早期治療によって被蓋改善を行った下突咬合者（反対咬合者）の転帰

(1)

早期治療によって被蓋改善を行った下突咬合者（反対咬合者）

の転帰

A longitudinal study in the early treatment of protruding lower bites.

有松稔晃 ARIMATSU Toshiaki

福岡県北九州市ありまつ矯正歯科医院

キーワード：早期治療，下突咬合（反対咬合），側方X線規格写真，下顎頭の位置，下顎角，下顎骨長

Ⅰ．はじめに

乳歯列あるいは，混合歯列の下突咬合者（反対咬合者）に対して，早期に被蓋改善を行った場合の転帰に関して，私たち矯正専門医は経験上，被蓋を維持する症例，被蓋を維持するものの叢生等の不正咬合が生じる症例，そして再度下突咬合を呈する症例に遭遇する．この際に被蓋を維持する症例と再下突を示す症例を分つものは，下顎骨の過成長による結果と一般的には見做されているが，与五沢は下突咬合の成り立ちに関して，むしろ大きさよりも脳頭蓋に対する下顎骨の付着位置による影響が大きいと述べている^1）．それを受けて，妹尾は，混合歯列期に早期治療を行った下突咬合

2

症例のうち，被蓋を保った症例と，再下突に復した症例に関して，側方

X

線規格写真トレース分析にて比較を行い，両者の差異として，再下突者は，脳頭蓋に対する下顎頭の位置における前方位，下顎骨形態の特徴としての下顎角の開大，下顎枝の前方への傾斜の三点をあげている^2）．

そこで，今回，当院を受診した下突咬合者のうち，

乳歯列期あるいは混合歯列期において早期治療（第一期治療）による被蓋改善を行った症例のうち，被蓋を維持した症例群（被蓋維持群）と再度逆被蓋を呈した症例群（再下突群）を下記の目的のために，従来の角度計測に加えて，下顎骨の大きさ，下顎角，そして下顎頭の位置を検討項目に加えて調査を行った．

1

当院における下突咬合者への第一期治療におい

て，変化させることが出来た箇所と変化させることが出来なかった箇所の確認．

2

第一期治療後に被蓋を維持した症例群と再度下突咬合に復した症例群の側方

X

線規格写真トレース分析による精査．

3

2から翻って，初診時において，その特徴を何処まで読み解く事ができるかを検討．

Ⅱ．調査について

１.調査対象

ありまつ矯正歯科医院に，1999年

3

月から

2010

年

12

月に来院した，乳歯列期または混合歯列期における下突咬合者のうち，永久歯列完成前に前歯部の被蓋改善（第一期治療）を行った患者を調査対象とした．

なお，下突咬合の定義に関しては，上顎左右側中切歯歯冠部が下顎前歯部に対して唇舌的に舌側に位置する交叉咬合症例とした．また，口唇裂口蓋裂患者は，先天的な唇顎裂や，後天的な口蓋形成術等の影響が前歯部交叉咬合成立に関与している可能性があるために除外した．第一期治療終了後は，上顎歯列に可撤式の保定装置（Begg typeリテーナー）あるいは固定式の保定装置（リンガルアーチ）を装着して，定期的に側方

X

線規格写真を撮影し，成長発育に留意した観察を行った．

該当期間に第一期治療を行い被蓋改善を行った患者数は

53

名であった．但しそのうち

12

名が，その転帰

(2)

を見届けること無く，来院が途切れた．従って，来院が途切れた

12

名と現在経過観察中（成長発育中のため評価不能）の

9

名を除いた

32

名について，検討を加えた．

また，保定中に前歯部の被蓋を維持した症例を被蓋維持群とした．一方，上顎左右側中切歯歯冠部が左右ともに下顎前歯部と切端または交叉咬合を呈した症例を再下突群とした．

２.調査方法

初診時と第一期治療終了時ならび第二期治療開始前に撮影した側方

X

線規格写真のトレースを行い，下記の箇所について測定を行った．第二期治療開始前とは，経年的な観察を行い，側方

X

線規格写真トレース重ね合わせによって，ほぼ下顎骨の前方成長が終了した時点であり，歯列と咬合に問題のない症例にとっては，動的治療終了時となる．なお，被蓋維持群のうち，叢生等の歯列に問題が生じた症例に関しては，完全に成長発育が終了する前に，それまでの経過から判断して治療を開始したものもあるが，いずれの症例に関しても治療後に再下突を示した症例はなかった．加えて，再下突群においては，調査期間における最終資料を持って，第二期治療開始前としたところから，完全に成長発育を終了していない症例も存在する．

３.側方

X

線規格写真トレース分析項目

1）計測点と基準線（図 1，図 2）

S：Sella N：Nasion Or：Orbitale

R：下顎頭の最後縁と Or-R

平面との交点

O：S

から

Or-R

平面への垂線の交点

A：Point A

B：Point B Pog：Pogonion

SN Plane：S

と Nを結んだ線

Or-R Plane：下顎頭の上縁と Orbitale

を結んだ線

Mand.Plane： Mandibular plane.

