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感染症学雑誌 第85巻 第 4 号 Table 1 Laboratory data on admission.
Hematology Biochemistry WBC 15.2×10
3/μL TP 6.5 g/dL RBC 444×10
4/μL UN 61.2 mg/dL
HGB 13.8 g/dL Cr 1.9 mg/dL
HCT 40.5 % Tbil 2.1 mg/dL
PLT 1.6×10
4/μL Na 129 mmol/L
Cl 90 mmol/L
Coagulation K 3.4 mmol/L
PT 97.0 % CK 96 IU/L
APTT 44.6 s AST 51 IU/L
Fib 986 mg/dL ALT 110 IU/L
FDP 49.0 μg/mL LDH 231 IU/L
D-dimer 15.84 μg/mL ALP 599 IU/L Glu 171 mg/dL
Serology HbA1c 8.2 %
CRP 34.4 mg/dL
Culture Blood
K. pneumoniae Abscess
Urine Sputum
⎫ ⎪
⎬ ⎪
⎭
Hypermucoviscosity phenotype の Klebsiella pneumoniae による 肝膿瘍・敗血症性肺塞栓症の重症例
1）
杏林大学医学部呼吸器内科，
2）杏林大学医学付属病院臨床検査部，
3）杏林大学医学部第 3 内科
中本啓太郎
１）小出 卓
１）長友 禎子
１）田村 仁樹
１）檜垣 学
１）高田 佐織
１）和田 裕雄
１）石井 晴之
１）岡崎 充宏
２）高橋 信一
３）後藤 元
１）（平成 22 年 11 月 16 日受付）
（平成 23 年 4 月 5 日受理）
Key words : Klebsiella pneumoniae, hypermucoviscosity, liver abscess
序 文
Klebsiella pneumoniae は市中感染の原因菌として代 表的なグラム陰性桿菌である．K. pneumoniae にはい くつかの毒性因子が報告されており，そのうちの一つ に hypermucoviscosity phenotype が挙げられている．
一方 K. pneumoniae による primary liver abscess は近 年台湾を中心に報告され，血行性感染を合併する例が 多く重症化することも少なくない．
今回我々は敗血症性肺塞栓症を合併した hypermu- coviscosity phenotype の K. pneumoniae に よ る pri- mary liver abscess 重症例を経験したので報告する．
症 例
症例：70 歳男性．
主訴：発熱，前胸部痛，食思不振．
既往歴：糖尿病，胃癌（内視鏡的粘膜切除術後）．
生 活 歴：喫 煙；20 本 ! 日×42 年 飲 酒；日 本 酒 2 合! 日．
現病歴：某年 6 月 16 日から持続する発熱と前胸部 痛，食思不振を主訴に 6 月 19 日近医を受診．胸部 X 線，CT で異常陰影を指摘され翌 20 日に当院を紹介 受診された．
現症：意識清明，体温 37.4℃，脈拍 145! 分・整，血 圧 92! 68mmHg，呼吸数 24! 分，SpO
295％（室内気）．
眼瞼結膜；貧血なし．眼球結膜；黄疸なし．胸部；心 音・呼吸音ともに異常なし．右前胸部に自発痛あるが 叩打痛なし．腹部；平坦かつ軟，圧痛なし．四肢；浮 腫なし．
検査所見（Table 1）：血液検査では白血球 15,200!
μL，CRP 34.4mg! dL と炎症反応の上昇を認め，血小 板 1.6 万 ! μ L，FDP 49.0 μ g ! mL と凝固異常があり，播 種性血管内凝固（disseminated intravascular coagula- tion（DIC））を呈していた．さらには AST 51IU! L，
ALT 110IU! L などの肝機能障害や Cr 1.9mg! dL と腎 機能障害も認めた．また随時血糖 171mg ! dL，HbA1c 8.2％ と糖尿病のコントロールも不良であった．
画像所見（Fig. 1-a）：胸部 CT では両側肺野に多発 する結節影，腹部 CT では肝内に多数の low density area を認めた．
臨床経過（Fig. 2）：急性経過で感染徴候を認めて
症 例別刷請求先：（〒181―8611）東京都三鷹市新川 6―20―2
杏林大学医学部呼吸器内科 後藤 元
K. pneumoniae による肝膿瘍 367
平成23年 7 月20日
Fig. 1 Thoracoabdominal CT.
a: day 1. Nodular lesion in right lung and multiple low-density hepatic areas, diagnosed as primary liver abscess and septic pulmonary embolism.
b: day 12. Growing hepatic abscess and septic pulmonary embolism producing cavitation.
c: day 34. Hepatic abscess and septic pulmonary embolism improvement.
