「総合診療医・家庭医に関心をもつ学生を対象とした在宅医療セミナー」

全文

(1)公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 2013 年度（前期）指定公募. 総合診療医・家庭医に関心をもつ学生を対象とした在宅医療セミナー. 実施報告書. 2014 年 8 月 15 日福島県立医科大学医学部地域・家庭医療学講座助教菅家智史. 〒960-1295 福島県福島市光が丘１電話 024-547-1516 E-mail [email protected].

(2) 【本事業を企画した背景】外来診療、入院診療、在宅医療、救急外来などで分野を問わず診療する総合診療医（家庭医、プライマリ・ケア医、病院総合医などを含む概念）が近年注目されている。厚生労働省の「専門医の在り方に関する検討会」では、内科、外科、小児科などと同列の基本領域の専門医として「総合診療専門医」を位置づける方針が提示され、今後の活躍が期待されている。また、松島らは 2025 年の時点で在宅医療を担う医師が 8 万 2 千人不足すると試算するなど、今後の高齢者増加に伴う在宅医療ニーズ拡大に対しても総合診療医が果たす役割は大きく、今後の育成数増加が求められている。しかし、現在の総合診療医の育成数は十分とはいえない。日本プライマリ・ケア連合学会が認定する「家庭医療専門医」の認定者は制度発足後 3 年で約 300 人である。育成数が少ない一つの要因として、医学教育において総合診療医が教育に関わることが相対的に少なく、医学生と「ロールモデル」となる医師との接点も少ないため、将来像が見えず他の専門科を選択する、という可能性が考えられる。学生と「ロールモデル」の接点を作る一つの対策として、全国規模のセミナーは過去にも行われてきた。しかし、一度のセミナーで対応できる人数には限界があり、遠方のセミナーに参加するための経済的負担がかかる。また、学生にとって全国規模のセミナーに参加することは心理的ハードルも高く、全国規模のセミナー開催には限界がある。そのため、医学生が参加しやすい環境で、総合診療、在宅医療に興味のある学生が、在宅医療を担う総合診療医のロールモデルと出会える機会を提供することで、将来の在宅医療の担い手を増やすことに繋がると考え、本事業を計画した。. 【方法】 2013 年 9 月 16 日・17 日岡山大学、2013 年 11 月 9 日富山大学、2014 年 1 月 19 日山形大学、計 3 回のセミナーを計画した。主な参加対象を医学生に設定し、他職種の学生・医療従事者も参加可能とした。医学生が参加しやすい環境でのセミナー開催を目的としたため、全て大学構内の講義室を借用した。セミナーの内容は「総合診療医の役割」「総合診療医が関わる在宅医療の内容と魅力」の 2 点を軸とし、各回の講師に講演・ワークショップを依頼した。.

(3) 【結果】１．事業実施内容 A) 2013 年 9 月 16 日・17 日岡山大学医学部「多職種チームアプローチ×カモネギ WS 〜コメディカルスタッフと学ぶ家庭医療〜」日時：2013 年 9 月 15 日（日）13 時～18 時 30 分、16 日（祝）9 時〜13 時場所：岡山大学医学部 MUSCAT CUBE 3 階講師：大阪家庭医療センター中山明子、鈴木昇平、石井大介、花房徹郎、長哲太郎、蓮間英樹、岡山家庭医療センター・松坂内科医院松坂英樹コメディカルゲスト：岡山訪問看護ステーション看護協会菅崎仁美、いずみ薬局中山弥生佐藤医院理学療法士平井忍、デイサービス主任青木淳子ヘルパーステーションえくぼ糸山智栄、岡本佳子ひかり薬局介護相談事務所佐藤やよい参加者：計 47 人医学生 29 人看護学生 1 人医療系学生 3 人医療従事者 11 人その他医師 3 人内容９月 15 日（日） ●Disease〜臨床推論を学ぶ〜頭痛を訴えるある患者さんのケースをもとに、鑑別診断をどう挙げて、どうすれば診断に迫れるか、臨床推論のプロセスを体験した。 ●デモンストレーション① 診療のデモンストレーションを見て、患者さんの気持ちに配慮していない医師と配慮している医師の違いについて議論し、患者さんの思いを引き出すことの重要性を学んだ。 ●Illness 患者さんの「病気の経験」を聞くための「か・き・か・え」について学び、ロールプレイを通して学びを深めた。 ●Context Context とは何か、患者さんの背景を聴く方法をロールプレイを用いて学んだ。 ●家庭医療とは患者中心の医療の方法、Bio-Psycho-Social（生物・心理・社会）モデルについて学んだ。.

(4) 9 月 16 日（祝） 7 名のコメディカルゲスト（ケアマネ、ヘルパー2 名、訪問看護、訪問リハビリ（PT）、デイサービススタッフ）から、それぞれの職種を学び、患者さんのケアについてそれぞれの職種の立場になり考えを共有した。 ●医療・介護・福祉の重要性石井講師による、医療・介護・福祉に関する概論講義。どれもが結びついて患者さんの健康を守っている点が強調された。・ワーク A：職種を学ぶ 30 分とかなり短い時間の中でその職種のプロに話を聞き、仕事内容、苦労、やりがいなどを聞き取りグループごとにまとめた。・プレゼンテーション各チーム 3 分と限られた中で、ケアマネ、ヘルパー、訪問看護、訪問リハビリ、デイサービス、訪問薬剤師についてプレゼンテーションを行った。 ●チームケアの重要性中山講師による、チームケアの重要性の講義で、複数で関わる事の重要性と、どんな事に注意をしてケアを考えていくのか解説された。・ワーク B：患者のプラン作成呼吸苦、認知症で ADL が低下している高齢男性のケアについてケアマネ、ヘルパー、訪問看護、訪問リハビリ、デイサービス、訪問薬剤師のそれぞれの職種でどんなことが出来るか話し合い、具体的なプランを検討した。 ●日本の高齢者医療鈴木講師による 2025 年問題と地域包括ケアについての講義から、今後の医療従事者が担うべき時代を知った。 ●面談デモンストレーション要介護状態が悪化する前、徐々に ADL が低下してきたことがわかった段階で予防的に介護サービスを提供する重要性について学んだ。参加者からは「他職種の方々と話す機会を得ることができ、とてもいい勉強になった」というコメントがたくさん寄せられた。また、ゲストで来てくださったコメディカルの方々からは、「普段あまり触れる事のない多職種連携に興味のある学生さん達にたくさんのパワーをもらった」という感想があった。.

(5) B) 2013 年 11 月 9 日富山大学医学部「体験！診療所のお医者さんのお仕事」日時：2013 年 11 月 9 日（日）13 時～17 時場所：富山大学看護棟 2 階 22 教室講師：三浦太郎富山大学附属病院総合診療部菅家智史福島県立医科大学医学部地域・家庭医療学講座吉本尚三重大学総合診療科藤原靖士気仙沼市立南三陸診療所参加者：計 30 人医学生 21 人看護学生 2 人初期研修医 1 人その他医師 3 人非医療従事者 3 人内容 ●第一部診療所のお医者さんのお仕事〜外来診療編〜担当：吉本講師、菅家講師入院施設のない、外来と訪問診療を行っている診療所で、54 歳女性、山野恵子さんがみぞおちの痛みを訴えて受診したという設定で、医師の志向プロセスを学ぶワークショップを行った。まず、問診票の情報からどのような話を聴くかについてグループディスカッションを行い、ディスカッション結果を元にして医療面接のロールプレイを行った。参加者からは「医師役が話しすぎて、患者の考えを聞き出すのが難しかった」「具体的な質問の言葉がなかなか出てこなかった」という感想があった。続いて、家庭医ならどう話を聴くのか、吉本講師がデモンストレーションを行った。「話を聴く姿勢」「相槌のうち方」「話題の振り方」など、参加者それぞれに気付きがあった。次のセクションでは「外来診療の流れ」に沿って「鑑別診断を絞り込む」プロセスを解説した。医療面接で患者の症状・身体状況の情報を集め、多くの疾患の中から可能性の高い疾患、重症度が高く見逃せない疾患を選び出し、検査でさらに疾患可能性を変化させて治療プロセスへ至る過程が解説された。参加者からは「系統的アプローチとスナップ診断の使い分けが必要だと感じた」「医師がどのように考えているのか分かって興味深かった」という感想があった。最後のセクションでは、疾患を診断・治療する際に平行して行う「illness（病気の経験）」.

