医薬品安全管理責任者による 自施設での研修の在り方
医療法人社団哺育会 白岡中央総合病院
医療安全管理課（専従医療安全管理者） 渡邉幸子
本日の講義のCONTENTS
医薬品安全管理責任者の責務としての研修 テーマの選び方
効果的な研修とするためのknow-how
コロナ禍における研修会運営
キーワード
効果的な医薬品安全管理研修
医薬品安全管理責任者の 責務としての研修とは
発端は改正医療法（ 2007 年 4 月～）
発端は改正医療法（ 2007.4.1 ～）
平成 18 年 6 月 21 日付けで公布された、良 質な医療を提供する体制の確立を図る ための医療法等の一部を改正する法律 ( 平成 18 年法律第 84 号。以下「改正法」
という。 ) により、医療法 ( 昭和 23 年法律
第 205 号 ) の一部が改正された
医療安全関連医政局長通知から
【1】医療の安全を確保するための措置について
【2】医療施設における院内感染の防止について
【3】医薬品の安全管理体制について
【4】医療機器の保守点検・安全使用に関する体制について
（1）医薬品の安全使用のための責任者（医薬品安全管理責任者）
（2）従業者に対する医薬品の安全使用のための研修
（3）医薬品の安全使用のための業務に関する手順書（医薬品業務手順書）
（4）医薬品業務手順書に基づく業務
（5）医薬品の安全使用のために必要となる未承認等の医薬品の使用の情報その 他の情報の収集その他の医薬品の安全使用を目的とした改善のための方策
平成28年6月10日一部改正
従業者に対する医薬品の安全使用のための研修
平成 28 年改正省令による改正後の医療法施行規則第 1 条の 11 第 2 項 第 2 号イに規定する、従業者に対する医薬品の安全使用のための研 修の内容については、具体的には次に掲げる事項が考えられる。ま た、研修の実施については必要に応じて行うこととし、他の医療安 全に係る研修と併せて実施しても差し支えないこととすること。
①医薬品の有効性・安全性に関する情報、使用方法に関する事項
②医薬品の安全使用のための業務に関する手順書に関する事項
③医薬品による副作用が発生した場合の対応（施設内での報告、行
政機関への報告等）に関する事項
テーマの選び方
研修に活用できる教材など
医療法施行規則上に記載された内容から
①医薬品の有効性・安全性に関する情報、使用方法 に関する事項
②医薬品の安全使用のための業務に関する手順書に 関する事項
③医薬品による副作用が発生した場合の対応（施設
内での報告、行政機関への報告等）に関する事項
研修用教材として活用できるもの
◼ 自施設でのインシデント事例（警鐘的事例として）
◼ 他施設でのインシデント事例（病院 HP が公表したものを推奨）
◼ 報道事例 ※注意が必要（後述）
◼ 公開されている警鐘的事例（過去の事故事例など）
◼ 公開されている医療裁判事例（判例解説等をもとに）
◼ 医療事故情報収集等事業
◼ 医療安全情報（日本医療機能評価機構、 PMDA 等）
◼ 医療事故の再発防止に向けた提言（医療事故調査・支援センター）
◼ 自身が参加した研修会資料
◼ 教育用動画（ DVD 、動画コンテンツ）
◼ 医療安全情報誌
◼ 自施設での成功事例（ Safety ２の考え方から）
医薬品安全管理責任者が関わる研修（一例）
研修Category 対象（職種等） テーマ等 医療安全研修（年２回）
※うち、医薬品安全管理研修会を1回 全職員 医薬品安全使用のための業務手順書改定 新入職員研修（年１回） 新入職員 医薬品の安全管理について
中途入職フォロー研修（年複数回） 中途入職看護師 医薬品事故事例から学ぶこと 医師向け医療安全研修（年１回） 新入職医師など 薬剤師から医師に伝えたいこと 病棟薬剤師による勉強会（年1回） 各病棟 ハイリスク薬の取扱い
バイアル型インスリンの危険性について
対象を限定し、ポイントを絞った研修の実施が効果的
医療安全管理者と連携して研修の仕組みを構築
研修企画書を作ってみましょう
・・・作成にあたって・・・
1. 目的が明確になっているか
2. 目的を達成できる研修会（対象、テーマ、
方法など）になっているか 3. 具体的に記載されているか