Fig. 2 Clinical course
MEPM: meropenem, CTRX: ceftriaxone, CLDM: clindamycin, PTAD: percu- taneous transhepaic abscess drainage
おり，腹部 CT でみられる肝内多数の low density area から肝膿瘍が強く疑われた．また胸部 CT でみ られた肺野に多発する結節影は敗血症性肺塞栓症の合 併を疑わせ，同日緊急入院となった．入院直後に体温 は 40℃ 以 上 に 上 昇，血 液 ガ ス で は 室 内 気 に て pH 7.284，pCO
218.5Torr，pO
251.7Torr と I 型呼吸不全 を呈していた．収縮期血圧も 60mmHg 台 に 低 下 し ショック状態のため ICU 管理となった．ICU 入室時 の APACHE II score は 24 点と重篤な全身状態で あった．肝膿瘍，敗血症性肺塞栓症に対し meropenem を投与開始し，人工呼吸器管理やカテコラミン投与下 で直ちに経皮的肝膿瘍ドレナージ（percutaneous tran-
shepatic abscess drainage（PTAD））を行った．ド レーン排液の培養からは string test 陽性（Fig. 3）で ある hypermucoviscosity phenotype の K. pneumoniae が検出された．また同日施行された血液培養からも同 一菌が検出され，それらは後日行われた遺伝子検査に より rmpA（regulator of mucoid phenotype gene A）
陽性，magA（mucoid associated gene A）陰性が確 認された．第 12 病日の CT（Fig. 1-b）では肝膿瘍の 数，サイズは増悪し 39℃ 台の発熱も持続していた．そ のため PTAD を最大 5 本挿入し，ドレナージを強化 した．その後第 20 病日頃より徐々に解熱傾向となり，
肝膿瘍の数も減少し膿瘍径も縮小した．第 32 病日に
中本啓太郎 他 368
感染症学雑誌 第85巻 第 4 号 Fig. 3 String test
Stretching K. pneumoniae colonies isolated from sample forming a string ≧5mm long.
は全ての PTAD を抜去し，第 43 病日には抗菌薬を中 止した．敗血症性肺塞栓症による肺野の結節影や空洞 影も縮小（Fig. 1-c）し，肝膿瘍の増悪もみられず第 46 病日に軽快退院した．その後 6 カ月以上再発なく経過 している．
考 察
K. pneumoniae による primary liver abscess は，肝 膿瘍を続発する消化器疾患を認め ず，分 離 菌 が K.
pneumoniae 単独の肝膿瘍と定義される
１）．しばしば髄 膜炎や眼内炎，敗血症性肺塞栓症といった血行性感染 を起こし，近年台湾を中心とした東南アジアで数多く 報告されている
２）３）．Primary liver abscess 160 例のう ち 120 例（75％）に糖尿病を合併した報告もあり，危 険因子として糖尿病が注目されている．
K. pneumoniae の毒性因子とし て は hypermucovis- cosity phenotype，capsular serotype や lipopolysac- charide などが知られており
４）〜７），なかでも K. pneumo- niae による primary liver abscess については血行性 感染の危険因子として APACHE II score 20 点以上，
呼吸不全や敗血症性ショックと並び rmpA の存在は重 要と報告されている
８）．
rmpA は K. pneumoniae の夾膜を規定する遺伝子の 一つで PCR による遺伝子検査によって調べられるが，
この検査は日常的に実施出来ず測定可能な施設も限ら れている．
ま た rmpA は magA と 並 ん で hypermucoviscosity phenotype と関連がある遺伝子ともされている
９）１０）． Hypermucoviscosity phenotype の判定は，血液寒天 培地上に発育されたコロニーを白金耳等で伸ばし 5 mm 以上伸びたものを陽性とする string test で行わ れる
１１）１２）．そのため日常的に行われている培養検査を 用いるだけであるため，迅速かつ簡便に行える検査で
ある．Yu らの報告
９）では血液培養で K. pneumoniae が 検出された 151 例のうち 58 例が hypermucoviscosity phenotype で，そ の う ち の 90％ が rmpA 陽 性，29％
が magA 陽性であった．また hypermucoviscosity phe- notype の magA 陽性に対するオッズ比は 3.8，そして rmpA 陽性に対するオッズ比は 31.6 と明らかな関連性 を示し，K. pneumoniae の毒性因子を phenotype でも 確認する意義を報告している．集中治療を要した本症 例 に お い て も hypermucoviscosity phenotype の K.
