医薬品安全管理責任者 医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集や提供 改善のための活動を行っています 医療機器安全管理責任者 安心して医療機器が使用できるよう日々の点検を行うとともに 全国から寄せられる医療機器の回収情報や安全情報を院内スタッフ全員に情報提供できるよう奮闘しています 3 業務実績

医療安全室

医療安全室長 須田 峰子

１ 部門目標

（１） 病院全体の医療安全意識の向上と医療安全文化の醸成 １） インシデント報告件数 1450 件以上（ベッド数 285 床×5 を目安） ２） 全報告件数に占めるレベル 0 の報告割合 30％以上 ３） 全報告件数に占めるレベル 3 以上の報告割合 2％未満 ４） 全報告件数に占める医師からの報告割合７％以上 ５） 全体研修参加率 80％以上 （２） 分析手法を用いた事例分析により原因を探り現実的な医療安全対策に導く １） カンファレンスを通したセーフティーマネージャーの育成 ２） 分科会各チームから 1 事例のしかるべき分析手法による分析の義務づけ （３） 職員のノンテクニカルスキルの向上による苦情件数の減少 １）接遇に関する苦情 30％以下 （26 年度全体の苦情件数は 74 件、うち 29 件（約 40％）が接遇関連） ２）接遇委員会との協力による接遇意識の向上 （４） 薬剤耐性菌による水平伝播の防止 １）各部署での勉強会を補助による感染対策意識の向上 ２）標準予防策の実施率 80％以上 ３）手指衛生剤の使用の徹底（１患者あたりの使用回数をモニタリング） （8 月から追加） （５） 死亡事例の全例報告の義務づけ １） 外来死亡も含めすべての死亡事例報告書を提出 ２） 看護管理日誌及び医事室からの報告による医療安全室での把握の徹底 （６） 医師からのインシデントレポート提出の徹底 １）過失の有無や因果関係に関わらずオカレンス項目に該当するものについて、インシデント報 告の義務づけ ２）全ての手術に対して「手術バリアンス報告書」を記載・提出 （７） M＆M カンファレンスの開催

２ 業務体制・スタッフ

☆医療安全担当副院長☆ ”安心で安全な医療とは何か”を見える化し、当院の医療の質の向上を 促進するとともに、患者さんが安心して心あたたまる医療を受けられる病院を目指します。 ☆医療安全管理者☆ 医療安全管理に関する組織の構築や運営、情報収集や分析、職員への教育や 研修などを通し、病院の安全文化を創り出すことに努めています。 ☆感染管理認定看護師（感染管理専従）☆ 病院にかかわる全ての人々を感染源から守ることを目標 に感染防止対策の知識・技術の提供と教育に努めています。 ☆医療対話推進者☆ 患者さんやご家族から寄せられた相談などに円滑な対話の橋渡しができるよ うに心がけています。

☆医薬品安全管理責任者☆ 医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集や提供、改善のため の活動を行っています。 ☆医療機器安全管理責任者☆ 安心して医療機器が使用できるよう日々の点検を行うとともに、全 国から寄せられる医療機器の回収情報や安全情報を院内スタッフ全員に情報提供できるよう奮闘 しています。

３ 業務実績

１）インシデントレポート総数：1730 件 事故レベル 2 以上総数 145 件 発生率 8.4％） ２）報告内容項目パレート図 389 1103 61 81 1 2 95 0 200 400 600 800 1000 1200 0 1 2 3 4 5 その他 事故レベル 報告件数 その他 5.5% 3 4.7% 5 0.1% 2 3.5% 4 0.1% 1 63.7% 0 22.5% 0 50 100 150 200 250 300 350 400 ド レ ー ン ・ チ ュ ー ブ 注 射 ・ 点 滴 内 服 ・ 外 用 情 報 ・ 記 録 検 査 転 倒 ・ 転 落 食 事 と 栄 養 観 察 そ の 他 医 療 機 器 ・ 用 具 調 剤 手 術 説 明 感 染 防 止 処 置 環 境 整 備 処 方 輸 血 移 送 麻 酔 事 務 清 拭 ・ 入 浴 介 助 分 娩 リ ハ ビ リ 排 泄 の 介 助 件数 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% 累積比率（％）

３）当事者経験年数 ４）当事者職種 ５）転倒・転落発生件数および発生率 総数118 件（転倒 85 件 転落 32 件 衝突１件） ３年未満 7.9% ５年未満 8.6% ２０～２５年未満 11.1% ２５年以上 6.5% 当事者複数 3.5% １５～２０年未満 12.9% １０～１５年未満 12.5% ５～１０年未満 15.3% ２年未満 9.8% １年未満 9.6% 年数不明 2.5% 社会福祉士 0.1% 臨床工学技士 0.1% 事務職員0.9% 不明 0.7% ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ 0.6% 臨床検査技師 1.3% 診療放射線技師 3.2% 栄養士 0.4% その他 1.0% 医師 9.1% 助産師 6.1% 管理栄養士 0.7% 薬剤師 2.5% 調理師・調理従事者 1.0% 看護助手 0.5% 看護師 71.8% 106 114 151 ₁₁₈ 1.640 1.763 2.254 1.852 0 20 40 60 80 100 120 140 160 2012年 2013年 2014年 2015年 件数 0.000 0.500 1.000 1.500 2.000 2.500 発生率‰ 件数 発生率‰

６） 中心ライン関連血流感染サーベイランス ７）手術部位感染サーベイランス 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

APPY CHOL COLO GAST-D GAST-T GAST-O REC SB SPLE

感 染 率 ％ 術式別 リスク別 海浜病院データ（2015/1/1～2015/12/31） 感染率 RI-0 感染率 RI-1 感染率 RI-2 感染率 RI-3 感染率

