内分泌・代謝分野 ☆総論 プロラクチンの刺激ホルモン、抑制ホルモンは？ →TRH, ドパミン TRH が分泌させるホルモンは？ →TSH, プロラクチン ☆下垂体ホルモン（病理学的分類） １、前葉 a. 好酸性細胞→GH, PRL b. 好塩基性細胞→ACTH, FSH, LH, TSH ☆分泌調節因子 GH→ドパミンで分泌、高血糖やステロイドで抑制 PRL→ドパミンで抑制 ☆Kallmann（カルマン）症候群 ・KAL 遺伝子の異常 ・視床下部性腺機能低下症（低ゴナドトロピン性類宦官症） ・嗅神経の形成不全 ・治療：LHRH の間欠投与が必要 ☆Laurence-Moon-Biedl 症候群 １、AR ２、肥満 ３、網膜色素変性症 ４、性器発育不全 ５、知能低下 ６、多指症 ☆Frohlich 症候群 １、外性器の発育不全
２、肥満 ３、知能低下なし ４、視床下部の腫瘍 ☆Prader-Willi 症候群 １、筋緊張低下（Hypotonia） ２、性腺発育不全（Hypogonadism） ３、知能低下（Hypomentia） ４、肥満（Obesity） ☆Sheehan 症候群（分娩後下垂体壊死） 分娩時やその直後の性器大量出血（弛緩出血、早剥）により DIC→下垂体の乏 血→下垂体の壊死→汎下垂体機能低下症 ・治療：コルチゾール→T4 の順（一週間後） ☆GH 分泌不全性低身長 病因：特発性（80%）→骨盤位での経腟分娩の出産歴 続発性→頭蓋咽頭腫など 症状：身体均等のとれた低身長、知能正常 空腹時低血糖 検査：アルギニン負荷 ☆Laron 型小人症 ・血中高 GH、低 IGF-I 濃度を特徴とする。 ・GH 受容体の異常 ・外来性 GH に不反応 ☆先端巨大症（acromegaly) ・GH の作用 蛋白同化作用、脂質分解作用、抗インスリン作用、水・電解質貯留作用 →高脂血症、糖尿病、高血圧 ・顔つきの変化、巨大舌、内臓肥大、発汗過多
・手根管症候群→正中神経障害 ・両耳側性半盲（J-15 参照） ・血中 GH 10 ng/ml 以上（正常 5 ng/ml 以下） ・画像：・前頭洞拡大、トルコ鞍の変形（菲薄化） ・二重輪郭（double floor）→腫瘍の進展に左右差→トルコ鞍が二重に 見える。→ballooning ・指末節のカリフラワー様肥大変形 ・heel pad thickness
・検査：GH と IGF-I（ソマトメジン-C）の上昇 →日内変動のない IGF-I の方が有用 ・分泌調節 １、ブドウ糖→GH そのまま（正常では GH↓） ２、TRH, GnRH, CRH→GH↑（奇異性反応）（正常では GH→） ３、ブロモクリプチン（ドパミン作動薬）→GH↓（正常では GH↑） ４、日内変動消失（正常では日内変動あり⇔IGF-I は日内変動なし） ・合併症 糖尿病、高血圧、高脂血症、血中 P 高値（Ca 正常） 腫瘍性増殖により FSH, LH 低下、プロラクチン上昇（腫瘍細胞が分泌かドパミ ン低下）→性機能低下、無月経、乳汁漏出、 ・治療：Hardy 手術 プロモクリプチン、オクトレオチド（ソマトスタチン誘導体） ・ポイント：手根管症候群を合併する疾患（→巨舌） 先端巨大症、橋本病、アミロイドーシス、クレチン、ダウン、糖原病 II 型 ☆高プロラクチン血症 ・原因：最も多いのは薬剤性（よって薬剤性をまず疑う） Chiari-Frommel 症候群（分娩後）
Argonz del Castillo 症候群（妊娠と無関係） Frobes-Albright 症候群（プロラクチン産生腫瘍） 先端巨大症
・マイクロプロラクチノーマとマクロプロラクチノーマ マイクロプロラクチノーマ
10 mm 未満 閉経前女性 無月経、乳汁漏出などの高プロラクチン血症 MRI が診断に有用（T2 で高信号）） マクロプロラクチノーマ 10mm 以上 腫瘍による圧迫症状でる頭痛や視野障害 閉経後女性、男性 ☆神経性食欲不振症（アノレク, anorexia nervosa） ・診断基準 30 歳以下、-20%以下のやせ、食行動異常（大食、隠れ食い）、体重や体型につ いて歪んだ認識、無月経、器質的疾患なし ・比較的活動的、多毛なし、恥毛や腋毛正常、うぶ毛増加（下垂体機能低下症 との鑑別点）
・検査：GH↑、T3↓、reverse T3↑（low T3 症候群）、T.Chol↑ ☆神経性過食症 ・反社会的 ・抑うつ気分 ☆尿崩症 鑑別：ADH 分泌刺激試験 水制限試験（高張食塩水負荷） 尿量低下→心因性多飲症 多尿のまま→バソプレッシンテスト 反応なし→腎性尿崩症 反応あり→中枢性尿崩症 ・ADH は視床下部で合成、下垂体後葉から分泌 ☆中枢性尿崩症（DI; diabetes insipidus)
