「各務原市ふるさと福祉村第14回意見交換交流会テーマ：在宅医療・介護支援の現場から〜地域ケア会議を通して考える困難事例〜」

全文

(1)第 1４回意見交換交流会. 各務原市ふるさと福祉村. テーマ. 在宅医療・介護支援の現場から～地域ケア会議を通して考える困難事例～. 助成対象年度. 2012 年度後期. 完了報告書平成 25 年 8 月 20 日提出. 申請者. 各務原市ふるさと福祉村会長. 二宮. -1-. 保典.

(2) 第 1４回開催日場所テーマ. 意見交換交流会「公開. 平成 25 年. 7月. 地域ケア会議」. 31 日（土）. 各務原市中央図書館４階. 14：00～15：30. 多目的ホール. 在宅医療介護における困難事例「公開地域ケア会議」福祉専門職有志による模擬地域ケア会議. 私たち各務原市ふるさと福祉村は、高齢者などが住み慣れた地域で生涯を安心して暮らせるよう、福祉・保健・医療などに関わる専門職を中心とするネットワークをつくり、生活支援サービスを提供することにより、地域社会における 21 世紀型「福祉コミュニティ」の形成を図ることを目的に平成 15 年度から活動しております。これまで、意見交換交流会という名の一般市民を対象にした公開講座を定期的に開催し、毎回 100 人前後の参加を頂いております。今まで開催した講座内容は「病院と地域をつなぐ緩和ケア」「孤独死を通して地域に生きることを考える」「口腔ケア」「子供にどう向き合うか」など多義に渡ります。こうした講座を開催することで、広く一般市民に参加して頂き、自分たちの未来を自分たちで支えていく地域社会を形成していくことの一助になればと願い、活動しております。参加される方の多くが 60 代から 80 代の高齢者が多いのもあり、特に一般の方にわかりやすい内容を心がけております。前々回の意見交換交流会は、勇美財団の 2012 年前期公募にて助成を受け、昨年 12 月に「在宅医療、介護支援の現場から」という企画を開催致しました。好評だったこともあり、今回は、その企画第二弾を開催することになりました。前々回の意見交換交流会では、脳腫瘍を患い、残りの人生を入院生活より自宅で、という、本人様の希望を元に、家族や医療・介護のスタッフに支えられながら、サービスを利用し、在宅生活を送り、家族に看取られて最期を自宅で迎えた事例を、紹介しました。その後のアンケートには、・このように、自宅で、家族が献身的に介護してくれて、家族に囲まれて最期を看取ってもらうなんて夢のようですね、現実では、なかなか難しいでしょう。・１人暮らしなので、そもそも在宅で。とは、考えられない。・少ない年金の中でやりくりしてこうしたサービスが本当に使えるのか知りたい。. -2-.

(3) といった、ご意見がありました。現場で働くケアマネジャーに話を聞くと、実際には、困難事例と呼ばれる金銭的にも精神的にも苦しい方がおり、それでも、本人の「在宅で暮らしたい」という希望を叶えるために、周囲の方々が支え合って暮らしていこうとしている事例があるとのことでした。今回はこの困難事例と呼ばれるケースを題材にして、ステージ上に、各務原市内で勤務する福祉専門職の方々に登場してもらい、普段行っている地域ケア会議を観て頂き、、一般の方々に、介護保険によって利用できるサービスや、新しい施設利用のかたち（小規模多機能型居宅介護について）等を劇中の会話に盛り込んで、参加者のみなさんにも一緒に考えてもらえる様にと企画致しました。現実の地域ケア会議では、時間をかけ、何度も話し合いを重ねていくものですが、今回は時間の都合上、会議の一場面をお見せすることになりました。今回の事例、山田丸男さんのケースは、実際に起きた事例を元にし、個人情報保護の観点の元、設定等一部脚色しました。そして、皆さんに具体的に納得できるまで、お伝えできるように、ケア会議終了後に、質疑応答の時間を多めに取り、会場にきて頂いている、専門職の方に質問にも答えていただきました。事前活動２月中旬・勇美記念財団から在宅医療助成金の交付決定報告を受ける。・情報誌の作成が始まる。記事の作成、医師会メンバーの方に在宅医療についての寄稿を依頼する。４月・ふるさと福祉村役員会にて「在宅医療介護問題」をテーマとした市民講座の内容を検討。・医療福祉専門職員の協力者の募集６月・会議開催。台本作成、情報誌記事作成. ６月中旬・チラシ作成、情報誌印刷、配布７月・チラシは市の広報誌に折込、台本校正. -3-. 台本読み合わせ. 計３回程。.