下顎骨オトガイ部

の正中断面像の最下点（Menton）から下顎下縁へ引いた接線

Ramus Plane：

頭蓋底下縁の陰影像が下顎枝後縁

と交わる点（Articulare）から下顎枝後縁へ引いた接線

2）計測項目（図 3，図 4）

overjet

（mm）

overbite

（mm）

UISN IMPA ANB SNA SNB

下顎骨長： Mand Planeからの垂線が

Or-R Plane

と

Pog

に接する点を結んだ直線距離

Go angle：

下顎角．Mand Planeと

Ramus Plane

のなす角度．

R-O： Or-R Plane

上における

R-O

間の直線距離上記の項目を計測し，平均値並びに最小値と最大値を求めた．

Ⅲ 調査結果

１．初診時の状態

女性 20名平均年齢

7

歳

6

か月

男性 12名平均年齢

8

歳

6

か月（表

1）

２．治療方法と治療開始時期について

1）乳歯列期に第一期治療を行った症例：4

名

使用装置：ムーシールド 4名

うち，3名効果なし，1名切端咬合へ移行．4名ともに永久前歯萌出後にあらためて被蓋改善を行う．

2）混合歯列期に治療を行った症例：32

名

使用装置：

エッジワイズ装置＋Ⅲ級ゴム

26

名エッジワイズ装置＋Ⅲ級ゴム＋

F.K.O. 1

名エッジワイズ装置＋Ⅲ級ゴム

＋上顎補助弾線付き

Lingual Arch 2

名

F.K.O.

2

名

上顎前方牽引装置

1

名

エッジワイズ装置とは，上下四前歯部に

0.018"

×

0.025"

スロットのスタンダードエッジワイズブラケットを上下左右側第一大臼歯にバッカルチューブつきバンドを装着し，0.012", 0.014",

0.016" SS

ラウンドワイヤーにてレベリングを行うと同時に，上顎第一大臼歯フックから下顎側切

(3)

歯遠心に組み込んだループにかけて，一日

12

時間から

24

時間のⅢ級ゴム使用を指示した．（図

5）また上顎前方牽引装置は上顎口腔内に固定式

装置を装着しチンキャップに組み込んだフックからゴムによる牽引を行った．使用時間は終日の使用を指示．F.K.Oは夜間就寝時を中心に使用を指示した．

３．混合歯列期における第一期治療の平均治療期間 女性 12.2か月（2〜

31

か月）

男性 11.8か月（5〜

22

か月）

図1 計測点

図3 計測角度

図2 基準線

図4 距離計測

図5 エッジワイズ装置＋Ⅲ級ゴム（池ら^3）改変）

(4)

人数平均年齢構成咬合者overjetoverbiteUISNIMPAANBSNASNB下顎骨長Go angleR-O 女性20名7.6歳（3〜10歳）5名-1.6mm（-3〜−1mm）1.4mm（-1〜4mm）102.1°（86〜117°）95.6°(82〜102°）1.0°（-2〜5°）78.9°（74〜85°）77.9°（72〜86°）108.6mm（102〜120mm）125.8°(115〜136°）14.3mm（5〜18mm）男性12名8.6歳（8〜11歳）5名-2.5mm（-6〜−1mm）2.2mm（1〜4mm）105.1°（87〜116°）89.7°(83〜104°）-1.8°（-7〜3°）79.1°（71〜90°）80.1°（77〜89°）111.7mm（98〜118mm）127.4°(115〜136°）15.1mm（12〜18mm）人数治療期間overjetoverbiteUISNIMPAANBSNASNB下顎骨長Go angleR-O エッジワイズ装置女性17名12.2か月（8〜19か月）

初診時-1.5mm（-3〜-1mm）1.3mm（-1〜４mm）101.1°（86〜117°）95.5°（82〜102°）1.2°（-2〜5°）78.9°（74〜85°）77.6°（72〜86°）109.0mm（102〜120mm）124.9°（115〜136°）14.5mm（12〜17mm）変化量4.1mm（3〜7mm）1.1mm（-1〜3mm）6.5°（1〜19°）-6.9°（-18〜0°）0.6°（-2〜4°）0.4°（-2〜4°）-0.1°（-2〜2°）4.7mm（0〜14mm）-0.8°（-3〜2°）0.8mm（0〜3mm）第一期治療後2.6mm（2〜4mm）2.4mm（2〜4mm）107.6°（87〜119°）88.6°(79〜96°）1.8°（-1〜5°）79.3°（73〜86°）77.5°（70〜85°）113.7mm（104〜124mm）124.1°(115〜134°）15.3mm（12〜18mm）男性12名11.8か月（5〜22か月）

初診時-2.5mm（-6〜-1mm）2.2mm（-6〜-1mm）105.1

°（87〜116°）89.7.

°（°°°83〜104°）-1.8°（-7〜3°）79.1°（74〜85）80.8°（77〜89）111.7mm（98〜118mm）127.3（115〜136°）15.1mm（12〜18mm） °°°（°変化量4.9mm（2〜10mm）0.1mm（-2〜2mm）10.5°（0°〜36）-7.7°（-21〜0°）0.9-5°〜2°）0.6（-1°〜4°）-0.2°（-3°〜3°）5.0mm（2〜12mm）-1.5°（-9〜1°）1.1mm（0mm〜3mm）第一期治療後2.4mm（1〜4mm）2.3mm（1〜4mm）115.6°（108°〜123°）82.0.°(65°〜102°）-0.9°（-5°〜2°）79.7°（71°〜90°）80.6°（75°〜89°）116.7mm（104〜125mm）125.8°(115〜136°）16.2mm（12mm〜20mm） 3.0か月F.K.O女性２名（2〜4か月）

初診時-2mm（-2mm）2.0mm（2mm）107.0°（105〜109°）99.0°（98〜100°）0.0°（-2〜2°）79.0°（77〜81°）79.0°（79°）105.5mm（105〜106mm）129.0°（125〜133°）17.0mm（16〜18mm）変化量4.5mm（4〜5mm）0.0mm（0mm）3.0°（2〜4°）-6.0°（-11〜-1°）1.0°（1.0°）0.0°（0°）-1.0°（-1°）0.5mm（0〜1mm）0.0°（0°）0.0mm（0mm）第一期治療後2.5mm（2〜3mm）2.0mm（2〜3mm）110.0°（109〜111°）93.0°（89〜97°）1.0°（-1〜3°）79.0°（77〜81°）78.0°（79°）106.0mm（105〜107mm）129.0°（125〜133°）17.0mm（16〜18mm）上顎前方牽引装置女性1名31か月初診時-3.0mm1.0mm107.0°90.0°-1.0°79.0°80.0°106.0mm135.0°5.0mm 変化量4.0mm0.0mm3.0°-1.0°6.0°4.0°-2.0°7.0mm2.0°1.0mm 第一期治療後1.0mm1.0mm110.0°89.0°5.0°83.0°78.0°113.0mm137.0°6.0mm

