滋賀医大誌 30(1), 76-80, 2017
― 症例報告 ―
直腸脱を合併した骨盤臓器脱（腟断端脱、直腸瘤）に対して
一期的に腹腔鏡下仙骨腟固定術および直腸固定術を施行した 1 例
太田裕之
1)、園田寛道
2)、清水智治
2)、水流輝彦
3)、吉田哲也
3)、西田将成
3)、成田充弘
3)河内明宏
3)、植木智之
2)、三宅 亨
2)、生田大二
2)、目片英治
1)、遠藤善裕
4)、谷 眞至
2)1) 滋賀医科大学 総合外科学講座
2) 滋賀医科大学 外科学講座 消化器外科
3) 滋賀医科大学 泌尿器科学講座
4) 滋賀医科大学 臨床看護学講座
A successful simultaneous laparoscopic repair for post-hysterectomy
vaginal vault prolapse and rectocele with rectal prolapse
Hiroyuki OHTA
1), Hiromichi SONODA
2), Tomoharu SHIMIZU
2), Teruhiko TSURU
3), Tetsuya
YOSHIDA
3), Masanari NISHIDA
3), Mitsuhiro NARITA
3), Akihiro KAWAUCHI
3), Tomoyuki UEKI
2),
Toru MIYAKE
2), Daiji IKUTA
2), Eiji MEKATA
1), Yoshihiro ENDO
4), and Masaji TANI
2)1) Department of Comprehensive Surgery, Shiga University of Medical Science
2) Department of Surgery, Shiga University of Medical Science
3) Department of Urology, Shiga University of Medical Science
4) Department of Clinical Nursing, Shiga University of Medical Science
は じ め に
骨 盤 臓 器 脱 (Pelvic organ prolapse: POP)は 高 齢 女 性 に み ら れ 、 子 宮 を 中 心 と し て 周 囲 の 支 持 組 織 の 脆 弱 化 に よ り 、 骨 盤 内 臓 器 が 本 来 の 位 置 よ り も 下 垂 し て 腟 内 や 会 陰 を 超 え て 脱 出 し た 状 態 の 総 称 で あ る [1-4]。 脱 出 臓 器 に よ り 膀 胱 瘤 、 子 宮 脱 （ 子 宮 摘 出 後 の 際 に は 腟 断 端 脱 ） 、 直 腸 瘤 に 分 類 さ れ る 。 一 方 、 直 腸 脱 は 慢 性 便 秘 や 排 便 時 の い き み が 原 因 と さ れ 、 直 腸 が 全 周 性 に 全 層 に 渡 っ て 重 積 し て 肛 門 外 に 脱 出 す る 病 態 で あ る 。 今 回 我 々 は 直 腸 脱 を 合 併 し た 腟 断 端 脱 、 直 腸 瘤 に 対 し て 泌 尿 器 科 、 消 化 器 外 科 と 合 同 で 腹 腔 鏡 下 に 一 期 的 修 復 術 を 施 行 し た 1 例 を 経 験 し た の で 文 献 的 考 察 を 加 え て 報 告 す る 。 症 例 患 者 ： 75 歳 、 女 性 主 訴 ： 会 陰 部 の 違 和 感 家 族 歴 ： 特 記 事 項 な し 分 娩 歴 ： 3 経 産 既 往 歴 ： 47 歳 虫 垂 切 除 術 、 60 歳 子 宮 脱 に 対 し て 腟 式 子 宮 全 摘 術 、 66 歳 高 血 圧 ・ 糖 尿 病 ・ 高 脂 血 症 、 75 歳 早 期 胃 癌 に 対 し て 内 視 鏡 的 切 除 術 、 便 秘 の た め 下 剤 を 常 用 現 病 歴 ： 約 4 ヶ 月 前 よ り 会 陰 部 の 違 和 感 、 臓 器 脱 出 感 を 自 覚 す る た め 当 院 泌 尿 器 科 を 受 診 し た 。 身 体 所 見 ： 身 長 150 cm, 体 重 58.2 kg, BMI 26
Received: January 13, 2017. Accepted: March 9, 2017. Correspondence: 滋 賀 医 科 大 学 総 合 外 科 学 講 座 太 田 裕 之