(4) 当日の流れ ①会長あいさつ ②地域ケア会議についての説明地域包括支援センターについての説明 ③困難事例「山田丸男さんの事例」の紹介 ④地域ケア会議. 開始. ⑤意見交換＆質疑応答 ⑥まとめ ⑦副会長あいさつ. -4-.

(5) 当日の様子当日は天気が良く、33℃を超える暑い日差しの中、早い方は一時間前から来場され。始まる頃には 90 名以上の方が参加されていました。ステージ上には地域ケア会議の出席者が上がりました。家族代表の長男役と、丸男さんの主治医、地域包括支援センター職員、担当ケアマネジャー、小規模多機能型居宅介護の職員等が集まり、本人の希望を踏まえ、今後の生活への不安を聞き出し、そこから得られる課題を見つけ、対応するサービスを決めていく様子を、参加者に観て頂きました。事例の中には、認知症患者を持つ家族の苦労、高齢者虐待、民生委員といった地域住民の関わり方といった問題を含み、自分や家族が在宅介護を選択したときの専門職たちの具体的な支援や対応を見ることで、参加者に在宅での介護生活にはどういったサービス、利用方法があるのか紹介していきました。（ストーリー詳細は台本と、配布資料を参照。）. -5-.

(6) 地域ケア会議が進んでいく中で、丸男さんと同居する次男の暴力を無くす為には、小規模多機能型居宅介護のサービスを利用し、二人だけの時間を減らし、ヘルパーという第三者が入ることで、次男の精神的な負担を減らすことになりましたが、デイサービス、訪問ヘルパーを利用しても、家に帰ってからの夜間は二人きりになる時間であり、その時間帯の暴力からは丸男さんを守る手立てが無いという意見が出されました。この夜間の対応に対して、ケア会議の途中でしたが、参加者にも意見を求めました。地域の方に夜、丸男さんの自宅を訪問してもらうといった意見や警察署のパトロールをお願いするといった提案が出されました。・各務原警察署生活安全課の方から、各交番には、警ら予防リストというものがあり、近年高齢者の方を対象とする要望が増えている。認知症患者の徘徊も増加傾向であり、保護することも多いとの発言もありました。・民生委員の方からは、独居や高齢者夫婦の家をチェックしておりますが、民生委員は地区に 1 人しかいないので、なかなか全てに対応していくには無理があるということ、市内には近隣ケアといったボランティア団体があるが、このメンバーには女性が多く、夜間の見回りといった活動は難しいと思われる。との発言が続きました。. -6-.

(7) 地域ケア会議を終えて今回の地域ケア会議では、丸男さんは小規模多機能型居宅介護の利用を開始し、長男には少しずつ、丸男さんと関わり合う時間を増やして頂き、次男にはケアマネや、地域包括支援センター、また民生委員による精神的なフォローを継続していくことになりました。こうした、家族に対して医療や福祉の関係者が支援をしていき、生活を支えていくには、やはり限界があります。地域の皆さんが日頃からつながりを大切に考え、１人悩んでいる介護者家族や、また独居のお年寄りにも声掛けをしていく事が重要と考えます。さらに今回の事例のような、認知症患者をもつ家族に対して包括的なケアの出来る環境があると良いと考えます。ここで会場で実施したアンケートの一部を紹介します。・夜間対応の具体的な方法を聞きたかった。次男の精神的ケアの具体的な方法を聞きたかった。・施設の種類や名前は分かりにくいものが多い。小規模多機能型居宅介護、、、どのような施設なのか、一般の人に分かるような施設の名称にしてもらいたい。. -7-.