表1 初診時の状態表2 第一期治療による装置別の変化

(5)

４．第一期治療の治療期間のうち，側切歯未萌出時に 左右中切歯にエッジワイズ装置を装着し，被蓋改善 後，側切歯萌出までの待機期間

4.8

か月（2〜

12

か月）

５．第一期治療による装置別の変化（表

2）

６．第二期治療開始前資料採得時の平均年齢 女性 12.6か月（10〜

16

歳）

男性 15.8か月（12〜

18

歳）

７．第一期治療によって被蓋改善を行った

32

症例の 転帰（表

3）

再下突群（切端咬合

overjet

＝

0

を含む）

17

名女性

8

名男性

9

名被蓋維持群

15

名女性

12

名男性

3

名

要治療群

（左右中切歯は被蓋を保つが叢生等のため治療が必要と判断した症例）

9

名女性

7

名男性

2

名治療不要群

6

名女性

5

名男性

1

名

８．第一期治療によって被蓋改善を行った

32

症例の 男女別転帰（表

4）

女性 20名再下突群 8名被蓋維持群 12名

うち要治療群 7名治療不要群 5名男性 12名

再下突群 9名被蓋維持群 3名

うち要治療群 2名治療不要群

1

名

表3 第一期治療によって被蓋改善を行った

32

症例の転帰

表4 第一期治療によって被蓋改善を行った

32

症例の男女別転帰

28% 53%

19% 再下突群

要治療群治療不要群

再下突群要治療群治療不要群 40%

35%

25%

女性

再下突群要治療群治療不要群男性

75%

17%

8%

(6)

９．第一期治療後に再度下突咬合を示した症例への対 応（表

5）

10．第一期治療後に被蓋は維持したものの，要治療

と判断した症例への対応（表

6）

11．初診時に構成咬合をとることができた症例の転

帰（表

7）

12．第一期治療として乳歯列期に治療を開始した症

例の転帰（表

8）

13．第一期治療として上顎前方牽引装置を使用した

症例の転帰（表

9）

14.

初診時から第一期治療を経て第二期治療前に至る 被蓋維持群と再下突群別変化（表

10）

年齢咬合状態第二期治療治療方針

1

女性

10 下突咬合＋上顎犬歯低位唇側転位非外科/上下顎左右側第一小臼歯抜歯

2 11 下突咬合＋開咬合外科予定

3 15 下突咬合＋側方開咬合非外科 /上下顎左右側第一小臼歯抜歯

4 13 切端咬合非外科/ 治療を望まなかった

5 13 下突咬合＋偏位咬合外科予定

6 15 下突咬合＋上顎犬歯低位唇側転位外科

7 16 下突咬合外科

8 15 切端咬合＋偏位咬合治療を望まなかった

9

男性

18 下突咬合＋上顎犬歯低位唇側転位外科

10 18 下突咬合＋偏位咬合外科

11 17 下突咬合＋偏位咬合外科

12 17 下突咬合（中切歯切端）＋偏位咬合外科予定

13 15 下突咬合＋開咬合外科

14 17 下突咬合＋開咬合＋偏位咬合外科予定/ 治療を望まなかった 15 18 下突咬合（中切歯切端）外科予定/ 治療を望まなかった 16 15 下突咬合＋偏位咬合＋上下叢生歯列外科予定

17 13 下突咬合外科予定

年齢咬合状態第二期治療治療方針

1 女性

11 上顎犬歯低位唇側転位非抜歯

2 10 上顎犬歯低位唇側転位＋下顎前歯部叢生上下顎左右側第一小臼歯抜歯 3 12 上顎犬歯低位唇側転位＋下顎前歯部叢生上下顎左右側第一小臼歯抜歯

4 10 上顎犬歯低位唇側転位上下顎左右側第一小臼歯抜歯

5 11 下顎左右側切歯欠損による空隙歯列上顎左右側第一小臼歯抜歯 6 12 偏位咬合＋上顎前歯部叢生歯列治療せず

7 12 空隙歯列＋側切歯交叉咬合非抜歯

8 男性 12 上顎犬歯低位唇側転位非抜歯

9 14 下顎前歯部叢生歯列治療せず

初診時年齢 F.K.0. 第二期時年齢咬合状態第二期治療治療方針 1

女性

7 12 正常咬合

2 6 ○ 11 正常咬合

3 9 ○ 11 下顎左右側切歯欠損による空隙歯列上顎左右側第一小臼歯抜歯

4 8 12 偏位咬合＋上顎前歯部叢生歯列治療せず

5 8 12 空隙歯列＋側切歯交叉咬合非外科/非抜歯

6 男性

9 15 正常咬合

7 9 14 下顎前歯部叢生歯列治療せず

8 11 18 下突咬合（中切歯切端）外科的骨切り術予定/ 治療を望まなかった 9 9 15 下突咬合＋偏位咬合＋上下叢生歯列外科的骨切り術予定

10 9 13 下突咬合外科的骨切り術予定

表5 第一期治療後に再度下突咬合を示した症例への対応

表6 第一期治療後に被蓋は維持したものの，要治療と判断した症例への対応

表7 初診時に構成咬合をとることができた症例の転帰

(7)