(6) の対応が解説された。Narrative Based Medicine や家族志向型ケアの考え方が紹介され、同じ疾患であっても、患者一人一人に異なるストーリーがあり、ストーリーに合わせた対処を医師・患者が一緒に考えることの重要性が説明された。 ●第二部診療所のお医者さんのお仕事〜訪問診療編〜担当：藤原講師、三浦講師第一部と同じクリニックで、受診した山野恵子さんの義母、山野和子さん（74 歳）が受診したという設定で、外来診療と訪問診療の違い、高齢者医療に必要な視点に関して学ぶワークショップを行った。和子さんは脳梗塞の後遺症があり、最近歩くのが不安定になってきたため、嫁の恵子さんに同伴してもらい受診した。歩くのが不安定になってきた和子さんが、これからも自宅で生活するために、どのような援助が必要となるか、というテーマでグループディスカッションを行った。参加者からは、段差の解消や歩行補助具の使用などが提案され、講師から「介護保険制度」でその大部分が支援可能なことが解説された。続いて、和子さんへの今後のサポートを検討する際に、外来診療と訪問診療で異なる点を考える、というグループディスカッションを行った。自宅に訪問するからこそ分かることについて多くの意見が出され、診察室の中だけではわからないことがある、という理解が参加者に得られた。最後のセクションでは、高齢者を評価するための方法として「高齢者総合機能評価」が紹介された。日常生活機能（ADL）、手段的日常生活機能（IADL）、高齢者の生活に制限を生じさせやすい症状の代表「Geriatric Giants」が紹介され、高齢者の生活サポートにおける医師の役割の重要性が解説された。最後に家族面談のロールプレイを講師と参加者が行い、高齢者医療における生活の場を診る視点の重要性を再確認した。事後アンケートからは、「診療所の医師の役割がよりイメージしやすくなった」「家族や介護スタッフや近所の人にまで気を配る診療の話が新鮮だった」「家庭医の地域密着性をより実感した」などの感想が得られた。.

(7) C) 2014 年 1 月 19 日山形大学医学部「山形大学家庭医療セミナー」日時：2014 年 1 月 19 日（日）13 時～16 時場所：山形大学医学部第 3 講義室講師：木田盛夫東海中央病院緩和ケア内科藤原靖士気仙沼市立南三陸診療所参加者：計 13 人医学生 10 人看護学生１人、初期研修医 1 人その他医師１人内容 ●第一部「診療所のお仕事」担当藤原講師診療所の仕事にもいろいろあるが、イメージしやすい仕事として「往診」がある。藤原先生が奈良市立月ヶ瀬診療所に勤務していたころのビデオを上映し、実際の訪問風景、患者さんや家族とのコミュニケーションを見ながら、患者さんのエピソードが紹介された。在宅医療は「家で死ぬ」というよりも「家で最期まで生きる」ための支援であり、入院ではなく家で過ごすという選択を支援することが、在宅医療が担うべきことであること、家庭医がその役割に向いていることが紹介された。続いて診療所で働く家庭医の役割として、在宅医療以外の部分が解説された。高齢者だけを診るのではなく、膝の注射もするし、こどもも診る。トンカチで指を叩いてしまった人も、パニック発作の人も。重症な人はさほど来ないけれど、幅広く診療する。しかし、それだけでもない。家族や地域社会を見ながら、医療を提供しているという特徴が、事例を交えて紹介された。田舎の診療所は、家庭医の特徴を実感するには適している場所であり、都市部でも同様の内容は実践可能であるが、学ぶ場所としては田舎が向いており、家庭医は地域の現場でこそ育つ、というメッセージが学生に贈られた。質疑応答では、見たことのない病気に出会ったらどうするか、知識のアップデートはどうするかなど、学生の視点で率直な疑問がぶつけられ、藤原講師は真摯に応えてくださった。.

(8) ●第二部「家庭医なってみたらホントはこんな医者だった」担当木田講師木田医師自身の家族図を見ながら自己紹介がされた。父が開業医で、小さい頃から開業医が医師のイメージをもっていたのに、大学に入ってみたら自分の父とは違う医師ばかりであったこと、科がいくつにも細かく分かれていて、開業、というとネガティブなイメージで見られており、診療所で勤務するためにどうしたらいいのか分からなかったという経験が語られた。その大学時代、バックパックを背負って海外の旅をしていて出会ったのが「家庭医」という言葉だった。その当時、北海道に日本に数少ない「家庭医」の研修プログラムを見つけることができ、見学に行ってみたところ、診療所で働くための専門研修をする、自分が思い描いていたものとかなり近かった。初期研修は沖縄へ行き、初期 2 年＋後期研修 3 年間で内科認定医に合格したが、それだけで診療所医師をできるとは思えなかった。その時ふと思い出したのが「そうだ、家庭医になろう！」。家庭医療の後期研修医時代、診療所の外来診療では急性疾患、慢性疾患（生活習慣病や予防医療）、小児診療（予防接種も含む）高齢者、メンタルヘルスケア。訪問診療では在宅 65 人、グループホーム 25 人にグループ診療で対応していた。脳血管疾患、ALS、認知症、末期癌などにももちろん対応していた。癌の患者さんがいると呼ばれて駆けつける、ということも多かった。在宅ホスピスの関わりや、グループホームとの関わりだけでなく、健康な人たちへの関わり、児童・生徒への性教育や歯磨きの指導、地域のお祭の救護班まで、診療所医師としてたくさんのことを経験したことが紹介された。 99 歳女性の在宅医療事例が紹介された。12 年来訪問診療で関わってきた高齢者が感染症を発症した。入院による精査・加療という選択肢を提示したが、患者、主介護者、親類、それぞれの思いが交錯する中、在宅での治療を選択し、自宅で看取った事例であった。入院させるように話す親類と、家でみたい娘と。在宅医療は、たくさんの因子が絡みあう。限られた条件内での医療であり、患者や家族中心の環境であり、医療を希望しない看取り入院（何もしなくてもいいから入院させてほしい）、揺れ動く決断に伴う医療者の葛藤、迅速かつ流動的な対応、患者／家族にとっての一番を考える（医療者にとっての一番：治癒ではなく）。もう一つの事例として、癌の治療を拒否して診療所での医療を希望した方が紹介された。医学的適応は一つの要素でしかなく、他の要素も大きい。家庭医は、フィールドに合わせて医療を提供できる医者。家庭医は、想像以上にやりがいがある分野であり、在宅医療は難しさ、そしておもしろさがある、というメッセージが伝えられた。.

(9) ２．参加者調査結果本事業により開催したセミナーの参加者は総計 90 人で. 鍼灸学科, 1. あり、そのうち医学生は 60 人であった。3 回のセミナーで統一したアンケートを実施し、その回答者は総計 62 人、うち医学生は 47 人(回収率 78％)であった。以下、医学生. 大学生以外, 10. 理学部, 1. 歯学科, 1. 医学科, 47. 看護学科, 2. 図 1 アンケート回答者内訳 (人). 参加者に関するアンケート調査分析結果を示す。. （人）. 性別の内訳は女性 23 人（49％）、男性 24 人（51％）. 15. であり、学年は１年生１人、２年生 14 人、3 年生 9 人、. 10. 4 年生 9 人、5 年生 12 人、6 年生 1 人であった（図 2）。. 5. セミナー参加時点で考えている将来の進路に関しては、. 0. 1年 2年 3年 4年 5年 6年 . 総合診療科（家庭医療科）が 36 人（77％）、内科が 22 人（47％）、小児科が 14 人（30％）、救急科が 13 人（28％）、. 図２医学生参加者学年内訳. 産婦人科が 12 人（26％）、外科が 9 人（19％）であった。在宅医療に興味関心があるか、という質問には、「とても興味がある」が 19 人（40％）、「やや興味がある」が. あまり興味ない, 3 . 無回答, 4 . 21 人（45%）、「あまり興味がない」が 3 人（6％）、「全く興味がない」は 0 人であった（図 3）。これまでに在宅医療を学ぶ機会はあったか、という質問（有効回答数 29 人）では、「学ぶ機会はなかった」という回答が 15 人（有効回答数の 52%）を占めた。将来在宅医療に関わりたいか、という質問には、「ぜひ関わりたい」が 12 人（26%）、「機会があれば関わりたい」が 31 人（66%）、「あまり関わりたくない」「関わりたくない」は 0 人であった（図. とても興味あり, 19. やや興味あり, 21 図３在宅医療への興味関心（人）無回答, 4. ぜひ関わりたい, 12. 機会があれば関わりたい, 31 . 4）。図４将来在宅医療に関わりたいか（人）.