(8) ・暴力のある介護者への具体的な対応策は？といった、ご意見がありました。現状では決定的な解決方法が無いまま、今回の地域ケア会議は終了しました。医療介護の専門職員が、高齢者虐待や、認知症患者を支援することの難しさといった簡単には解決することは無い事例を抱えながら、手探りで支援方法を探していき、在宅生活を望む本人の意思を尊重しながら支えていることを知ってもらい、問題提起する場になれたかと思っております。. 講演終了後、行われた質疑応答の一部を紹介します。Ｑ．認知症患者を持つ家族のケアとおっしゃっていたが、実際にはどういった支援をされていますか。もう少し、詳しい説明をお願いします。Ａ．（地域包括支援センター職員から、）認知症患者をもつご家族には、感情のステップがあるといわれております。第一ステップでは、「まさかうちのお父さんが、、、」「あんなにしっかりしてい. -8-.

(9) るお父さんが、、」といった、戸惑い、否定の感情が沸きます。その後、第二ステップに入ると認知症になった家族に対して、何もかも嫌になってしまったり、無視をしたり、時には暴力を振るいます。この段階にある時間が長いほど、暴力はエスカレートしていきます。私達もなるべく早い段階で介入していきます。その後、ひとまず、割り切りといって、「まあしょうがないな」といった気持ちに転換していくのですが、そういった間に、認知症の確定診断を医師にして頂き、今後の対応にも考慮させます。しかし、また第二ステップに感情が戻ることもあります。最終的には第 3 ステップ、受容といって、認知症という病気を理解してもらい、うまく付き合っていってもらうように、私達職員も支援していきます。全てのご家族が第 3 ステップにいけるように地域包括支援センターの職員も対応するよう努力していますが、全てのご家族が受容できる精神状態になるわけでは無いのが現状です。. Ｑ．丸男さんの貯金を次男さんが 4 年間で使い果たしてしまったとあるが、これも虐待では？金銭管理や成年後見制度について解説をお願いしたい。. Ａ虐待行為の中には．金銭搾取といった虐待も確かにありますね。これについては、社会福祉協議会が行う、日常生活自立支援事業というものがあります。これは支援員がご本人の通帳、印鑑等を管理して、決まった金額を決まった日に持って行くといったサービスもあります。他にも、家庭裁判所に成年後見人制度の申し立てをしていくなど、ご提案をすると思います。. -9-.

(10) 次に石黒歯科医師から、在宅医療の継続には重要な、訪問歯科診療、口腔ケアの重要性を詳しくご説明頂きました。各務原歯科医師会が行っている「訪問歯科診療はぴねす」ついてのご紹介もありました。最後に、参加者の方から、地域ケア会議の具体的な活動内容が良く解かり、小規模多機能型居宅介護といった施設サービスの利用方法や具体的な費用例もあってよかった。次回も参加したいという言葉を頂きました。私たち｢各務原市ふるさと福祉村｣は今後も、最期の時まで、安心して楽しく暮らせる地域社会を目指し、地域住民の相互支援と交流を目的とした、人と人との絆を大事にする社会を創ろうとする運動を進めていきます。誰かの問題ではなく、自分たちの問題として、誰かが助けるではなく自分たちに何ができるのか、｢できることから始めよう｣｢みんなの力で｣をスローガンに、これからも地域の異業種間や、福祉、医療、介護といった職種の垣根を取り払い、ネットワークを広げ、多くの方々に情報を広める市民運動を進めていきたいと思っております。＊第 14 回意見交換交流会は公益財団法人を受け、開催致しました。. - 10 -. 在宅医療助成勇美記念財団の助成.

(11) 各務原市ふるさと福祉村第１４回意見交換交流会. ～在宅医療・介護の困難事例～福祉専門職による公開ケア会議.

(12) 地域包括支援センターとは？地域住民の心身の健康の維持、生活の安定、保健・福祉・医療の向上と増進のため必要な援助、支援を包括的に担う地域の中核機関です。.

(13) 地域包括支援センターの4つの機能 ①介護予防マネジメント（保健師等を中心に対応）予防給付、介護予防事業のマネジメント（計画）を作成し、要介護状態等となることを予防し、悪化の防止を図ります。 ②総合相談・支援（社会福祉士を中心に対応）住民の各種相談に幅広く対応します。 ③権利擁護事業（社会福祉士を中心に対応）高齢者に対する虐待の防止、早期発見その他の権利擁護のための事業を行います。 ④包括的・継続的マネジメント（主任ケアマネジャーを中心に対応）ケアマネジャーの相談・助言、支援困難事例等への指導・助言などを行います.