Ⅳ．考察

１．第一期治療に関して

当院における歯科矯正治療における目標は，永久歯列期において，整然とした歯並びと一歯対二歯の緊密な咬合，閉唇時の安寧な口唇状態を獲得することであり，通常矯正治療は，永久歯列完成を待って開始する．その中で，第一期治療を行う場合は，下記の場合に限定される．

① 永久歯列での治療（第二期治療）が不要になる場合や治療が簡単になる場合

② 治療しないと歯や歯周組織に悪影響があると考えられる場合

③ 咬合上の機能的な観点から早期の改善が必要な場合

④ 患者やその保護者の心理的救済が必要な場合

従って永久歯列完成までに時間的猶予がある，混合歯列期における下突咬合の患者には，上記の条件に照らし合わせ，将来の再下突の可能性も含めて説明を行い，保護者にも同意の上で，第一期治療として被蓋改善を行っている．

２．第一期治療における評価

1）来院中断群に関して（表 11）

当院では，被蓋改善後に

4

〜

6

か月の間隔で保定観

察を行っているが，今回第一期治療として被蓋改善を行った

53

名の下突咬合者のうち，12名がその転帰を見届けること無く，保定期間中に来院が途切れた．ハガキや電話で受診を促すが，来院は叶わず，確認できた来院できない主な理由として「塾やクラブ活動による多忙」が挙げられた．最終来院時の咬合を口腔内写真から確認すると，1名が切端咬合を呈していたが，

それ以外の

11

名は正被蓋を保っていることから，咬合に問題なしとの認識のもと，定期の保定観察受診が負担となり，上記の理由と相まって，来院が中断したものと思われる．来院中断時の平均年齢も，中学入学時期と前後している．前歯部被蓋の状態は一般の方でも簡単に視認出来る事から，再び下突を呈した場合は再度受診される可能性もあるが，再下突者の第二期治療を行う場合，下顎骨の成長が終了していることが前提である．定期の側方

X

線規格写真撮影を行っていない患者に対しては，年齢によっては成長発育終了の確認のため，再受診から一定の期間を必要とする場合も考えられることから，患者とその保護者に対して，

定期検査の意義について，十分な説明を行い，特に中学入学前後には，相互の状況理解のもと，定期の受診率を上げるべく努力したい．

2）第一期治療に関して（表 2）

32

名すべてにおいて被蓋を改善したが，そのうち

29

名において，エッジワイズ装置とⅢ級ゴムによる治療を行った．

治療における変化のうち，歯性の変化として

U1SN：女性 6.5°（1.0°

〜

19.0°），男性 10.5°（0.0°

〜

初診時年齢第二期時年齢咬合状態第二期治療治療方針 1

女性

3 12 正常咬合

2 4 10 上顎犬歯低位唇側転位＋下顎前歯部叢生上下顎左右側第一小臼歯抜歯

3 4 11 下突咬合＋開咬合外科的骨切り術予定

8 男性 7 17 下突咬合＋偏位咬合外科的骨切り術

初診時年齢第一期治療期間第二期時年齢咬合状態第二期治療治療方針

1 女性 7 31か月 16 下突咬合上下顎左右第一小臼歯抜歯＋外科的骨切り術

表8 第一期治療として乳歯列期に治療を開始した症例の転帰

表9 一期治療として上顎前方牽引装置を使用した症例の転帰

(8)

女性年齢overjetoverbiteUISNIMPAANBSNASNB下顎骨長Go angleR-O 被蓋維持群

初診時7.3歳（3〜9歳）-1.7mm（-3〜-1mm）1.8mm（1〜4mm）101.6°（86〜117°）95.7.

°(82°〜102°）1.1°（−2〜5°）79.1°（75〜84°）78.1°（70〜86°）107.9mm（102〜115mm）125.6

°(118〜136°）15.4mm（12〜18mm） °（°°（°（第一期治療による変化量4.5mm（3〜7mm）0.8mm（-1〜2mm）7.10〜19）-5.7°（-14〜0°）0.2−2〜4°）0.2−2〜3°）-0.4°（−2〜1°）4.1mm（0〜11mm）-0.8°（-3〜2°）0.8mm（0〜3mm） °（°(8°°（°°°(1第一期治療後8.2歳（4〜10歳）2.8mm（2〜4mm）2.6mm（2〜4mm）108.787〜119°）90.0.0°〜97）1.3−1〜4°）79.3°（74〜84）77.7°（70〜86）112.0mm（105〜121mm）124.816〜133°）16.2mm（12〜18mm） °（°°°°（°（第一期治療後の変化量-0.9mm（-3〜1mm）-0.6mm（-2〜0mm）1.5-10〜10）0.9（-７〜12）-0.5°（-2〜2°）0.8-1〜2°）1.2-1〜4°）11,0mm（5〜19mm）-1.5°（-6〜0°）2.0mm（1〜3mm）第二期治療時12.0歳（10〜16歳）1.9.mm（1〜3mm）2.0mm（1〜3mm）110.2°（93°〜116°）90.9.°(80°〜100°）0.8°（-2〜5°）80.1°（74〜85°）79.3°（71°〜86°）123.0mm（112〜137mm）123.3°(116〜133°）18.2mm（15〜20mm）初診からの変化量3.6mm（2〜5mm）0.2mm（-3〜1mm）8.6°（-1〜24°）-4.8°（-12〜2°）-0.3°（-4〜4°）1.0°（-2〜4°）1.6°（-1〜4°）15.1mm（7mm〜27mm）-2.3°（-9°〜0°）2.8mm（1mm〜4mm）再下突群

初診時8.0歳（6〜10か月）-1.5mm（-3〜-1mm）0.7mm（-1〜2mm）103.2

°（°96〜108°）95.4.

