サルコイドーシスを合併した脾原発悪性リンバ腫の1剖検例

全文

(1)仙台医療センター医学雑誌 Vol. 10, 2020. 脾原発悪性リンパ腫と sarcoidosis-lymphoma syndrome. 症例サルコイドーシスを合併した脾原発悪性リンパ腫の 1 剖検例小泉薫 1、高橋広喜 1、今村淳治 2、岡直美 3、鈴木博義 4、鈴木森香 1、鵜飼克明 1 1. 国立病院機構仙台医療センター総合診療科、2. 同感染症内科、3. 同病理診断科 4. 同病理診断科、臨床検査科抄録症例は 58 歳、男性。X-4 年より統合失調症で前医に入院していた。X 年 4 月下旬より 37℃台の発熱、腹痛、下痢が出現した。整腸剤と抗生剤で経過を見ていたが解熱せず、夕方になると 38℃以上の高熱が出現するようになった。症状の改善ないまま 10 日ほど経過したため精査目的に当院へ紹介となった。入院時の採血所見で貧血、血小板数の低下、フェリチン値、sIL-2R の高値を認めた。造影 CT 検査にて脾梗塞、脾腫を認めたため血液疾患が疑われ、第 7 病日目に骨髄生検を施行した。入院後抗菌薬投与を継続していたが解熱なく、第 9 病日目には DIC を発症し、肝障害や高 LDH 血症を呈したことから血球貪食症候群の併発が疑われた。プレドニン投与で加療したが奏功せず死亡した。剖検を施行したところ、脾臓および骨髄に B 細胞性マーカーである CD20 陽性リンパ球の小集簇巣を認めた。また、心筋と肺門リンパ節に多核巨細胞を伴う非乾酪性類上皮肉芽腫の形成を認めた。以上から本症例をサルコイドーシスに合併した脾原発悪性リンパ腫と診断した。サルコイドーシス患者はその経過中に悪性リンパ腫を合併することがあり sarcoidosislymphoma syndrome として報告されるようになった。本症例も両者を合併し、DIC ならびに血球貪食症候群を来した 1 例であり、文献的考察を加え報告する。キーワード：サルコイドーシス、脾原発悪性リンパ腫、sarcoidosis-lymphoma syndrome、血球貪食症候群 1. はじめに. たので報告する。. サルコイドーシスは、経過中に悪性腫瘍を合併することが以前から指摘されている。特に悪性リンパ. 2. 症例. 腫の合併は、Brincker らが sarcoidosis-lymphoma. 症例：58 歳男性. syndrome（SLS）として提唱している。SLS は慢. 主訴：不明熱、下腹部痛. 性活動性のサルコイドーシスがもたらす免疫異常が. 既往歴：45 歳統合失調症. 悪性リンパ腫の発症に関連していると考えられて. 現病歴：X-4 年より統合失調症で前医に入院してい. いる。今回、サルコイドーシスに脾原発悪性リン. た。X 年 4 月下旬より 37℃台の発熱、腹痛、下痢. パ腫を合併し、播種性血管内凝固症候群. が出現した。整腸剤と抗生剤で経過を見ていたが解. （disseminated intravascular coagulation:DIC）. 熱せず、夕方になると 38℃以上の高熱が出現する. ならびに血球貪食症候群（hemophagocytic. ようになった。症状改善ないまま 10 日ほど経過し. syndrome: HPS）を発症した SLS の 1 例を経験し. たため精査目的に当院へ紹介となった。. 1）. 57.