会 陰 部 の 所 見 ： 腟 後 壁 お よ び 腟 断 端 部 が 会 陰 外 へ 脱 出 し て お り 、 さ ら に 直 腸 壁 が 全 層 性 に 約 4 cm に 渡 っ て 肛 門 外 へ 脱 出 し て い た （ 図 1） 。 図 １ 術 前 の 会 陰 部 所 見 骨 盤 MRI 検 査 ： 矢 状 断 面 に お い て 基 準 線 （ 恥 骨 下 縁 と 尾 骨 下 端 を 結 ん だ 線 ； 図 2 破 線 ） に 対 し て 、 膀 胱 下 端 （ A） は 18 mm 頭 側 、 腟 下 端 （ B） は 25 mm 下 方 、 直 腸 端 （ C） は 44 mm 下 方 に 位 置 し て い た （ 図 2） 。 ま た 直 腸 前 壁 が 腟 側 に 突 出 す る 所 見 を 認 め た （ 図 2 矢 印 ） 。
図 ２ 骨 盤 MRI T2 強 調 （ 矢 状 断 面 : sagittal slice）
以 上 の 所 見 よ り 骨 盤 臓 器 脱 の 進 行 度 分 類 で あ る Pelvic organ prolapse quantification (POP-Q) system（ 表 1） [5]に 基 づ い て 膀 胱 瘤 （ StageⅠ ） 、 腟 断 端 脱 （ StageⅢ ） 、 直 腸 瘤 （ StageⅡ ） お よ び 直 腸 脱 と 診 断 し た 。 表 1 POP-Q system 一 期 的 に 根 治 手 術 を 行 う 方 針 と な り 、 泌 尿 器 科 、 消 化 器 外 科 と 合 同 で 、 腹 腔 鏡 下 仙 骨 腟 固 定 術 お よ び 直 腸 固 定 術 （ Laparoscopic sacral colpopexy and rectopexy） を 2015 年 に 施 行 し た 。 手 順 と し て 、 ①泌 尿 器 科 に お い て 図 3 の 如 く ポ ー ト 孔 を 作 成 し 、 腟 断 端 周 囲 に お い て 前 方 は 膀 胱 尿 道 移 行 部 ま で 、 後 方 で は 直 腸 腟 中 隔 を 肛 門 挙 筋 の レ ベ ル ま で 剥 離 し た 。 Y 字 型 の メ ッ シ ュ を 、 腟 壁 を 覆 う よ う に ま ず 腟 後 面 に 2-0 非 吸 収 糸 で 縫 合 固 定 し 、 次 い で 腟 前 面 お よ び 腟 断 端 尖 部 に メ ッ シ ュ を 3-0 非 吸 収 糸 で 縫 合 固 定 し て お い た 。 ②引 き 続 い て 消 化 器 外 科 に お い て 図 4 の 通 り に 左 上 に 助 手 用 ポ ー ト を 追 加 し て 直 腸 周 囲 に お い て 両 側 の 側 方 靱 帯 を 切 離 し て 後 方 で は 挙 筋 上 腔 の レ ベ ル ま で 充 分 に 剥 離 し た 。 恥 骨 上 に ポ ー ト を 追 加 し て タ ッ カ ー を 挿 入 し 、 仙 骨 前 面 に 9cm 四 方 に ト リ ミ ン グ し た 正 方 形 の メ ッ シ ュ を 4 カ 所 タ ッ キ ン グ し た 後 に 、 メ ッ シ ュ を 頭 側 に 牽 引 し た 直 腸 の 後 面 に 約 半 周 性 に 巻 き 付 け て 3-0 吸 収 糸 で 4 針 縫 合 固 定 し た （ Wells 変 法 ） 。 ③最 後 に 泌 尿 器 科 で 腟 断 端 を Y 字 型 メ ッ シ ュ の ア ー ム で 牽 引 し て 岬 角 右 側 、 仙 骨 前 面 の 前 縦 靱 帯 に 固 定 し た 。 余 剰 の メ ッ シ ュ は 切 除 し て 、 メ ッ シ ュ が 直 接 露 出 し な い よ う に 切 開 し た 後 腹 膜 を 縫 合 し て 閉 鎖 し た 。 ド レ ー ン は 留 置 せ ず に 手 術 を 終 了 し た 。 手 術 時 間 は 8 時 間 14 分 で 出 血 量 は 200g で あ っ た 。 術 後 経 過 は 良 好 で 術 後 第 6 病 日 に 退 院 し た 。 術 後 1 年 半 を 経 過 し た 時 点 で 骨 盤 臓 器 脱 の 再 発 徴 候 や 排 泄 障 害 は 認 め な か っ た 。