・ADH は視床下部で合成されるので、下垂体のみの障害では DI は生じにくい。 ・MRI：T1 強調像で、正常では下垂体後葉は前葉よりも高信号 DI では下垂体後葉の高信号が消失 ☆腎性尿崩症 ADH の分泌正常で、集合管と遠位尿細管の ADH に対する反応性が低下 ・分類：先天性；ADH receptor 異常 知能障害や身体発育障害が見られる 後天性：高 Ca, 高 Li, 低 K 血症 ・治療：サイアザイド系利尿薬（→尿量の減少） サイアザイドにより遠位尿細管での Na の吸収がブロック→尿中への Na,水の排 せつが増加し体重減少→フィードバックで近位尿細管での Na,水の再吸収が増 加→尿量が減少 ☆SIADH（ADH 不適合分泌症候群） ・病因：異所性 ADH 産生腫瘍→肺小細胞癌 中枢神経系疾患（髄膜炎、脳血管障害、脳炎など） 胸腔内疾患（肺炎、肺結核など） 薬物（ビンクリスチン） ＜注＞ADH は視床下部で分泌されるため、下垂体腫瘍ではおきない。 ・臨床像：希釈性低 Na 血症、血清 K 正常 ・治療：水分制限 ☆甲状腺ホルモン ・T3, T4, rT3 ・血中の T3 の 80%は T4 からの変換 ・low T3 症候群：飢餓、栄養不良、アノレクなど ☆甲状腺腫大の診断 び漫性か結節性か び漫性→軟性か硬性か→軟性（バゼドウ）
→硬性（橋本病、悪性リンパ腫（痛みあり）） 結節性→軟性か硬性か→軟性（腺腫） →硬性（癌、悪性リンパ腫と未分化癌（痛みあり）） ☆Basedow 病 ・三徴 甲状腺腫（び漫性、軟性、痛みなし）、眼球突出（３つの徴候）、頻脈（Af) ・眼球突出（３つの徴候）
Stellwag 徴候、Mobius 徴候、Grafe 徴候 ・発汗、姿勢時振戦 ・高血糖、TSH↓、周期性四肢麻痺（男性に多い） ・検査：「C, C ,C」→Chol↓、CK-MM↓、ChE↑ ・バゼドウで陽性の抗体 抗 TSH-R 抗体、抗チログロブリン抗体、抗ミクロゾーム抗体 ・治療：メチマゾール（メルカゾール R )、プロピルチオウラシル（チウラジー ルR ) ・妊婦でも非妊娠時と同様に治療する。 ・副作用：皮疹、無顆粒球症 ・ChE↑の疾患（太っている疾患） ネフローゼ、糖尿病、脂肪肝、肥満、例外としてバゼドウ ・ChE↓の疾患（やせている疾患） 肝硬変、慢性肝炎、肝癌、栄養失調、有機リン中毒、ピル ☆甲状腺クリーゼ ・甲状腺機能亢進症の急性増悪 ・妊娠中毒症（妊娠高血圧症）などにより誘発 ・高熱、全身の発汗、頻脈、不穏、昏睡、下痢 ＜注＞副腎クリーゼは副腎機能不全 ☆Plummer 病 ・結節性甲状腺腫、甲状腺機能亢進状態 ・I123-シンチで hot nodule
☆甲状腺機能低下 ・症状：舌肥大、便秘、発汗減少、皮膚乾燥、頭髪脱毛、皮膚の黄染 ・検査：＜C, C, L＞→Chol↑、CK-MM↑、LDH↑ TSA↑、T3, T4↓ 尿中 17-OHCS, 17-KS↓ ☆クレチン症 ・知能低下と発育障害（大人と異なる点） ・新生児マススクリーニング（TSH↑、T4↓） ☆急性化膿性甲状腺炎 ・細菌感染 ・痛み ・ペニシリン剤が有効、切開排膿、ステロイド禁忌 ☆亜急性甲状腺炎 ・ウイルス感染 ・甲状腺機能亢進（短期間） ・圧痛を伴う甲状腺腫（結節性、硬い） ・自己抗体なし ・ESR,CRP↑ ・治療：アスピリン、ステロイド、βブロッカー ＜注＞抗甲状腺薬は使わない ☆無痛性甲状腺炎 ・慢性甲状腺炎の一型 ・橋本病の経過中 ・出産などが原因 ・痛みなし ・CRP, ESR 正常 ☆橋本病（慢性甲状腺炎）
・中年女性に多い ・CK-MM↑、Chol↑、LDH↑ ・抗甲状腺抗体（抗チログロブリン抗体、抗ミクロゾーム抗体） ・慢性甲状腺炎の 70-80%は甲状腺機能は正常→最終的には低下 ・甲状腺腫→びまん性腫大、ゴム様硬、圧痛なし ・無痛性甲状腺炎→慢性の経過中に一過性に甲状腺機能亢進 ・合併症：PBC と RA, SjS、悪性リンパ腫 →それぞれの自己抗体は？ →PBC（抗ミトコンドリア抗体B-42）、SjS（抗 SS-A, SS-B 抗体F-69） ・治療：甲状腺ホルモン（T4；チラージンR ) ・Schmidt 症候群→橋本病＋特発性 Addison 病 ☆単純性びまん性甲状腺腫 ・甲状腺機能は正常 ・甲状腺がびまん性に柔らかく腫大 ・自己免疫性と腫瘍を除外したもの（除外診断） ☆甲状腺癌 ・甲状腺機能の亢進はない ・TSH 正常 ５分類 →乳頭癌、濾胞癌（分化型）、未分化癌、髄様癌、悪性リンパ腫 覚え方 ・頻度は？→乳頭癌が９割、濾胞癌が１割、残りが少しずつ ・年齢は？→未分化癌が高齢に多い（５０歳以上） ・由来→分化型は甲状腺濾胞細胞由来、未分化癌は既存の分化癌由来、髄様癌 は C 細胞由来 ・発育の速度は？未分化癌と悪性リンパ腫が急速 ・転移→乳頭癌はリンパ行性、濾胞癌は血行性、その他は両方 ・予後→分化癌は良好（他の癌を入れても）、未分化癌は最悪 ・それぞれの特徴 ・乳頭癌：砂粒状石灰化、核内封入体、核溝、リンパ行性転移