4. 実現可能な企画となっているか 5. 無理のない実施スケジュールか 6. 関係者と協議して決定したか
作成日： 年 月 日 作成者：
医薬品安全研修企画書
目 的
開 催 時 期 開 催 時 間 帯
対 象
講 師
テ ー マ
内 容 と 到 達 度
内 容
到達度（到達目標）
方 法 （ 開 催 形 式 ）
教 育 教 材 と活 用 方 法
教 育 教 材
活 用 方 法
研 修 評 価 の 方 法 研修全体の評価の方法
実 施 ス ケ ジ ュ ー ル
自 由 記 載 欄
※企画書作成にあたっての課題、背景、想定される場面など自由に記載可
効果的な研修とするための know-how
職員の興味を引くための工夫や留意点、運営の省力化など
医療法で義務付けられた研修
目的を達成するための研修
対象を区分し、目的に応じた研修の実施が効果的
研修は目的ではなく手段！！
研修に対する基本的な考え方
研修実施の方法
1.病院内の医療安全研修に組み入れる
2.病院内の教育・研修プログラムに組み入れる
3.外部講師（専門家、PMDA等）による研修の実施 4.医薬品安全管理責任者主催の医薬品安全管理研修
会を設ける
5.職種別・対象者別研修会の実施 6.部署別研修会の実施
7.病棟薬剤師による伝達講習形式
8.その他
院内教育研修プログラム
4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 備考
医療安全/医薬品/医療機器 7/9 2/1～ 集合型／Web視聴
感染対策 8/7 12/21～ 集合型／Web視聴
医療ガス 3/1（予） 集合型（部会メンバー対象）/Web視聴
医療放射線 2月下旬予定
倫理委員会 8/27
救急医療委員会 11/30～
輸血委員会 今年度開催なし
個人情報保護委員会
サービス向上委員会 今年度開催なし
認知症ケア部会 11/12 部会メンバー対象に実施
NST委員会 褥瘡対策委員会
2021/10/20 委員会内で、学会
研究発表2題発表 1/21 全看護師対象に実施
診療情報管理委員会 2/13・2/22～ AMQI・web視聴/個人情報・Weｂ視聴
地域包括的医療ケア推進委員会 9/25 10/6 2/17（予定） 委員会内関係部署対象に実施
新人研修 4/1
新入職員研修 5/15 6/17 7/15 8/14 9/16 10/21 11/18 12/16 1/20 2/17 3/17 看護部で別途スケジュールあり
中途入職オリエンテーション 4/1 5/1 6/1 7/1 8/3 9/1 10/1 11/2 12/1 1/4 毎月1回
医師オリエンテーション 4/1 7/1、7/2 9/1 10/1 1/4 医師入職時（用事開催）
医師 診療部カンファレンス 4/28 5/28 6/12,6/23 7/28 8/18 9/11, 9/29 10/14 11/13,11/24 12/9,12/22 1/26 2/10,2/26 3/12,3/23 診療部会時開催
メディカルクラーク 4/28 5/26 6/22 7/21 8/17 9/23 10/30 11/26 12/23 1/25 2/26 3/23 毎月1回
看護師 クリニカルレベル（ラダー研修） 看護部で別途スケジュールあり
看護補助者 補助者ラダー研修 5/15 6/19 7/17 8/21 9/18 10/16 11/20 12/18 1/15 看護部で別途スケジュールあり
薬剤部 薬剤師 薬品説明会・症例検討会 4回 4回 4回 4回 4回 4回 5回 4回 毎週木曜 勉強会開催
リハビリテーション技術科 リハビリテーション技術科で別途スケジュールあり
放射線技術科 4/2,4/6,4/13 5/18 6/15 7/20 8/17 9/25,9/28 10/19,10/23 11/16,11/17 12/21,12/25 1/5,1/18 2/2 別途スケジュール添付 検査技術科 4/3,6,17,21,28 5/1,8,20,22,25,2729 6/5,12,17,19,24 7/3,10,17,31 8/7,14,21,28 9/4,11,18,25 10/2,9,16,23,29,30 11/2,6,10,13,20,27 12/4,11,18,25 1/8,13,15
