Title
腎切石術後25年目に高度の血尿をきたした腎動静脈瘻の
1例
Author(s)
三宅, 修; 細見, 昌弘; 松宮, 清美; 岡, 聖次; 高羽, 津; 森本,
耕治
Citation
泌尿器科紀要 (1992), 38(3): 319-322
Issue Date
1992-03
URL
http://hdl.handle.net/2433/117501
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
泌 尿 紀 要38:319-322,1992 319
腎切石 術後25年 目に高度 の血 尿 を きた した腎動静脈瘻 の1例
国立大阪病 院泌尿器科(医 長:高 羽
津)
三 宅
修*,細
見
昌 弘**,松
宮
清 美
岡
聖 次,高
羽
津
国立大阪病 院放射線科(部 長:原
一夫)
森
本
耕
治
RENAL
ARTERIOVENOUS
FISTULA
DETECTED
25
YEARS
AFTER
NEPHROLITHOTOMY
: A CASE
REPORT
Osamu
Miyake,
Masahiro
Hosomi,
Kiyomi
Matsumiya,
Toshitsugu Oka and Minato TakahaFrom the Department of Urology, Osaka National Hospital
Kouji Morimoto
From the Department of Radiology, Osaka National Hospital
We report a case of intrarenal
arteriovenous
fistula (AVE) with macroscopic hematuria detected
after nephrolithotomy
performed
25 years previously.
The present case,
successfully treated
by
transcatheter
embolization
with steel coils, is tht eighth case of postnephrolithotomy
AVF reported
in English and Japanese
literatures.
The necessity of renal arteriography
in patients with
post-operative massive hematuria
is stressed.
(Acta Urol. Jpn. 38: 319-322, 1992)
Key words:
Arteriovenous
fistula, Nephrolithotomy
緒 言 あ らゆ る医 原性 の腎 動 静 脈 痩 の 中 で も っ と も多 い原 因 は腎 生 検 に よる も ので あ るが,腎 切石 術 に よる合 併 症 と して の腎 動 静 脈 痩 の 報 告 は 内 外 と もに稀 で あ る. 今回 わ れわ れ は 発 見 まで に25年 とい う長 期 間 を 要 した 腎切石 術 後 の腎 動 静 脈 痩 の1例 を経 験 した ので 報 告す る. 症 例 患 者:60歳,男 性 主 訴:膀 胱 タ ソポ ナ ーデ 家 族 歴=姉 に腎 結 石 の既 往 あ り 既往 歴11954年 九 州 地 区 の 某 院 に て術 式 は 不 明 で あ るが,両 側 腎 結 石 に 対す る 手術 が 施 行 され,術 後 も右 *現=住 友 病 院 泌 尿 器 科 **現1大 阪 府 立病 院 泌 尿器 科 腎 に結 石 の残 存 が 認 め られ て いた,そ の 後来 阪 し,自 覚 症 状 もな く放 躍 してい た が,1963年4月 右 腰 背 部痛 が 出 現 し某 大学 病 院 を 受診,右 腎 サ ソ ゴ状 結 石 が 認 め られ た た め,同 年6月7日 中 央 か ら下極 に か け て の切 開 に よる右 腎 切 石術 が行 わ れ た 。術 後30日 目 まで 肉眼 的血 尿 が持 続 し,こ の間4,400mlの 輸 血 が 行 われ た. 術 後36日 目か らは 完 全に 肉眼 的血 尿 も消 失 し,51日 目 に退 院 した. 現 病 歴:1964年 当科 へ 転 院 し経 過 観 察 して いた が, 1988年5月16日 肉眼 的 血 尿 が 突 然 出現 し,膀 胱 タ ソポ ナ ーデ を繰 り返 した た め,同 年5月21日 当科 緊 急 入 院 とな った. 入 院 時現 症:血 圧150/80mmHg,胸 部 理 学 的所 見 異常 な し.腹 部 は 平 坦,軟 だ が,手 術 疲 痕 を 両 側腹 部 に認 め る.血 管雑 音 は 聴 取 しな い.右 腰 背 部 に 叩 打痛 を認 め る. 入 院 時検 査 成 績=検 血 で 貧血(RBC326×104mm3, Hb10.8g/dl,Ht30.7%)を 認 め た が,生 化 学 検査 では