A
B
C
Stage Definition 0 No prolapseI The most distal portion of the prolapse is > 1 cm above the level of the hymen
II The most distal portion of the prolapse is < 1 cm proximal or distal to the hymen
III The most distal portion of the prolapse is > 1 cm below the hymen but protrudes no further than 2 cm less than the total vaginal length
太田 裕之ほか
図 3 仙 骨 腟 固 定 術 の 際 の ポ ー ト 配 置
Op.:術 者 、 Ass.:助 手 （ 臍 部 よ り カ メ ラ を 挿 入 ）
図 4 直 腸 固 定 術 の 際 の ポ ー ト 配 置 Op.:術 者 、 Ass.:助 手 、 Sco.:腹 腔 鏡 医
考 察 骨 盤 臓 器 脱 と 直 腸 脱 に 対 す る 外 科 的 治 療 は そ れ ぞ れ ア プ ロ ー チ 別 に 経 会 陰 手 術 と 経 腹 手 術 に 大 別 さ れ 、 こ れ ま で に 種 々 の 術 式 が 報 告 さ れ て き て い る 。 骨 盤 臓 器 脱 に 対 し て は 経 会 陰 手 術 で あ る 腟 壁 形 成 術 、 子 宮 全 摘 出 術 、 Manchester 手 術 、 経 腟 的 メ ッ シ ュ 手 術 （ Tension-free vaginal mesh: TVM） に 加 え て 、 経 腹 手 術 で あ る 仙 骨 腟 固 定 術 が 施 行 さ れ て い る 。 近 年 は よ り 低 侵 襲 な 術 式 で あ る 腹 腔 鏡 下 仙 骨 腟 固 定 術 （ Laparoscopic sacral colpopexy： LSC） が 普 及 し て お り 、 Maher ら は TVM と の ラ ン ダ ム 化 比 較 試 験 に お い て 術 後 2 年 で の 成 功 率 が 、 LSC 77% に 対 し て TVM 43%で あ り 、 再 手 術 率 は 、 LSC 5%に 対 し て TVM 22% で あ っ た と し て 、 TVM に 比 し て 有 意 に 優 れ て い た と 報 告 し て い る [6]。 ま た Campbell ら は 開 腹 手 術 と の 比 較 に お い て 、 LSC は 再 手 術 率 に 違 い は な く 手 術 時 間 は 要 す る も の の 出 血 量 が 少 な く 在 院 日 数 が 短 く 術 後 の イ レ ウ ス が 少 な い と す る メ タ 解 析 の 結 果 を 報 告 し て い る [7]。 2011 年 に 米 国 食 品 医 薬 品 局 （ Food and Drug Administration： FDA） よ り TVM で 用 い ら れ る メ ッ シ ュ の 有 害 事 象 （ 疼 痛 、 性 交 痛 、 感 染 、 出 血 、 臓 器 穿 孔 、 排 尿 障 害 ） に 関 し て 警 告 が 出 さ れ 、 2016 年 1 月 に は メ ッ シ ュ が 中 間 リ ス ク 医 療 器 機 (classⅡ )か ら 市 販 前 承 認 申 請 を 要 す る 高 リ ス ク 医 療 器 機 (classⅢ )に 変 更 と な り 、 今 後 は LSC が 主 流 に な る 可 能 性 が あ る 。 本 邦 で は 経 腟 骨 盤 臓 器 脱 に 対 す る LSC は 2014 年 4 月 に 保 険 収 載 さ れ 、 当 院 に お い て は 2015 年 3 月 よ り 導 入 し 現 在 ま で に 30 例 が 施 行 さ れ 、 良 好 な 結 果 を 得 て い る 。 