°(88°〜102°）0.9

°（°°−1〜5°）78.5°（73〜85）77.6°（73〜85）109.5mm（102〜120mm）126.0

°(115〜135°）12.6mm（5〜17mm） °（°（°（第一期治療による変化量3.6mm（3〜5mm）1.3mm（-1〜3mm）3.898〜117°）-7.8°（-18〜0°）1.90〜6°）1.3−2〜4°）-0.6°（−2〜2°）4.8mm（1〜8mm）-0.1°（-2〜2°）0.8mm（0〜3mm） °°（°°°(1第一期治療後8.2歳（4〜10歳）2.1mm（1〜4mm）2.0mm（1〜3mm）107.0（87〜119°）87.6°（79〜93）2.80〜5°）79.8°（74〜86）77.0°（71〜85）114.3mm（104〜124mm）125.915〜137°）13.4mm（6〜17mm）第一期治療後の変化量-3.1mm（-5〜-2mm）-2.5mm（-5〜-1mm）2.8°（-3〜9°）3.2°（-9〜19°）-3.3°（−7〜1°）0.3°（-1〜2°）3.6°（1〜7°）11,3mm（5〜21mm）-1.3°（-9〜1°）1.0mm（0〜3mm）第二期治療時13.6歳（10〜16歳）-1.0mm（-3〜0mm）-0.5mm（-2〜1mm）110.６°（100°〜117°）90.8.°(80°〜103°）-0.5°（−3〜3°）80.1°（75〜87°）80.6°（74°〜88°）125.6mm（111〜138mm）124.6°(116〜137°）14.4mm（6〜18mm） °（°°（°（初診からの変化量0.5mm（0〜2mm）-1.2mm（-2〜0mm）7.30〜13）-4.6°（-13〜3°）-1.4°（−4〜1°）1.60〜4°）3.00〜6°）16.1mm（6〜28mm）-1.4°（-9〜2°）1.8mm（0〜4mm）男性

年齢overjetoverbiteUISNIMPAANBSNASNB下顎骨長Go angleOr-R 被蓋ｗ維持群

初診時8.7歳（8〜9歳）-4.0mm（-6〜-3mm）4.0mm（3〜5mm）100.0°（91〜105°）93.7°(84°〜104°）-2.7°（-7〜0°）76.0°（71〜79°）78.7°（78°〜80°）113.0mm（110〜115mm）118.3

°(115°〜122°）16.3mm（15〜18mm）第一期治療による変化量7.3mm（5〜10mm）-0.7mm（-2〜1mm）14.7°（7〜23°）-5.4°（-7〜-2°）2.0°（1〜2°）1.6°（0〜4°）-0.4°（-2〜1°）4.3mm（2〜9mm）-1.0°（-3〜0°）1.0mm（0〜2mm）第一期治療後9.6歳（9〜10歳）3.3mm（2〜4mm）3.3mm（2〜4mm）114.7°（112°〜118°）88.3°(77°〜102°）-0.7°（-4〜1°）77.6°（71〜82°）78.3°（75°〜81°）117.3mm（112〜123mm）117.3°(115°〜122°）17.3mm（16〜20mm） °°（°（第一期治療後の変化量-1.0mm（-2〜0mm）-1.0mm（-2〜0mm）-3.7°（-8〜-1°）2.4（-1〜8°）-0.3°（-1〜0°）1.70〜4°）2.01〜4°）13.0mm（4〜18mm）-0.6°（-4〜3°）2.7mm（0〜4mm） °（°°°°°(1°第二期治療時13.7歳（12〜15歳）2.3mm（2〜3mm）2.3mm（2〜3mm）111.0110°〜112°）90.7°(76〜102°）-1.0°（-4〜1°）79.3°（72〜84）80.3°（76〜83）130.3mm（127〜135mm）116.714〜118°）20.0mm（20mm） °°（°（°（初診からの変化量6.3mm（5〜8mm）-1.7mm（-2〜0mm）11.0°（6〜21）-3.0°（-8〜1°）1.70〜2°）3.30〜5°）1.6-2〜4°）17.3mm（13〜20mm）-1.6°（-4〜0°）3.7mm（2〜5mm）再下突群

初診時9.6歳（9〜11歳）-2.0mm（-5〜-1mm）1.8mm（1〜3mm）106.8°（87°〜116°）88.3°(83°〜101°）-1.4°（-4〜3°）80.1°（73〜90°）81.5°（77°〜89°）111.2mm（98〜118mm）129.9

°(120°〜136°）14.7mm（12〜18mm）第一期治療による変化量4.1mm（2〜7mm）0.1mm（-1〜2mm）8.7°（0〜36°）-8.4°（-21〜-0°）0.4°（-1〜2°）0.2°（−1〜2°）-0.2°（-1〜1°）5.2mm（2〜11mm）-1.6°（-9〜1°）1.1mm（0〜3mm） °（°°°°°°(1°第一期治療後10.6歳（10〜12歳）2.1mm（1〜3mm）1.9mm（1〜3mm）115.5108°〜123°）79.9°(65〜89）-1.0°（-5〜2°）80.3°（72〜90）81.3°（77〜89）116.4mm（104〜125mm）128.319〜136°）15.8mm（12〜21mm） °（°°°°(-°（第一期治療後の変化量-4.2mm（-7〜-1mm）-2.8mm（-5〜-1mm）0.1-13〜12）2.9（-8〜21）-.3.0°（-6〜0°）1.21〜4°）4.41〜7°）19.1mm（5〜30mm）-1.5°（-5〜1°）1.4mm（0〜4mm） °（°°°°°°(1°第二期治療時16.4歳（13〜18ヶ歳）-2.1mm（-5〜0mm）-0.9mm（-3〜1mm）115.6108°〜122°）82.8°(72〜90）-4.0°（-7〜-1°）81.5°（73〜90）85.7°（78〜91）135.6mm（116〜148mm）126.815〜135°）17.2mm（12〜21mm）初診からの変化量-0.1mm（-3〜3mm）-2.7mm（-6〜0mm）8.8°（-2〜23°）-5.5°（-13〜4°）-.2.6°（-7〜-0°）1.4°（0〜4°）4.2°（0〜7°）24..3mm（12〜33mm）-3.1°（-9〜2°）2.5mm（0〜5mm）