320 泌 尿紀 要38巻3号1992年 肝,腎 機 能 に異 常 は なか った.心 電 図 で は 左室 肥 大 の 所 見 が 認 め られ た. X線 所 見.胸 部X線 写真 では,左 室 の 拡 大 を 認 め た.r血 尿 出 現 前1987年10月 のIVPで は 右 腎 孟腎 杯 の 拡 張 が 見 られ た もの の比 較 的 良 く造 影 され て い た が, 入 院 直 前 のIVPで は 右 腎 は ネ フPグ ラ ムのみ で腎 孟 腎 杯 は 描 出 され なか った. 入 院 時 の 造 影CTで は 右 腎 は ほ とん ど造 影 され ず, 拡 張 した 腎 孟 腎 杯 内を 多 量 の凝 血 塊 が うめ て い る よ う に 思 わ れ た(Fig.1). 続 い て 出 血 原因 精 査 の た め5月30日 右 腎 動脈 造 影 を 施 行 した.右 腎動 脈 は 区 域 動脈 末梢 に 屈 曲 蛇 行す る異 常 血 管 と早 期 静脈 還 流 が 認 め られ(Fig.2A),自 験 例 は 右 腎 動静 脈 痩 と診 断 され た.こ の時 点で 右腎 動 脈 に 対 してsteelcoilに よるtranscatheterembolization を 試 み た 。 使 用 した コイ ル はCookのMWCE-38 番,5-5と5-8そ れ ぞ れ2個 ず つ 計4個 で あ る.塞 栓 術 直 後 の右 腎 動 脈 造 影 で はcoilは 矢 印 に示 す よ うに 疲 孔 内 に 存在 し,早 期 静 脈 還 流は 消 失 した(Fig.2B)・ 塞 栓 術 後11日 目に は 検 尿 で赤 血 球 が 毎視 野8∼10個 と血 尿 は著 明に 改 善 し,25日 目のCTで は 右 腎 孟 腎 杯 内 の 凝血 塊 は ほ ぼ 消失 し,embolusが 認 め られ た. 30日 目の右 腎 動 脈 造 影 で は 前 回 に 比 し右 腎 動 脈 の 径 は 縮 小 し,下 極 の 血 流 は減 少 して い るが,痩 孔 は 認 め られず,コ イル の 位 置 も矢 印に示 す よ うに 塞 栓 術 施行 直 後 と変化 は なか った(Fig.3). 退 院 後,外 来 に て経 過 観 察 中 で あ るが,塞 栓術 後3 年 を経 た 現 在,顕 微鏡 的 血 尿 も認 め てい な い.
考
察
後 天 性 腎 動 静脈 痩 の原 因 は外 傷,腎 腫 瘍,腎 動 脈 の 変 性,医 原性 の4つ に 分類 で き る.医 原 性 の中 で最 も 多 い のが 腎 生 検後 の もの で15%に 合 併 す る といわ れ て L'
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Fig.2.Rightrenalarteriography(beforeem・ bolization)showstortousanddilated vesselwithearlyvenousreturn(A). Afterembolizationwithcoils(arrows), 丘stularsaciscompletelyclosedand abnormalvenousreturnisneverseen (B). Fig・LEnhancedCTrevealsdilatedrightrenal pelvisandcalicesfilledwithmanyclots. い るD自 験 例 の よ うな 腎 切石 術 後 また は 腎 部 分 切除 術 後 の 腎動 静脈 嬢は よ く知 られ て い るに もか か わ らず そ の 報 告 例 は 比較 的 少 な い.Tab且elは 腎 切 石 術後 に 生 じた腎 動 静脈 嬢報 告 例 であ る.自 験 例 は 本邦,欧 米 合 わせ て も8例 目2-8)で あ る.他 症 例 に 比 べ25年 と い う非 常 に 長 い経 過 を 経 て 今 回 の 発 見 に 至 って い る が,こ の間 は ま った く無 症 状 で あ った.こ れ は 痩孔 形 成 が遅 れ た の では な く,腎 切石 術 施 行 の1963年 当時 は 容 易に∬旺管 造 影 を 行 い えず,現 在 な ら可 能 で あ る早 期 診 断 を くだせ なか った た め で あ る と考 え て い る, 木症 の治 療 に つ い て は か つ て は 腎 部分 切除 術 や 腎 摘三 宅,ほ か:腎 動 静脈 痩 ・腎 切 石 術 出 術 が ほ と ん ど で あ っ た が,現 在 で は ど ん な 成 因 で 発 生 した 腎 動 静 脈 痩 で あ っ て も,比 較 的 小 さ な 痩 に 対 し て は,痩 孔 切 除 術 やGelfoam,steelcoilに よ るtrans-catheterembolizationな ど の 腎 保 存 的 治 療 が 主 流 で あ る.Tablelに 示.す よ う に 自 験 例 を 含 む8例 の う ち3例 にtranscatheterembolizationが 行 わ れ て い る.こ の 方 法 は 患 者 へ の 侵 襲 が 少 な い と い う利 点 が あ る 反 面 あ る 程 度 の 正 常 部 位 の 梗 塞 も伴 う こ と,再 開 通 す る 可 能 性 が あ る と い う問 題 点 も あ る.