一 方 、 直 腸 脱 の 手 術 法 に 関 し て は 、 手 術 侵 襲 が 少 な く 腰 椎 麻 酔 で 施 行 可 能 な 経 肛 門 手 術 （ Gant-Miwa 法 、 Delorme 法 、 Altemeier 法 ） と 侵 襲 が 大 き く 全 身 麻 酔 を 要 す る が 再 発 率 が 低 い 経 腹 手 術 で あ る 直 腸 固 定 術 （ rectopexy） が あ る が 、 高 齢 で 種 々 の 合 併 症 を 有 す る 症 例 で は 術 式 選 択 に 苦 慮 す る 場 合 も あ る 。 腹 腔 鏡 下 直 腸 固 定 術 は 、 1993 年 に Munro ら に よ り 初 め て 報 告 [8]さ れ て 以 来 、 鏡 視 下 手 術 の 発 展 に 伴 い 様 々 な 施 設 か ら 良 好 な 手 術 成 績 が 報 告 さ れ て い る [9-12]。 直 腸 固 定 術 に お け る 開 腹 手 術 と 腹 腔 鏡 手 術 と の メ タ 解 析 で は 腹 腔 鏡 群 で は 開 腹 群 に 比 し て 手 術 時 間 が 長 く な る も の の 在 院 日 数 が 短 く 有 害 事 象 に お い て 同 等 で あ っ た と し て い る [13]。 本 邦 で は 直 腸 脱 に 対 す る 腹 腔 鏡 下 直 腸 固 定 術 は 、 2012 年 4 月 に 保 険 収 載 さ れ 、 当 院 で は 2013 年 9 月 よ り 導 入 し 、 現 在 ま で に 8 例 が 施 行 さ れ 、 良 好 な 結 果 を 得 て い る 。 直 腸 脱 を 合 併 す る 骨 盤 臓 器 脱 に 対 し て 同 時 に 仙 骨 腟 固 定 術 お よ び 直 腸 固 定 術 を 施 行 す る こ と に 関 し て は 、 2007 年 に Lim ら が 開 腹 手 術 29 症 例 に つ い て 、 2008 年 に は Sagar ら が 腹 腔 鏡 下 で の 同 時 修 復 術 10 症 例 に つ い て そ れ ぞ れ 良 好 な 治 療 成 績 を 報 告 し て い る [14,15]。 本 邦 で は 医 学 中 央 雑 誌 で 検 索 し た 限 り 、 中 西 ら に よ る 報 告 [16]の み 認 め た 。 本 報 告 で は 腹 腔 鏡 下 に 直 腸 後 方 固 定 術 を 行 っ た 後 に 仙 骨 腟 固 定 術 （ 手 術 時 間 7 時 間 20 分 、 出 血 量 380g） を 施 行 し 術 後 1 年 を 経 過 し て 無 再 発 で あ っ た と し て い る 。 二 期 的 に 経 腹 手 術 を 行 う 場 合 に は 、 剥 離 対 象 臓 器 で あ る 腟 と 直 腸 が 隣 接 し て い る た め 、 二 期 目 の 手 術 の 際 に 初 回 手 術 の 癒 着 の た め に 難 度 が 高 く な り 剥 離 が 不 充 分 と な る 可 能 性 が 懸 念 さ れ る 。 そ の た め 本 術 式 は 手 術 時 間 を 要 す る も の の 一 期 的 に 腹 腔 鏡 下 で 同 時 修 復 す る こ と に よ り 、 低 侵 襲 で
高 い 根 治 性 が 得 ら れ る 有 用 な 術 式 で あ る と 考 え ら れ る 。 手 術 操 作 に お い て メ ッ シ ュ を 仙 骨 部 前 面 に タ ッ キ ン グ や 縫 合 に よ り 固 定 す る 際 に は 正 中 仙 骨 静 脈 や 尿 管 、 下 腹 神 経 の 損 傷 に 留 意 す る 必 要 が あ る 。 仙 骨 腟 固 定 術 に お け る 再 手 術 を 要 す る メ ッ シ ュ 関 連 の 合 併 症 に 関 し て 、 Arsene ら は 27 症 例 を 検 討 し 、 再 手 術 の 原 因 は メ ッ シ ュ の 腟 内 へ の 露 出 が 19 例 と 最 多 で メ ッ シ ュ の 膀 胱 内 迷 入 が 4 例 と 続 い て お り 、 初 回 手 術 か ら 中 央 値 3.9 年 で 再 手 術 が 行 わ れ た と 報 告 し た [17]。 ま た 非 常 に 稀 で は あ る が メ ッ シ ュ の 固 定 に 関 連 す る 重 篤 な 術 後 合 併 症 と し て 化 膿 性 脊 椎 椎 間 板 炎 が 報 告 さ れ て お り 、 防 止 策 と し て S1 椎 体 を 確 実 に 同 定 し て 椎 間 板 や 直 腸 を 損 傷 す る こ と の な い よ う に メ ッ シ ュ を 固 定 す る こ と が 肝 要 と さ れ る [18]。 