(10) 【感想・考察】総合診療医・家庭医に興味を持つ医学生を主な対象として本事業を企画した。本事業を企画運営するにあたって難しかった点は、開催のための協力者を見つけることであった。企画責任者の在籍する大学とは別の大学での開催に取り組み、学生が参加しやすいよう大学構内で開催する形をとったため、現地大学における企画協力者が必要であった。なかなか企画協力者が見つからず、開催を断念した事例もあったが、多くの方々の協力をいただき、岡山・富山・山形の 3 回のセミナーを開催することができた。 3 回のセミナーでは、総人数で 90 人、そのうち医学生は 60 人参加した。医学生参加者の将来の進路希望は総合診療科が 77％を占めており、開催前の参加者想定と合致していた。学年は 2 年生〜5 年生を中心に、偏りは少なく幅広い層であった。本事業の企画段階では、総合診療医に興味のある学生層は在宅医療にも関心が高いと予想していたが、アンケートで 85％の学生が「興味がある」と回答しており、親和性の高さが確認できた。本事業の参加者アンケートにおいて、「これまで在宅医療について学ぶ機会はあったか」という質問に対して、回答の半数以上が「学ぶ機会はなかった」と回答した点は特筆すべきである。本セミナーの参加者は在宅医療への興味関心が高いと考えられるにもかかわらず、学ぶ機会を持てていないということから、現在大学で学んでいる医学生にとって、在宅医療の分野に接する機会は極めて少ないと考えられる。参加者アンケートの回答では「在宅医療について事例を交えて知ることができさらに興味をもった」などの好意的な回答が多く得られ、興味関心のある学生に学ぶ機会を提供できたことは有意義であった。今後の在宅医療の発展・拡大において、在宅医療の特徴を理解して多職種と連携したケアを提供できる医師が多数求められる。現在診療所で働いている医師たちに在宅医療への参画を促すことも重要であるが、10 年後、20 年後を見据え、本事業のように今後の医療を担う若い医学生への教育機会をさらに増やしていくことが極めて重要であると考えられた。 . 【謝辞】本事業は、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成により実施いたしました。本事業のセミナー企画運営に関わっていただいた岡山大学、富山大学、山形大学の学生の皆様、遠方よりお越しいただいた講師の皆様に、改めて御礼申し上げます。.

(11) 2013年9月16日岡山大学. 医療と介護と福祉. １．医療とは. 大阪家庭医療センター（OCFP）はなぞの生協診療所石井大介. 医療の定義. 医療の分類. • 医師・看護師・薬剤師などの医療者が、専門知識と技術を用いて、人の健康を支援する活動 • 「健康とは､身体的､精神的、社会的に良好な状態であること」（世界保健機構(WHO)憲章前文より）. 統合医療. 西洋医学救急・急性期. • 西洋医学：科学的根拠を重視、体と心（精神）の二元論日本の病院医療の大部分を占める. • 代替医療・相補医療西洋医学を補う、またはそれに替わりうる治療法伝統医学（漢方、鍼灸、気功）新しい医学体系（カイロプラクティック）民間療法（乾布摩擦、アガリクス）その他（アロマセラピー、音楽療法）. 統合医療. 代替・相補医療慢性期・終末期. 統合医療.

(12) 介護福祉の考え方 • ノーマライゼーションの理念. ２．介護と福祉. 「障害があっても普通の生活ができるように環境を整え、ともに生きること」. 介護と福祉の関係. 介護. 福祉. 介護. • バリアフリーの視点 • QOL（環境、生活水準の質）の向上. • 高齢者や障害者の生活を援助するために、専門家が提供するケア. • 自立した日常生活を実現し、生きがいを持って生活できるために必要な保険給付サービスが整備されている。（介護保険制度）. 福祉 • 「しあわせ」や「ゆたかさ」を意味する言葉 • 社会福祉（social-welfare）. • 未成年者、高齢者や障害者で生活に介助を必要とする人、経済的困窮者・ホームレスなどに対し、生活の質を維持・向上させるためのサービスを提供すること. http://www.city.abashiri.hokkaido.jp/260fukushi/040kaigo/030kaigoservice/. Wikipediaより引用 http://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%A6%8F%E7%A5%89.

(13) 福祉の行政機関. ３．チームワークの重要性. 福祉事務所 • 生活保護の相談、児童の医療費助成、児童扶養手当、障害者手帳の発行など. 身体障害者および知的障害者更生相談所 • 福祉事務所では扱えない難しいケースを担当 • 障害者手帳の審査、装具の判定など. • 生活支援は、一人ではできない • 医師は生活への援助に関して非力 ↓ • チームを組んで支援を行う • 多職種の中で情報を共有し、お互いに協力し合うことで、生活支援のサービスを効率的かつ確実に行うことができる. 児童相談所 • 児童に関する様々な相談にのる（両親の養育困難、虐待、未熟児・障害児の保健、不登校など）. • 医師は医学的マネジメントの専門家として、患者の病状を安定させ、病態をまとめ、起こりうる事態の予測と対応について関連部署に情報提供をする役割を担う. 医師以外のいろんな職種. 医療. 人介護. 福祉. • • • • • • •. 看護師理学療法士（PT）作業療法士（OT）言語聴覚士（ST）栄養士放射線技師医療事務. • • • • • • • • • •. 訪問看護師保健師薬剤師精神保健福祉士（PSW）社会福祉士（SW / MSW）介護支援専門員（ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ）介護福祉士（ｹｱﾜｰｶｰ）訪問介護員（ﾎｰﾑﾍﾙﾊﾟｰ）保育士救急救命士. ※左は主に病院内、右は病院および地域で働く職種. 今日はこの方たちをお呼びしています • • • • • •. 訪問看護師訪問薬剤師ケアマネージャーヘルパーデイサービス訪問リハビリテーション.

(14) なぜチームケア？. 多職種チームケア大阪家庭医療センター中山明子. あなたたちもチームです！ O 写真をいれる. 和は実に物を生じ、同はすなわち継がず O 集団に迎合するだけでは発展性がなく、自分. を確かに持ちながら力を合わせる事で創造性が生まれる. チームケアにおける医療モデルと生活モデル医療モデル. 生活（QOL）モデル. 目的. 疾病の治癒、救命. 生活の質（QOL）の向上. 目標. 健康. 自立（自己決定に基づき、自己資源を強化し、社会的生活を送る）. 主たるターゲット. 疾患（生理的正常状態の維持）. 障害（日常生活上の支障・困りごと）（日常生活動作能力[ADL]の維持・向上）. 主たる場所. 急性期医療機関（病院）. 地域社会（家庭・医療機関・介護保険施設など）. チーム. 医療従事者＜命令・指示＞オーダー型. 異職種（保健、医療、福祉、介護等）＜協力・協働＞カンファレンス型. 対象の捉え方. 医学モデル（病因-病理-発現）. 障害モデル（ICF：国際生活機能分類）. 適用期. 急性期（短期間・cure期）. 急性期以外（長期間の可能性・care期）. 手法や手段. EBMなど. ケアマネジメント安藤繁：廃用症候群とコミュニティケア.医歯薬出版、2005. “困った”を聞く能力 O お節介な能力が必要 O 時にはアウトリーチ（聞く側から出向いて支援. 活動や安否確認する）も必要. O その人の人となりを知る能力が重要 O どれだけその人の生活や人生を想像できるか O 性格、経済状況、家族、社会・文化的背景 O 本人の想い、家族の想い.