・濾胞癌：粗大型石灰沈着、血行性転移
・未分化癌：急速増大、圧痛（＋）、手術は禁忌
・髄様癌：CEA、カルシトニン、アミロイド沈着、MEN2A,2B 型 →MEN1 型 (PPP)→Parathyroid, Pituitary, Pancreas
MEN2A 型 (PTA)→Parathyroid, Thyroid, Adrenal MEN2B 型 (NTA)→Nerve, Thyroid, Adrenal 1,2 型の覚え方 →PPPTA（パパといっしょに PTA) 1 型 ２型 副甲状腺疾患 ☆Ca 代謝について 血中 Ca を増加させるホルモン（PTH と V.D3) PTH→骨吸収と腎再吸収 V.D3→小腸からの吸収 ホルモンによる血中 Ca, P の動き PTH→Ca↑、P↓ V.D3→Ca↑、P↑ カルシトニン→Ca↓、P↓ ☆原発性副甲状腺機能亢進症 症状 ・血中 Ca 上昇→ガストリン上昇→消化器症状（潰瘍形成、膵炎） ・尿濃縮力障害→多飲、多尿、夜間尿 (ADH 不応性） ADH 不応性→Ca↑、Li↑、K↓ ・血中 Ca↑, P↓ ・尿中 Ca↑（もれ出る）, P↑（再吸収の抑制） ・悪心、嘔吐、意識障害、筋力低下 ・QT 短縮 ・尿中 Ca 増加→腎結石、腎石灰化 ・PTH→尿中 cAMP↑
⇔慢性腎不全では K↑, P↑
＜注＞・II 型 RTA だけでは腎石灰化はおきない！ →PTH 亢進症による II 型 RTA では腎石灰化
・I 型 RTA では腎石灰化が重要（腎結石があれば I 型！） ・I 型 RTA→続発性 PTH 亢進症
・原発性 PTH 亢進症→II 型 RTA（I 型 RTA） ・骨病変→ALP3↑ ・MEN I 型、MEN II 型 ☆副甲状腺機能低下症 原因 特発性→自己免疫性（多腺性自己免疫症候群 I 型、HAM 症候群） 二次性 ・HAM 症候群 PTH 低下症、Addison 病、カンジダ症 症状 ・不随意運動（大脳基底核の石灰化） ・テタニー（低 Ca 血症） ☆偽性副甲状腺機能低下症 ・PTH に対する腎、骨の不応症（レセプター異常） ・異所性石灰化 症状 ・知能低下 ・低身長、肥満、円形顔貌 ・短指症 ・全身痙攣発作 ☆偽性偽性副甲状腺機能低下症 ・血中 Ca, P 正常 ・偽性副甲状腺機能低下症の症状、体型が見られる
☆副腎の血流 左副腎静脈→左腎静脈 右副腎静脈→下大静脈 ☆解剖 皮質→球状層、束状層、網状層（中胚葉由来） 球状層→アルドステロン分泌（アンジオテンシン II、ACTH、K により調節） 電解質コルチコイド系 束状層→コルチゾール分泌（ACTH により調節） グルココルチコイド系 網状層→副腎性アンドロゲン（ACTH により調節） 性ステロイド系 髄質（外胚葉由来）→カテコラミン（アセチルコリンにより調節） ☆代謝経路 →尿中 17-KS コレステロール→プレグネノロン→17-OH プレグネノロン →DHEA ３ ↓ ↓ ↓ プロゲステロン→17-OHP（新生児マス）→アンドロステンジオン ２ ↓ ↓ ↓ DOC 11-デオキシコルチゾール テストステロン １ ↓ ↓ ↓ コルチコステロン コルチゾール エストラジオール →尿中 OHCS ・メトピロン試験：酵素１を阻害しコルチゾールの低下→ACTH 上昇→尿中 OHCS を測定 ・チロシン→ドーパ→ドパミン→ノルアドレナリン→アドレナリン ・アンジオテンシノーゲン→アンジオテンシン I→II→アルドステロン ↑ ↑ レニン（傍糸球体装置） ACE （肺） ・レニン分泌促進因子 １、腎血流低下
２、β１作用（直接 JG apparatus に作用し、レニン分泌上昇） ３、α１作用（腎動脈を収縮し、腎血流量低下→レニン分泌上昇） ・体位で変化するホルモン（立位で増加） →レニン、カテコラミン、ADH ・日内変動するホルモン →ACTH, コルチゾール（早朝高い） →GH（入眠後高い） →レニン（日中高い） ☆Cushing 症候群 ・副腎過形成、副腎腫瘍、下垂体腺腫によりコルチゾールが過剰に分泌 （注：アルドステロンやテストステロンは通常高くない）
・最も多いのは Cushing 病（ACTH 依存性、microadenoma)
・副腎癌ではテストステロン分泌過剰の性質もある（例外のひとつ） ・アルドステロンは通常は正常（コルチゾールのアルドステロン作用あり） ・症状：コルチゾール分泌過剰 糖新生亢進（糖尿病）、糖脂肪化（高脂血症、中心性肥満）、蛋白異化 亢進（骨粗鬆症、骨折、尿中 Ca 上昇、腎結石）、免疫能低下（易感染 性） コルチゾールのアルドステロン作用 Na 上昇、K 低下（低 K 血症、アルカローシス）、高血圧、筋力低下 アンドロゲン分泌過剰（副腎癌の時のみ⇔腺腫では低下！） 無月経、不妊 ・鑑別 １、少量デキサメサゾン抑制試験（2mg) 抑制→正常 抑制なし→Cushing ２、大量デキサメサゾン抑制試験（8mg) 抑制（尿中 17-OHCS）→Cushing 病（＊参照） 抑制なし→その他 ３、ACTH 正常→副腎 MRI/CT 両側→副腎皮質過形成
