ＦＡＸ：０８６５－６９－２１８５ 笠岡市役所ふるさと寄附課行
郵 送：〒714-8601 笠岡市中央町１－１ 笠岡市役所ふるさと寄附課行
別記様式 (第３条関係 )
ふるさと笠岡思民寄附申込書
年 月 日
笠岡市長 殿 〒 －
ご住所 お名前 電 話
笠岡市をふるさとと思う心から，ふるさと笠岡思民寄附条例による寄附を申し込みます。
寄附金額（総額）
円
寄附金の使途
( 複数の内容を指
定することができま
す。寄附金の金額を
総額の範囲で振り分
け て ご 記 入 く だ さ
い。 )
寄附金を生かしたい事業がある場合，下にご記入ください 。 寄附金額
円
寄附金を生かしたい事業が特にない場合，下記から選択してください。
１ カブトガニに関する事業 円
２ 笠岡諸島に関する事業 円
３ 笠岡湾干拓地に関する事業 円
４ 笠岡っ子の育成に関する事業 円
５ 笠岡の歴史と伝統文化の保存に関する事業 円
６ 地域コミュニティとの協働に関する事業 円
７ 円
８ 円
９ 円
10 円
寄附金を生かしたい事業を指定・選択しない 円
納付方法
( １つお選びくださ
い )
□ 納付書により中国銀行窓口で納付 (振込手数料不要 ) □ 郵便振替（後日振替用紙を送付，振替手数料不要） □ 市指定口座への振込（振込手数料が必要）
□ 現金書留による納付 □ 現金納付
寄附者名の公開 に対する同意
寄附者名の公開に 同意します ・ 同意しません
※「同意します」か「同意しません」のどちらか一方を○で囲んでください。
※公 開に 同意 いただいた場 合， 市のホ ームページ 等に 掲載 するこ とが あり ます 。未 記
入の場合，「公開不可」と判断します。
ＦＡＸ：０８６５－６９－２１８５ 笠岡市役所ふるさと寄附課行
郵 送：〒714-8601 笠岡市中央町１－１ 笠岡市役所ふるさと寄附課行
特産品の希望 ※ご希望のコースを記入してください。
ワンストップ特例制度 利用する ・ 利用しない ※どちらか一方を○で囲んでください。 笠岡市への
メッセージ
※ご記入いただきました個人情報は，寄附金受領証明書の発送など，笠岡市への寄附金（ふるさと納税）に関
する業務以外には使用いたしません。