(15) 参考文献. アセスメントで気を付ける事 O ニーズを見定めているか O 問題ばかりを見て、良い面を見ていないことはな O O O. O O O. いかリスクを見積もっているか Bio（生物）-Psycho（心理）-Social（社会）の各側面からの視点はなされているか過去-現在-未来を見通す視点があるかセルフケア能力だけでなく、環境のアセスメントはどうかインフォーマル分野（例えば『ご近所づきあい』）を見落としていないかもちは餅屋という認識はあるか. O. 多職種協働ケアで必要とされる共通言語の基礎知識医事新報社 2010年.

(16) ～こんなこともやっている！. 理解しよう・協力しよう・お願いしよう～. 訪問看護師訪問薬剤師リハビリテーションメディカルソーシャルワーカー；MSW ケアマネジャー栄養士精神保健福祉士；PSW ヘルパー通所介護（デイサービス）. このガイドは私たちが今一緒に働いている各職種のみなさんと作成しました．今後みなさんが他職種とともに患者さんのために働く際に，その職業の仕事内容を理解し協力しあう助けになればと思います．２０１１年夏期セミナー「コメディカル連携」亀田ファミリークリニック館山２０１３年多職種チームアプローチ WS×カモネギ. 亀田総合病院. 改変.

(17) 訪問看護師一単位 20-90 分で週 1～数回訪問する。患者さんに対する仕事 ①身の回りの世話・診察室/病室の環境設備：換気や気温、清潔、寝具の整備・食事：治療食を理解する、食欲ない患者さんの原因を考え工夫する、食べさせる・清潔：入浴の世話、体拭き、洗髪、洗顔、口内の清潔、爪きり、着替え、足浴，・排泄：トイレへの誘導や排泄、ポータブルトイレへの移動）や、オムツ交換・移動などの手伝い（歩行や車椅子）、ねたきり患者さんの体位交換・汚物の処理：痰や膿など分泌物の処理や、感染の管理 ②指導・療養に専念するような指導をする。良い生活習慣を教える。小児患者のしつけ。・食事・排泄・入浴などの生活を、自分でできるように説明して指導する。・体動や活動をうながす ③なぐさめて安心させる・患者本人や、家族の心配や不安をよく聞き、平静でいられるようにする。・本を読み聞かせたり、ともに歌を歌うなど、楽しい状態でいられるよう工夫する。 ④家族（サポーター）との関係・看護上の状況を家族に説明したり､身の回りの世話の仕方を教える。・面会の調整をしたり、緊急時の家族の連絡や連絡先の確認を行う。診療の補助 ① 病状を観察して報告する・診察前に問診や計測、検査の結果など、必要なデータを揃え、診察へつなげる・バイタルサインや基本的な身体所見を定期的に確認し、変化があれば報告する。 ② 診療の介助・診察や手術・処置の準備や介助をする・検査時に補助をし、検体がある場合には管理する。 ③治療の補助的業務・投薬（内服座薬外用薬. 皮下/筋肉/静脈注射）. 正しい量や時間の確認. ・処置：採血、浣腸、包帯交換、導尿や尿路カテーテル挿入など訪問時の準備や注意訪問宅に常備する物品、消耗品の確認や管理。機器（人工呼吸器、在宅酸素など）の確認訪問するための自転車やバイク、車の準備。.

(18) 訪問薬剤師患者の家に訪問をし、薬剤についての説明や管理方法・使用法の指導などを行います。・何のために薬剤を使用するか（目的）を伝える。・服薬コンプライアンスの確認、向上何をどれくらい服用しているか、余っている薬はどれくらいあるか、どのように薬剤を保管しているか（台所、冷蔵庫）、次回の処方はどうしたらいいかなど患者さんの服用状況を確認し、処方に反映する。（溶かすのか・粉薬がいいのかなど。）・お薬カレンダーのチェック必要であれば日毎に薬剤を管理できるお薬カレンダー・薬箱の使用をすすめる。また、有効に使われているかどうかを確認する。多職種にもわかりやすい薬のセット方法の提案をする。日毎に薬剤のセットを行う。・各種薬剤の使用方法指導特殊な薬剤（吸入薬、舌下錠、口中崩壊錠、インスリン製剤など）の使用法説明・多剤服用時など相互作用の確認・薬剤の効果評価緩和ケアにおける疼痛コントロール状況の確認、レスキュー薬剤の使用状況把握処方の有効性と安全性のバランスを考える（介護状況も含めて考える）・在宅での点滴栄養の輸液管理・薬に関する各種相談、不安の解消薬の副作用相談、一般薬、健康食品、サプリメント相談、食品と薬との相性相談・患者の状況把握食事・排泄・睡眠などの生活状況についての患者の状況を把握し、医師に伝える。必要であれば薬剤管理についての提案を行う。・多職種（ケアマネージャー・ヘルパー・訪問看護師など）への薬の情報提供や勉強会の開催・褥瘡（床ずれ）の観察・使用薬剤や管理の提案.

(19) リハビリテーション＜理学療法 PT＞移動に関する基本動作（寝返り、起き上がり、座位保持、立ち上がり、歩行、車いす動作）、関節可動域検査、筋力、持久力、運動協調性、疼痛、転倒リスク等について評価を行い、以下のような治療を行なう。 ①運動療法：ポジショニング、筋力強化練習、関節可動域練習、呼吸訓練、リラクゼーション ②基本的な動作の練習（主に移動動作）：寝返り、起き上がり、座位、立ち上がり動作、歩行、義足による歩行、歩行器などの福祉用具/歩行用装具の紹介など ③治療体操：腰痛体操など ④神経・筋再教育 ⑤徒手療法 ⑥物理療法：温熱療法、電気治療、牽引療法、水治療法 ⑦フットケア（足部の評価・足底板の作製）＜作業療法 OT＞関節可動域、筋力、上肢の運動協調性・運動機能・感覚機能、手指の巧緻性、高次脳機能の検査と ADL 検査を行ない障害を評価し、以下のような治療を行なう。 ①機能的作業療法：手指・上肢の関節可動域訓練、上肢の筋力増強訓練、神経・筋再教育、義手装着訓練、高次脳機能訓練 ②ADL 訓練：起居、移動（車いす⇔自動車など）、セルフケア、利き手交換、トイレ動作、ハウスキーピングなどの訓練を行なう ③心理・支持的作業療法：書字、木工、手工芸、スポーツ、音楽、コンピューター操作等の創造的作業で、手指・上肢の訓練と気晴らし的効果も期待できる ④自助具の製作：障害に応じたナイフやフォークなど製作する ⑤精神障害者に対する評価・練習・指導＜言語聴覚療法 ST＞構音障害、失語症の質、程度の評価と訓練方法を考案する。また嚥下障害の評価訓練も行なう。 ①言語障害（構音障害・失語症など）の評価・治療・指導 ②会話以外のコミュニケーションをとる方法の工夫・指導 →コミュニケーションエイドの相談・調整・指導 ③ムセがあるときの嚥下障害の評価・治療（食事方法の指導を含む） ④高次脳機能障害、精神機能低下の評価・治療・指導＜共通・他＞家屋評価（住宅改修や生活様式に関する助言、福祉用具の紹介など）ベッドや車いすなどの福祉用具の紹介・調整家族などへの介助方法の指導就学・就労、地域活動への参加を支援市町村における介護予防事業への参画【参考】武智秀夫著リハビリテーション医療入門 p49-62, 医学書院,2001..

(20) メディカルソーシャルワーカー；ＭＳＷ～患者さんと周囲とをつなぐ仲介役～＜患者さんと家族、親族＞ ● 家族、親族との連絡をとりあう ● 本人や家族の間の問題点の調整をする・. 病状認識の食い違い. ・. 不和、疎遠、介護の拒否. ＜患者さんと医療者＞ ● 患者さんの情報を本人、他職種から得て必要に応じて共有する・. 本人の不安や心の葛藤、家族の不安、病状への認識. ・. 予後や治療方針などの病状. ● 治療目標を他職種から聴取し本人に必要なものを予測、調整する・. 技術、能力（自己注射、自己血糖測定、自己導尿、人工肛門の管理など）. ・. 用具、療養環境、制度. ● 他職種・他機関から患者さんの問題点の相談を受け医師などへ仲介をする＜患者さんと他機関、制度、社会＞ ● 医療費の相談 ● 退院後の行き先の相談・. 自宅、施設、他病院. ● 地域で利用できる資源、施設を説明、紹介・. 在宅：往診、訪問看護、ケアマネジャー、ホームヘルパー. ・. 入所：特別養護老人ホーム、老人保健施設など. ● 制度やその利用方法（申請、書類の提出方法など）を説明・. 特定疾患、高額医療費、身体障害者、生活保護など、それぞれのメリット、デメリットについて説明. ● 社会生活への接点を整える・. 趣味、職業、生きがい.