片側→17KS 増加→副腎癌、低下→副腎腺腫
４、ACTH 増加→胸部・腹部 MRI/CT→異常有り→異所性 ACTH 症候群 ＊各試験で反応性を示すのは、Cushing 病のみ！！ デキサメサゾン抑制試験、メトピロン試験、CRH 試験、ACTH 試験 ・Nelson 症候（副腎摘出後症候群） ACTH 産生嫌色素性腺腫を生じる 皮膚・粘膜の色素沈着、視野欠損、血清 ACTH の上昇 ☆原発性アルドステロン症とその鑑別疾患 →レニンとアルドステロンの調節で鑑別する １、アルドステロン自体が過剰 レニン↓アルドステロン↑：原発性アルドステロン症 ２、アルドステロン様作用が低下 レニン↑アルドステロン↑：Barter-Gitelman、偽性 Barter ３、アルドステロン様作用が上昇 レニン↓アルドステロン↓：Liddel、偽性アルドステロン ☆原発性アルドステロン症 ・レニン↓アルドステロン↑、尿中 17-OHCS, 17-KS は正常 ・症状：Na 貯留、高血圧、頭痛、低 K 血症、周期性四肢麻痺、アルカローシ ス、腎濃縮力低下（Ca↑K↓Li↑）、二次性糖尿病（K↓→インスリン分泌障害） ・検査：プロセミドー立位負荷試験（レニン分泌刺激試験） →本態性高血圧ではレニン活性上昇、アルドステロン低下 →アルドステロン症ではレニン活性低値のまま、アルドステロン高値のまま ☆Barter 症候群 ・レニン↑アルドステロン↑ ・小児 ・ヘンレ係蹄上行脚 ・Na-K-2Cl 共輸送体の遺伝子異常
・チャネル活性の低下→２次性アルドステロン症 ・血圧正常 ☆Gitelman 症候群 ・レニン↑アルドステロン↑ ・低 Mg 血症、低 Ca 尿症 ・成人 ・遠位尿細管 ・Na-Cl 共輸送体の遺伝子異常 ・チャネル活性の低下→２次性アルドステロン症 ・血圧正常 ☆偽性 Barter 症候群 ・レニン↑アルドステロン↑ ・ループ利尿薬の乱用 ・若年女性（やせ目的にラシックスの乱用） ・血圧正常 ☆Liddel 症候群 ・レニン↓アルドステロン↓ ・遠位尿細管のアミロライド感受性 Na チャネルの遺伝子異常 ・チャネル活性上昇 ・高血圧 ☆偽性アルドステロン症 ・レニン↓アルドステロン↓ ・原因は漢方薬（グリチルリチン）→アルドステロン様作用あり ・高血圧 ☆Addison 病（慢性副腎皮質機能低下症） ・原因：結核、特発性（自己免疫；Schmidt 症候群→橋本病＋特発性 Addison）、 両側副腎への癌転移
・症状：コルチゾール欠乏、アルドステロン欠乏、アンドロゲン欠乏症状 ACTH↑→色素沈着（顔面、頸部、歯肉、手指） ＊内分泌疾患でやせが見られる疾患 Addison 病、Basedow 病、褐色細胞腫 ☆二次性副腎皮質機能低下症 ステロイドの長期投与 ☆急性副腎不全 ・両側副腎の急激な機能低下により見られるショックを主体とする重篤な病態 ・原因：髄膜炎菌による Waterhouse-Friderichsen 症候群 ☆褐色細胞腫（PC; pheochromocytoma） ・症状：高血圧、高脂血症、糖尿病、発作性高血圧、起立性低血圧 ・5H disease: Hypertension （高血圧） Hypermetabolism （代謝亢進） Hyperglycemia （高血糖） Headache （頭痛） Hyperhydrosis （多汗） ・高血圧→カテコラミンのβ１作用によりレニン分泌→悪性高血圧 ・コレステロール↑（高脂血症）、便秘（交感神経↑） ・顔面蒼白 ・検査：尿中 VMA, メタネフリン、ノルメタネフリン上昇 ＊ノルアドレナリンは副腎のみでアドレナリンに代謝される為、 両者が高値→副腎原発 ノルアドレナリンのみ高値→副腎外原発 ☆先天性副腎過形成症 ・新生児マススクリーニング ・17-OHP を測定（２欠損） ・分類：21 欠損（酵素２）→塩類喪失型、男性化 11 欠損（酵素１）、17 欠損→高血圧型
☆多発性内分泌腺腫症
