Title
全身化学療法が奏効したCA19-9産生尿管移行上皮癌の
1例
Author(s)
金井, 茂; 高木, 康治
Citation
泌尿器科紀要 (1992), 38(11): 1253-1256
Issue Date
1992-11
URL
http://hdl.handle.net/2433/117704
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
泌 尿 紀 要38:1253-1256,1992 1253
全身化学療法 が奏 効 したCA19-9産
生 尿管移 行上 皮癌 の1例
掛川市立総合病院泌尿器科(医 長=金 井
茂)
金 井
茂,高
木
康 治
A CASE
OF CA19-9
PRODUCING
TRANSITIONAL
CELL
CARCINOMA
OF
THE
URETER
EFFECTIVELY
RESPONSIVE
TO COMBINATION
CHEMOTHERAPY
Shigeru Kanai and Yasuharu Takagi
From the Department of Urology, Kakegawa General Hospital
We report a case of CA19-9 producing
transitional
cell carcinoma
of the right ureter effectively
responsive to combination
chemotherapy
(methotrexate,
vinblastine,
doxorubicin
and
cisplatin
(M-VAC) regimen) in a 53-year-old woman. The maximum
level of serum CA19-9 showed 3,000 U/
ml and clinical staging of the tumor was T4 N3 MO. Marked regression of the tumor was
identi-fied by computed
tomographic
scan and the level of serum CA19-9 returned
to the normal range
after 3 courses of M-VAC therapy.
Right total nephro-ureterectomy
and partial
cystectomy was
done and the surgical specimen revealed no viable tumors.
She is alive without evidence of local
recurrence
or metastasis at 6 months after resection.
The serum CAI9-9 level was useful for
mon-itoring the clinical course.
(Acta Urol. Jpn. 38: 1253-1256, 1992)
Key words:
Transitional
cell carcinoma,
Serum CA19-9
緒 言 糖鎖 抗 原CarbohydrateAntigenl9.g(CAIg-g) は,KoprowskiらDが 見 出 した 結 腸直 腸 癌 特 異 抗 原 で あ り,消 化 器 癌 特 に 膵 癌 の 腫瘍 マ ー カ ー と して 有 用 とされ て い る2).し か し,検 索 が 他臓 器 悪 性 腫瘍 に もひ ろが るに お よび,泌 尿 器 癌 に お い ては,移 行 上皮 癌 で血 中CAI9-9が 高 い値 を呈 す る例 が報 告 さ れ る よ うに な った3-7).今 回,わ れ わ れ は,転 移 病 巣 を有 した浸 潤 性 尿 管癌 でCAl9-9が 高値 を示 し,全 身化 学 療法 に よ りpathologicalCRと な った1例 を経 験 し た.CAI9-9が 治 療 効 果 の 判 定 と経 過 観 察 時 の腫 瘍 マ ーカ ー と して有 用 で あ った の で,若 干 の文 献 的考 察 を 加 えて 報 告す る. 