表10 初診時から第一期治療を経て第二期治療前に至る被蓋維持群と再下突群別変化

(9)

36.0°）．IMPA：女性 -6.9°（-18.0°

〜

0.0°）．男性 -7.7°

（-21.0°〜

0.0°）の変化がそれぞれ認められた．一方，

顎関係の変化について

SNA：女性 0.4°（-2.0°

〜

4.0°），男性 0.6°（-1.0°

〜

4.0°），SNB：女性 -0.1°

（-2.0°〜

2.0°），男性 -0.2°（-3.0°

〜

3.0°）．ANB

：女性：

0.6°（-2.0°

〜

4.0°），男性 0.9°（-5.0°

〜

2.0°）という増

減が認められた．混合歯列期における反対咬合症例に対するエッジワイズ装置とⅢ級ゴムの併用による治療法の治療効果を検討した池ら^3）は，歯性の変化に加え上顎歯槽基底の前方への移動と下顎歯槽基底の相対的な後方への移動によって，顎関係と被蓋の改善が生じると述べている．今回の調査結果においても同様の傾向が認められたが，変化量から判断して，当院における第一期治療における被蓋改善は主として上下前歯部における歯軸の変化によってなされたと考える．

また，32名中構成咬合の採得が可能であった

10

名のうち，2名においては，F.K.O.を使用した．短期間で，SNB：女性

-1.0°

という変化が認められたが，これは上下前歯部の早期接触により，前方位置にて咬合していた下顎骨が，早期接触の解除によって，後方の中心位に位置したことによる．

一方，女性

1

名に上顎前方牽引装置を使用したが，

この症例において，SNA：4.0°SNB：-2.0°ANB：6.0°という最も大きな顎関係の改善が認められた．

第一期治療の治療期間に関して，今回の調査から，

上顎側切歯が未萌出の状態で第一期治療治療を開始した症例のうち，側切歯萌出までの待機時間が平均

4.8

か月（2〜

12

か月）であった．可及的に短期間で第一期治療を終了し，患者の負担を軽減する必要があると思われることから，現在は前歯部早期接触による下顎前歯部の歯肉退職などの問題が認められる場合を除

いて，側切歯萌出を待って，第一期治療を開始することで，治療期間の短縮を図っている．

3）第一期治療後の転帰（表 3）

第一期治療にて，被蓋改善を行った

32

名のうち，

下突咬合に復した症例は

17

名（53％女性

8

名，男性

9

名）であった．一方，被蓋を保った

15

名のうち，

叢生等のために第二期治療が必要と判断した要治療群は，9名（28％女性

7

名，男性

2

名），また第二期治療の必要がないと判断した治療不要群は

6

名（19％女性

5

名，男性

1

名）であった．

男女別にみると，男性において再下突を呈する傾向が強く認められた．女性の第一期治療後における再下

突群が

40％を示したのに対して，男性は 75％が再下

突を示した（表

4）．また，再下突群のうち，女性 8

名中

4

名，男性

9

名中

9

名が外科的骨切り術の併用が必要と判断した（表

5）．一方，被蓋を維持したもの

の，要治療と判断した要治療群は，女性

7

名中

4

名を小臼歯抜歯にて，2名を非抜歯にて治療した．また男性

2

名中

1

名を非抜歯にて治療した．なお，これら要治療群は成長発育終了前に第二期治療を開始した症例もあるが，治療後，保定中を通じて再下突を呈した症例は認められなかった（表

6）．

また，初診時に構成咬合を採得することができた症例は，女性

20

名のうち

5

名，男性

12

名のうち

5

名であった．通常構成咬合を採得することができる下突咬合症例は，歯性による機能的な前歯部交叉咬合症例であることから，比較的予後も安定するとされる．今回の調査においても女性

5

名のうち，2名を

F.K.O.

にて治療を行い，治療期間は平均

3

か月であった．5名のうち

2

名が正常咬合（F.K.O使用

1

名），2名が空隙歯

番号性別被蓋改善後管理期間脱落時年齢脱落時咬合

1

女性

41 11

正常咬合＋欠損歯列

2 27 13

Ⅰ級叢生

3

男性

22 14

被蓋はあるがⅢ級咬合

4 34 12

5 65 14

正常咬合

6 51 13

切端咬合＋上顎叢生＋偏位咬合

7 4 14

正常咬合

8 31 12

被蓋はあるが片側Ⅲ級

9 30 12

10 14 11

正常咬合

11 22 11

12 8 15

表11 来院中断群に関して

(10)

列（F.K.O使用

1

名），1名が叢生歯列の転帰を辿り，

再度下突咬合を呈する者は認められなかった．一方，

男性においては，5名中

1

名が正常咬合，1名が叢生歯列，3名が再度下突咬合を呈した（表

7）．今回の調

査において，初診時に構成咬合をとることができた女性

5

名中

5

名，男性

5

名中

2

名が，被蓋を維持したことから，構成咬合者は治療後の被蓋維持に有利といえるものの，男性

5

名中

3

名が下突咬合に復し，第二期治療方針はいずれも外科的骨きり術併用の状態を呈したことから，初診時に構成咬合を採得することができたとしても，必ずしも将来の被蓋維持の担保足り得ないと言える．

