第 号様式 第 条第 項関
防災街区整備地区計 区域内 け 行為 出書
成 日
提 出 先
足 立 区 長
出者 所 足立区中央本 目
氏 足立 太郎 印
密集市街地 け 防災街区 整備 進 関 法 第 条第 項 規定 基
土地 区 形質 変更
建築物等 新築 改築 増築又 移転
建築物等 用途 変更 い 記 け出 建築物等 形態又 意匠 変更
木竹 伐採
記
行為 場所 足立区 関原 目○○番○○ 行為 着手予定日 成 日 行為 完了予定日 成 日 設計又 施行方法
。 )土地 区 形質 変更 区域 面積 ㎡ 。 ) イ 行為 種 建築物・工作物 新築・改築・増築・移転
。ロ) 出 部 出 外 部 合 計
。 )敷 地 面 積 1「4.46㎡
。 )建 築 面 積 56.05㎡ ㎡ 56.05㎡
。 )延 面 積 。 ㎡)1」「.」0㎡ 。 ㎡) ㎡ 。 ㎡)1」「.」0㎡
。 )建築物 特定地区防災
施設 面 部 長 9.00 ｍ
。 )敷地 特定地区防災施
設 接 部 長 1「.00 ｍ
。 )高 地盤面
9.60 ｍ 特定地区防災施設
9.80 ｍ
。 )緑化施設 面積 ㎡ 。 )構 造 木造 準耐火建築物
。 )用 途 戸建 宅
。 )垣又 く 構造 生垣 花壇ブ ッ －=400
。 ) 建築物等 用途 変更
。イ)変更部 延 面積 。ロ)変更前 用途 。 )変更 用途 ㎡
。 ) 建築物等 形態又 意匠 変更 変更 内容
。 ) 木竹 伐採 伐採面積 ㎡
記入例
工事着手予定日 日前
提出し ください
設
計
概 要
建
築
物
等
新
築
、
改
築
、
増
築
又
移
特定地区防災施設 面す 敷地 場合 記入
配置図等 置や高さ 確認 う
し ください
設置し い場合 設置 し 記入 耐火建築物 準耐火建築物
備 考
出者 法人 あ 場合 い 氏 そ 法人 称及び 表者 氏 記載
氏 記載 自署 行う場合 い 押印 省略
建築物等 用途 変更 い 変更部 あ 各部 記載
防災街区整備地区計 い 定 い 内容 照 必要 項 い 記載
密集市街地 け 防災街区 整備 進 関 法 第 条 規定 内容 定 た
防災街区整備地区計 区域内 け 建築物 建築又 用途 変更 い 次
。 )当 建築物 建築 い 。 )。ロ)。 ) 延 面積 欄 。 ) 中 当 建築物
宅 用途 供 部 延 面積 記載 用途 変更 あわ 行わ 用
途変更 宅 用途 供 部 延 面積 記載
。 )当 建築物 用途 変更 い 。 )。ロ)。 ) 敷地面積 合計 欄及び。 )。ロ)。 )
延 面積 合計 欄。 欄中 。 ) 用途変更 当 建築物 宅 用途 供 部
延 面積 合計) い 記載
土地 区域 い 種類 行為 行 う 出書
緑化施設 面積 都市緑地法施行規則第 条 定 方法 算定
所 〇〇区××〇〇 目○○ ○○
氏 株式会社 △△設計 担当 ○○ 電 ○○-○○○○-○○○○
※添付 書 覧表
行為 種 面 縮 尺 備 考
～ 共通 案内 適 宜 方 道路及び目標 地物等 表示
区域 1/1000 当 行為 行う土地 区域 当 区域内及びそ 周辺 公共施設 状況 表示
設計 1/100 土 盛土 範 等 表示
配置 1/100 敷地面積 断 敷地内 け 建築物等
置及び門 等 置 表示
面 1/50 各階 建築物 あ 場合 限
立面 1/50 面 根及び外壁 色彩等 表示
断面 1/50 面
緑化 1/100 緑化率 算定 緑化率 最 限度 定
い 場合 限 配置 1/100
立面 1/50
区域 1/1000 当 行為 行う土地 区域 表示
施行 1/100 当 行為 施行方法 表示
そ 他必要 認 書類 土地区 整理 業地区内 い 仮換地指定通知。写) た 仮換
地証明。写)等 そ 他 必要 応 公 土地や建物 記簿謄本 測量
注意 項
壁面 退距離 効幅員 根・外壁 色 垣又 く 構造等 必要 項 適宜 面 記入
出書 記 書及びそ 他参考 項 記載 た 書 添付
行為 着手 日 日前 ・副各 部 提出 ｡
建築確認申請等 他 手続 要 行為 い そ 手続 先立 出 行う
連
絡
先
土地 区
形質 変更
木 竹 伐 採 建築物等 形
態又 意匠
変更
建築物等 新
築 改築 増
築若 く 移
転又 用途
変更
出
概 要
受 付 日 成 日 受 付 番 号
地 区 名 西 新 井 駅 西 口 周 辺 地 区 防 災 街 区 整 備 地 区 計
