糖尿病多発神経障害が前方および後方歩行に及ぼす影響
6
0
0
全文
(2) 糖尿病多発神経障害が前方および後方歩行に及ぼす影響. 37 2. 者も歩行速度が低下するとされている。一般的に歩行は. 低くなるほど腎機能が低下を示し，60 mL/min/1.73 m. サルコペニアの診断基準にも用いられているように前方. 未満は中等度低下，30 mL/min/1.73 m2 未満が高度低. への歩行評価がされているが，後方への動的なバランス. 下. の評価として，後方への移動能力を反映する後方歩行が ある. 12）. 。トレッドミル上の後方歩行は前方歩行の運動 13）. 17）. とされている。SWM の Eval-uator Size は 2.83，. 3.61，4.31，4.56，5.07，6.65 の 6 種類を用いた。左右の 母趾，母趾球，小趾球，踵部の計 8 ヵ所に対して直角に. ，前方と後方の歩行時の筋活. 曲がるまで約 1.5 秒間押しつけ，足底 8 ヵ所を正答でき. 。さらに，後方歩行の特徴として，健. たもっとも小さい Evaluator Size を個人の代表値とし. 常成人では歩幅を減少させることと歩行速度や歩行比を. た。また，皮膚のひび割れや胼胝の影響を少なくするた. 変化させるふたつの戦略により後方歩行を安定させてい. め，視診上異常部位は極力避けて測定した。SWM の. 軌跡と類似しているが 動は異なる. る. 13）14）. 15）. 。DM 患者では DP による感覚障害があるため，. Evaluator Size が大きくなるほど触圧覚の障害が重度で. 健常者よりも後方歩行に影響を及ぼすことが考えられ. ある。Size 2.83 と 3.61 は触覚正常，Size 4.31 は触覚低下，. る。そこで本研究では，DM および DP の有無が前方歩. Size 4.56 は防御感覚低下，Size 5.07 は防御感覚消失と. 行および後方歩行に及ぼす影響を明らかにすることを目. 定義され，Size 6.65 は深部知覚による検査を行うこと. 的とした。. が推奨されている. 18）. 。. 前方歩行と後方歩行は，それぞれ一回ずつの練習後に. 対象および方法. 最大速度で測定を行った。歩行評価は前方歩行と後方歩. 対象者は DM 患者および同年代の地域在住者（以下，. 行の 10 m の所要時間（以下，歩行時間）と所要歩数（以. 対照群）とした。DM 患者は当院に DM 教育入院した 2. 下，歩数）を測定した。測定には直線 10 m の計測路と. 型 DM 患者 79 例（男性 48 例，女性 31 例）であった。. スタートラインおよびゴールラインを 3 m 延長した補助. 対照群は，地域主催の屋外スポーツイベントに自主的に. 路を含めた全長 16 m の歩行路を設置した。所要時間は. 参加した 24 例（男性 9 例，女性 15 例）とし，スポーツ. 計測路のスタートラインを足部が通過した時点からゴー. イベントの体力測定をする機会に下記の測定が行われ. ルラインを足部が通過するまでをストップウォッチを用. た。スポーツイベントは山間部のウォーキングイベント. いて測定した。なお，ラインの通過は前方歩行ではつま. であった。また，対照群は運動習慣があり問診から運動. 先，後方歩行では踵の通過時点とした。歩数はスタート. 器疾患や脳血管障害，DM による身体機能の影響がない. ラインを踏むか越えた足を 0 として，歩数を数え，ゴー. 者とした。DM 患者と対照群は移動手段が独歩自立して. ルラインを踏むか越えた 1 歩目までの歩数を測定した。. いる者とし，明らかに歩行障害をきたす者を除外するた. 後方歩行の際には視線は進行方向を振り向かずに進行. め，Asia のサルコペニアのアルゴリズム. 10）. でもある快. 方向とは反対を注視したまま歩行した。また，後方歩行. 