症 例 患 老=53歳,女 性 主 訴=腰 部 お よび 瞥 部 痛 家 族 歴 ・既 往 歴:特 記 す べ き こ とな し 現 病 歴=1990年9月 頃 よ り,右 の腰 部 か ら啓 部 に か け て の 疹 痛を 認 め 近 医 に て 治療 を受 け る も改 善 せ ず, 1991年6月 上 旬 よ り疹 痛 が 増 強 した た め,7月15日, 当院 整 形 外科 へ入 院 した.転 移 性 骨 腫 瘍 を疑 い,画 像 診 断 お よび 各種 腫 蕩 マ ー カ ーの測 定 を 施 行 された 結 果, 骨盤 内腫 瘍,同 腫 瘍 の仙 骨 へ の 浸 潤,右 傍 大 動 脈 リ ンパ節 の腫 大,第4腰 椎 の破 壊,右 水 腎 症 お よびCA l9-9の 異 常 高値 とい う所 見 を 認 め,原 発 巣 の 検索 を 内 科,婦 人 科 お よび 当科 へ 依 頼 され た.内 科,婦 人 科 的 な疾 患 は 認 め な か った.膀 胱 鏡検 査 に て右 壁 内尿 管 の 膨 隆 と尿 管 口 よ り突 出 した 腫瘍 を認 め生 検 を 施行 した とこ ろ移 行 上皮 癌 で あ った た め,患 者 は7月26日 に 当 科 へ 転 科 した. 入 院 時 現 症:身 長149cm,体 重46kg,体 温36.4 ℃,血 圧130/80mmHg,貧 血,黄 疸 な し.頸 部 リン パ節 触 知 せ ず .胸 部,腹 部 に 理学 的 異 常 所 見 は認 めな か った.内 診 で は膣 前 壁 に接 して硬 い板 状 の腫 瘤 を 触 知 した.癌 性 疹 痛 のた め顔 面 苦 悶様 で歩 行 困 難.硬 膜 外 腔 留 置 カテ ーテ ル よ り薬 剤 の投 与 に よ り除 痛 を受 け て いた.PerformanceStatus(PS)はgrade3で あ った. 入 院 時 検 査 所 見:一 般 検 血 で,RBC353×104/ mm3,Hb10.49/dl,Ht3L6%と 軽 度 の 貧血 を 認 め,
1254 泌 尿 紀要38巻11号1992年 生 化 学 検 査 で,LDH745WU(正 常 値200∼390), ALP11・9KAu(L7∼7.5),cAI9-9630u/ml(<37) と異 常 値 を示 した.尿 細 胞診 は陽 性 で あ った. 画 像 検査 所 見 ・腰 椎X線 撮 影 で 第4腰 椎 の破 壊 像 を 認 め た.骨 シ ソチ グ ラ フ ィー で第4腰 椎 と右 の 仙 腸 関 節 に アイ ソ トー プの 集積 を認 め,右 腎 は描 出 され な か った.経 皮 的 右 腎 孟 尿 管造 影 で水 腎 水尿 管 を認 め,小 骨 盤 以 下 の尿 管 は 描 出 され なか った.CT検 査 で 高 塵 の右 水 腎症 と右 側 の 腎 門部 以 下 の 傍 大動 脈 か ら骨 盤 内 の リンパ節 の腫 大 を認 め,腫 大 した リ ンパ 節 は 第4腰 椎 と仙 骨へ 浸 潤 して い た.ま た,膀 胱 の右 後 壁 に は 尿 管 の 部 位 に 一 致 して 径3cmの 腫 瘍 を 認 め た(Fig. 1).肺 お よび 肝 へ の転 移 は 認 め な か った. 組 織学 的 所 見=経 尿道 的 生 検 で え た腫 瘍 は 移 行 上皮 癌,grade3,invasiveと い う所 見 であ った,CA l9-9の 免 疫 組織 学 的 染 色 を 行 ったが,こ の 部 位 の移 行 上 皮 癌 は陽 性 反 応 を示 さ なか った. 治療 経 過:以 上 の検 査 結 果 よ り,右 尿 管 移 行 上 皮 癌,臨 床 病 期 は 腎 孟 ・尿 管 癌 取 扱 い 規 約8)に 準 じて T4N3MOと 診 断 し,8月8日 よ り,穎 粒球 コ ロニ ー 形 成 刺 激 因 子(G-CSF)を 併 用 してSternbergら9) の方 法 に準 じたM-VAC療 法 を 開 始 した. M・VAC療 法 は奏 効 し,CT検 査 に て 病 変部 は, 3コ ー ス終 了 時 に は著 し く縮 小 した(Fig.2).入 院 時