→MEN1 型 (PPP)→Parathyroid, Pituitary, Pancreas MEN2A 型 (PTA)→Parathyroid, Thyroid, Adrenal MEN2B 型 (NTA)→Nerve, Thyroid, Adrenal 1,2 型の覚え方 →PPPTA（パパといっしょに PTA) 1 型 ２型 ☆Zollinger-Ellison 症候群（ガストリノーマ） ・膵 Langerhans 島非β細胞腫瘍でガストリン異常分泌を伴う ・膵原発が 80%以上 ・症状：再発性難治性消化性潰瘍、慢性の水様性下痢 低 K 血症（下痢による） 高 Ca 血症の合併（PTH↑の合併→MEN1 型） ・検査：セクレチン試験 正常では血中ガストリン値低下 ZE 症候群では血中ガストリン値上昇 ☆インスリノーマ ・膵ラ氏島の腫瘍性増殖（多くは良性） ・症状：交感神経刺激症状（冷汗、振戦、動悸、頻脈） →血糖値を上昇させるため交感神経が刺激される 中枢神経精神症状（健忘症、情動不安、意識消失） 過食→肥満 早朝に症状を起こしやすい Wipple's triad １、空腹時や運動時に低血糖発作 ２、発作時の血糖値が 50mg/ml 以下 ３、糖分の摂取により回復 ・診断：選択的腹腔造影→hypervasculr
＊血清インスリン値：5-20μU/ml が正常 ☆グルカゴノーマ ・膵ラ氏島のα細胞より発生する腫瘍（多くは悪性）で、グルカゴン過剰分泌 ・グルカゴノーマの triad：高血糖、口内炎、壊死性遊走性紅斑 ☆WDHA 症候群 ・膵非β細胞腫瘍
・Watery Diarrhea（水様性下痢）, Hypokalemia（低 K 血症）, Achlorhydria（胃 無酸症） 糖質代謝異常 ☆血糖調節 内分泌系：血糖上昇→グルカゴン、GH、コルチゾール（ACTH)、アドレナリ ン；血糖低下→インスリンのみ ☆インスリンの作用（同化作用） １、グリコーゲン（糖）合成 ２、脂肪合成 ３、タンパク合成 →体重増加、血糖下降 ☆インスリンの分泌調節 β刺激薬→分泌促進、α刺激薬→分泌抑制 ☆糖尿病 定義：インスリン作用の絶対的、あるいは相対的不足 １型 DM；インスリン分泌の急激な欠乏 ２型 DM；インスリン抵抗増大、膵ラ氏島からのインスリン分泌の相対 的低下
疫学：DM が強く疑われる人：740 万人 可能性が否定できない人：1620 万人 40 歳以上では 10 人に 1 人が糖尿病
１型 DM の発症頻度：1.5 人／10 万人小児／年
分類：膵島抗体（ICA: islet cell antibody）、抗 GAD 抗体等の自己抗体；1 型 DM 発症年齢：若年→１型、４０歳以上→２型（ただし、MODY は若年） 遺伝性：あり→２型 ウイルス感染（コクサッキー、ムンプス）→１型 体型：やせ→１型、肥満→２型（75%） ケトアシドーシス→１型（ペットボトル症候群（２型）でも起こる） 尿中 C-ペプチド：1 型（20μg/day 以下） 検査：１、糖尿病型（以下の１つでも満たした場合） ①随時血糖値：200 mg/dl 以上
②FBS (fasting blood sucrose)：126 mg/dl以下
③75gOGTT (oral glucose tolerance test)で２時間値 200mg/dl 以上 ２、１で糖尿病型と診断され、さらに ①別の日でも１がある場合 ②口渇、多尿、多飲、体重減少などの症状 ③HbA1c：6.5%以上 の場合、糖尿病 ・75gOGTT 空腹時 126 以上、２時間値 200 以上のどちらかで糖尿病型 空腹時 110 以下、２時間値 140 以下の両方で正常 それ以外は境界型 ・HbA1c：過去１ー２ヶ月の血糖値を反映 目標：6.5 未満 （正常 4.3-5.8%) 治療：１型 DM→インスリン（経口血糖降下薬無効） ２型 DM→インスリン（25％未満）、食事、運動 ・１日の総カロリー算出
軽労働 25kcal/kg、中間 30kcal/kg、重労働 35 kcal/kg 小児(kcal/day)：1000+(age-1)x100（11 歳で 2000kcal） ・運動療法の禁忌 増殖性網膜症による新鮮な眼底出血 顕性腎症以上に進行した糖尿病性腎症 血糖コントロールが悪化してケトーシス FBS>250mg/dl 以上（HbA1c>9%) ・薬物療法 妊娠中、妊娠する可能性が高い女性には禁忌 インスリン分泌促進作用：スルホニル尿素（SU 薬）グリベンクラミド、トルブタミド フェニルアラニン誘導体 インスリン作用増強：ビグアナイド（BG 薬）→主に糖新生阻害 糖吸収抑制：αグルコシダーゼ阻害薬 インスリン抵抗性改善：チアゾリジン誘導体
☆若年発症成人型糖尿病（MODY: maturity-onset diabetes of the young) ・常染色体優性遺伝 ・25 歳以下、２型 DM ☆ペットボトル症候群（ソフトドリンクケトーシス） ・清涼飲料水の過剰摂取による急激発症 ・２型 DM ・肥満、DM の家族歴 ・ケトアシドーシスになりやすい（ケトアシドーシスは通常 1 型 DM） ☆糖尿病性ケトン性昏睡 概念：高度のインスリン作用不足により、高血糖と著しいケトン体の増加が起 こり、脱水と意識障害を来す糖尿病性昏睡 誘因：インスリン注射の中止、暴飲暴食、感染、ストレス 臨床像：１型 DM に多いが、ペットボトル症候群などの２型 DM にも多い。 機序：インスリン作用低下→高血糖→浸透圧利尿による脱水→血圧低下→頻脈 ↓ （発汗なし）
