肺癌術後経過観察中に第2肺 癌 を発症 した2例
都 留 市 立 病 院 呼 吸 器 外 科1)外 科2)峡 南 医療 セ ン ター 富 士 川 病 院 病 理 診 断 科3) 深 澤 敏 男1)大 原 毅2)岡 本 廣 挙2)川 島健 司2)丸 山傑2)山 根 徹3) 要 旨:症 例1は70代 女 性 。 左 上 葉S1+2c、2cmの 低 分 化 腺 癌 に て 上 葉 切 除 術 を施 行 し、 低 分 化 腺 癌IA期 で あ っ た。外 来 経 過 観 察 とな っ た が4年 後 に右S2bに 小 型 のGGOを 確 認 、陰 影 の 濃 縮 傾 向 を示 した た め 右 上 葉 部 分 切 除 術 を行 っ た 。7×5mmの 細 気 管 支 肺 胞 上 皮 癌 、P-TlaNOMOIA期 で原 発 と した。 症 例2は60代 男 性 。 左 下 葉58×46mmの 低 分 化 扁 平 上 皮 癌 に て 下 葉 切 除 術 を施 行 、P-T2bN2MO IIIA期 で あ っ た 。2年 後 に右B8入 口 部 に 腫 瘤 を確 認 、18×15mmの 低 分 化 扁 平 上 皮 癌 と して 低 区 域 切 除 術 を 施 行 、P-TlaNOMO IA期 で あ っ た 。 組織 型 は類 似 して い るが 、周 囲 に リンパ 節 転 移 や 他 の 転 移 巣 も な く、 原 発 と した。 そ の5年 後 に左 上 葉 に 腫 瘤 影 が 出 現 した が 、 部位 が 初 発 の 腫 瘍 に 近 く 、 臨床 的 に転 移 と した 。 第2肺 癌 が 原 発 性 力転 移 再 発 か の 鑑別 は そ の 後 の 予 後 や 治 療 法 に 大 き な 影 響 を 与 え るの で 、 慎 重 に 検 討 す べ き と思 わ れ る。 キー ワー ド:第2肺 癌 、 原 発 と再 発 の鑑別 、 治 療 法 の 選 択 は じめに 肺 癌術 後経過 中 に第2肺 癌 を発症 す る 症例 を見 か けた場 合、診 断 ・治 療 に苦慮 す る こ とがあ る。今 回2例 の 自験例 を も とに診 断 法、治 療法 につ き検 討 を加 えた。 症 例 症 例170代 女 性 、喫 煙 歴i20本/日 × 40年 。糖 尿 病 、高 血 圧 に て 内 科 通 院 中 に 胸 部 異 常 陰 影 を指 摘 され た 。 胸 部X線 (Fig.1)に て 左 中肺 野 に2×1.5cmの 陰 影 Fig.1症 例1のx線 写 真 を 認 め た 。 CT(Fig.2) で は 左 S1+2cに や や 不 整 形 の 腫 瘤 を 確 認 した 。PET -CT(Fig .3) 上SUV-M AX2。8と 、軽 度 のFDG集 積 を認 め た。④
Fig.2症 例1のCT写 真 気 管 支 鏡 検 査 で は確 定 診 断 が 出 来 な か っ た 。 患 者 に説 明 し、 納 得 の 上 で 手 術 を施 行 した。 第4肋 間 前 腋 窩 線 に 約5cmの ミ ニ 開 胸 お よ び 第7肋 間 中 腋 窩線 に ポ ー ト Fig.3症 例1のPET-CT平 成28年4月1日 を置 き、触 診す るも腫 瘤 が気管 支に近 い ためか位 置 は不明で 、定型 的 に胸 腔鏡 補 助 下左 上葉切 除術 、 リンパ 節廓 清 を施 行 Fig.4症 例1、 第1癌 の病理 組織 所見 した。病 理 組 織 学 的(Fig.4)に20×17mm の 低 分 化 腺 癌 、p-TlaNOMOIA期 で あ っ た。 経 過 良 好 で あ っ た が2年 後 に 咽 頭 痛 、 曖 声 を 訴 え 、 耳 鼻 咽 喉 科 に て 咽 頭 周 囲 炎 ・膿 瘍 、縦 隔 膿 瘍 の 診 断 とな り気 管 切 開 後 、 咽 頭 切 開 、 右 胸 腔 鏡 下 縦 隔 切 開 術 を 施 行 され た 。