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Fig.2.CTscansatlevelofthefourthlumber vertebraandthesacrumshowremark-ableregressionofthetumorsand osseousrecalcificationafter3coursesof chemotherapy.Thesurgicalspecimen revealednoviabletumors. ＼ るγ君
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ン/〆 Fig.LCTscansatlevelofthefourthIumber vertebraandthesacrumshowIympha-denopathyinvadingthebonebefore treatment. 630U/mlで あ ったCA19-9は 化 学 療 法 開 始 早 期 には 増 加 傾 向を示 し,最 高3,000u/m1に 達 した が,1コ ー ス1ヨの 後 半 よ り漸 減 し,3コ ー ス終 了 時 に は 正 常 化 し た.LDHは2コ ース 目の 後半 に 正常 化 し,ALPは CAI9-9よ り1週 間 ほ ど遅 れ て正 常化 した(Fig.3)・ これ らの マ ー カー の推 移 と画 像 診 断 の 所 見 よ り,病 巣 部 は 壊 死線 維 化 とな って い る こ とが 示 唆 され た. 今 後 の治療 方 針 を 決定 す るた め,12月2日,根 治的 右 腎 尿 管 全 摘 出,膀 胱 部 分 切 除 お よび 第4腰 椎 と仙 骨 の病 巣 の生 検 を 施 行 した.小 骨 盤 よ り上 方 の 腎 お よび 尿管 そ して 傍 大動 脈 リンパ節 に対 す る手 術 は 比 較 的 容 易 であ った が,小 骨 盤 内 で は 内腸 骨 お よ び閉 鎖 の リソ パ節 は 板 状 とな り血 管 よ りの剥 離 が困 難 であ り,さ ら に,尿 管,膀 胱 の右 後壁,子 宮 お よび 腔 は 一 塊 とな っ て いた た め,正 常 部 で膀 胱 を開 き対 側 の尿 管 口を 確認 して患 側 尿 管 口周 囲 の膀 胱 部分 切除 した 後,逆 行 性 に 一 塊 とな った 原 発 巣 の 部 位 を 切除 した .腫 瘍があ った と考 え られ る部 位 の 尿 管 と リンパ節 お よび 骨 病 巣 生 検 の病 理 組 織 検 査 所 見 は,す べ て壊 死 線 維 化 搬 痕 とな っ て お りviableな 腫 瘍 組 織 は 認 め な か った た め 治療 を 終 了 し経 過 観 察 と した.金 井,ほ か:移 行 上 皮 癌 ・CA19-9 1255 ALP 澱■・一区 雪4 12 10 8 6 4 2 M・VAC3courses LDH ひ■つ 800 700 ㎜ 500 400 珈 200 100 CA19-9 H 3000 1000 500 200 100 40 10 に ヨ ぜめ ロ も
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x、 × 1991/Aug.Sep.Oct.Nov.Des ,1992/Jan. Fig.3.ClinicalcourseandthechangcsofthelevclsofCAI9-9, LDHandALP. 化 学 療 法1コ ー ス 施 行 後 に は 疹 痛 は 消 失 し,PSは 治 療 終 了 時 に はgradelに 改 善 した.G-CSFを 併 用 した た め,M-VAC療 法3コ ー ス に お け る 白 血 球 数 の 減 少 は 軽 度 でnadirは2,100/mm3で あ っ た. 1992年6月 現 在,画 像 診 断 で 明 ら か な 腫 瘍 は 認 め ず, CAI9-gは6U/ml以 下 でnoevidenceofdisease (NED)の 状 態 で あ る.考
察