届 出 内 容 □土地 区 形質 変更 □建築物 建築又 工作物 建設
□建築物等 用途変更 □建築物等 形態又 意匠 変更 □木竹 伐採
申 請 者
所 足立区中央本 目
氏 足立 太郎
代 理 者
所 〇〇区××〇〇 目〇〇 〇〇
業 所 (株)△△設計 氏 〇〇 〇〇
地 名 地 番 足立区 関原 目 〇〇 番 〇〇
居 表 示 番 号 足立区 関原 目 〇〇 番
用 途 地 域 □第 種 居 □近隣商業 □商業 □準工業 □特 工業 □工業
指 定 建 い 率 80 ％ 指 定 容 積 率 「00 ％
高 度 地 区 □第 種高度地区 □最 限度高度地区 □指定
防 火 準 防 火 地 域 □防火地域 □準防火地域
工 事 種 別 □新築 □増築 □改築 □用途変更 □そ 他
建 物 用 途 □ 宅 □店舗 □ 務所 □共 宅 □そ 他
構 造
□木造 □鉄骨造 □ Ｃ造 □ Ｃ造 □そ 他
□耐火構造 □準耐火構造 □そ 他
建 築 面 積 申 請 56.05 ㎡ 既 設 0 ㎡ 合 計 56.05㎡
延 べ 床 面 積 申 請 1」「.」0 ㎡ 既 設 0 ㎡ 合 計 1」「.」0㎡
階 数 地 」 階 地 0 階
最 高 高 さ 9.6 ｍ ※地盤面
道 路 種 別 □ 条 項 1 号 □ 条 項 □そ 他
地 区 防 災 施 設
地 区 施 設 無
防災生活 道路 」 号 幅 員 6.0 ｍ 拡幅・新設・既設
区 道路 7 号 幅 員 4.0 ｍ 拡幅・新設・既設
隅 切 整 備 無 □整備済 □未整備
整 備 計 区 域 □防災街区整備地区整備計 区域 □特定建築物地区整備計 区域
そ 他 申請手続
□不燃化 □沿道地区計 □中高層手続 □開 指導要綱 □細街路 □緑化手続
□接道部緑化 □誘導容積認定 □そ 他
記入例
地区名を記入
防災街区整備地区計
チェック
スト
建 築 物 等 関 す 事 項
自 己 チェッ 欄
制 限 項 目 適 用 設 計 内 容
建築物 構造 関す
防火 必要 制限 無
□耐火建築物 延 面積 500 ㎡超
□準耐火建築物 第 1」【 条 「 建築物 除く 適 否
建築物
間口率 最 限度 無 適 否
建築物等
高さ 最 限度 無
高 間口率 】/10 満た 部 高 最 限度
5ｍ 空隙 い壁 設け 等防火
効 構造 適 否
9.8 ｍ 5.0ｍ
建築物等
高さ 最高限度 無
敷 地 面 積 高
適 否
□400 ㎡未満 ｍ 1」.0ｍ 階数
□400 ㎡ ｍ 19.0ｍ 階数
□800 ㎡ ｍ 「5.0ｍ 階数
建築物等 用途 制限 無
用 途 地区 環境 ふ わ く い風俗関連施設
ホテ 又 旅館 建築出来 適 否
戸建 宅
建築物
容積率 最高限度 無
□用途 容積型 106.「 ％ 「40％
指定容積「 0 0 ％ うち 宅用途 106.「 ％ 100％
宅 外 用途 ％ 100％
適 否
□誘導容積型
％ 」00％ 補助 1」8 号線 4「 条 1 項 4 号指定 □ ち 誘導型 ％ 」00％
建築物
容積率 最 限度 無
容 積 率
容積率 最 限度 80％ 適 否
106.「 ％ 80％
建築物
敷地面積 最 限度 無
□最 限度 【【 ㎡ □最 限度 8」 ㎡ □既存不適格
敷 地 面 積 敷 地 割
適 否 1「4.46 ㎡ 無
壁面 置 制限 無
□。計 道路中心 壁面 置) 」.0 ｍ。関原 仲 ) □。計 道路中心 壁面 置) 」.「5ｍ。足立 西新井) □。計 道路中心 壁面 置) 」.5 ｍ。足立 西新井) □。計 道路中心 壁面 置) 」.5 ｍ。仲 ) ※立体壁面 □。計 道路境界 壁面 置) 0.5 ｍ。西新井)
□。現況道路境界 壁面 置) 0.5 ｍ。西新井)
適 否
壁面 退区域内 け
工 作 物 設 置 制 限 無 セット ック部 塀 く 広告物 看板等 工作物設置 禁 適 否
建築物等
形態又 意匠 制限 無
根 色 建築物 根 外壁等 色彩
良好 環境 ふ わ い 落ち
着いた色合い
適 否
外 壁 アイボリ 色
垣又 さく 構造 制限 無
□生け垣
□ ェンス
□高 0.【ｍ ロック塀等
□垣 く 設置無
道路 面 震災時 倒壊 恐
あ 組石造 ロック
塀等 設け い
適 否
ｍ
＝ ＝
ｍ
特定地区防災施設道路 面
建築物 水 投影長
特定地区防災施設道路 接
敷地 長
記入例
設計内容 制限項目 適合し い 確認
配置図 寸法を明記
立面図 も明記