そ の2年 後 に右S2bに 6mmのGGOを 認 め 、 経 過 観 察 と した Fig.5症 例1、 右S2のOGO(第2癌) が 、6か 月 で 陰 影 の 濃 縮 を 認 め(Fig.5)、 手 術 を 施 行 し た。CTガ イ ド下 に 陰 影 近 傍 に マ ー カ ー を置 き 、 第4肋 間 中腋 窩 線 に 小 開 胸 創 を 置 く も、 強 固 な 全 面 癒 着 を 認 め た 。 創 を 拡 大 して 癒 着 剥 離 を試 み る も肺 門 へ の 到 達 が 困 難 で あ っ た た め 腫 瘤 よ り2cm以 上 の マ ー ジ ン を 置 い て 広 範 囲 部 分 切 除 術 と した。 病 理 組 織 学 的(Fig.6) に7×5mmの 細 気 管 支 肺 胞 上 皮 癌 、 p-TlaNOMOstageIAで あ っ た 。そ の 後 外 来 経 過 観 察 とな っ た。
灘
Fig.6症 例1、 第2癌 の 病 理 組 織 所 見 症 例260代 男 性 、喫 煙 歴 あ り、糖 尿 Fig.7症 例2、 第2癌 病 に て 内科 通 院 中 に 胸 部 異 常 陰 影 を 指 摘 され た 。 家 族 歴 と して経 過 中 に兄 が 第4 期 肺 癌 に て 死 亡 した 。胸 部X線 (Fig.7)上 左 中 下 Fig.8症 例2、 第2癌CT像 肺 野 に 縦 隔 に接 して 約4×5cmの 腫 瘤 上 陰 影 を 、CT(Fig.8)上 も左 下 葉 入 口部 よ り 底 区 域 内 に 伸 び る4×6cmの 不 整 形 陰 影Fig.9症 例2、 第1癌 気 管支鏡 所 見 を認 め た 。 気 管 支 鏡 検 査(Fig.9)で は 左 下 葉 枝 を ほ ぼ 閉塞 す る腫 瘍 を確 認 し、 生 検 に て 扁 平 上 皮 癌 の 診 断 で あ っ た 。 左 下 葉 切 除 術 、 リンパ 節 廓 清 術 を施 行 した 。 病 Fig.10症 例2、 第1癌 病 瑠組 織所見 理 学 的(Fig.10)に 低 分 化 扁 平 上 皮 癌 、 p-T2N2MOstage皿Aで あ った 。 術 後 化 学 療 法CBDCA+GEM4コ ー ス施 行 した 。 経 過 観 察 中 、2年 後 にCT(Fig.11)上 、 右 B8に 接 して 約1.5cmの 孤 立 性 陰 影 を認 め た 。気 管 支 鏡 検 査(Fig.12)で は 右B8入 口部 を ほ ぼ 閉 塞 す る ポ リー プ 状 の 腫 瘍 を 認 め た 。 生 検 に て 扁 平 上 皮 癌 で 、 PETCT(Fig.13)で も腫 瘤 にFDG集 積 を 認 め た 。 両 側 肺 切 除 とな る た め 、 機 Fig.11症 例2、 第2癌CT像 Fig.12症 例2、 第2癌 気 管 支 鏡 所 見 Fig.13症 例2、 第2癌PET・CT像 能 温 存 の た め 右 底 区 域 切 除 、 リン パ 節 廓 清 術 を施 行 、 病 理 学 的 に 低 分 化 扁 平 上 皮 癌 、p-TlaNOMOstageIAで あ っ た 。