(2) 仙台医療センター医学雑誌 Vol. 10, 2020. 脾原発悪性リンパ腫と sarcoidosis-lymphoma syndrome. 初診時現症：身長 166cm、体重 46.9kg、BMI 17、. 入院後経過：CT 所見より脾梗塞が疑われたが心エ. 体温 39.6℃、血圧 120/96mmHg、脈拍 77 回 / 分、. コー検査では疣贅は認めなかった。フェリチン、. SpO2 96%（room air）であった。眼球結膜に軽度. sIL-2R 高値を呈しており悪性リンパ腫が疑われ、. 貧血あり。体表のリンパ節腫脹なし。胸部 : 心雑音. 第 7 病日に骨髄生検を施行した。第 9 病日には. やラ音は聴取せず。腹部 : 下腹部正中に圧痛あり。. DIC を併発し、骨髄生検の速報において悪性リン. 反跳痛なし。. パ腫が疑われた。また、入院時から認めていた発. 血液検査所見：Hb 9.4g/dl、血小板数 11.0 万 /μl. 熱、脾腫、高フェリチン血症、sIL-2R 高値に加え. と軽度低下していた。Alb は 2.4g/dl に低下してい. て末梢血で 2 系統以上の血球減少も進行したこと. た。LDH は 532IU/L、フェリチンは 2084ng/ml、. から血球貪食症候群を併発したと考え、プレドニン. sIL-2R は 5316.9U/ml と高値を呈していた。CRP. 投与（1mg/kg/day）を開始したが奏効することな. は 8.9mg/dl と上昇しており、赤沈も 90mm/hr と. く死亡した。急激な経過をたどった原因について検. 亢進していた（表 1）。. 討するため剖検を行う方針となった。剖検結果：脾臓は 310g と腫大していた（図 2）。脾非梗塞部には B 細胞性マーカーである CD20 陽性、. WBC. 5000 /μl. LDH. 532. IU/L. Hb. 9.4. ALP. 319. IU/L. Plt. 11.0万/μl. γ-GTP. 53. IU/L. Alb. 2.4. フェリチン. 2084 ng/ml. ンパ球の小集簇巣を認めた（図 4a、4b、4c）。また. T-bil. 1.4 mg/dl. CRP. 8.9. AST. 64. IU/L. sIL-2R. 5316.9U/ml. CD68 陽性組織球による血球貪食像を呈していた. ALT. 31. IU/L. 赤沈1hr. 90. g/dl. g/dl. CD3 陰性の異型リンパ球が増生していた（図 3a、 3b、3c）。骨髄組織内には脾臓同様に CD20 陽性リ. mg/dl. （図 4d）。さらに、心筋および肺門リンパ節に非乾. mm. 酪性類上皮肉芽腫の形成（図 5a、5b、5c）ならび. 表1 入院時血液検査所見. 入院時画像所見：腹部 CT 検査にて、脾臓は 78 × 130mm と腫大しており、脾臓に楔形の造影不良域を多数認めた。脾周囲も含め腹腔内にリンパ節腫脹は認めなかった（図 1）。. 図2 脾臓肉眼剖検所見：脾腫大（310g）。斑状に梗塞巣（黄白色調変化部）あり。. 3a. 図1 腹部 CT 検査 : 脾臓は78×130mm と腫大し、楔形の造影不良域を多数認める（矢印）。. 3b. 3c. 図3 脾臓非梗塞部（赤脾髄）（HE 染色）核異型を伴うやや大型のリンパ球の増生あり（a）。異型リンパ球は CD20陽性（b）、CD3陰性（c）。. 58.