脂肪分解→ケトン体上昇→代謝性アシドーシス→Kussmaul の大呼吸 （pH↓、HCO3↓、BE↓） （PCO2↓） 症状：多尿、口渇、体重減少、血圧低下、頻脈（血糖値上昇） 悪心、嘔吐、頭痛、腹痛（脂肪分解症状） 検査：血清アミラーゼ上昇 治療：１、0.9%食塩水 ２、インスリン ３、K（インスリンを使用すると低 K 血症になりやすいため） ４、HCO3（必要な時のみ） ＊GI 療法（glucose-insulin 療法）：高 K 血症の治療 ☆高血糖高浸透圧症候群 概念：著しい高血糖と高浸透圧で、脱水は高度、ケトアシドーシスは欠如 誘因：高齢の２型 DM に感染、下痢、脱水、ストレスが誘因 機序：・高齢者は渇中枢の働きが弱く、嘔吐、下痢、食欲不振などによって脱 水症状にも関わらず、あまり水を飲まない。（脱水なので発汗なし） →血漿浸透圧の上昇（血糖値上昇） →細胞内から細胞外への水分移動 →細胞内脱水（中枢の神経細胞など）→意識障害 ・浸透圧利尿→脱水→血圧低下→頻脈 ・代謝性アシドーシスなし 治療：インスリン療法、低張食塩水（0.45%食塩水） ☆糖尿病の合併症 網膜症、腎症、神経障害（自律神経障害、体性神経障害） ＊試験によく出る輸液について DKA：生食、インスリン、K 高血糖高浸透圧症候群：１／２生食 低血糖発作：50%グルコース 20-60 ml 静注 高 K 血症：グルコン酸 Ca、メイロン、GI、イオン交換樹脂、血液透析 高 Ca 血症：生食、カルシトニン、ビスホスフォネート、ループ利尿薬
熱中症：１／２生食（生食：５％ブドウ糖＝１：１；１号液） 血漿浸透圧 330mOsm/l 未満→生食（利尿があれば乳酸化リンゲル） 出血性ショック：乳酸化リンゲル 熱傷：乳酸化リンゲル 4ml x 体重(kg) x 受傷面積(%)を２４時間で （１／２を８時間以内、残りを１６時間以内） 小児の脱水：軽症では 24 時間かけて点滴 １号液；体重減少量＋維持水分量（100ml/kg) 肥厚性幽門狭窄：K を含む輸液（乳酸化リンゲルは禁忌） ☆維持輸液の成り立ち ・1 号から 4 号液は基本的に生理食塩水と 5%ブドウ糖液の配合割合を変えるこ とにより作られる。 ・1 号液：1/2 生食 2 号液：1/3 生食 3 号液：1/4 生食 4 号液：1/5 生食と いう割合 ☆生理食塩水 0.9%の食塩水である。血漿中の電解質のうち陽イオンをすべて Na に、陰イオ ンをすべて Cl に置き換えた組成である。生理食塩水 500ml を一本投与すると、 500x0.9 x 0.01 x 17＝77mEq の Na が補給できることになる。 ☆乳酸リンゲル液
血漿に最もよく似た電解質組成を有する輸液で、Na, K, Ca, Cl と体内で HCO3-と同じアルカリ作用を発揮する、乳酸イオンを含有している。リンゲル液には Ca が入っており、重炭酸イオンを含むと炭酸カルシウムを生じてしまう為、そ の代わり乳酸塩（酢酸）を配合している。 ☆術中輸液の考え方 術中は、麻酔導入による末梢血管拡張作用に伴う循環血液量の減少、third space への体液移動、手術に伴う出血（10%以下の出血）などの細胞外液の喪失に対 して、細胞外液補充液を中心とした輸液が使用される。 ・third space：手術などで局所に浮腫が生じ、そこに貯留した細胞外液は機 能しない。このような機能しない細胞外液が貯まる区分を third space と呼ぶ。
☆妊娠糖尿病 概念：妊娠中だけで耐糖能が低下（hPL 分泌などによる） hPL (placental lactogen:抗インスリン作用） 75g OGTT で FBS>100 mg/dl; 1h 値＞180; 2h 値＞150 ☆低血糖症 概念：血液グルコースの濃度が 40-50mg/dl 以下、血糖低下による諸症状を呈 した病態のこと。 原因：インスリノーマ、経口血糖降下薬、インスリン注射による低血糖 １、インスリンの上昇 インスリノーマ 医原性（インスリン過剰、経口血糖降下薬過剰） インスリン自己免疫症候群 反応性低血糖（甲状腺機能亢進、ダンピング症候群）） ２、インスリン拮抗ホルモンの低下 Sheehan 症候群、Addison 病、甲状腺機能低下 症状：交感神経緊張症状（急激な血糖低下） 血糖低下により副腎髄質よりカテコラミン分泌増加 →心悸亢進、頻脈、発汗、血圧上昇 中枢神経症状（緩やかな血糖低下） →振戦、痙攣、頭痛、異常行動 治療：50%グルコース 20-60 ml 静注 ＊糖尿病患者が昏睡を起こして、高血糖か低血糖か検査できない場合に は、まずグルコースの静注を行う。 ☆インスリン自己免疫症候群 概念：大量のインスリン自己抗体を生じ、その抗体により主として低血糖、ま れに糖尿病状態を来す疾患。 ＊インスリンとインスリン自己抗体との結合物が解離してインスリンが free の状態になると低血糖を起こすとされている。