一方，乳歯列期に治療を開始した

4

名（女性

3

名，

男性

1

名）に関しては，すべてムーシールドの夜間を中心とした在宅時の使用を指示したところ，女性

1

名が切端咬合の位置まで改善したが，3名は被蓋改善に至らず，4名ともに永久前歯萌出後に前歯部交叉咬合を呈したために，再度エッジワイズ装置とⅢ級ゴムによる被蓋改善を行った．その結果，ムーシールドにおいて切端咬合を呈した女性は，永久歯列完成後に正常咬合を獲得したものの，上下前歯部に叢生が生じたことから，上下左右側第一小臼歯抜歯にて治療を行った．また，ムーシールドにおいて被蓋改善に至らなかった女性

2

名中

1

名は，第一期治療後に被蓋を保ったものの，1名は再下突咬合と開咬合を呈し，外科的骨きり術の適用となった．一方乳歯列時に治療を開始した

1

名の男性も，再度下突咬合かつ偏位咬合を呈し，外科的骨きり術の適用となった．（表

8）現在，

下突咬合の治療において早期に行えば行うほど効果的であるという意見が散見される．今回の調査において，乳歯列期に治療を開始したものの，その時期に被蓋を改善した症例が存在しないために，その効果を検討することは出来なかった．下突咬合者者に対する乳歯列における治療の予後について，北浦ら^4）は

22.8％，坂井

^5）は約

50％，種市

^6）は

56.7％において，

成長の過程において再下突を呈したと報告している．

従って乳歯列期における早期治療については，その効果とともに意見が分かれている．当院において，萌出する永久前歯部に捻転や遠心傾斜等の問題が生じる可能性もあるために，現在は乳歯列期における下突咬合の第一期治療は基本的には行っていない．

今回

1

名の症例において，上顎前方牽引装置を使用した．装置の効果に関して，自然成長に比べて有意に上顎部の前方成長が生じることが報告^7）されているが，同様に，SNA79.0°から

83.0°

へ

4°

増加し，SNB

80.0°

から

78.0°

まで

2.0°

減少したことから，ANB-1.0°

から

5.0°

と本調査において最も大きな顎関係の改善

6.0°

が認められた．しかし，経時的に再下突に復したことから，第二期治療として，上下小臼歯抜歯に外科的骨切り術を併用した治療にて対応した．

4）初診時から第一期治療を経て第二期治療開始前に

いたる被蓋維持群と再下突群の各計測項目の変化

第一期治療にて被蓋改善を行い，被蓋を維持した被蓋維持群とその後再度下突咬合に復した再下突群との差異の評価を側方

X

線規格写真トレース分析にて行っ

た（表

10）．この資料採得を行った第二期治療採得時

において，特に被蓋維持群のうち治療が必要と判断した症例に関しては，完全に成長発育が終了する前に，

それまでの経過から判断して治療を開始したものもあることから，女性：被蓋維持群

12.0

歳（10〜

16

歳），

再下突群

13.6

歳（10〜

16

歳），男性：被蓋維持群

13.7

歳（12〜

15

歳），再下突群

16.4

歳（13〜

18

ヶ歳）と，再下突群にくらべて比較的早期に資料を採得している．但し，被蓋維持群において第二期治療を行った，いずれの症例に関しても治療後に再下突を示した症例はなかった．

a）overjet

に関して

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

初診時第一期治療終了時第二期治療開始前

overjet

被蓋維持群女性被蓋維持群男性再下突群女性再下突群男性

初診時の

overjet

は，女性被蓋維持群：-1.7mm（-3

〜

-1mm）再下突群 -1.5mm（-3

〜

-1mm），男性被蓋

維持群：男性：-4.0mm（-6〜

-3mm），再下突群

-2.0mm（-5

〜

-1mm）であり，男女ともに再下突群は

被蓋維持群にくらべて

overjet

が少ない．一方

,

女性の

overjet

は被蓋維持群と再下突群において大きな差異は

認められないが，男性においては，被蓋維持群がより大きなマイナス

overjet

を示した．全群ともに第一期治療において，overjetは増大し，マイナスからプラスに転じたが，男女ともに被蓋維持群の方がより大きな

overjet

を示した．その後，第二期治療前にかけて，す

(11)

べての群において

overjet

は減少を示したが，その減少量は再下突群において勝っていた．

b）Overbite

に関して

-5 -3 -1 1 0 3 5

-4 -2 2 4

前始開療治期二第時

了終療治期一第時

診初

overbite

初診時の

overbite

は，女性被蓋維持群：1.8mm（1

〜

4mm）再下突群 0.7mm（-1

〜

2mm），男性被蓋維

持群：男性：4.0mm（3〜

5mm），再下突群 1.8mm（1

〜

3mm）であり，男女ともに再下突群は被蓋維持群

にくらべて

overbite

が少ない．その後，男女ともに，

第一期治療において，overbiteは被蓋維持群において減少し，再下突群は増加傾向を示した．この再下突群

の

overbite

増大の理由として，第一期治療において，

overbite

が少ない症例に関しては，Ⅲ級ゴムの使用に

加え，前歯部

up

＆

down

ゴムの使用を指示した結果と思われる．

また，第一期治療後においては，overbiteは全ての群において減少を示したが，その減少量は男女いずれも再下突群において大きかった．

なお，overbiteが十分にある症例は歯性反対咬合の要素を持つ^8）ことから一般開業医が取り組みやすい下突咬合者としてされているが，第一期治療後の転帰から判断すると，被蓋維持群は平均

