Dressing 自立して出来る Ea;ng 自立して出来る Ambula;on 伝い歩き、ふらつき＋
Toile;ng 自立しているが、オムツ併用
Hygiene 家の風呂に見守りで入っている
Shopping 家族がしている（可能かも？）
Housekeeping ???
Accoun;ng 病院の支払いはしている Food prepara;on 冷凍もの中心（筋力？）
Transport 家族の車で通院
ADL
IADL
神経因性膀胱？
残尿量みたいな 手すりがあれば
入れるかも 手すり？
歩行器？
脚が疲れない 長いすとか？
訪問診療での医療 相手のホームで診療できる
生活に見合った、方法が考えられる 季節を感じながら仕事が出来る
本人や家族が気づかないことが
見つけられる
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東海中央病院 緩和ケア内科 木田 盛夫
自己紹介
• 岐阜県各務原市で幼少期から高校生までを 過ごす。
• 7人兄弟の長男として育てられました
•
とりあえず、家庭医的に我が家の家族 図（Genogram）を描いてみると・・・家族図
岐阜
東
京 沖
縄 大 分
福
岡 滋
賀 岐阜
山形大学医学部 入学
•
山形での大学時代は冬は雪山でスキーに明け暮れ、
山形大学
2014
年1
月19
日夏はバックパックを背負って旅をし
ていました。
家庭医診療所で医療を するために必要な専 門教育を受けた医師
• 日本では、当時家庭医 の研修で最も実績が あったカレスアライアン スが北海道の室蘭に あることを知る。
そこで、まずは日鋼 記念病院で行われて いたエクスターンシッ
プに参加した。 3泊4日のスケジュールで家庭医療に興味があ る学生を集め、レクチャーや往診の同行をして ディスカッション。夜には皆で熱く語り合った。
ポリクリ開始
• 最終的にマッチングでマッチしたのは“群星
（むりぶし）沖縄プロジェクト”の参加病院であ る沖縄協同病院であった
2 3
• 後期研修に入り、総合内科での仕事は毎日 忙しく勉強にはなるが、このまま経験を積ん でどのような医者に自分はなりたいのだろう、
との疑問がふつふつと沸いてきた。
• と、いうのも診療所で自分が 何をどのように提供できるのか がみえなかった。
悩んだ末に・・・
ふっとひらめいた事が。
そうだ、家庭医になろう!!
650km 2,000km
3,000km
•
このようにして、私の家庭医療後期研修 が始まりました研修目標の枠組み
• 都市部・郡部を問わず、地域の診療所や中 小病院で第一線の医療を担うために必要とさ れる基本的能力と専門的知識を身に付けた 医師
• 日本・北海道の家庭医療・地域医療の発展 のために努力することができる医師
家庭医目指してみたら意外だったコト
・家庭医って、結構いるんだ!!
外来診療
1
日約30
～40
人 急性期疾患 慢性器疾患生活習慣病指導 禁煙外来 小児・予防接種 高齢者
メンタルヘルスケア
訪問診療
在宅療養支援診療所 患者数
在宅：約６５名
グループホーム：約２５名 疾患
脳血管疾患 認知症・超高齢者 神経疾患 末期癌 など 在宅ホスピス
施設ケア(グループホーム) 緊密な病診連携による医療展開
健康講座
本輪西八幡神社祭の 救護班
地域活動
家庭医研修始めてから悩んだコト
・家庭医って、専門医なんだろうか？
症例①
• 30代の女性が咳・鼻水を主訴に受診されました。
医師、患者それぞれの言い分を 考えてください。
風邪なので抗生剤
はいりませんよ。 先生、風邪をひいたの
で抗生剤をください。
医療者の言い分 患者さんの言い分
・ウイルス性の上気道炎だから抗生剤は 効かないな。
・抗生剤を使うと副作用が心配だ。
・必要のない抗生剤で耐性菌を増やした くない。
・熱も高いし肺炎になったら嫌だから抗生 剤を飲みたい。
・近所の子供が喉の風邪で抗生剤を飲 んだらすぐによくなっていた。
・ばい菌を倒すには抗生剤しかない。
• Disease
とは、病理学的あるいは生物医学的に身体に起 こっている変化について、主として医療者が使 う診断（分類、ラベル）＝医学的な判断
• Illness
とは、心や身体に起こる問題についてその人個人 の主観的な苦しみ＝患者さんの思い
症例②
• 50歳の女性が健診で高血圧を指摘され受診
されました。
そうですか、では 血圧を下げる薬を
出しましょう。
先生、健診で高血圧と 言われました。
でも、血圧の薬は飲み
たくありません。 なぜ、患者さんは薬を飲みたくないの
でしょうか。理由を考えてみましょう。
（正解はありませんので、自由な考えを聞かせてください。）
疾患（Disease） は何だろう
か？
今日は○○○
が心配で 来たのだけれ
ど…
今日は
○○○で 来たのだけ
れど… 真の受診理由
（ARC：Actual Reason for Coming）
患者さんの思いとは …
今日は
○○○で 来たのだけ れど…
真の受診理由 Or アジェンダ
病の体験
（
illness
）疾患と病い体験の両方を探る。
患者さんの 受診
患者独自の病い 体験を理解する 鑑別診断
病いを探る １．患者の考え ２．期待 ３．感じ方 ４．機能への影響 疾患を探る
１．病歴 ２．身体所見 ３．検査所見
統合され た理解
コンテクストってなんだろう？