ま た 術 後 に 発 熱 や 背 部 痛 を 認 め た 場 合 に は 、 感 度 が 高 い CRP 測 定 や MRI 検 査 を 行 い 早 期 診 断 に つ な げ る こ と が 重 要 で あ る 。 高 齢 化 社 会 を 迎 え て 骨 盤 臓 器 脱 に 対 す る 手 術 は 増 加 傾 向 が 予 想 さ れ る が 、 対 象 臓 器 や 病 態 に 応 じ て 各 科 （ 泌 尿 器 科 、 婦 人 科 、 消 化 器 外 科 ） で 連 携 を 図 り 低 侵 襲 で 安 全 、 確 実 な 術 式 を 選 択 す る こ と が 重 要 で あ る 。 結 語 直 腸 脱 を 合 併 し た 腟 断 端 脱 、 直 腸 瘤 に 対 し て 一 期 的 な 腹 腔 鏡 下 修 復 術 を 施 行 し た １ 例 を 経 験 し た 。 本 術 式 は 直 腸 脱 を 伴 う 骨 盤 臓 器 脱 に 対 し て 、 低 侵 襲 で 高 い 根 治 性 が 期 待 で き る 有 用 な 術 式 で あ る と 考 え ら れ る 。 文 献
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[18] Propst K, Tunitsky-Bitton E, Schimpf MO, Ridgeway B. Pyogenic spondylodiscitis associated with sacral colpopexy and rectopexy: report of two cases and evaluation of the literature. Int Urogynecol J.2014;25(1):21–31. 和 文 抄 録 要 旨 ： 我 々 は 直 腸 脱 を 合 併 し た 子 宮 摘 出 後 の 腟 断 端 脱 、 直 腸 瘤 に 対 し て 腹 腔 鏡 下 に 一 期 的 修 復 術 を 施 行 し た 1 例 を 経 験 し た の で 文 献 的 考 察 を 加 え て 報 告 す る 。 症 例 は 75 歳 3 回 経 産 婦 。 会 陰 部 の 臓 器 脱 出 感 を 主 訴 に 当 院 泌 尿 器 科 を 受 診 。 子 宮 脱 に 対 し て 腟 式 子 宮 全 摘 術 の 既 往 歴 が あ る 。 身 体 所 見 よ り 膀 胱 瘤 （StageⅠ ） 腟 断 端 脱 （StageⅢ ） 、 直 腸 瘤 （StageⅡ ） お よ び 直 腸 脱 と 診 断 し た 。 一 期 的 に 修 復 術 を 行 う 方 針 の も と 2015 年 に 腹 腔 鏡 下 に 仙 骨 腟 固 定 術 お よ び 直 腸 固 定 術 を 施 行 し た 。 手 順 と し て 、 ま ず 腟 断 端 周 囲 を 充 分 に 剥 離 し て Y 字 型 メ ッ シ ュ を 腟 に 固 定 し て お い た 。 次 い で 直 腸 周 囲 を 充 分 に 剥 離 し た 後 に 仙 骨 前 面 に 固 定 し た 正 方 形 メ ッ シ ュ を 直 腸 後 壁 に 巻 き 付 け て 縫 合 固 定 し た 。 最 後 に 腟 断 端 を Y 字 型 メ ッ シ ュ の ア ー ム で 牽 引 し て 仙 骨 岬 角 右 側 に 固 定 し た 。 手 術 時 間 は 8 時 間 14
太田 裕之ほか 分 で 、 出 血 量 は 200g で あ っ た 。 術 後 経 過 は 良 好 で 術 後 6 日 に 退 院 し た 。 術 後 1 年 半 を 経 過 し た 時 点 で は 再 発 徴 候 や 排 泄 障 害 は 認 め て い な い 。 直 腸 脱 を 合 併 し た 腟 断 端 脱 、 直 腸 瘤 に 対 し て 腹 腔 鏡 下 に 仙 骨 腟 固 定 術 お よ び 直 腸 固 定 術 を 行 う こ と は 低 侵 襲 で 一 期 的 に 修 復 で き る 有 用 な 術 式 で あ る と 考 え ら れ る 。 キ ー ワ ー ド ： 骨 盤 臓 器 脱 、 直 腸 脱 、 腹 腔 鏡 手 術 、 仙 骨 腟 固 定 術 、 直 腸 固 定 術