前 者 に 関 し て は,佐 藤 ら8)の 報 告 に も あ る よ うに 塞 栓 部 位 が 起 始 部 に 近 い と 腎 機 能 低 下 を 引 き 起 こ す た め 可 能 な か ぎ り 選 択 的 な 塞 栓 術 が 要 求 さ れ る.再 開 通 の 問 題 は 使 用 す る 塞 栓 物 質 に 起 因 す る と こ ろ が 大 き い.多 用 され て い るGelfoamな ど は 数 週 閥 か ら 数 ヵ 月 が 寿 命 と さ れ て お り9),自 験 例 で 使 用 したsteelcoilやpolyvinyl alcohol,isobutyl-2-cyano-acrylateな ど は 再 開 通 を
爆
電
1 6 321 Fig・3・Rightrenalarteriography(30daysafter embolization)showsnorecanalization ofthefistula.Thepositionofthesteel coils(arrows)arenotchanged. TableLCascreportsofpostnephrolithotomyarteriovenousfistula 報告年度 報告者 症 状 術後か ら本症発見までの期 間 治 療 夏954Vest l967Kel量y 1974Eriksson l982窪 田 1983 1986 1988 La且ude Assimos 佐 藤 ? 顕微鏡的血尿 +左 側腹部血管雑音 肉 眼 的 血 尿 膀 胱 タ ンポ ナー デ 肉 眼 的 血 尿 肉 眼 的 血 尿 膀 胱 タ ン ポ ナ ー デ 1991自 験 例 膀 胱 タ ン ポ ナ ー デ ? 約1年 1カ 月 3カ 月 8 28 11 日 日 日 25年 腎 摘 出 術 腎 摘 出 術 撰 孔 切 除 術 Transcatheter emレ)lizati・n(Gelfoam) 痕 孔 切 除 術 腎 摘 出 術 Transcatheter embOlization (steelcoil+Gelfoam+自 家 血 栓) Transcatheter cmbolization(st㏄ 且。oi1) 起 こ しに くい といわ れ て い るD. 近 年,尿 路 結 石 に 対 して 腎 切石 術 が行 わ れ る こ とは 少 な くな ったが,か わ りに 経 皮的 腎 砕石 術 が増 え,医 原性 の 動静 脈 痩 に 占め る割 合 も大 き くな って い る10). これ らの腎 実 質 を わ ず か で も傷 害 す る操 作 を 行 って, そ の後 高 度 の 血 尿,出 血 が 長 時 間 持 続す る場 合 は動 静 脈 痩や 偽 性 動 脈 瘤 を 疑 って 積 極 的 に 腎 血 管 造 影 を 行 うべ きだ と考 え る.ま た 過 去 に この よ うな手 術 操 作 を うけ た 症 例 では,た とえ10年,20年 と長 期 にわ た り無 症 状 に経 過 して いて も,そ の 操作 に よる合 併 症 と して の動静 脈 痩 の可 能 性 を 念頭 に いれ て お く必 要 が あ る と 思 われ る.結
語
腎 切 石 術 後25年 目に して膀 胱 タ ンポナ ー デを伴 う高 度 の血 尿 を き た した 腎 動 静 脈 痩の1例 を 報告 した. な お,本 論 文 の要 旨は 第124回 日本 泌尿 器 科 学 会 関 西 地 方 会 で 発 表 し た.文
献
1)MorseSS,SnidermanKW,StraussEB,et aL:Postbiopsyrenalallograftarteriovenous fistula=therapeuticembolization.UrolRa-diol7:161-164,1985 2)VestSA:Renalarteriovenousfistula.Uro-logistcorrespondingclubIetter,Dec,pp.106 1954,quotedbyErikssonIandBerglundG. 3)KellyDG:Renalarteriovenousfistula.A reportoffourcasesandreviewofthelitera-ture.BrJurol39:162-169,1967 4)EriksonIandBerglundG:Intrarenalarte-riovenousfistulaafternephrolithotomy. scandJurol8;73-76,1974 5)窪 田 一 男,吉 田 宏 二 郎'Transcatheteremboli一322 泌尿 紀 要38巻3号1992年 zationに よ り治 癒 せ る 腎 切 石 術 後 の 腎 動 静 脈 痩 の1例.臨 泌36=451-455,1982 6)LaludeAOandMartinDC:Renalarterio一 venousfistula:acomplicationofanatrophic nephrolithotomy.IUro1130:754-756,1983