(3) 脾原発悪性リンパ腫と sarcoidosis-lymphoma syndrome. 仙台医療センター医学雑誌 Vol. 10, 2020. 患についても鑑別することが重要と思われる。本症例においても入院時の CT 検査において脾腫ならびに脾梗塞を認めたが所属リンパ節および腹腔内に明 4a. らかなリンパ節腫大は指摘できなかった。血液検査. 4c. 所見および骨髄生検から悪性リンパ腫が疑われ、ステロイド投与を行ったが DIC ならびに HPS を合併し、急激な経過をたどり死亡した。剖検結果から脾 4b. 4d. 原発悪性リンパ腫と確定診断した。組織型は. 図4 骨髄（HE 染色）（a）。骨髄（HE 染色 / 強拡大）（b）。骨髄組織内に脾臓と同様な CD20陽性リンパ球の小集簇巣あり（点線内）（c）。CD68陽性組織球の血球貪食像が目立つ（d）。. WHO分類の splenic B-cell lymphoma/ leukemia,unclassiﬁable（SBL-U）に該当した。本邦において 2002 年から 2010 年に脾臓組織検査を行った Shimizu-Kohno らの報告によると 184 症例のうち 115 症例がリンパ系腫瘍であった。組織型としてはびまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫が 46. 5a. 5b. 5c. 例（40%）、脾臓濾胞辺縁帯リンパ腫が 28 例. 5d. （24%）、濾胞性リンパ腫が 11 例（10%）、SBL-U は 6 例（5%）など B 細胞性リンパ腫が多かった。. 図5 心筋肉眼所見心臓中隔右側に白色調変化あり（枠内）（a）。心室白色調部（HE 染色）白色調部で多核巨細胞を伴う類上皮肉芽腫形成あり（b）。肺門部リンパ節（HE 染色 / 強拡大）線維化を伴う類上皮肉芽種形成あり（c）。多核巨細胞（d）。. SBL-U 症例では血小板数の低下が全例で報告されており、6 例中 5 例で骨髄浸潤が確認され臨床病期は第Ⅳ期であった。これらの所見は本症例とも合致する 5）。. に多核巨細胞（図 5d）が認められた。以上から本. さらに本症例では心筋及び肺門部リンパ節に多核. 症例をサルコイドーシスに合併した脾原発悪性リン. 巨細胞を伴う類上皮肉芽種が存在し、サルコイドー. パ腫と診断し、DIC ならびに HPS から循環不全に. シスを合併していたことも判明した。サルコイドーシスは、全身性に非乾酪性類上皮肉. より死亡に至ったと考えた。. 芽腫を形成する原因不明の疾患である 6）。全身性病変分布は肺 78.3%、心 71.0%、肝 42.4%、脾. 3. 考察脾原発悪性リンパ腫は非ホジキンリンパ腫の約. 41.6%、リンパ節 87.4% であり脾病変も高頻度に. 1％とされ比較的まれなリンパ腫である。本疾患は. 認められる 7）。本症例は、受診前にサルコイドーシ. 脾腫や脾臓内の腫瘍性病変を呈するも、所属リンパ. スを疑う症状はなく、脾臓を含め心筋や肺門部以外. 節以外のリンパ節に腫大を伴わないことも多く、し. には明らかなサルコイド結節は指摘できなかった。. ばしば診断に苦慮することが知られている 2）。本邦. サルコイドーシスに悪性腫瘍が合併しやすいことは. における脾原発悪性リンパ腫 98 例の検討において、. 1974 年に Brincker ら 8）が指摘して以来、多く報. 男女比は 2.2:1、平均年齢は 48.8 歳（14 ～ 75 歳）. 告されてきた 9）10）11）。本邦では肺癌の合併が最多. と報告されている。症状としては腹痛、左季肋部. でサルコイドーシスに合併した悪性腫瘍の. 痛、腹部腫瘤、発熱など脾腫に起因するものが多. 12.5% ～ 36.8% 程度を占める 12）13）14）15）。一方で. い 3）。また、脾梗塞の原因疾患についての検討では. サルコイドーシス患者における悪性リンパ腫の合併. 感染性心内膜炎、弁膜症、心房細動などの心疾患に. 頻度は 0.18 ～ 0.5% と報告され 10）16）17）、SLS とし. よるものが 38%、鎌状赤血球症、白血病などの血. て知られている。SLS の特徴として 1. サルコイドー. 液疾患によるものが 29% であったとする報告もあ. シスが先行しその後リンパ腫と診断されるまでの平均が 24 か月程度、2. サルコイドーシスの発症年齢. 4）. る。このため脾原発悪性リンパ腫も含めた血液疾 59.