(14) 地域ケア会議. 山田丸男さん事例紹介.

(15) 小規模多機能型居宅介護とは？改正介護保険法に新しく盛られた「地域密着型サービス」の一つ。在宅を基本に、要介護者は事業所に通ってデイサービスなどを受ける。自宅への「訪問介護」や事業所での「泊まり」と組み合わせてのサービスが可能になる。 1事業所での登録者は25人、「通い」利用者は15 人程度に限定。.

(16) 山田丸男さんの週間サービス計画書月. 火. 水. 木. 金. 土. 朝６時. 昼１２時. 通所介護. 通所介護通所介護. 短期入所生活介護. デイサービス. デイサービス. ショートステイ. 訪問介護ヘルパー. 夕８時. 夜１２時. デイサービス訪問介護ヘルパー. 日.

(17) 山田丸男さんの場合 • 月・水・木通所介護７：３０～２０：００デイサービスへ • 火・金. 訪問介護ヘルパーが自宅に訪問. • 土・日. 短期入所生活介護ショートステイで泊まり.

(18) 丸男さんの費用について • 介護度 ③ • • • • •. ２３、２８６円／月. 加算２、２００円／上限額教養娯楽費２、２００円／デイ利用日数（２２日）宿泊代５、２００円／宿泊日数４日シーツ代８００円／４日（２００円）食費朝３００円×２２日昼６００円×２２日夕４８０円×２２日￥３０、３６０. 合計. ６４、０４６円.

(19) 介護サービスの利用手順. ①まずは申請をします. ②心身の状態を調査します. ③どのくらい介護が必要か審査・認定をします. ④認定結果の通知が届きます. ⑤ケアプランを作ります. ⑥サービスを利用します. ⑦更新の申請.

(20) 地域ケア会議を終えて . 丸男さんは小規模多機能型居宅介護を利用。. . 長男には丸男さんと関わりあう時間を増やしてもらう。. . 次男には、ケアマネや地域包括支援センター、また民生委員による精神的なフォローを継続。.

(21) 資料 ①. 認知症の父親の問題行動が理解できず、同居する次男から暴力を受けている事例. 山田丸男さん. K病院. 年齢（76歳）性別（男性）状態（要介護３）. 近隣住民民生委員. ・頭部裂傷で受診。７針縫う。・以前にも何度か受診暦あり。虐待の恐れあり。. １身体の状態. １通報. 通報. ・足腰や内臓に重大な機能低下はない・1人で外出し戻れなくなり警察に保護されたことがある. 居宅介護相談センター生活状態・無職の次男と二人暮らし・厚生年金を年１５０万円ほど受給。・トイレは自分で行くが失禁排泄の失敗が時々ある・食事は自分で可能. 次男（４８）・４年前から無職。丸男さんと同居中（以前は事務職をしていたが、交通事. ２. ・たまに会話が支離滅裂になる・食事をしたことを忘れる. ３包括職員. 問. 長男に連絡し話し合う。家族間の. ・丸男さん家族に、介護認定をすすめ施設利用をすすめていたが、、、. 意識状態. 流れ ①最初の通報 ②長男との話し合い ③包括職員が定期的に自宅を訪問. 談. 地域包括支援センター. 山田丸男さん. 訪. 相. ・このままでは丸男さんの身が危険。. ４ケアマネジャーが介入後、. 関係者を召集、地域ケア会議を開催する. 長男（５３）・市内に住む。嫁は関わりたくない。・丸男さんの金銭管理をしている。・週一回、現金三万円ほど、手渡している・当初、介護サービス利用に否定的であり、「無職の次男が面倒をみれば.