コンテクスト（ context ）とは、
→文脈、脈絡、背景、枠組みなどの日本語に 相当する
ジグゾーパズル
近位コンテクスト 家族、家計、教育、職業、
娯楽、社会支援
遠位コンテクスト
コミュニティ、文化、経済、ヘ ルスケア・システム、社会・歴
史、地理、メディア、環境
近位コンテクスト 遠位コンテクスト
• 病い（illness）に深く影響を与える個人のコン
テクストは千差万別である。
今日は
○○○で 来たのだけ れど…
真の受診理由 Or アジェンダ
病の体験
（
illness
）患者中心の医療
病歴・診察
検査
解釈・期待 感情・影響 病気 てがかり・きっかけ
(1)疾患と病気両方の経験を探る (2)地域・家族を含め
全人的に理解する
(3) 共通の理解基盤 を見出す
(4)診療に予防 健康増進を 取り入れる
(6)実際に 実行可能 であること 問題・ゴール・役割
相互意志決定 疾患
病気 疾患 人間
Proximal context Distal context
(5)患者-医師関係を 強化する
家庭医なってみたらこんなｲｼｬ
・家庭医は患者さんの言語を理解し、
患者さんの物語を知りたがる！！
家庭医はなぜこのような視点を持つ のでしょうか？
VS
分子 細胞 組織 臓器 器官 家族 地域 文化
Engel GL. 1977. The need for a new medical model Science 196;129-136
家庭医なってみたらこんなｲｼｬ
・家庭医は間違いなく専門医集団！！
• 99歳 女性
• 12年来訪問診療で関わってきた高齢者が感 染症を発症した。入院による精査・加療という 選択肢を提示したが、患者・主介護者・親類 それぞれの想いが交錯する中、在宅看取りを 選択した。
【現病歴】
関節リウマチによる関節破壊および廃用症候 群のため在宅療養を続けるRさんが38.7℃の発 熱を発症した。
【既往歴】
・関節リウマチ（30年前～）
・胆のう炎（1年前：手術）
・尿路感染症（1年前：入院）
・肺炎（6か月前：在宅）
【生活歴】
20年前に夫が他界し、その後三女夫婦と同居 していたが三女の夫も１年前に他界
７人の子供がいたが、３人は他界、他の３人は 遠方に在住
第1病日：38.7℃の発熱に加え、低Na、 高Kを認めた。
第3病日：病状は進行。全身状態は悪 化していく。ADL低下
第4病日：夜間せん妄が出現。近所の 人、遠方の親戚からアドバイス入る
同日：入院依頼行うが、満床を理由に 受け入れ拒否。
第5病日：せん妄は消失。傾眠傾向とな る。
結果、三女は自宅での看取りを決心した。
• 第9病日：家族に見守られながら自宅にて静か に息を引き取られた。
• お悔やみ訪問にて・・・
「100歳は迎えられませんでしたが、自宅で看取 ることができ本当にやりきった思いでいっぱいで す。」
「娘には迷惑をかけたくないが、自分も自宅で息を 引き取りたいです」
在宅療養
限られた条 件内での医
療
患者・家族 中心の環境
医療を希望 しない看取 り入院 揺れ動く決
断に伴う医 療者の葛藤 迅速かつ流
動的な対応 患者・家族 にとっての 一番
患者：74歳男性
既往歴：食道癌（EMR後）、胃癌（術後）、口腔底 癌（術後）
現病歴：今年5月、胃癌のフォローで行っていた 採血で腫瘍マーカーの上昇あり。消化器癌の 再発を疑い、胃カメラで精査行うも原因は特 定できず。その後の精査で、右肺に結節影を 認めた。大学病院へ精査目的に紹介となる。
社会歴：独居 元漁師 現在は無職で生活保護 飲酒はしないが、喫煙中（1/4PPD）
経過：大学病院での精査の結果、
非小細胞肺癌
（右肺
S9
原発cT2N0M0 stage Ⅰ B
）との診断であった。
大学病院からの提案
• 第一選択・・・手術療法
• 第二選択・・・定位放射線療法
上記２つの提案が 本人・家族に対して 行われました。
…
• しかし、診療所としてはそれを患者さんの意 思として受け入れ、それをサポートするため に我々ができること：看護師、ヘルパー、訪問 看護師、親戚などを交えて退院調整を進め、
地域の保健師とも情報共有を行うなど社会資 源を利用した治療を中心に話を進めていくこ とになりました。
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QOL (Well-Being:幸福追
求）
1.QOLの定義と評価
（身体、心理、社会、スピリチュア ル）
2.誰がどのような基準で決める か
・偏見の危険
・何が患者にとって最善か 3.QOLに影響を及ぼす因子
患者の意向
（Autonomy:自己決定の原則）
1.患者さんの判断能力 2.インフォームドコンセント
（コミュニケーションと信頼関係）
3.治療の拒否
4.事前の意思表示（Living Will）
5.代理決定 （代行判断、最善利益）
医学的適応
（Beneficience,Non-malficience:恩恵・無 害）
1.診断と予後 2.治療目標の確認 3.医学の効用とリスク 4.無益性(futility)
周囲の状況
（Justice-Utility:公平と効用）
1.家族や利害関係者 2.守秘義務 3.経済的側面、公共の利益 4.施設の方針、診療形態、研究教育 5.法律、慣習 、宗教 6.その他 （診療情報開示、医療事故）