pneumoniae が検出され，危険因子である genotype を 後日測定したところ rmpA 陽性が確認された．当院で 2005 年 12 月から 2009 年 7 月にかけて血液培養で検 出された K. pneumoniae 151 例を検討すると hyper- mucoviscosity phenotype は 25 例でみられ，そのう ち の 88％ が rmpA 陽 性，8％ が magA 陽 性 で あ り string test による hypermucoviscosity phenotype と rmpA の有無は関連性がみられていた．K. pneumoniae の毒性因子の中で，血行性感染や重症化する危険因子 として rmpA を重要視することは多いが，この遺伝子 の確認は日常診療上行われるのは容易ではない．それ に対して hypermucoviscosity phenotype を確認する string test は簡便な検査で K. pneumoniae を同定した 時点でわかる臨床情報である．それぞれの毒性因子と して rmpA や magA の存在を確認する必要性はある が，臨床医として string test という早期に有用な情 報が得られる検査を把握しておくことは重要である．
本症例は肺野に多数の結節影を認めた肝膿瘍で，消 化器疾患を認めなかった事から敗血症性肺塞栓症を合 併した primary liver abscess と診断した．そして string test による hypermucoviscosity phenotype，
rmpA 陽性，ICU 入室時の APACHE II score 24 点，
敗血症性ショック，敗血症性肺塞栓症の合併と多くの 危険因子を伴った重症例であったが，積極的な PTAD と全身管理により救命することができた．
謝辞：本症例において菌株の同定と PCR 遺伝子検査を 実施していただきました岐阜大学大学院医学系研究科病原 体制御学分野の大楠清文先生，本症例の治療にご尽力いた だきました杏林大学医学部第 3 内科の青木圭先生，中村健 二先生，田内優先生，田部井弘一先生に深謝申し上げます．
なお，本論文の要旨は第 84 回日本感染症学会学術講演 会にて発表した．
文 献
1
）Wang JH, Liu YC, Lee SS, Yen MY, Chen YS, Wang JH, et al.：Primary liver abscess due to Klebsiella pneumoniae in Taiwan. Clin Infect Dis 1998；26：1434―8.
2
）Liu YC, Cheng DL, Lin CL：Klebsiella pneumo-
niae liver abscess associated with septic en-
dophthalmitis. Arch Intern Med 1986；146：
K. pneumoniae による肝膿瘍 369
平成23年 7 月20日 1913―6.
3
）Keynan Y, Karlowsky JA, Walus T, Rubinstein E：Pyogenic liver abscess caused by hypermu- coviscous Klebsiella pneumoniae. Scand J Infect Dis 2007；39：828―30.
4
）Podschun R, Ullmann U：Klebsiella spp. as noso- comial pathogens : Epidemiology, taxonomy, typ- ing methods, and pathogenicity factors. Clin Mi- crobiol Rev 1998；11：589―603.
5
）Yu VL, Hansen DS, Ko WC, Segnimeni A, Klug- man KP, von Gottberg A, et al.：Virulence char- acteristics of Klebsiella and clinical manifesta- tions of K. pneumoniae bloodstream infections.
Emerg Infect Dis 2007；13：986―93.
6
）Lee HC, Chuang YC, Yu WL, Lee NY, Chang CM, Ko NY, et al.：Clinical implications of hy- permucoviscosity phenotype in Klebsiella pneu- moniae isolates : association with invasive syn- drome in patients with community-acquired bacteraemia. J Intern Med 2006；259：606―14.
7
）Yeh KM, Kurup A, Siu LK, Koh YL, Fung CP, Lin JC, et al.：Capsular serotype K1 or K2, rather than magA and rmpA, is a major viru- lence determinant for Klebsiella pneumoniae liver abscess in Singapore and Taiwan. J Clin Micro-
biol 2007；45：466―71.
8
）Lee SS, Chen YS, Tsai HC, Wann SR, Lin HH, Huang CK, et al.：Predictors of septic metas- tatic infection and mortality among patients with Klebsiella pneumoniae liver abscess. Clin In- fect Dis 2008；47：642―50.
9
）Yu WL, Ko WC, Cheng KC, Lee HC, Ke DS, Lee CC, et al.：Association between rmpA and magA genes and clinical syndromes caused by Kleb- siella pneumoniae in Taiwan. Clin Infect Dis 2006；42：1351―8.
10
）Kawai T：Hypermucoviscosity : an extremely sticky phenotype of Klebsiella pneumoniae associ- ated with emerging destructive tissue abscess syndrome. Clin Infect Dis 2006；42：1359―61.
11
）Fang CT, Chuang YP, Shun CT, Chang SC, Wang JT：A novel virulence gene in Klebsiella pneumoniae strains causing primary liver ab- scess and septic metastatic complications. J Exp Med 2004；199：697―705.
12
）Frazee BW, Hansen S, Lambert L：Invasive in- fection with hypermucoviscous Klebsiella pneu- moniae : multiple cases presenting to a single emergency department in the United States.
Ann Emerg Med 2009；53：639―42.
Severe Primary Liver Abscess and Septic Pulmonary Embolism Due to Klebsiella pneumoniae with Hypermucoviscosity Phenotype
Keitaro NAKAMOTO
１）, Takashi KOIDE
１）, Tomoko NAGATOMO
１）, Masaki TAMURA
１）, Manabu HIGAKI
１）, Saori TAKATA
１）, Hiroo WADA
１）, Haruyuki ISHII
１）, Mitsuhiro OKAZAKI
２）,
Shinʼichi TAKAHASHI
３）& Hajime GOTO
１）1)
Department of Respiratory Medicine, Kyorin University School of Medicine,
2)
Department of Clinical Laboratory, Kyorin University Hospital,
3)