☆糖原病
概念：グリコーゲン代謝に関与する酵素の障害。グリコーゲンが組織に異常に 蓄積することによって特徴づけられた先天性遺伝性疾患。
・肝型と筋型に分ける 肝型：I, III, IV, VI, VIII 筋型：II, III, V, VII ・I 型（von Gierke 病）
人形様顔貌（I, III）、肝腫大、高乳酸血症、高尿酸血症、高脂血症、低血糖発作、 アセトン尿症 ・II 型（Pompe 病） 全身型ともいう。心筋→心肥大、心不全、筋→筋力低下、巨舌 低血糖はなし！ ＊肝硬変を起こす疾患（小児科） ガラクトース血症 Wilson 病 ヘモクロマトーシス フルクトース不耐症 糖原病 IV 型 チロシン血症 I 型 ☆先天性ムコ多糖代謝異常 ムコ多糖：グリコサミノグリカン（GAG) 概念：リソソーム酵素の欠損により、尿中に酸性ムコ多糖を排泄し、特異な顔 貌、骨変化、知能障害、肝脾腫を起こす症候群。
Hurler, Hunter, Morquio
・覚：Hunter は眼のきれいな男だ。
→Hunter 症候群は角膜混濁のない、伴性劣性遺伝（男のみ） ・Morquio は知能障害、肝脾腫がない
脂質代謝異常 ☆血清中の脂質 コレステロール、中性脂肪（TG）、リン脂質→アポ蛋白と結合してリポ蛋白 遊離脂肪酸→アルブミンと結合 ☆血中の脂質の基準値 TC: 220 以下（240 以下が推奨）、TG: 150 以下、LDL: 160 以下 →すなわち、TC>220, LDL>160, TG>150 が高脂血症 ☆リポ蛋白 CM, VLDL, IDL, LDL, HDL（超遠心法による分類） ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
origin, pre-β, pre-β+β β, α （電気泳動法による分類）
→実際の電気泳動による順序は origin, β、preβ、αの順 覚え方：まず、超遠心法による分類を覚えてから、β=LDL とまずイメージし、 pre が V にあたる。 CM, VLDL, IDL, LDL, HDL TG 多 少 Chol 少 多 直径 大 小 アポ蛋白 B-100 B-100 B-100 E E E C C A-1 ・脂質吸収、分解、コレステロール逆転送系の流れ 脂質→小腸→CM→肝臓→VLDL→毛細血管→IDL→肝臓→LDL→肝外臓器→ 遊離コレステロール→肝で作られた HDL と結合し HDL-Chol→肝→HDL
☆高脂血症 ・TC>220, LDL>160, TG>150 ・低 HDL（40 以下）も動脈硬化のリスクファクター ・薬物療法 高コレステロール血症 プラバスタチン（メバロチンR )、コレスチラミン、プロブコール 高 TG 血症 フィブラート、ニコチン酸 ☆高脂血症の分類と鑑別
IIa IIb III IV V I LDL, LDL と VLDL, IDL, VLDL, VLDL と CM, CM C C,T C,T T T T 動脈硬化 膵炎 甲状腺機能低下症 糖尿病 ネフローゼ PBC 痛風 女性に多い（IIa) 男性に多い（IV） 覚え方：CM と VLDL は TG が多い。LDL は C（コレステロール）が多い。 血清外観：LDL:透明、VLDL:白濁、CM:クリーム層 ☆Friedewald の式 LDL=TC-HDL-1/5TG ☆リピドーシスとアミノ酸代謝異常→小児科参照 ☆急性間欠性ポルフィリン症（AIP) ・病態：デルタアミノレブリン酸（δ-ALA）とポルフォビリノーゲン（PBG） の体内蓄積および尿中排泄亢進
・症状：腹痛、頻脈、SIADH、末梢神経障害、精神症状 →鉛中毒と同様の症状 ☆Wilson 病（肝レンズ核変性症） ・先天性銅代謝異常（肝におけるセルロプラスミンの生成障害）；AR ・２０歳代までの若年層 ・３徴：錐体外路症状（羽ばたき振戦）、肝硬変、Kayser-Fleischer 輪 ・Fanconi 症候群（腎近位尿細管障害） ・セルロプラスミン銅が低下、アルブミン結合銅が増加（尿中排泄） ・血中セルロプラスミン低下、血中銅低下 ・尿中銅増加 ・小児の肝硬変は Wilson 病が最も多い ・治療：D-ペニシラミン ☆Menkes 病 ・小腸よりの Cu 吸収障害をきたし諸臓器において Cu 欠乏症状 ・神経精神症状、血管形成異常、骨粗鬆症、毛髪異常（ちぢれ毛） ・治療：Cu の非経口的投与 ＊血清銅、尿中銅が問題となる疾患（Wilson, Menkes, PBC） Wilson → 血清 Cu 低値、尿中 Cu 高値、血清セルロプラスミン低値 Menkes→ 血清 Cu 低値、尿中 Cu 低値、血清セルロプラスミン低値 PBC → 血清 Cu 高値、尿中 Cu 高値、血清セルロプラスミン高値 ☆ヘモクロマトーシス ・鉄に対する組織親和性亢進、鉄吸収促進 ・中年以降では男性に多い ・症状：色素沈着（皮膚） 肝硬変（肝臓）→肝細胞癌（25%)⇔Wilson では肝癌の発生率低 糖尿病（膵臓） 心不全（心臓） 内分泌能低下（性腺） 覚え方：黒いスイカ新製品