適歩行速度が 0.8 m/s 未満の者を解析から除外した。. の測定は転倒のリスクがあるため，被検者の視覚に入ら. また DM 患者には足病変を有する者，足底板を処方さ. ないように理学療法士を斜め後方に配置し，転倒リスク. れている者，重度な視力障害がある者は含まれていな. に備えた。DM 患者の測定はリハビリテーション室で実. かった。DM 患者において，解析に用いる血液データは. 施した。対照群の測定は屋外に測定スペースを設けて雑. HbA1c（NGSP 値） ，eGFR，中性脂肪，HDL コレステ. 音などの影響を極力避けるようにして実施した。. ロ ー ル，LDL コ レ ス テ ロ ー ル， 総 コ レ ス テ ロ ー ル と. 基礎情報の統計処理として，年齢，身長，体重，BMI. した。. は一元配置分散分析を行い，下位検定は Bonferroni 法. DM 患者の DP は「糖尿病性神経障害の簡易診断基準」. 2 を用いた。SWM の Evaluator Size の比率は χ 検定を. を参考. 16）. にし，両足のしびれなどの自覚的な異常感覚，. 行った。DP なし群と DP あり群の罹病期間，HbA1c,. 両アキレス腱反射の減弱または消失，両内果振動覚の低. eGFR，中性脂肪，HDL コレステロール，LDL コレステ. 下を評価した。DM 患者は 3 項目のうち 2 項目以上あて. ロール，総コレステロールは対応のない t 検定を行った。. はまる場合が DP あり群，1 項目以下を DP なし群とし. 歩行評価の統計処理として，対照群，DP なし群，DP. て，対象者を対照群，DP なし群，DP あり群の 3 群に. あり群の対象者要因と前方および後方の歩行要因の二元. 分けた。. 配置分散分析を行い，下位検定は Bonferroni 法を用い. DM 合併症の重症度は腎機能を eGFR の低下，足底の. た。なお有意水準はすべて 5％とした。統計ソフトは. 触圧覚障害を Semmes-Weinstein-Monofilament（以下，. SPSS 21.0J（IBM SPSS Japan, Inc, Tokyo, Japan）を用. SWM） の Evaluator Size で 評 価 し た。 腎 機 能 で あ る. いた。. eGFR（推算糸球体濾過値）の値は日本腎臓学会のガイ ドラインを参考に 194 × Cr. ‒ 1.094. × Age. ‒ 0.287. （女性は. これに× 0.739）の計算式から算出した。eGFR の値が. 倫理的配慮，説明と同意 対象者に対して研究の内容を十分に説明し，同意を得.
(3) 38. 理学療法学 第 44 巻第 1 号. 表 1 対象者の基礎情報 mean ± SD 対照群 人数（例）. DP なし群. 24. 年齢（歳）. 64.8 ± 9.5. 身長（cm）. 158.9 ± 7.1. DP あり群. 44. 24. 60.4 ± 10.3. 64.5 ± 9.1. 159.7 ± 9.1. 162.2 ± 9.7. 65.9 ± 14.8 25.7 ± 4.7 ‡. 62.0 ± 13.7. BMI（kg/cm ）. 56.4 ± 8.7 † 22.2 ± 2.3 †. 罹病期間（月）. −. 103.0 ± 121.2. 96.8 ± 112.3. −. 9.1 ± 2.2. 9.2 ± 2.4. 体重（kg） 2. HbA1c（%） 2. 80.6 ± 22.7 ‡. 22.8 ± 4.1. eGFR（mL/min/1.73 m ）. −. 中性脂肪（mg/dL）. −. HDL コレステロール（mg/dL）. −. 51.3 ± 15.8. 57.7 ± 30.1. LDL コレステロール（mg/dL）. −. 117.1 ± 39.4. 116.3 ± 32.0. 総コレステロール（mg/dL）. −. 179.1 ± 42.6. 