(4) 仙台医療センター医学雑誌 Vol. 10, 2020. 脾原発悪性リンパ腫と sarcoidosis-lymphoma syndrome. が 41 歳と通常より 10 年高く、サルコイドーシス. Kiyasu,et al. Malignant lymphoma of the. が慢性活動性を示す、3. ホジキン病の合併が多い. spleen in Japan: A clinicopathological analysis of 115 cases. （ただし本邦では非ホジキンリンパ腫が多い）の 3 つが提言されている。SLS の病態は依然として不. 6 ）水本拓也、後藤直大、外山博近、他：脾悪性リ. 明な点も多く、サルコイドーシスにおける制御性 T. ンパ腫を疑い腹腔鏡下脾摘術を施行した脾サル. 細胞の機能異常に伴うナイーブ T 細胞やエフェク. コイドーシスの１例日臨外会誌 2017;78:126-. ター T 細胞の IL-2 産生亢進が機序の一つとして想. 129. 8）. 定されている。IL-2 産生亢進は B 細胞の増殖を刺. 7 ）立花暉夫、武村民子、岩井和郎：サルコイドー. 激するため SLS において B 細胞性リンパ腫の 1 つ. シス全国剖検例の脾病変の検討日サルコイ. であるびまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫の合併. ドーシス会誌 2011;31:11-15. 。本症例の脾. 8 ） Brincker H, Wilbeck E. The incidence of. 原発悪性リンパ腫も B 細胞性リンパ腫のため、類. malignant tumours in patients with. 似した病態が存在する可能性がある。. respiratory sarcoidosis. Br J Cancer. が多いと考察した報告も存在する. 18）. 1974;29:247-51. 本症例においてサルコイドーシスの合併がいつから生じていたのかは不明であるが、脾原発悪性リン. 9 ） Askling J, Grunewald J, Eklund A, Hillerdal. パ腫が急激な転帰をたどった背景には慢性活動性サ. G, Ekbom A. Increased risk for cancer. ルコイドーシスによる SLS が影響していると考え. following sarcoidosis. Am J Respir Crit Care. られた。サルコイドーシス患者においては悪性腫瘍. Med. 1999;160:1668-72 10）Cohen PR, Kurzrock R. Sarcoidosis and. の合併に留意するとともに、悪性リンパ腫の合併に. malignancy.Clin Dermatol.2007;25:326-33. ついても慎重な対応が求められると思われる。. 11）平澤康孝、山口哲生、前村啓太、他：サルコイ 4. 結語. ドーシスにおける悪性腫瘍合併例の検討日サ会誌 2012;32:107-111. サルコイドーシスに脾原発悪性リンパ腫を合併し、DIC ならびに HPS により急激な転帰をたどっ. 12）市川裕久、片岡幹男、尾形佳子、他：サルコイ. た 1 例を経験した。本症例の要旨は、第 20 回日本. ドーシス患者における肺癌合併日サ会誌. 病院総合診療学会（2020 年 2 月、福岡）にて報告. 2005; 25:17-20 13）立花暉夫、竹中雅彦、井上義、他 : 大阪地区サ. した。. ルコイドーシス症例の合併症に関する検討日サ会誌 2004;24:31-35. 5. 文献. 14）立花暉夫 : サルコイドーシスの全国臨床統計日. 1 ） Brincker H. The sarcoidosis-lymphoma. 本臨牀 1994;52:1508-1515. syndrome. Br J Cancer 1986;54:467-73 2 ）清田実希、大西朗生、荒木康伸、他：血球貪食. 15）Boffetta P, Rabkin CS, Gridley G. A cohort. 症候群を合併した脾臓原発悪性リンパ腫の 2. study of cancer among sarcoidosis patients.. 例松仁会医学誌 2017;56:100-105. Int J Cancer. 2009;124:2697-2700. 3 ）村上義昭、布袋裕士、津村裕昭、他：脾原発悪. 16）Ji J, Shu X, Li X, et al. Cancer risk in. 性リンパ腫の 1 例および本邦報告 98 例の検討. hospitalized sarcoidosis patients: a follow-up. 1988;49:716-722. study in Sweden. Ann Oncol.2009;20:1121-1126. 4 ） Jaroch MT, Broughan TA, Hermann RE :The. 17）Chalayer É, Bachy E, Occelli P,et al.. natural history of splenic infarction. Surgery. Sarcoidosis and lymphoma: a comparative. 1986;100:743-750. study.QJM. 2015 Nov;108（11）:871-8. doi:. 5 ） Kei Shimizu-Kohno,Yoshizo Kimura,Junichi. 10.1093/qjmed/hcv039. Epub 2015 Feb 5 60.

(5)