(22) 資料 ②. ①最初の通報. ④新たなアザ. 10月29日民生委員より地域包括支援センターに通報。「近所の住民から、認知症のある高齢者が徘徊している。顔にはアザがあり助けてやってほしい」と相談がありました。. 12月4日次の日、職員が訪問すると丸男さんの顔には新しいアザが出来ていました。この時は次男がいらだって叩いてしまった事を認めました。しかし、本人は転んだと話すのみでした。包括職員は、このまま次男と生活していくには、金銭的にも精神的にも負担しきれないと判断し、長男に連絡を取り、丸男さんには緊急で介護施設のショートステイを利用して泊まってもらうことを了承してもらいました。. 10月31日同じ頃、Ｋ病院のソーシャルワーカーからも地域包括支援センターに報告がありました。「頭部の怪我のため、受診された男性がいる。以前から何度か受診暦がある」との報告を受けました。. ②長男との話し合い 11月 2日自宅に訪問しても不在だったので、Ｋ病院の受診日に包括職員が、K病院に行き、丸男さんと長男に面接できました。この時、本人の頭部には傷があり、包帯が巻かれ、顔には大きな青アザがある状態でした。介護保険について説明し、申請代行を行うことを了承してもらいました。 11月5日包括職員より、民生委員に生活状況など実態調査をお願いしました。自宅は、丸男さんが拾い集めたものでゴミ屋敷状態。近所の方は次男の暴力に気づいており、長男に電話したこともあり、心配しているとの事。以前には、丸男さんが1人で外出して戻れなくなり、警察で保護されたこともあった。ということが分かりました。. 長男には、今までの経過と丸男さんと次男との関係について説明しましたが、「父親はサービスを利用したいと言ってない」と話し、サービス利用に消極的な返事を繰り返しました。しかし、現状のままでは父親の身が危険であり、次男の生活の建て直しも必要と説明し、なんとか理解してもらいました。そして包括職員の判断で緊急性のある案件として、以前より相談していた小規模多機能Bの施設長に連絡を取り、明後日からデイサービスを利用することを、長男に了承してもらいました。さらに、丸男さんの今後の生活の方向性を話し合うため、地域ケア会議を開くことを決めました。その後、日を改めて、地域包括支援センターの主任ケアマネジャーが地域ケア会議を開くため、地域包括支援センター. 地域包括支援センター. お問い合わせ先名称. ③包括職員が定期的に自宅を訪問 11月中包括職員が、定期的な訪問や電話をしていくうちに、包括職員を避けていた次男と、介護について話が出来る様になっていきました。次男や本人に介護保険の利用を、勧めましたが、次男は「利用にはお金がかかることなので自分からは兄に言いづらい。兄からは、働いていない自分が親の面倒を見るべきだ。と言われており、自分から介護負担を兄に理解してもらえるように話をするのは難しい。」と話されました。. 所在地・電話. 地域包括支援センターカーサ・レスペート地域包括支援センター飛鳥美谷苑地域包括支援センタージョイフル各務原地域包括支援センターかかみ野地域包括支援センター社会福祉協議会地域包括支援センターつつじ苑地域包括支援センターリバーサイド川島園. 市内7カ所に設置され、社会福祉士・保健師または看護師・主任ケアマネージャーの資格を持つ職員が、ご本人やご家族の生活上の相談などに応じ、各種保健福祉サービスの内容などを紹介し、関係機関との調. 小学校区. 各務原市各務6803-1 各務、八木山、中央1（注） 058-385-3912 各務原市那加西市場町7丁目285- 那加第一、尾崎、蘇原第一 058-371-3081 各務原市鵜沼小伊木町3丁目170- 鵜沼第一、鵜沼第三、緑苑 058-379-2521 各務原市鵜沼各務原町9丁目195 陵南、鵜沼第二、中央2（注） 058-384-8844 各務原市那加桜町2丁目163 那加第二、那加第三、 058-383-7624 蘇原第二各務原市大佐野町2丁目58 稲羽西、稲羽東 058-371-2226 各務原市川島河田町1348 川島 0586-89-2979. （注）中央1は船山、坂井、東島、各務西組第一自治会、中央2は中央1以外の中央小学校区の自治会.

(23) 「第 14 回意見交換交流会. 公開地域ケア会議」. アンケート集計結果 A-1 (1) (2) (3) (4). 地域ケア会議の内容はわかりやすかったですか回答数 34 49 2 1 4 90. 大変よかったまあよかった少し不満不満無回答計. 地域ケア会議の内容はわかりやすかったですか 60 49. 50 40. 34 系列1. 30 20 10 不満. 4 無回答. 1. 少し不満. まあよかった. 大変よかった. 0. 2. 構成比 37.8% 54.4% 2.2% 1.1% 4.4% 100.0%.