平 成28年4月1日 Fig.16症 例2、 第3癌CT像 Fig.14症 例2、 第2癌 病瑠 組 織所 見 術 後UF'1]内 服 と し、 通 院 加 療 を行 っ て い た 。 そ の5年 後 に左 肺 門 部 に約1.5cm Fig.15症 例2、 第3癌x線 所 見 の 腫 瘤 状 陰 影(Fig.15、16)を 認 め 、 PE'1)・CT(Fig.17)上 集 積 を確 認 、気 管 支 鏡 下 擦 過 細 胞 診 に てclassV、 扁 平 上 皮 癌 と の こ とで あ っ た。手 術 は 左 全 摘 に な る が 、 残 肺 が 極 端 に少 な くな り、 肺 血 管 床 の 減 少 に よ る術 後 心 不 全 の発 症1)を 危 惧 し、 さ らに4回 目の 腫 瘍 が 発 生 した 場 合 、治 療 が 極 め て 制 限 され る こ とを 考 え 、 サ イ バ ー ナ イ フ治 療 を 行 っ た 。 現 在DTxに て 維 持 化 学 療 法 を行 っ て い る。 現 在 全 経 過 は 約9年 に な る が 、 再 発 の 兆 候 な く Fig.17症 例2、 第3癌PET・cT像 徒 歩 に て 通 院 して い る。 考 察 症 例1は 第1癌 、第2癌 ともに腺癌 で あったが 、組織 学 的 に第2癌 のほ うが分 化度 は高 く、画 像上 もGGOで 、周 囲へ の浸 潤 ・進 展傾 向 もな く原 発性 を示唆 す る もの であ った。転移 性肺 癌 は原発 巣 よ り再 発癌 の方 が分化度 が低 くな る との報 告 があ るx。 第2癌 をIA期 原 発性 と考 えたた め術後 化学療 法 は行 わなか った。 症例2は 、第1癌 と第2癌 の組織 型 、分 化度 が ほぼ 同一で あ ったが、第2癌 は2 年 後の発 症 であ り、対側 肺で原 発巣 か ら 離れ てお り、周囲や 他 に腫瘍 を認 めな か った こ とか ら臨床 的 に原 発性 と した。 た だ し再発 癌 も否定 で きない ため念 のた め に術後化 学療 法 と してUFT内 服 と した。 第3癌 は第1癌 がMA期 で近 い場所 に発 生 した こ とか ら臨床 的 に再発 と した。
結語重複癌 の場 合は予 後 はそれぞれ の病期 に依 存 し3)、I・II期 で あれ ば 良好 な予 後 が得 られ る もの のと思 われ 、補 助療 法 はその病期 に準 じた もの にな る。 再発癌 は単発 の もの には予後 の 良い もの も見受 け られ るが、一 般的 にはIV期 肺癌 に準 じ た治 療が 必要 と言われ てい る5)。従 って 術後 補助療 法 も変わ って くる と ともにそ の予 後 も変わ って くるので原発 癌 か再発 癌 かの判 断は極 めて重 要 な もの とな る。 症例1は 明 らか に重複 癌 であ ったが 、症 例2は 第2癌 、第3癌 ともにきわ めて判 断 の難 しい もの と思 われ た。 引 用 文 献 1)高 木 昭 、 杉 和 郎 、 佐 野 隆 、 他. 肺 葉 切 除 が 両 心 室 機 能 に 及 ぼ す 影 響:両 下 肢 挙 上 に よ る前 負 荷 増 大 法 を 用 い た 心 エ コ ー ドップ ラ ー 法 に よ る検 討.J Cardiol 2000;36:241-249. 2)馬 場 雅 行 、山 口 豊 、藤 沢 武 彦 、他 多 発 肺 癌 の 臨 床 的 検 討.日 本 気 管 支 研 究 会 雑 誌 1992;14:760-764. 3)村 岡 昌 司 、 岡 忠 之 、 赤 嶺 晋 治 、 他. 多 発 肺 癌 に 対 す る 外 科 治 療.肺 癌 2005;45:335-341. 4)平 野 隆 、池 田徳 彦 、 日吉 利 光 、他. 原 発 性 多 発 肺 癌 の 臨 床 的 検 討.肺 癌 1993;33:887-895. 5)木 村 亨 、竹 内 幸 康 、船 越 康 信 、他. 非 小 細 胞 肺 癌 完 全 切 除 術 後 再 発 症 例 の 治 療 と 予 後 因 子 に つ い て の 検 討. 日本 呼 吸 器 外 科 学 会 雑 誌 2011;25: 707-713,