栄養科 12/5AMG栄養部学術発表会 栄養科スタッフ対象に20回/年開催
臨床工学科 9/29第30回日本臨床工学会 11/2第65回日本透析医
学会、11/26アサヒヘモダ イ アフィルタ勉強会
12/11人工呼吸器 トリロジーEVO勉
強会 医事課 4/6（改定情報） 5/13（PCR検査の
算定について）
6/16（美容皮膚科 について）
7/16（電話診療に ついて）
8/3（新規届け出 項目の算定につい
て）
9/26（コロナの時 限的な診療報酬
について）
10/6（医学管理の 算定について）
11/25（コンプライ アンスについて）
12/1（職員の行動 について）
1/14（発熱外来の 運用に）
2/12（事務職認定 試験研修）
総務人事課 4/3.17 5/1.8.15.22.29 6/6.12.19.26 7/1.10.15.22.29 8/2.26 9/2.9.16.23.30 10/7.16.21.28 11/4.12.18.25 12/2.11.16.23.30 1/6.13.20.27 原則：毎週1回
経営企画課 〇 〇 〇 ５月girasol、11月上尾パス大会、１２月AMQI医
療の質 経理課 勉強会（昇給）勉強会（月変・算定） 勉強会（労働保険）勉強会（賞与） 勉強会（中間決算） 11/13年末調整 勉強会（賞与）勉強会（予算書） 2/5経理研修会 勉強会（決算）
健康管理課 4/3見積作成 6/5労基記入法 8/7産業医 10/2血液OP 12/4腸内OP 2/7ｺﾛﾅ接種 4･6･8･10･12･2月 課会にて
地域医療連携部 19 16 21 16 16 13 3課センター会議
地域連携課 3 3・18 5・26 2 7
医療福祉相談課
（課内ミーティング） 9/24 10/8・22 11/12・26 12/17・24 1/15・28 9月～月2回（第2・4木曜日）
医療福祉相談課
（事例検討会・勉強会） 10/23 12/4・25 1/29 10月～月1回（第4金曜日）
在宅支援課 5/15
（介護保険申請院内対応 について）
７/29(看護全員） 12/16（新人） 看護部ラダー、院内研修に参加
医療安全管理課 4/1,7（新人） 5/25（ラダーⅢ） 7/14（ラダーⅡ） 8/21（看護補助者） 9/24（ラダーⅠ） 12/21（ラダーⅣⅤ） 看護部ラダー講師 医療情報管理課
情報システム課 職種別
委員会主催
法定研修 全職員
医療放射線業務に従事する職員
対象限定
新入職員 新人看護師
中途入職医師 診療部
地域医療連携部
情報管理部 看護部
事務部 全職員もしくは職種限定
中途入職者
診療技術部
開催形式・方法の選定
形式 研修例
集合型 講義形式 医療安全研修会など
演習（グループワークなど） KYT 、事例分析など WEB 視聴 ウェブサイト動画共有サービス 医療安全研修会など ハイブリッド
（集合型＋ WEB 視聴）
講義形式
＋
ウェブサイト動画共有サービスのラ イブ視聴 or アーカイブ視聴
医療安全研修会など
動画視聴 講義動画を撮影し院内 LAN 視聴 フォローアップ研修 DVD 視聴 講義動画を撮影し DVD 視聴 フォローアップ研修
伝達式 スライドや資料を共有し受講者が部 署内で未受講者に伝達
フォローアップ研修
（伝達講習）
部署出張型 講師が部署に出張 部署カンファレンス
人数や内容、目的に応じ、効果的な方法を選定する
自院のインシデント事例の活用方法
講義研修では情報共有と注意喚起の目的に使用
事例分析（ RCA 、 SHELL 、特性要因図）研修などで活用 写真やイラストなどを使って分かりやすくする工夫
留意事項
➢ インシデントレポートの記載をそのまま引用せず、研修用にモディファイする
➢ 当事者への配慮は不可欠（予め了解を得るなど）
➢ 実際の事例をそのまま使用するのではなくフィクション化する
➢ 個人が特定できないよう留意する （例）医師 A 、看護師 B 、患者 C など
事例・発生経緯を可視化する
◆ 問題（リスク）の可視化
◆ 後日、分析する際の資料
◆ 事例を共有できる
他施設の事故事例の活用方法
講義研修では情報共有と注意喚起の目的に使用