183.6 ± 39.9. SWM Evaluator Size（例） 2.83・3.61・4.31・4.56・5.07・6.65. −. 0・0・5・21・16・2 ‡. 0・0・0・6・11・7. 134.5 ± 97.2. 66.8 ± 19.7 142.5 ± 106.4. 対応のない t 検定，χ 2 検定，一元配置分散分析後 Bonferroni 法．†：DP なし群と比較で p 値 <0.05，‡：DP あり 群と比較で p 値 <0.05．SWM の Evaluator Size は 2.83・3.61・4.31・4.56・5.07・6.65 の順に該当した人数を示した． SWM；Semmes-Weinstein-Monofilament. 表 2 各群の 10 m 前方および後方歩行の歩行評価 mean ± SD 対照群. DP なし群. DP あり群. 5.9 ± 0.8. 6.4 ± 0.9. *. 4.4 ± 0.6 †·‡ 7.4 ± 1.7 †·‡ 11.2 ± 1.2 †·‡ 17.4 ± 3.5 †·‡. 13.5 ± 1.6. 13.8 ± 2.3. *. 20.9 ± 4.8. 23.9 ± 6.7. 10 m 前方（秒） 10 m 後方（秒） 10 m 前方（歩数） 10 m 後方（歩数）. 9.5 ± 2.5 ‡. 11.8 ± 3.7. p値 <0.01. <0.01. 二元配置分散分析の交互作用（p 値），歩行要因の主効果（*：p 値＜ 0.05），対象者要因の下位検定は Bonferroni 法． †：DP なし群と比較で p 値 <0.05，‡：DP あり群と比較で p 値 <0.05．DP；Diabetic Polyneuropathy. た者のみ行った。また，DM 患者に対しての研究倫理は. 対象者の基礎情報について，年齢には群間差は認めら. 国際医療福祉大学倫理審査委員会に承認を得て行った. れなかったが，DP なし群の体重と BMI は対照群と DP. （倫理番号：14-Io-72）。対照群に対しての倫理申請は. あり群と比較して有意に高値であった。DP あり群の足. 行っていないが，研究の内容と得られたデータは研究で. 底の SWM の Evaluator Size は DP なし群と比較して. 使用することを十分に説明し，同意と協力が得られた参. Evaluator Size の大きい割合が有意に多かった（表 1） 。. 加者のみを対象とした。. 歩行評価は対照群，DP なし群，DP あり群の対象者. 結 果. の要因と前方歩行と後方歩行の要因における二元配置分 散分析で，歩行時間および歩数に交互作用が認められ. 79 例の 2 型 DM 患者のうち快適歩行速度が 0.8 m/s. た。歩行時間および歩数に歩行要因と対象者要因におい. 以上の基準を満たしたのは 2 型 DM 患者 68 例（男性 45. て主効果が認められた（表 2） 。また，前方歩行におい. 例，女性 23 例）と対照群 24 例（男性 9 例，女性 15 例）. て DP なし群および DP あり群は対照群と比較して有意. であった。2 型 DM 患者 68 例のうち DP なし群は 44 例. に前方歩行時間の延長および歩数の増加が認められた。. で約 6.5 割（男性 27 例，女性 17 例），DP あり群は 24. 後方歩行において DP なし群と DP あり群は対照群と比. 例で約 3.5 割（男性 18 例，女性 6 例）であった。DP な. 較して有意に後方歩行時間の延長および歩数の増加が認. し群 1 例と DP あり群 2 例の DM 患者 3 例は中性脂肪，. められた。さらに，DP あり群は DP なし群と比較して. HDL コレステロール，LDL コレステロール，総コレス. 有意に後方歩行時間の延長が認められたが，歩数の増加. テロールの血液データは未採取であった。. は認められなかった。.
