいえ まだ 1 歳未満 はい→43.1. 飼育時期は？ 歳から 歳まで 現在も飼育中 43.2. 飼育場所は？ 屋内 屋外 43.3. ペットの種類は？ 犬( )匹 猫( )匹 その他（ ） 44. お子さんが定期的に行く場所でペット（毛のある動物）を飼育しているところはありますか。 いいえ はい→ 複数ある場合は別々に詳細を記入してください。 44.1.1. それはどこですか？ 実家・親戚宅 友人宅 その他（ ） 44.1.2. 飼育場所は？ 屋内 屋外 44.1.3. ペットの種類は？ 犬( )匹 猫( )匹 その他（ ） 44.1.4. 行く頻度は? 週１回以上 月１回以上 年に数回 44.2.1. それはどこですか？ 実家・親戚宅 友人宅 その他（ ） 44.2.2. 飼育場所は？ 屋内 屋外 44.2.3. ペットの種類は？ 犬( )匹 猫（ )匹 その他（ ） 44.2.4. 行く頻度は? 週１回以上 月１回以上 年に数回 ① 【アレルギー科問診票（共通・初診）】は以上です。 記入漏れがないかどうか、再度ご確認ください。 次のアレルギー疾患と診断（疑いも含む）されたことがあるお子さんは、以下の問診票にもお答えください。 （治療中・治ゆ後も含む）