(21) ケアマネジャー（介護支援専門員）介護保険法に基づき、介護支援に関するマネジメントを行う専門職です。ベースに資格（介護福祉士、看護師、ヘルパー、栄養士、薬剤師、理学療法士、医師など）を持ち、実務経験が5年以上で試験を受け、合格して研修を終えて実際の業務を行っています。ケアマネジャーの業務を理解するには、まず介護保険の概要を知ることです。まず初めに知っておきたいことは、介護保険の対象者がどんな方かということです。介護保険の対象者は、「高齢者」です。（若い障害のある方は自立支援法などで支援します。） ② 65歳以上のすべての人（原因問わず介護が必要と認定されればサービス利用可能） ②４０歳以上６５歳未満の人（老化が原因の特定の16疾病により介護が必要と認定された場合） 1．がん【がん末期】 2．関節リウマチ. 3．筋萎縮性側索硬化症. 4．後縦靱帯骨化症. 麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病【パーキンソン病関連疾患】病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症. 13．脳血管疾患. 5．骨折を伴う骨粗鬆症. 8．脊髄小脳変性症. 14．閉塞性動脈硬化症. 9．脊柱管狭窄症. 15．慢性閉塞性肺疾患. 6．初老期における認知症 10．早老症. 7．進行性核上性. 11. 多系統萎縮症. 12．糖尿. 16．両側の膝関節又は股関節に著しい変形を. 伴う変形性関節症. ● 業務内容（１）相談の受付・申請手続きの説明・代行（２）面接・情報収集（３）課題分析（アセスメント）…ニーズを把握する（４）ケアプランの作成…目標や具体的なサービス利用計画（５）サービス担当者会議の開催・関係機関との連携（６）モニタリング…利用状況を把握し、再評価や修正を行う（７）給付管理…（請求業務）利用できる在宅サービス（１）訪問介護（洗濯・買物・調理などの家事援助、おむつ交換など身体介護）（２）訪問入浴（自宅へ簡易浴槽を持参して看護師とヘルパーが入浴介助を行う）（３）訪問看護・訪問リハビリ（４）デイサービス（日帰りの通所サービス）（５）デイケア（リハビリのできる日帰りの通所サービス）（６）ショートステイ（短期間の施設入所）（７）福祉用具の貸与・購入（車いす・電動ベッド・ｴｱﾏｯﾄ等のﾚﾝﾀﾙ、ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ等の購入）（８）住宅改修（手すりの取付、段差解消、洋式便器への取替等）.

(22) 栄養士患者さんの栄養管理に関することに関わります。＜栄養状態の評価＞ 身体計測 必要な栄養量と現在の食事摂取量の過不足を算出する＜栄養状態を改善するために＞ 必要栄養量を充足する為の栄養摂取方法の提案 より適切な流動栄養食（栄養剤）を選ぶ（栄養剤の値段も考慮する必要あり） 食事形態（キザミ食？とろみ付き？一口大にすると食べられる？）の工夫 褥瘡を予防するためや出来てしまったときの微量栄養素・・等、特殊食品紹介＜食事を楽しむために＞ さまざまな理由で食事摂取が困難な人でも楽しめる食事内容の工夫＜調理＞ 調理指導（治療食、嚥下食・・）；主介護者や場合によってはヘルパーさんへ実施＜その他＞ 排便コントロール；繊維を増やすなど食事内容で工夫できることを提案 経管栄養（胃瘻や経鼻胃管など，管を使って流動食をとる方法）に関するトラブル対応（例：胃瘻漏れ・・に対しての固形化指導など）. 精神保健福祉士. psychiatric social worker ; PSW. 各種福祉制度（社会保障など）を利用して、精神障害を持つ患者さんを支援します。 病気や障害で失った「自尊心」「社会生活」「人生」を回復するお手伝い。 (対人関係等の経験を積み重ねることで自信をつけ、自尊心を高められるように援助：面接や同伴で) (生活場面でのストレスへの対処や課題解決の技能を高めるような働きかけ) 判断能力が欠けている状況の中で、重要な判断を求められている時に自己決定の援助。 精神障害者が地域での福祉サービスを受けるための調整 未治療もしくは治療中断した精神疾患を持つ方の受療相談 (家族や関係機関から) 精神疾患を持つ家族への対応についての相談 (症状に巻き込まれてしまう家族が多いので) 各種制度外のサポートの開拓 (社会資源が少ない上に、障害の個別性が高いため).

(23) ヘルパー（訪問介護）・資格：介護福祉士、ヘルパー１級・２級・仕事内容・身体介助（３大介護）：食事・入浴・排泄・生活援助：料理・洗濯・掃除. ・高齢者・身体障害者・特定疾患患者、といった身体の不自由な方の家を訪問し、本人の意思を尊重しつつ、自宅で安心安全に暮らし続けることを支援する。・訪問介護で大変な事のは、利用者に個別性があるということ。話し方、呼び方ひとつにしても対処法に正解がない。・医師や看護師と違い、利用者はヘルパーという資格を理解していないことが多い。お手伝いさんと思っている。なので、その人の思いに沿わないと家にも入れてもらえない。まず信頼されないと仕事を始めることさえできない。・そういう意味では対人援助の専門職である。その人の歩んできた生活歴の中にヒントがたくさん隠されており、ヘルパーはそれらに敏感であることが大切である。・ヘルパーの仕事の結果、利用者の生活習慣が変わったり、頑固だった人が変わったり、いい変化が生まれることがある。利用者や同僚とよかったね、と共有できるときがすごく嬉しいとき。・しかし、訪問介護だけで解決しようとはしない。多職種連携の、その発信源となりたい職種である。.

(24) 通所介護（デイサービス）在宅で療養している利用者が、介護保険を活用して日中に利用する通所系サービス（デイサービス事業の目的）家族の介護負担の軽減、利用者の社会参加と交流、利用者の廃用予防と機能回復（サービスの内容）朝の送迎（職員が利用者の自宅に車で迎えに伺う）、デイサービス到着時にバイタルチェック（血圧、脈拍、体温）、服薬管理、レクリエーション、入浴、食事提供、運動レクリエーション、おやつ、夕の送迎（デイサービスの種類）パワーリハビリテーションを行うデイサービスや認知症対応型デイサービスなど特色のある施設もある（施設の設備）浴室、身障者用トイレ、厨房、食堂、機能回復スペース（リハビリスペース）、静養室（体調により休養できるベッド）（デイサービスではたらく職種）介護福祉士、ヘルパー（2 級）：利用者の入浴介助、レクリエーション、食事の提供、送迎看護師バイタルチェック、医療指導（生活習慣のアドバイス）、機能回復（リハビリ）、急変時の対応、主治医との連携（その他）引きこもりがちな高齢者の社会参加、交流の場として重要デイサービスの職員は、利用者の家族にたいして介護に関する相談に乗ったり、介護の方法や援助についてアドバイスを行ったりする。（職員に求められる能力）利用者本人が訴えられない、あるいは気付いていない問題点や困っている事を拾い上げることができる視点、危険予知し未然に防ぐ視点、利用者・家族と信頼関係を築く力、生活保護など福祉サービスの申請など適切な助言を行うための知識.