事例分析（ RCA 、 SHELL 、特性要因図）研修などで活用
留意事項
➢ 当該施設への配慮
➢ 新聞紙面の二次利用には留意が必要（後述）
➢ 病院が HP 等で公表している事故報告書等を活用する
➢ 背景、詳細が不明な点もあり、検証には限界があることを承知しておく
報道事例の活用方法
新聞記事（紙面）をスキャン利用する場合
新聞記事の文面を利用する場合 原則、新聞社の承諾が必要
✓ 新聞記事でもあっても著作権と 肖像権がある
✓ 院内限定使用であれば、病院名 や個人名等を墨消のうえ活用
✓ 公的な場所では承諾が必須
報道事例利用時の留意点
➢ 報道は事実を忠実に記載しているとは限らない
（記者の主観、解釈、見解あり）
➢ 地方新聞などが詳細に記載されていることが多い
➢ 切り抜き紙面使用には前スライドのような制約がある
➢ 切り抜き紙面は事故事例のインパクトを高める効果として の利用に留める
➢ 切り抜き紙面は配布資料として利用しない
（スライド提示のみに留めるなど）
新聞報道事例を活用した研修スライド
製剤写真を挿入するなど受講者にわかりやすくするための工夫を
新聞報道事例を活用した研修スライド
添付文書やパッケージ上の注意喚起など表示し、自院で改めて周知
「対岸の火事」ではなく自院でも起こり得る事例であることを強調
新聞報道事例を活用した研修スライド
切り抜き紙面での提供だけでなく、当該病院の事故報告書からの情
報など可能な限り情報収集し、正確な発生経緯を伝える
医療事故情報収集等事業の活用
★事例紹介から医薬品関連の事例を検索し活用
日本医用機能評価機構 医療安全情報の活用
2017 年 10 月 第 131 号
PMDA 医療安全情報の活用
2011 年 4 月発出
医療安全情報誌の活用方法
1. 研修・教育・学習ツールとして出版されている情報誌
「患者安全推進に生かす 10 の警鐘的事例」
「医療安全実践キーワード 2020 」
2. 自院が定期購読している医療安全情報誌
「病院安全教育」他
「患者安全推進に生かす 10 の警鐘的事例」
「医療安全実践キーワード 2020 」
公益財団法人日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会発行
「病院安全教育」：日総研出版
自身が参加した研修会資料
➢ 伝達講習的に活用する
➢ インプット（ Input ）した知識をアウトプット
（ Output ）することで自身の成長にも繋がる
➢ 個別のスライドを使用する場合、行政機関、
病院会等、職能団体等を通じて講師の許可を
得る ☞引用元を記載
医療安全ワンポイントレッスン
【 2020 年度月別テーマ一覧】
① 4 月：正しいダブルチェックとは
② 5 月：確認会話
③ 6 月：リスクコミュニケーション（グループワーク形式）
④ 7 月： SBAR
⑤ 8 月：患者確認の落とし穴 ～「期待聴取」～
⑥ 9 月： Safety1 （安全１）と Safety2 （安全２）
⑦ 10 月：後知恵バイアス
⑧ 11 月：ノンテクニカルスキル
⑨ 12 月： WAI （ Work-As-Imagined ）と WAD （ Work-As-Done ）
⑩ 1 月：レジリエンス
⑪ 2 月：ガバナンス
⑫ 3 月：部分最適と全体最適
白岡中央総合病院 患者安全部会メンバー向け講義
※医療安全管理者自身が院外研修等で学んだことを自院でアウトプット
※患者安全部会メンバーが自部署で伝達講習することで全体に周知
＜参考＞ 正しいダブルチェックとは
医療安全ワンポイントレッスン Vol.1
医療安全管理課 渡邉
< 引用 > 電気通信大学大学院情報システム学研究科教授の田中健次氏資料を改変
ダブルチェックってそもそも何？
二重にチェックする
英語で表すと・・・Double-Check
二人でチェックする
チェックの型・種類
A B C
A B
C
A B C
A B
C
A B C
A B
C
A B C
A B
C
A B C
A B
C
A B C
A B
C
A B C
A B
C
A B C
A B
C
A B C
A B
C
A B C
A B
C
Ⅰ Ⅱ Ⅰ
Ⅱ
読む 聞く・復唱
読む 聞く・復唱