(4) 糖尿病多発神経障害が前方および後方歩行に及ぼす影響. 39. 意な差が認められなかった。後方歩行においては歩数に. 考 察. は差が認められないものの，後方歩行時間が延長し交互. 本研究は DM と DP の有無が前方歩行および後方歩. 作用が認められた。この結果は，DP の発症では歩幅を. 行に及ぼす影響を明らかにすることを目的とした。. 減少させるのではなく，後方歩行速度を低下させること. 本研究の対象者である DM 患者 68 例のうち DP なし. により後方歩行の安定性を得ようとしていたと考えられ. 群は 44 例で約 6.5 割，DP あり群は 24 例で約 3.5 割であっ. る。本研究で行った DP の簡易診断基準には両足のしび. た。東北糖尿病合併症フォーラムプロジェクト会による. れなどの自覚的な異常感覚，両内果振動覚の遅延または. と，東北地方の約 15,000 例の DM 患者における DP 発. 消失があり，これらの感覚障害の影響で後方歩行時間が. 症率は 3.6 割. 19）. と報告されており，DP 発症率は本研. 延長していたと考えられる。. 究の結果に近似していた。. DM 患者の感覚障害に関して，DP あり群の足底の. DP あり群および DP なし群は対照群と比較して，前. SWM の Evaluator Size は DP なし群と比較して Evaluator. 方歩行時間の延長と歩数の有意な増加が認められた。. Size の大きい割合が有意に多かったことから触圧覚が重. 20）. と同等な結. 度障害されていた。さらに，DP あり群は足底の触圧覚. 果であった。基礎情報から DM の罹患の影響について. と振動覚の複合感覚が障害されていたことにより，後方. 考察する。まず，本研究は各群の年齢に差がないため加. 歩行で重要となる足底接地のフィードバックが十分に得. DM 患者の歩行速度が低下する先行研究. 齢 の 影 響 は 少 な い と 考 え ら れ る。 対 照 群 の BMI は. られなかったと考えられる。DP による感覚障害が後方. 2 22.2 kg/m と標準的であったが，DP なし群の BMI は. 歩行時間を延長させたと考えられる。後方歩行は前方歩. 対照群と比較して有意に高値であった。BMI と前方速. 行の運動軌跡は類似している. 度には負の相関関係があり. 21）. ，DP なし群が対照群と比. が異なる. 13）14）. 13）. が，筋活動のパターン. と報告されており，DP あり群は前方歩. 較して歩行時間が延長したことに影響があると考えられ. 行と後方歩行における筋活動の変化に対応できなかった. る。また，筋肉量の観点から DM 患者は単位筋肉量あ. と考えられる。. たりの筋力が低下している. 22）. と報告がある。さらに，. 先行研究. 7）8）. の DM 患者において，DP の発症により. DM 患者は運動習慣のある同年代の対照群と比較して，. 前方歩行時間が延長するとされているが，本研究では前. 筋肉量が減少したことが DM 患者の前方歩行時間を延. 方歩行時間の延長は認められなかった。対照群，DP な. 長させたと考えられる。. し群，DP あり群の順で後方歩行時間が延長したものの，. DP の有無と前方歩行について，DP の発症によって 前方歩行速度が低下している 23）. 6）7）. と報告がある。また，. DP なし群と DP あり群には後方歩行歩数に差を認めな かった。DM 患者は後方歩行を安定させるために，後方. は前方歩行速度低下の要因として年齢と. 歩幅を減少させることで，後方歩行速度を低下させたと. eGFR と DP が 関 与 し，DP あ り 群 の eGFR は 平 均. 考えられた。DP あり群は後方歩幅の減少による制御が. 平木ら. 2. 25 mL/min/1.73 m であった。本研究では群間に年齢. 困難となり，さらに後方歩行速度を低下させ安定性を. 差を認めず，DP あり群は DP なし群より腎機能を示す. 保っていたと考えられる。これらの点からは DM と DP. 2. eGFR が低値であったが，平均 60 mL/min/1.73 m 以. の発症には前方歩行に影響し，なかでも DP は後方歩行. 上であった。本研究の DP あり群は DM の合併症でも. に影響し後方歩行速度を低下させることが示唆された。. ある腎機能が保たれていることから，DM の合併症は比. 従来，後方歩行は後方への移動能力を反映すること. 較的に進行しておらず，前方歩行速度の低下を認めな. で. かったと考えられる。. と DP の罹患の影響を受け，後方歩行は前方歩行では検. 続いて，対照群と比較して DP あり群および DP なし. 出が困難な DP 発症による機能異常を示唆できる可能性. 群は，後方歩行時間の延長と歩数の増加した結果につい. を見出した。. て考察する。後方歩行の特徴は，歩幅を狭めることで歩. 本研究の限界として，対照群は地域運動イベントに参. 15）. 12）. ，転倒評価に用いられていた 24）。前方歩行は DM. 。また，DP あり群. 加した者であるため，同世代と比較して歩行能力が高い. および DP なし群は対照群と比較すると，前方歩行時間. 集団であった可能性も否定できない。また，対象者の条. の延長と歩数が増加していることから，前方歩行能力が. 件として筋肉量などの評価は行えていないため，歩行能. 低下していたと考えられる。DM の罹患は前方歩行だけ. 力の低下がサルコペニアの要因か否か断定できない。ま. でなく後方歩行の歩幅を減少させ，その結果，歩行時間. た，対照群の測定は屋外であり，DM 患者は屋内である. が延長したと考えられる。. ことから空間の環境が異なり，視覚からのフィードバッ. 次に，DP が後方歩行時間に及ぼす影響について DP. クも異なっており，後方歩行に影響する可能性があっ. あり群および DP なし群の比較により考察する。DP あ. た。今後の課題として，後方歩行速度が低下する要因に. り群は DP なし群と比較して前方歩行時間と歩数には有. ついて，下肢筋力，筋肉量，神経伝導速度の影響を検討. 行速度を制御し，安定を得ている.