(25) 2013/11/9 . 富山大学 . 2013年年11⽉月9⽇日＠富⼭山⼤大学. 診療療所のお医者さんのお仕事〜～外来診療療編〜～担当講師吉本尚菅家智史 . ⾃自⼰己紹介 • 吉本尚（よしもとひさし） . – 三重⼤大学医学部附属病院総合診療療科 – ⽇日本プライマリ・ケア連合学会認定家庭医療療専⾨門医 . • 菅家智史（かんけさとし） . – 福島県⽴立立医科⼤大学地域・家庭医療療学講座助⼿手⽇日本プライマリ・ケア連合学会認定家庭医療療専⾨門医 . 本⽇日の内容 • 「診療療所のお医者さん」 • どんなことを考え、何をしているのでしょう？ • ある患者さんの外来診療療をここに再現します！ • ⼀一緒に考えながら、診察を進めていき、疑似体験してみよう！. グラウンドルール • 内容すべてを理理解しようとする必要なし！ • 質問は最後までガマンしない。 • その場で質問してOK! • 他の⼈人の意⾒見見は最後まで聞こう！ • 間違い歓迎！間違うことを恥ずかしがらない。間違いこそ学ぶチャンス！ . それでは、始めましょう！. 1 .

(26) 2013/11/9. 富山大学 . 本⽇日の主⼈人公 • みどりのクリニック. – ⼊入院施設のない、外来のみの診療療所 – 訪問診療療も⾏行行なっています . • ⼭山野恵⼦子さん 55歳⼥女女性. 問診票を⾒見見てみると • きょうはどうされましたか？「昨⽇日からみぞおちが痛い」 • 以前に病気を指摘されたことは？「健診でコレステロール」. – このクリニックには４年年前に受診歴あり胃がん検診で要精密検査と⾔言われ胃カメラ実施、異異常なし. • ⽇日頃飲んでいるお薬は？「何も飲んでいない」. さぁ、患者さんを呼び⼊入れます • どんなことを聞きますか？ • まずは⾃自分なりに考えてみよう • グループでお互いの考えを共有しよう. せっかくなので、やってみよう. ロールプレイのお約束. • 皆さんにロールプレイをやってもらいます. • 役割になりきってしまうのがコツです。控えめにやるよりも、オーバーにやったほうが恥ずかしくありません。 . • ロールプレイとは、その役になりきって疑似体験をすることで学ぶ⽅方法です • 2〜～3⼈人組になり、医師・患者・観察者の役割を決めてください. 患者役は、設定を読んで役になりきる準備をしましょう。全て覚えなくても⼤大丈夫。設定にないことを聴かれたら、アドリブで答えてOKです。 • 医師役と観察者役は、どんな話を聴くか考えていてください。さっきのディスカッションが参考になりますよ！挨拶から、⾝身体診察する前までをロールプレイします。. 2 .

(27) 2013/11/9. 富山大学 . ロールプレイ. ロールプレイ. • 時間は5分間。 • 挨拶からはじめて、⾝身体診察する前まで。⼭山野さんから、いろいろお話を聞いてみてください。 • 終わったら、医師役→患者役→観察者の順番に感想を共有してください。. 家庭医はどうするんだろう？. どうでしたか？. • 渡辺先⽣生にお⼿手伝い頂いて、⼭山野さん役を演じてもらい、吉本先⽣生が家庭医として診察します。. • 皆さんのロールプレイと⽐比べて. • 家庭医は、どんな感じで診療療を進めていくのか、みんなで⾒見見てみましょう！. • どんな点が違っていたでしょうか？. • どんな点が共通していたでしょうか？. • 各グループで意⾒見見を共有しましょう. それでは、解説していきましょう！〜～後でスライドは配りますのでご安⼼心を〜～. 3 .

(28) 2013/11/9. 富山大学 . 外来診療療の流流れ. 鑑別診断を絞り込む • 「鑑別診断」とは？. . 経治過療療観察. . ⽅方針決定. 検査. . ⾝身体診察. . . 医療療⾯面接. 鑑別診断を挙げ、絞る過程. – 医学的に何が起きているのだろうか？ – 可能性のある「診断」を挙げて、取捨選択. • 診断を絞り込むために – 症状 – ⾝身体診察 – 検査. 症状を聞く、といっても… • 医学⽣生からよくある質問. – 何からどう聞いていいかわからない – 必要なことをもれなくきくには？ . • まずは「主訴」について • 「型」通りやろう。. 7代目立川談志 (1936-2011) . 型ができていない者が芝居をすると型なしになる。メチャクチャだ。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる。. – 型の覚え⽅方イロイロ – OPQRST、Let’s QQ FAST、PQQSTFA など. 症状を聞く OPQRST O onset P provoca@on / pallia@on Q quan@ty / quality R resion / radia@on related symptoms S severity T @me. 発症様式寛解／増悪因⼦子症状の性質部位／放散関連症状程度度時間経過、変動. 立川談春「赤めだか」より. ⼭山野さんはどうだった？ O onset P provoca@on / pallia@on Q quan@ty / quality R resion / radia@on related symptoms S severity T @me. 夜中何だか痛い朝⾷食後少し楽波あり「キリキリ」みぞおち他になし嘔吐下痢痢なしうずくまる増悪・改善なし. 4 .

(29) 2013/11/9 . 富山大学 . 鑑別診断を挙げてみよう • 各グループごとにディスカッションです • 順番に思いつく鑑別診断を挙げてください思いつく範囲で⼗十分です . – 医学部⾼高学年年の⽅方は後から話してくださいね . . 鑑別診断の挙げ⽅方. 鑑別診断の挙げ⽅方. 系統的アプローチ. 系統的アプローチ. • 解剖学的な考え⽅方、病態⽣生理理学的な考え⽅方など • やり⽅方さえ覚えれば、初学者でも可能 • 時間がかかる. • 解剖学的な考え⽅方、病態⽣生理理学的な考え⽅方など • やり⽅方さえ覚えれば、初学者でも可能 • 時間がかかる. スナップ診断. スナップ診断. • 幾つかのキーワードから可能性の⾼高い診断を想起 • 経験が必要 • 時間が節約できる. • 幾つかのキーワードから可能性の⾼高い診断を想起 • 経験が必要 • 時間が節約できる. 鑑別診断の挙げ⽅方〜～解剖学的アプローチ〜～ – 胃 – ⼗十⼆二指腸 – 膵 – 胆道系 – 腸 – 腎 – ⼤大動脈 – ⼼心臓 . 胃炎胃潰瘍胃⾷食道逆流流胃潰瘍穿孔胃癌⼗十⼆二指腸潰瘍膵炎胆⽯石症、胆嚢炎、胆管炎腸炎（感染、炎症性腸疾患）⾍虫垂炎イレウス尿尿路路結⽯石⼤大動脈瘤破裂裂⼼心筋梗塞塞、⼼心外膜炎. やり⽅方を知れば、初⼼心者でも可能ただし、時間と⼿手間がかかる. 鑑別診断の挙げ⽅方系統的アプローチ • 解剖学的な考え⽅方、病態⽣生理理学的な考え⽅方など • やり⽅方さえ覚えれば、初学者でも可能 • 時間がかかるスナップ診断 • 幾つかのキーワードから可能性の⾼高い診断を想起 • 経験が必要 • 時間が節約できる. 5 .

(30) 2013/11/9 . 富山大学 . 鑑別診断の挙げ⽅方〜～スナップ診断〜～. ⻩黄⾊色⽢甘い. 鑑別診断の挙げ⽅方〜～スナップ診断〜～ • 連想ゲーム⾵風の診断 . – 中年年男性、腰痛、激しい、急激 . 猿細⻑⾧長い. 鑑別診断の挙げ⽅方系統的アプローチ • 解剖学的な考え⽅方、病態⽣生理理学的な考え⽅方など • やり⽅方さえ覚えれば、初学者でも可能 • 時間がかかるスナップ診断 • 幾つかのキーワードから可能性の⾼高い診断を想起 • 経験が必要 • 時間が節約できる. • 経験を重ねれば重ねるほど上達する • まれな疾患の診断には不不向き . – 経験しないと⾝身につかないので. 私のアタマの中昨⽇日の夜中からみぞおちのあたりが痛いんです（みぞおちか。あの疾患やこの疾患とかありえるなぁ）痛み始めたのは突然でしたか？いえ、じわじわと痛み始めた感じです（始まりは突然じゃないんだな・・・）痛みは悪くなってきてますか？良良くなってきていますか？波はありますが、あまり変わりなく続いています（あの疾患の可能性は低めかな）ではその痛みは・・・・・・・. 鑑別診断の挙げ⽅方系統的アプローチ • 解剖学的な考え⽅方、病態⽣生理理学的な考え⽅方など • やり⽅方さえ覚えれば、初学者でも可能 • 時間がかかる. 両⽅方をうまく使う . でも、先⽣生！疾患が多すぎて全部考えるなんて不不可能です！. 実際はね、同時に数個しか考えてませんよ. スナップ診断. • 幾つかのキーワードから可能性の⾼高い診断を想起 • 経験が必要 • 時間が節約できる. 6 .