１人シングルチェック １人連続型ダブルチェック １人双方向型ダブルチェック
Ⅰ Ⅱ
① ①
②
①
②
①
２人（役割分担型）シングルチェック ２人連続型ダブルチェック ２人同時双方向型ダブルチェック
①
②
①
②
電気通信大学大学院情報シス
テム学研究科教授の田中健次
先生 ご講演資料を一部改変
エラー検出の弊害となり得ること
リンゲルマン現象
（社会的手抜き・社会的怠惰）
単独で作業するよりも、集団で作業する方が、一人あたりの作業量が低下する現象
≪仏マクシミリアン・リンゲルマンによる実験≫
リンゲルマンは、 1 人、 2 人、 3 人、そして 8 人という 4 つの集団（被験者）
をつくり、それぞれに綱引きをさせて、そのときの引っ張る力を測定した。
人数 1 人 ２人 ３人 8 人
引っ張る力 63 ㎏ 118 ㎏ 160 ㎏ 248 ㎏
１人当たりの力 63 ㎏ 59 ㎏ 53 ㎏ 31 ㎏
１人当たりの％ 100 ％ 93.6 ％ 84.1 ％ 49.2 ％
多重チェックの実験結果から
< 参考 > 電気通信大学大学院情報システム学研究科教授の田中健次氏資料
人の目による同種の多重チェック行為では「2重のチェックが最も確実性 が高く、3重以上ではむしろ確実性は下がる」ケースがあるという結果が 出ました（左グラフ参照）
異なる観点から多重チェックをしたら、多重度をあげるほどミスを発見で
きる確率が高くなりました（右グラフ参照）
エラー検出の弊害となり得ること
権威勾配
もともと、飛行機のコックピットの中での機長と副操縦士の関係を表したもので、航空業界 で用いられてきた。
マネジメントの評価指針として活用され、二者の関係の勾配が急になれば、大事故につなが ると考えられている。勾配が急すぎると、ワンマンな運営になって、目下の人からの危険に 関する情報伝達が遅れる傾向から判断が遅れ、逆に相対的に上長の権威が弱いと決定が遅れ て事故になる確率が高まるという。
≪医療における権威勾配の例≫
医師
看護師
ベテラン
新人
間違いを指摘しにくい関係性
≪参考≫ダブルチェックの使い分けの例
A B C
A B
C
A B C
A B
C
①
②
１人双方向ダブルチェック ２人連続型ダブルチェック ２人同時双方向型ダブルチェック 夜間帯など人員が不足してい
るとき（２名でのチェックに
よる業務中断を避けるため） 通常業務のダブルチェック 輸血、ハイリスク薬等確認レ ベルを上げる必要があるとき
A B C
A B
C
A B C
A B
C
Ⅰ
Ⅱ
①
②
A B C
A B
C
A B C
A B
C
読む 聞く・復唱
読む 聞く・復唱
Ⅰ Ⅱ
①
②
非依存的ダブルチェック：
ペアがそれぞれ独立して（相互に依存すること無 く）2重の照合・確認作業を責任持って行うこと、
※但し、内容の妥当性の評価は
１人より２人が望ましい
教育動画を作成して活用
白岡中央総合病院 患者安全部会
＜参考＞ リスクコミュニケーション
医療安全ワンポイントレッスン Vol.3 グループワーク
医療に応用できるリスクコミュニケーション
患者等のリスク（危険）に関する正確かつ具体的な情報を 関係者間で共有し、安全管理の必要性や方法等について、
協議（共考、対話）し協働（協力して共に働く）すること
※一方的なリスクの提供はリスクインフォメーションであり、リスクコミュニケーションとは異なる
他職種間 同職種間
医療者と患者・患者家族
新型コロナウイルス感染対 策でも注目されている概念
リスクコミュニケーション
リスクコミュニケーションの定義
関係団体 定義（解説文など）
米国原子力規制委員会 個人、機関、集団間での情報や意見のやりとりの相互作用的過程
厚生労働省
リスク分析の全過程において、リスク評価者、リスク管理者、消 費者、事業者、研究者、その他の関係者の間で、情報および意見 を相互に交換すること。リスク評価の結果およびリスク管理の決 定事項の説明を含む。
経済産業省
化学物質の管理を適正に行っていくためには、その化学物質に関 係する全ての人（企業、行政、地域住民、製品の使用者 … ）とリ スクに関する情報を共有する必要がある。そのために行なわれる 対話のこと。
文部科学省
