第 号様式（第 条関係）
個
人
情
報
開
示
請
求
書
年 月 日
（あ 先）長崎市長
開示請求者 住 所
氏 名
電話番号
長崎市個人情報保護条例第 11 条第 1 項 規定 よ 、次 お 個人情報 開
示 請求します。
個人 情報 取扱
事 務 名 称
開示 請求 す
個 人 情 報 内 容
（個人情報 特定 よう 具体的 記入し ください。）
開示 実施 方法
（希望す 開示 実施 方法 ○ 囲 ください。）
閲 覧 写し 交付 視 聴
本 人
関 係
（該当す 区分 ○ 囲 ください。）
未成年者 法定代理人 成年被後見人 法定代理人 本 人 氏 名
法定 代理 人
請求 す 場合
本 人 住 所
※ 本 人 等 確 認 欄
運転免許証 旅券 外国人登録証明書
そ 他( ) 法定代理人 資格確認( )
※事 務担 当課 部 課（電話 ）