(31) 2013/11/9 . 富山大学 . 鑑別診断に優先度度をつける〜～緊急度度・重症度度〜～. 鑑別診断に優先度度をつける. 緊急度度. • 状態が急に変わる恐れ. 重症度度. • どれだけ命に関わるか. 頻度度. • 頻度度⾼高い疾患はよく診る. 緊急度度. ⼼心筋梗塞塞⼤大動脈解離離急性膵炎化膿性胆管炎消化性潰瘍穿孔出⾎血性ショック. 急性胃炎胆⽯石尿尿管結⽯石過敏性腸症候群. 胃がん消化性潰瘍炎症性腸疾患. 重症度度. 鑑別診断に優先度度をつける〜～頻度度〜～＜効率率率的に医療療を提供するために＞まれな疾患の患者は、まれにしか来ない →まれな疾患探しは空振りが多いよくある疾患の患者は、よく来る →典型的なら、無理理に他の疾患探さない . やみくもに検査する弊害 • ⼿手間とお⾦金金がかかる . – また別の⽇日に来てもらう検査 – いくら保険診療療でもお⾦金金がかかる – むしろ保険診療療はみんなで出しあったお⾦金金 – 診断に役⽴立立たない検査は「無駄」 . 診察や検査を計画する • 情報を集める . – 症状、診察、検査 – 診療療所で使える検査は限られる . • 鑑別診断を絞るために有⽤用なものを選択 – やみくもに検査することの弊害 – 検査も間違うことがある – 優先度度を踏まえ、必要な検査を . 検査も間違うことがある • 100％的中する占い師は、いない。 • 100％的中する検査も、ない。 • 90％の陽性反応的中率率率だったら . • 検査も間違うことがある. 7 .

(32) 2013/11/9 . 富山大学 . 緊急度度の⾼高い疾患を除外する • 緊急度度が⾼高いとは分〜～時間単位で進⾏行行して命に関わる疾患⼼心筋梗塞塞⼤大動脈解離離急性膵炎化膿性胆管炎出⾎血性ショック. 緊急度度. バイタルサイン胸部・腹部診察直腸診⼼心電図胸部X線⾎血液検査腹部超⾳音波. ⼼心筋梗塞塞⼤大動脈解離離急性膵炎化膿性胆管炎消化性潰瘍穿孔出⾎血性ショック急性胃炎胆⽯石尿尿管結⽯石過敏性腸症候群. 胃がん消化性潰瘍炎症性腸疾患. 診察・検査で診断を絞る • BP 130/75mmHg バイタルサイン PR 85/min regular BT 36.9℃ 胸部・腹部診察 SpO2 97%(room air) 直腸診意識識状態会話可能、意識識清明⼼心電図胸部X線 • 胸部腹部診察異異常所⾒見見認めず⾎血液検査 • 直腸診出⾎血認めず腹部超⾳音波 • ⼼心電図胸部X線異異常所⾒見見認めず • ⾎血液検査 – 貧⾎血なし – 肝胆道・膵酵素・腎機能基準範囲内 – トロポニンT 陰性 . • 腹部超⾳音波異異常所⾒見見なし. ⽅方針を考える • 緊急事態ではないことがわかってきた . – どのような対応を患者さんに提案するか – 追加検査を⾏行行うことでより適切切な治療療が可能かどうかを検討 – 胃がんだったら⼿手術が必要 – 胃潰瘍なら、ピロリ菌がいれば除菌治療療を推奨 – 炎症性腸疾患なら、その治療療薬で症状改善する . • 胃カメラと便便潜⾎血を提案しよう . 重症度度. ここまでの過程で • 医学的に分析して、⼭山野さんの⾝身体に何が起きているのかある程度度絞られた • では、⼭山野さんに提供できるのは、「明⽇日胃カメラやりましょう」という提案だけだろうか • 実は、並⾏行行して⾏行行なっていることがある . Disease と Illness • Disease ( 疾病) 医学的に分析された診断客観的な概念念 • Illness ( 病い ) 患者が体験している調⼦子の悪さ、痛み主観的な体験、概念念. 8 .

(33) 2013/11/9 . 富山大学 . 病い体験を探る. ⼭山野さんの病い体験を探る. • 解釈(か) ideas. • 解釈(か) ideas. ⼼心⾝身に起こった変化についての患者の解釈患者にとっての「病気の意味」. – 最近睡眠不不⾜足で、家族のことでもストレスがたまっていたから胃が悪くなったのかな. • 期待(き) expectations. • 期待(き) expectations. 患者がその解釈したものについて何を期待しているのかケアの具体的な要求、病気の経過への期待や不不安. – 痛みを何とかしてほしい. • 感情(か) feelings. • 感情(か) feelings. • 影響(え) function. • 影響(え) function. – 変な病気じゃなきゃいいんだけど・・・⽗父親は胃癌だったし. どんな気持ちでいるのか何をどんなふうに恐れているのか. . – おばあちゃんの様⼦子も気になるので、診察受けて早く家に戻りたい. ⽇日常⽣生活、家族、仕事、⼈人⽣生の質や機能へ与える影響 . 「か・き・か・え」または「FIFE(笛を吹く)」と憶える [葛⻄西⿓龍龍樹. 家庭医療療. ライフメディコム, 2002, 191p.]. 家族志向型ケア. 背景を考慮する. 患者は、「家族という背景」を持つ. ２年年前に胃癌で死去. The patientʼ’s family tree. あなたの⽬目の前にいる患者さんの背景には、それぞれの家族が存在している. 脳梗塞塞で要介護浪浪⼈人中、⼤大学受験まもなく結婚予定. 52. 外来診療療の流流れ. 検査. . 経治過療療観察. . ⽅方針決定. . ⾝身体診察. . . 医療療⾯面接. ⽅方針を決定. 鑑別診断を挙げ、絞る過程. • • • • . ⾝身体診察、検査結果をふまえ⼭山野さんの病い体験をふまえ背景にある家族・仕事なども考慮して吉本先⽣生、渡辺先⽣生のロールプレイ続きをお願いしましょう〜～. 患者の病い体験を理理解し、背景をふまえた対応. 9 .

(34) 2013/11/9 . 富山大学 . 翌⽇日、２回⽬目の受診 • 胃カメラを実施 • 消化性潰瘍（胃潰瘍）が発覚 . ３回⽬目の受診 • ピロリ菌検査で陽性 . – 除菌治療療をすることで再発率率率低下 . • 喫煙 . – 禁煙治療療へお誘い . • コレステロール . • 治療療 . – 制酸剤（胃酸分泌泌を抑える薬） – 予防的介⼊入 • ピロリ菌検査、喫煙. まとめ. – ⾷食事の改善、運動の実施など夫と⼀一緒に取り組めそう . • 定期的に通院するようになった . ご参加ありがとうございました！. • 診療療所の外来診療療を疑似体験した • 医学的な診断・治療療はもちろん⼤大切切 • 患者本⼈人の体験としての「病い」も⼤大切切 • 両⽅方をバランスよく取り組もうとする、家庭医の診療療を紹介した。. 第⼆二部に続く. 10 .