８）手指衛生剤の使用量調査

９）標準予防策実施率の部署別比較

手術

室 ICU NICU GCU 3階 4階 5階 6階

7階(成 人） 7階 （新生 児） 平均 27年度1回目 10.8 23 32.8 16.6 18.7 13.7 9.8 5.9 2.9 9.2 14.34 27年度2回目 13.9 23.1 25 11 19.9 13.1 10.8 6.7 4.1 11.8 13.94 0 5 10 15 20 25 30 35 患 者 一 人 当 た り の 手 指 衛 生 の 回 数 手指衛生剤の使用量調査～各部署別・患者一人当たりの手指衛生剤の使用回数 27年度1回目 27年度2回目

外来

手術

室

ICU

NICU

3階

4階

5階

6階

7階 平均

27年度 69.3

90.7

84.4

90.4

76.2

92.9

89

75.6

68.3 81.87

27年度 81.4

92.3

91.2

93.1

90.4

95.9

93.6

94.5

91.2 91.51

27年度 92.5

95.2

95

99.4

94.4

95.9

91

88.6

92.1 93.79

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

標準予防策実施率の部署別比較

％

１０） 平成２７年度 医療安全研修 感染管理研修 分類 テーマ 内容 開催月 医療安全研修 必須研修 第１回 医療安全研修会 医療従事者の法的責任 ５月 第２回 医療安全研修会 患者・家族とのよい関係を築くコミュ ニケーション １１月 医療安全教育 新採用者オリエンテーション 医療安全の基本的な考え方 ４月 医療安全ステップ１（夜勤開始前） 先輩からのアドバイス ６月 医療安全ステップ１ KYT １０月 医療安全ステップ２（卒２） KYT ６月 医療安全ステップ２（卒３） 要因分析 ６月 説明と同意 医療者の説明義務 １２月 暴言暴力研修その１ KYTから学ぶ事例対応 ５月 暴言暴力研修その２ 暴力に対する防御・対応策について １０月 中途採用者オリエンテーション アシスタントのための医療安全 １２月 チームSTEPSS 基礎とグループワーク ２月 医療機器 シリンジポンプTE‐351使用説明 ４月 薬剤 第１回 医薬品の安全使用講習会 医薬品全般・新規採用薬の注意 ６月 第２回 医薬品の安全使用講習会 医薬品全般・新規採用薬の注意 ２月 感染管理研修 必須研修 第１回 感染管理全体研修会 血中ウイルス感染対策 ７月 第２回 感染管理全体研修会 みんなで取り組む感染対策 ２月・３月 感染管理教育 新採用者オリエンテーション 標準予防策 ４月 血液・体液暴露予防 個人防護具の装着方法 アシスタント対象研修 環境・器材・汚物の管理 １０月 食中毒の予防 （栄養科） 手指衛生のポイント ４月・９月 感染性リネン （洗濯室） 感染性リネンの洗濯 １１月 ドレーン管理 （リハ科） 手指衛生のタイミング １１月 感染性廃棄物の分別について （各病棟、放射線科、ME） 感染性廃棄物の分別について ４月・５月 ８月

１１）平成２７年度資格取得研修受講 受講研修 職種 取得人数 医療安全管理者 医師 １名 看護師 ８名 部署リスクマネージャー 看護師 ４名 医療対話推進者 看護師 １名 患者相談業務 事務職 ２名 感染管理認定看護師 看護師 ２名

４ １年間の総括

インシデント報告総数は前年度比＋305 件、約 20%増となった。病床数の約 6 倍の報告数であり、 目標の5 倍はクリアできているが、外部からはまだ少なく、特に医師の報告数が少ないとの指摘を 受けた。そのため、7 月以降オカレンス項目を設定し、医師へのレポート提出を促進した結果、少 しずつではあるが増加傾向を示した。その結果、医師の報告割合は8％となり年度当初の目標７％ を上回ることができたが、今後は10％を目標として更なる医師の医療安全意識の醸成を強化する必 要がある。 転倒・転落の事故レベル2、3 の事例が昨年度より減少している。患者数が少ないことに起因す るものかと予想したが、転倒率を計算すると1.852‰で、やはり昨年度 2.25‰より低下している。 日本病院会で発表している転倒率2.52‰と比べると、低く抑えられている事が分かる。転倒・転落 はゼロにすることは困難であるが、高齢者においては時間をおいて骨折が判明することもあり、転 倒・転落後の痛みや四肢の運動状況の観察は継続的に行い、アセスメントすることが重要である。 平成27 年度は医療安全管理体制の見直しを求められた 1 年であった。これをチャンスととらえ、 今後も職員全体で取り組む医療安全管理のガバナンスを強固なものにしていきたい。 感染管理に関しては、薬剤耐性菌における水平伝播は発生しなかった。標準予防策の実施率は、 3 回のラウンドによるチェックを通して、NICU をはじめとした小児・周産期病棟ではほぼ 100％ と高い水準で行われるようになった。院内全体の推移をみても、徐々に実施率が上がっており、標 準予防策の重要性が周知されたことがうかがえた。手指衛生剤の使用状況については、部署により 大きく差がでた。その明らかな要因は不明であるが、今後は、病院職員全体を巻き込んだ手指衛生 剤使用の必要性を周知し、院内感染の予防に努めなければならない。

５ 今後の目標

医療安全室は、患者さんの安全を守り、患者さんと医療者がともに安心して治療やケアに専念で きる環境づくりを推進していかなければならない。医療安全室のメンバーは皆それぞれ医療安全・ 感染対策を向上させるための担い手として、その役割に責任を持ち、全ての職員が良きパートナー となるためのチーム作りに貢献していきたいと願っている。