(5) 40. 理学療法学 第 44 巻第 1 号. していく必要がある。 結 論 本研究においては，新たな評価指標として後方歩行時 間を採用し DM 患者の歩行評価を行った。その結果， 前方歩行時間では検出が困難な DP 発症による機能異常 を示唆できる可能性を見出した。今後，後方歩行時間を 利用した DM 患者のスクリーニング検査への応用など さらなる検討の必要性がある。 文 献 1）厚生労働省 平成 24 年国民健康・栄養調査．http://www. mhlw.go.jp/stf/houdou/0000032074.html（2016 年 4 月 25 日引用） 2）厚生労働省 平成 20 年（2008）患者調査の概要．http:// www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/08/index.html （2015 年 7 月 25 日引用） 3）DeFronzo RA: Lilly lecture 1987. The triumvirate: betacell, muscle, liver. A collusion responsible for NIDDM. Diabetes. 1988; 37: 667‒687. 4）日本糖尿病学会（編） ：科学的根拠に基づく糖尿病診療ガ イドライン 2013．南江堂，東京，2013，pp. 21‒30. 5）野 村 卓 生， 池 田 幸 雄， 他：2 型 糖 尿 病 患 者 に お け る 片 脚立位バランスと膝伸展筋力の関係．糖尿病．2006; 49: 227‒231. 6）McPoil TG, Yamada W, et al.: The distribution of plantar pressures in American lndians with diabetes mellitus. J Am Podiatr Med Assoc. 2001; 91: 280‒287. 7）Mueller MJ, Minor SD, et al.: Differences in the gait characteristicsof patients with diabetes and peripheral neuropathy compared with age-matched controls. Phys Ther. 1994; 74: 299‒308. 8）Roman de Mettelinge T, Delbaere K, et al.: The impact of peripheral neuropathy and cognitive decrements on gait in older adults with type 2 diabetes mellitus. Arch Phys Med Rehabil. 2013; 94: 1074‒1079. 9）石黒友康：糖尿病は運動器の障害である．理学療法学． 2013; 40: 297‒301. 10）Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, et al.: Sarcopenia: European. consensus on definition and diagnosis: Re-port of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing. 2010; 39: 412‒423. 11）Chen LK, Liu LK, et al.: Sarcopenia in Asia: consensus report of the Asian Working Group for Sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2014; 15: 95‒101. 12）美和香葉子，大杉紘徳，他：高齢者の後方歩行の特徴お よびバランス能力との関連性．理学療法科学．2007; 22: 205‒208. 13）Thorstensson A: How is the normal locomotor program modified to produce backward walking? Exp Brain Res. 1986; 61: 664‒668. 14）本間秀文，鈴木博人，他：後方歩行の筋活動に関する研究． 理学療法科学．2013; 28: 323‒328. 15）大杉紘徳，美和香葉子，他：健常成人の後方歩行の特徴． 理学療法科学．2007; 22: 199‒203. 16）日本糖尿病学会（編） ：科学的根拠に基づく糖尿病診療ガ イドライン 2013．南江堂，東京，2013，pp. 115‒128. 17）日本腎臓学会：エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライ ン 2009．東京医学社，東京，2009. 18）Feng Y, Schlösser FJ, et al.: The Semmes Weinstein monofilament examination as a screening tool for diabetic peripheral neuropathy. J Vasc Surg. 2009; 50: 675‒682. 19）佐藤 譲，馬場正之，他：糖尿病神経障害の発生頻度と 臨床診断におけるアキレス腱反射の意義─東北地方 15,000 人の実態調査─．糖尿病．2007; 50: 799‒806. 20）Volpato S, Bianchi L, et al.: Role of muscle mass and muscle quality in the association between diabetes and gait speed. Diabetes Care. 2012; 35: 1672‒1679. 21）Latorre Román PA, García-Pinillos F, et al.: Relationship between sex, body composition, gait speed and body satisfaction in elderly people. Nutr Hosp. 2014; 30: 851‒857. 22）Park SW, Goodpaster BH, et al.: Accelerated loss of skeletal muscle strength in older adults with type 2 diabetes: the health, aging, and body composition study. Diabetes Care. 2007; 30: 1507‒1512. 23）平木幸治，堀田千春，他：糖尿病および糖尿病神経障害の 合併が保存期慢性腎病男性患者の運動機能に与える影響． 理学療法学．2016; 43: 56‒63. 24）Fritz NE, Worstell AM, et al.: Backward walking measures are sensitive to age-related changes in mobility and balance. Gait Posture. 2013; 37: 593‒597..