CAI9-9は,臓 器 特異 性 に乏 し く膵,胆 道 系 の癌 の み でな く各種 の癌 で 産 生 され る. 免 疫 組 織 化学 的 検 索 に よる組 織 内陽 性 率 は,移 行 上 皮 癌 で は58%で あ り,腫 瘍 マ ー カ ー と して臨 床 的 に 有 用 とされ て い る膵 癌 の86%よ りは 低 率 で あ るが,結 腸 癌 の59%と ほ ぼ同 程 度 で あ り,胆 嚢 癌 の40%,肝 癌 の 9%よ り高 くな って い る10・11). 移 行 上皮 癌 にお け るCA19-9の 局在 は,癌 細 胞 の 細 胞 膜 お よび 細 胞 質 に認 め られ,陽 性細 胞 の分 布 は症 例 に よ って さ ま ざ まで あ る が基 底 側 よ りも表 層 の細 胞 の方 が 陽性 を示 す こ とが 多 く,ま た 全 部 の癌 細 胞 が 陽 性 を示 す 症 例 は な く,癌 全 体 の10∼30%の 細 胞 に 陽 性 反 応 を認 め る症 例 が 多 い と 報 告 さ れ て い る4・ID.本 症 例 の 癌病 巣 全 体 の ほ ん の一 部 分 で あ る経 尿道 的 生 検 組 織 の 癌細 胞 はCAl9-9の 免 疫 組 織学 的 染 色 で 陽 性 反 応 を示 さな か った が,本 症 例 のCAl9-9は,3,000 u/m1の 最 高 値 を示 し,化 学 療 法 に よ る抗腫 瘍 効 果 と 連 動 して漸 減 し正 常 化 した こ と よ り,転 移 巣 も 含め た ど こか の癌 細 胞 で産 生 され て い た こ とは あ き らか で あ る と考 え られ る. 尿路 上 皮 癌 に お け る 血 中CA19-9に つ い て は, Abe1ら3)は,カ ッ トオ フ値 を37u/m1と し,浸 潤性 また は 転移 性 腫 瘍 の6例 中4例(67%)が 陽 性 を示 し た と報 告 し,香 川 ら5)は,カ ヅ トオ フ値 を47・4u/ml と し,膀 胱 腫瘍 の20例 中1例(5%),腎 孟 尿 管 腫瘍 6例 中3例(50%)が 陽 性 を示 した と報 告 して い る. 石 井 ら4)は,カ ッ トオ フ値 を42U/mlと し,尿 路 上 皮 癌 の43例 中22例(51%)が 陽性 を示 し,腫 瘍 の深 達 度 別 の検 討 で は,pTis+aの 陽 性 例 は1例 も な く, pTlで40%,pT2十3で64%,pT4で80劣 が 陽 性 を 示 し,進 行 癌 で 陽性 率 が 高 い と報 告 して い る. ま た,血 中CA且9-9が 臨 床 経 過 と一 致 して 変動 し, 治療 効 果 の判 定,再 発 時 の マ ーカ ー と して 有用 で あ っ た症 例 が 報 告 され る よ うに な った4-7). わ れわ れ は,こ うした 知 見 が な か った た め,尿 路 上 皮 癌症 例 に おい てCAI9-9の 測 定 を 行 って こな か っ た が,本 症 例 で は,転 移 性 骨 腫瘍 の診 断 に て原 発 巣 検 索 の 一貫 と してCA19-9の 測 定 が 行 わ れ,こ れ が高 値 を示 す 進 行 性 尿 管 移 行 上 皮 癌 で あ る こ と が分 か っ た.本 症 例 のCAI9-9は,化 学療 法 前 は630U/ml で あ った が,化 学療 法 に よ って 癌細 胞 が 崩 壊 してCA l9・・9が血 中へ 放 出 され た こ とに よ り3,000U/m1と い う値 を示 した 後,治 療 効 果 と連 動 して 漸 減 し(Fig. 3),手 術 を 施 行 した 頃 よ り,6ヵ 月経 過 した 現 在 に至 る まで6u/ml以 下 で 安 定 して い る.本 症 例 の健 康 時 のCAI9-9レ ベ ル は6u/ml以 下 と考 え,こ れ 以 上 を示 す よ うに な れ ぽ再 発 を 考 慮 した 精 査 が 必要 と考 え て い る. CAl9-9は,尿 路 上皮 癌 全 般 の腫 瘍 マ ー カ ー と して は 特異 的 では な く陽 性率 も高 くは な いが3-5),進 行癌 の 陽 性 率 は比 較 的 高 く4),も し,CAI9-9が 高値 を示 す こ とが分 かれ ば,本 症 例 の よ うにsalvagechemo-therapyが 必 要 な場 合 は特 に治 療 お よび経 過 観 察 時 の 腫瘍 マ ー カ ー と して 非 常 に有 用 で あ るた め,進 行性 尿 路 上皮 癌 で はCA19・9を1回 は測 定 す べ き と思 われ た,1256