(35) 2013/11/9 . 富山大学 . 診療所のお医者さんのお仕事〜訪問診療編〜 . 本日の内容 • 「診療所のお医者さん」 • どんなことを考え、何をしているのでしょう？ • ある患者さんの訪問診療をここに再現します！ . 担当藤原靖士三浦太郎 . • 訪問診療での観察する点を一緒に体験し、訪問診療の利点・弱点を体験してみよう！ . 本日の主人公 . 山野家のおばあちゃん、山野和子さんがお嫁さんの恵子さんと共に定期外来に来られました。 . • みどりのクリニック – 入院施設のない、外来のみの診療所 – 訪問診療も行なっています . • 山野和子さん 74歳女性 – 脳梗塞後遺症で定期的に通院中 . おや？いつもスタスタ歩いて来院されるのに、ヨロヨロしながら入ってくるようですよ。。 . 和子さんと家族がみんなで生活して行くためにどのような援助が必要となるでしょうか？先ずは自分なりに考えてみよう隣同士で共有しよう . • 山野和子さん 74歳女性 – 脳梗塞後遺症で定期的に通院中麻痺が残っているが歩けていた息子・嫁・娘とともに一軒家に住んでいるものわすれはなさそう日中は家の中で寝たり起きたりの生活をしており、あまり外出はしない . どのような援助が必要となるでしょうか？ . 1 .

(36) 2013/11/9 . 富山大学 . ワンポイントレクチャー . かいごほけん？高齢者の介護を社会全体で支え合う仕組み . 自立支援. . 単に介護を要する高齢者の身の回りの世話をするということを超えて、高齢者の自立を支援することを理念とする . かいごほけん . 利用者本位利用者の選択により、多様な主体から保健医療サービス、福祉サービスを総合的に受けられる制度 . 社会保険方式. . 給付と負担の関係が明確な社会保険方式を採用厚生労働省公的介護保険制度の現状と今後の役割より . サービス . 介護保険サービスを受ける条件 65歳以上 . or. . 40歳以上で特定の疾病 . 自宅改修・介護用品レンタル訪問介護（身体介護・生活援助）通所リハビリテーション（デイケア） . 市町村から要介護認定を受ける「ケアプラン」が立案される . 通所介護（デイサービス）訪問入浴介護訪問リハビリテーション訪問看護 . ケアマネージャーより . 申請からの流れ . ショートステイ . などなど . 申請からの流れ . 2 .

(37) 2013/11/9 . 富山大学 . 要介護認定調査員認定調査 . 主治医意見書 . 申請後に訪問（市町村職員 or 委託事業者） . 日常の生活状況を67段階で評価評価をコンピュータで判定（介護の手間を示す時間に変換） . かかりつけ医が記載介護認定審査の認定の参考となる . 介護保険を利用する本人・家族の強い味方！ . ケアマネージャー最適なケアプランを作成市町村や介護事業者との調整役 . サービスによって区分による制限もある . なぜ、わざわざＤｒ．藤原は訪問ようと提案したのでしょうか？訪問診療の方が良さそうなことを考えてみてください先ずは自分なりに考えてみよう隣同士で共有しよう . 訪問診療当日… . 3 .

(38) 富山大学 . 2013/11/9 . 4 .

(39) 富山大学 . 2013/11/9 . 5 .

(40) 2013/11/9 . 富山大学 . 家の中を覗いてみて和子さんの生活の妨げになっているものはなんだろう？？先ずは自分なりに考えてみよう . 思い出の写真 . 隣同士で共有しよう . 普段の食生活 . 往診車内にて… . 6 .

(41) 2013/11/9 . 富山大学 . ワンポイントレクチャー . 高齢者総合機能評価 . ＡＤＬＩＡＤＬ Geriatric Giants （日常生活機能） . （手段的日常生活機能） . 高齢者総合評価 . ressing Ｄ更衣 . a;ng Ｅ食事 . ADL . いきるために必要な能力 . mbula;on Ａ移動 . Ｔ oile;ng . 排泄 . Ｈ ygiene 衛生（入浴、歯磨き） . Geriatric Giants 高齢者を脅かす大きな壁 . hopping Ｓ買い物 . ousekeeping Ｈ家事 . IADL . 生活するために必要な能力 . ccoun;ng Ａ . 金銭管理 . Ｆ ood prepara;on . 炊事 . Ｔ ransport 乗り物での外出 . Geriatric Giants 失禁うつもの転倒忘れ . 7 .

(42) 2013/11/9 . 富山大学 . ＡＤＬ，ＩＡＤＬ、geriatric giantsの評価をしてみよう〜！ . 和子さんに最適な方法を考案しよう！ . Dressing 自立して出来る手すり？ Ea;ng 自立して出来る歩行器？ Ambula;on 伝い歩き、ふらつき＋ Toile;ng 自立しているが、オムツ併用 Hygiene 家の風呂に見守りで入っている . ADL . 手すりがあれば入れるかも . 神経因性膀胱？残尿量みたいな . Shopping 家族がしている（可能かも？） Housekeeping ??? Accoun;ng 病院の支払いはしている Food prepara;on 冷凍もの中心（筋力？）脚が疲れない家族の車で通院 Transport 長いすとか？ . IADL . Dressing 自立して出来る Ea;ng 自立して出来る Ambula;on 伝い歩き、ふらつき＋ Toile;ng 自立しているが、オムツ併用 Hygiene 家の風呂に見守りで入っている . ADL . Shopping 家族がしている（可能かも？） Housekeeping ??? Accoun;ng 病院の支払いはしている Food prepara;on 冷凍もの中心（筋力？） Transport 家族の車で通院 . IADL . 訪問診療での医療診療できるでムーホ相手の. 生活に見合った、方法が考えられる . が出来る . 季節を感じながら仕事. 本人や家族が気づかないことが見つけられる . 8 .

(43) 2014/1/19. 山形大学. !. • • • • . ! ! !. ! • . ! 26 1 19. • • • • • • • . )! (. ). 6 (. 49 1. 3. )!. • • • • • • • . 3 5 7 10 15 !. • . • 10 • 76. • • • • • • . 1600 21. 2!. • . !(. (. ) ( (. 17. 25. ! )! )!. !. !. 1592. ! !.

(44) 2014/1/19. 1 91. 2 76 !. • • !. • ! • . !. • ! ! !.

(45) 2014/1/19. !. • • • • • • . • • • . !. ! ! ! !. • !. !.

(46) 2014/1/19. • • • • • • 1 • • • . 24 !. • 1. 2. 3. . !. 1!. !. 2 3. 1. 2. 3. . ! !. • • . !. 24. !. 24. • . • . • . • . • . !. !.

(47) 2014/1/19. 24 • ! 24. • • – . !. ! • . – . !. • • • • . • • ! by. • ! • . • . ! ! !.

(48) 2014/1/19. 50. 88 • • • • . ! ! !. !. • • • . ! !. ! !. • • . • . • • • • . 7 8 0 38. • 3 0. • . • !. • • . ! !. • . 4.

(49) 2014/1/19. 54 • ! • . 55 !. • • • • . ! ! !.

(50) 2014/1/19. • . • • . • 1. 2. . ! • . 3. 4. . ! ! ! ! ! ! ! ! !. • 1 • • • • • • . ! !. A C C C C!. A C C C C!. • . • . • . • . • . • . • . • . • . • .

(51) 2014/1/19. !. !. • • • . !. • . ! !!!. !. ! !. !. !. !. !. ! ! !. ! • . !. • • . • ! !. • • !. • • !. ! • ! • ! • ! • .

(52) 山形大学. 2014年1月19日. 自己紹介 • 岐阜県各務原市で幼少期から高校生までを過ごす。 • 7人兄弟の長男として育てられました. 東海中央病院緩和ケア内科木田盛夫. 家族図 • とりあえず、家庭医的に我が家の家族図（Genogram）を描いてみると・・・岐阜東京岐阜. 山形大学医学部入学. 沖縄. 大分. 福岡. 滋賀. • 山形での大学時代は冬は雪山でスキーに明け暮れ、.

(53) 夏はバックパックを背負って旅をしていました。. 家庭医診療所で医療をするために必要な専門教育を受けた医師. • 日本では、当時家庭医の研修で最も実績があったカレスアライアンスが北海道の室蘭にあることを知る。. そこで、まずは日鋼記念病院で行われていたエクスターンシップに参加した。. ポリクリ開始. 3泊4日のスケジュールで家庭医療に興味がある学生を集め、レクチャーや往診の同行をしてディスカッション。夜には皆で熱く語り合った。. • 最終的にマッチングでマッチしたのは“群星（むりぶし）沖縄プロジェクト”の参加病院である沖縄協同病院であった. 2. 3.