overbite

が大きく，

その傾向は女性にくらべて男性に顕著であった．

c）U1SN

に関して

90 95 100 105 110 115 120

U1SN

初診時

U1SN

は，女性：被蓋維持群

101.6°（86

〜

117°）再下突群 103.2°（96°

〜

108°），男性：被蓋維持

群

100.0°（91

〜

105°）再下突群 106.8°（87°

〜

116°）

と男性において再下突群は初診時の上顎中切歯の唇側傾斜傾向が認められた．その後第一期治療において，

被蓋改善のために上顎中切歯の唇側傾斜を行ったことから，男女ともに，U1SNは増大している．その後，

第一期治療後の変化において，最も唇側傾斜量が大きかった被蓋維持群の男性のみ，U1SNが減少した．ただし，個別の症例に目を向けると再下突群の男女においても

U1SN

が減少した症例が認められた．

一般開業医が取り組みにくい下突咬合者として上顎前歯部の唇側傾斜症例は骨格性反対咬合の要素を持つ^8）とされているが，第一期治療後の転帰から判断すると，再下突群は平均

U1SN

が大きく，その傾向は女性にくらべて男性に顕著であった．

d）IMPA

に関して

70 75 80 85 90 95 100

IMPA

初診時の

IMPA

は女性：被蓋維持群

95.7.°（82°

〜

102°），再下突群 95.4.°（88°

〜

102°）と大きな差異は

認められず，男性：被蓋維持群

93.7°（84°

〜

104°）再

下突群：88.3°（83°〜

101°）では，再下突群において

下顎前歯部の舌側傾斜が顕著に認められた．その後，

男女ともに，第一期治療において，IMPA値は減少している．これは被蓋改善のために，下顎中切歯の舌側傾斜を行ったことによる．第一期治療儀の変化として，総体的には増加傾向を示し，その増加量は男女ともに再下突群において大きかった．但し，それぞれの群の男女において，

IMPA

が減少した症例も存在した．

また第二期治療前の

IMPA

をみると，初診時と同様に，女性：被蓋維持群

90.9.°（80°

〜

100°），再下突群

90.8.°（80°

〜

103°）と大きな差異は認められず，男

性：被蓋維持群

90.7°（76°

〜

102°）再下突群：82.8°

（72°〜

90°），と再下突群において下顎前歯部の舌側

傾斜が顕著に認められた．

(12)

e）ANB

に関して

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

ANB

初診時において，女性被蓋維持群：1.1°（-2〜

5°）

再下突群：0.9°（-1〜

5°）男性被蓋維持群：-2.7°（-7

〜

0°）再下突群：-1.4°（-4

〜

3°）と，男性の ANB

が小さい傾向が認められた．一方，女性においては両群に顕著な際は認められず，男性においては，再下突群でより大きい値を示す傾向が認められた．

第一期治療の結果，ANBは増加傾向を示した．中には

ANB

が減少した症例も存在したが，おしなべて平均値からは第一期治療において顎関係の改善がなされたことが示された．

第一期治療後においていずれの群の男女において，

ANB

は減少傾向を示し，男女ともに再下突群において，減少量が顕著に大きい傾向が認められた．

f）SNA

に関して

72 78 82 80 88

SNA

被蓋維持群女性被蓋維持群男性再下突群女性再下突群男性 84

86

76 74

初診時では，女性：被蓋維持群

79.1°（75

〜

84°）

再下突群

78.5°（73

〜

85°）と大きな差異は認められ

ず，男性：被蓋維持群

76.0°（71

〜

79°）再下突群 80.1°（73

〜

90°）と男性において再下突群の SNA

が大きい傾向が認められた．

男女ともに，第一期治療の結果，SNAの平均値は増加していることから，上顎前歯部の唇側傾斜に伴い，上顎歯槽部の前方への移動が生じた可能性があ

る．ただし，第一期治療において

SNA

が減少した症例が存在した．これは，上顎骨が後退したわけではなく，主として上顎骨の下方成長に加え，N点を含む前頭骨と鼻骨の前方成長による幾何学的要因である．

一方，第一期治療からの

SNA

の変化量として，全ての群で増加傾向を示し，第二期治療前では，女性被蓋維持群

80.1°（74

〜

85°）再下突群 80.1°（75

〜

87°）

と差異は認められず，男性：被蓋維持群

79.3°（72

〜

84°）再下突群 80.3°（72

〜

90°）と全ての群におい

て，大きな差異は認められなかった．

g）SNB

に関して

72 74 76 78 80 82 84 86 88

SNB

初診時の状態から女性：被蓋維持群

78.1°（70

〜

86°）再下突群 77.6°（73

〜

85°）と大きな差異は認め

られず，男性：被蓋維持群

78.7°（78°

〜

80°）再下突

群

81.5°（77°

〜

89°）と男性において再下突群の SNB

が大きい傾向が認められた．

その後，第一期治療の結果，SNBの平均値は全ての群で減少していることから，構成咬合者における下顎骨自体の時計方向への回転に加え，下顎前歯部の舌側移動の結果，下顎歯槽部の後方への移動が生じた可能性がある．ただし，第一期治療において

SNB

が増加した症例も存在した．

その後，第一期治療後の変化において，全ての群において増加傾向を示し，

女性被蓋維持群：79.3°（71°〜

86°）再下突群：

80.6°（74°

〜

88°）男性被蓋維持群：80.3°（76°

〜

83°）再下突群：85.7°（78°

〜

91°）といずれも，再下

突群において，SNBが大きい傾向が認められた．特に第一期治療後の変化量に関して，男女ともに再下突群において，より大きな増加量が認められた．

早期治療によって被蓋改善を行った下突咬合者（反対咬合者） の転帰