(6) 糖尿病多発神経障害が前方および後方歩行に及ぼす影響. 〈Abstract〉. The Effect of Diabetic Polyneuropathy on Walking Forwards and Backwards. Kazuki KIMURA, PT, MSc Shioya Hospital, International University of Health and Welfare Graduate School of Health Sciences, International University of Health and Welfare Masahiro ISHIZAKA, PT, PhD, Akira KUBO, PT, PhD International University of Health and Welfare Purpose: The objective was to evaluate the impact of diabetic polyneuropathy (DP) on walking forwards and backwards in diabetic mellitus patients (DM). Subjects: Sixty-eight DM patients were included and divided into groups based on the presence/ absence of DP. As a control group, 24 cases that were approximately the same age and living in the same area were included. Methods: Measurements were taken for the subjects walking ten meters forwards and backwards, respectively. A two-dimensional positional distribution analysis of the subject factors and the forward and backward ambulatory factors was conducted for the subject group, non-DP group and DP group, with the Bonferroni method used for the hypostasis test. Results: Reciprocal action was observed between the walking factor and subject factor. The DM patients demonstrated a significantly longer walking time and they also took a larger number of steps compared with the locals in the control group. There were no significant differences observed between the DP present and absent groups regarding walking forwards. On the other hand, regarding walking backwards, a significant prolongation in the walking time and an increase in the number of steps was observed in the DP present group. Conclusion: Our findings therefore indicate the possibility that functional problems attributable to the onset of DP can be surmised from the time taken to walk backwards. Key Words: Backward Walking, Diabetes mellitus patients, Diabetic polyneuropathy. 41.
(7)
関連したドキュメント
The quality of two lifestyle medicines – omeprazole and pioglitazone – was examined in samples collected during surveys in Cambodia and Myanmar, and in addition a study of the
＊2 Kanazawa University, Institute of Science and Engineering, Faculty of Geosciences and civil Engineering, Associate Professor. ＊3 Kanazawa University, Graduate School of
・スポーツ科学課程卒業論文抄録 = Excerpta of Graduational Thesis on Physical Education, Health and Sport Sciences, The Faculty of
医薬保健学域 College of Medical,Pharmaceutical and Health Sciences 医学類
, Kanazawa University Hospital 13-1 Takara-machi, Kanazawa 920-8641, Japan *2 Clinical Trial Control Center , Kanazawa University Hospital *3 Division of Pharmacy and Health Science
Moreover, it is important to note that the spinodal decomposition and the subsequent coarsening process are not only accelerated by temperature (as, in general, diffusion always is)
1) Chemigation into root zone through low-pressure drip, trickle, micro-sprinkler or equivalent equipment. For optimum results, apply to newly planted trees or those previously
The purpose of the Graduate School of Humanities program in Japanese Humanities is to help students acquire expertise in the field of humanities, including sufficient