(24) Ａ－２. Ａ－１で③④とお答えの方、その理由をお答えください・行政の不参加・夜間対応の具体的な方法を聞きたかった。・次男の精神的ケアの具体的な方法を聞きたかった。. Ｂ. 講演の中で参考になったと思う項目に○をつけて下さい。 (1) (2) (3) (4). 回答数 46 33 34 5 12 130. 費用についてサービス内容について在宅医療・介護についてその他無回答計. 講演の中で参考になったと思う項目に○をつけて下さい。 46 33. 34 系列1 12 5 無回答. その他. 在宅医療・介護について. サービス内容について. 費用について. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0. 構成比 35.4% 25.4% 26.2% 3.8% 9.2% 100.0%.

(25) Ｃ. 今後取り上げて欲しいテーマは何ですか。（複数回答可） (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7). 回答数 29 32 14 35 23 3 5 9 150. 認知症介護予防健康管理在宅医療介護介護保険のサービス子育て・教育その他無回答計. 構成比 19.3% 21.3% 9.3% 23.3% 15.3% 2.0% 3.3% 6.0% 100.0%. 今後取り上げて欲しいテーマは何ですか。（複数回答可） 40 35. 35 30. 32 29 23. 25 20. 系列1 14. 15. 9. 10 3. 5. 無回答. その他. 子育て・教育. 介護保険のサービス. 在宅医療介護. 健康管理. 介護予防. 認知症. 0. 5.

(26) Ｄ. 本日聞けなかったこと、分からなかったことあれば、お書きくださ. い。・施設の種類や名前は分かりにくいものが多い。小規模多機能型居宅介護、、、どのような施設なのか、一般の人に分かるような施設の名称にしてもらいたい。・介護施設に対する問題を取り上げてほしい。・暴力のある介護者への具体的な対応策は？・家族がもし認知症になったらどう対処したらいいか、具体的な対応が分かっていても簡単な事ではない会議の中ではきれいごとに聞こえてしまう。兄弟間の問題は根深いと思う。・地域ケア会議によって個々人の悩みを検討して頂いていることは知りませんでした。近隣ケア担当の方に伝えて行きたいと思います。・近所に気を付けていく、、ポイントだろう。特に冬季は火の扱いと住まいの密閉度、、山田さんの親族の関わりあい内面が困難であろうと考える・認知症の人に対する「近所の方」の協力とは、、、もう一つ分からないです。・送迎費用も聞きたかった・介護度によってどれくらい費用に差があるのか？施設によってどれくらい金額の差があるのか。・認知症の家族の問題、病気のことは理解しておられますが、ついかっとして手を上げてしまうと言われます。他の家族も同様の事はあると思います。・どこまでを虐待と考えればいいのでしょうか。・手元の資料と説明用のパワーポイントとの差が理解が難しかったのでパワーポイントの資料を出力して渡してほしい。.

(27) ・現在 90 歳の実母は 1 人暮らし。朝は公園で体操、その後は喫茶店でモーニング。午後は徒歩 5 分のプールへ。自炊しており、歯も入歯なしです。車で 20 分何かとフォローはしています。（長女）さていつまで 1 人暮らしが出来るのか？今後の課題です。是非今後もこの交流会に出たいと思いました。・地域包括支援センターとは公的な機関ですか？各務原市内の問い合わせ先を見るとすべて施設内なので、施設のお仕事と兼務でされているとしたら、負担が大きいのではないかと思う・長男が施設に連れて行く事になっていたが、連れて行けない場合はどうするのか。ちょっと理想的すぎる。隣の人も良い人すぎるし、ショートステイも他にお金取られると思う。テレビ代や洗濯代など、、、. 平成 25 年 7 月 27 日実施.

(28)

「各務原市ふるさと福祉村 第14回意見交換交流会 テーマ：在宅医療・介護支援の現場から 〜地域ケア会議を通して考える困難事例〜」

「各務原市ふるさと福祉村第14回意見交換交流会テーマ：在宅医療・介護支援の現場から〜地域ケア会議を通して考える困難事例〜」