リスクに関係した情報や意見を、リスク評価者、 リスク管理者 およびその他の関心ある人たちの 間で、双方向的にやりとり
（交換）するプロセ スのこと - WHO/FAO （ 1995 ） 一般社団法人日本リス
クコミュニケーション 協会（ 2020.07 設立）
有事の際に、迅速かつ適切に対応するための準備を進め、解決に 導くために内部での情報収集と意思決定、外部への情報発信を行 い、タイムマネジメントを意識したステイクホルダー（関係者）
との適切な意思疎通を図ること Wikipedia
社会を取り巻くリスクに関する正確な情報を、行政、専門家、企
業、市民などのステークホルダーである関係主体間で共有し、相
互に意思疎通を図ることをいう。合意形成のひとつ。
医療におけるリスクコミュニケーションの実施場面
～薬剤師から看護師への伝達場面～
【リスクに関する情報】
「本日から投与開始予定のガ ベキセート注ですが、皮膚潰 瘍・血管壊死の副作用がある ため注意してください。」
【関係者間の対話・協働】
「薬液が血管外に漏出しないように出来る限り太い血管を 選択し、投与後の刺入部の確認、血管の状態を十分観察し てください。」
「はい、わかりました。漏れを発見した場合はどのように 対処すればよいでしょうか？」
「出来るだけ薬液を吸引除去してから注射針を抜去し、す ぐに医師に報告してください。」
「了解しました。」
グループ演習
～日常業務を振り返って話し合ってみましょう～
誰と誰
どんな場面
どんなことを共有した／共有しなかった 回避できたリスク／生じたリスク
リスクコミュニケーション
★うまくいった事例
（リスクを回避できた事例）
★うまくいかなかった事例
（リスクを回避できなかった事例）
演習シート
グループ 参加者
登場人物 （Ａ）
（Ｂ）
場面設定
（状況）
どんなこ とを共有 した
回避でき たリスク
グループ 参加者
登場人物 （Ａ）
（Ｂ）
場面設定
（状況）
どんなこ とを共有 しなかっ た
生じたリ
スク
効果的な研修案内の作成方法
各位
2020年7月3日 医療安全管理課 渡邉
2020
年度上半期医療安全研修会開催形式に関するご案内
2020年度の医療安全研修会は新型コロナウイルス感染拡大防止の観点から、従来の研修スタイルとは 違った形式で開催致します。当研修は医療法で定められた研修であり受講対象者は従来通り、全職員で す。開催形式については下記をご確認ください。（当研修は勤務扱いとなります）
＜集合型受講＞
対 象 者：医療安全対策委員会（各所属長）、患者安全部会、診療部医師 開催日時：2020年7月9日（木） 17:45～18:45
開催場所：管理研修棟2階会議室①および②
感染対策：座席は予め消毒し、間隔を空けて配置（患者安全部会メンバーで会場設営）
参加者は会場入口で手指消毒を行い、必ずマスクを着用してください。
＜Web 受講＞
対 象 者：上記集合型受講対象以外の職員全員
開催日時：2020年7月9日（木） 17:45～18:45 （Webでのライブ配信）
ライブ配信以降～7月28日（火）までアーカイブ視聴可能 視聴方法：
① YouTubeチャンネル（限定公開）での視聴
下記URLにアクセスするか、QRコードを読み込んでください。
https://www.youtube.com/watch?v=mYdqLcWCPRY
② 電子カルテでの視聴：視聴期間は7月11日（土）～7月28日（火）
hp→01各部署→100委員会、他→院内研修→医療安全対策委員会→20200709
＜アンケート回答方法＞
予め部署毎に配布する研修参加証（右図）にあるQRコードに スマーフォンでアクセスし回答していただきます。集合受講対 象者は、可能な限り当日会場にスマートフォンをお持ちくださ い。PCのインターネット上でも回答可能です。集計作業の省 力化にご理解とご協力をお願い致します。
＜研修参加証の提出方法、提出先、提出期限＞
研修参加証は7月8日（水）の患者安全部会にて部会メンバーに全職員分部署毎に配布します。（講演要 旨も配布します）
7月28日（火）までに動画視聴、アンケート回答を済ませ、各部署で研修参加証を取りまとめ、患者安全部 会担当者が7月31日（金）迄に回収し、医療安全管理課に提出してください。