クロイ（ヘモクロマトーシス）スイ（膵臓）カ（肝臓）新（心臓）製（性腺） 品（皮膚） ・血清鉄上昇、血清フェリチン上昇 ・腹部 CT→びまん性高吸収像 ・腹部 MRI (T2)→びまん性、low ☆高尿酸血症 ・原因：原発性→PRPP↑、HGPRT↓ 続発性→多血症、サイアザイド系利尿薬 ・プリン体の合成には de novo 系と salvage 系がある de novo 系→PRPP：ホスホリボシルピロリン酸 salvage 系→HGPRT：ヒポキサンチン・グアニン・ホスホリボシルトランスフ ェラーゼ ・正常の尿酸値：男性 3-7 mg/dl; 女性 2.5-6.5 mg/ml →8 mg/dl 以上が高尿酸血症 ☆痛風 ・症状：激痛のある関節炎、痛風結節、腎障害 ・関節炎：第１中足趾間接に好発、安静時、夜間就寝中 ・痛風腎：慢性間質性腎炎 ・治療：発作の予感期、前兆期→コルヒチン 発作→インドメタシン 慢性期→アロプリノール（尿酸合成阻害） プロベネシド（腎での尿酸排泄促進） ＊腎結石、腎障害、乏尿のある場合にはアロプリノールの適応 →プロベネシドは禁忌 ＊高尿酸血症を伴う高血圧→Ca 拮抗薬が適応 →利尿薬、ACE 阻害薬は禁忌 ＊若い女性の痛風発作→やせ薬としての利尿薬の濫用 ☆Lesch-Nyhan 症候群 ・HGPRT の完全欠損により尿酸合成が増加した症候群
・症状：自傷行為、痙性麻痺、小脳失調、舞踏病様不随意運動、アテトーゼ ＊不随意運動（J-46） ・振戦、舞踏病、バリズム、アテトーゼ、ジストニーの区別 ・振戦→対称性、律動的 ・舞踏病、バリズム、アテトーゼ、ジストニー→非対称性、非律動的 ・舞踏病、バリズム、アテトーゼ、ジストニーの区別 →舞踏病をもとに考える →舞踏病（手先の早い動き）⇔バリズム（上下肢の早い動き） →舞踏病（手先の早い動き）⇔アテトーゼ（手先の遅い動き） →舞踏病（手先の早い動き）⇔ジストニー（体幹の遅い動き） ・その他 ミオクローヌス（筋の短時間の不随意収縮） チック（顔、首などの繰り返し・急激な運動） アカシジア（じっと座ってられない） ・振戦の分類 静止時振戦、姿勢時振戦、運動時振戦の区別 静止時振戦（パーキンソン病；4-8Hz; pill rolling) 姿勢時振戦（羽ばたき振戦も含む） 羽ばたき振戦：肝性脳症、尿毒症、Wilson 病 運動時振戦（企図振戦も含む） 企図振戦：小脳障害 ☆酸塩基平衡など 基本的な数値
・base excess (B.E.；余剰塩基）基準値 0 2 mEq/l ・anion gap (AG) = [Na+
]-([Cl -] +[HCO3 -])基準値 12 2 mEq/l ・[HCO3 -] 基準値 24 2 mEq/l ・Ca 基準値 8-10 mg/dl ・K 基準値 4 mEq/l
・AG が増加する疾患（KUSSMAL と覚える） K：DKA 糖尿病性ケトアシドーシス→ケト酸が増加 U：uremia 尿毒症→硫酸・リン酸が蓄積 S：サリチル酸 S：sepsis（敗血症） M：メタノール A：アルコール L：lactic（乳酸性アシドーシス） ・低 K 血症なのにアシドーシス 下痢と尿細管性アシドーシス ・電解質の異常と心電図 高 K→T 波↑、QRS 幅延長 低 K→T 波↓、U 波 高 Ca→QT 短縮 低 Ca→QT 延長 ・電解質の治療 高 K 血症：グルコン酸 Ca、メイロン、GI、イオン交換樹脂、血液透析 高 Ca 血症：生食、カルシトニン、ビスホスフォネート、ループ利尿薬 ・低 Na 血症に対する急速な Na の補正→橋中心髄鞘崩壊症（CPM; central pontine myelinolysis)→急速な Na 補正は禁忌 ・テタニー 低 Ca、低 Mg、アルカローシス →低 Ca は hyperventilation でも起きる。 ・ADH 不応症 高 Ca, 高 Li, 低 K ・意識障害を起こしやすい電解質異常 高 Ca、高 Na、低 Na ☆ビタミン欠乏症 脂溶性ビタミン（DEKA デカ） A: 夜盲症 D: くる病
E: 溶血性貧血
K: 出血傾向（II, IX, VII, X 肉納豆）の活性低下 B1（チアミン）：脚気、Wernicke 脳症
B2（リボフラビン）：口角炎、口内炎、舌炎など B6（ピリドキシン）：末梢神経障害（INH の副作用） B12：悪性貧血、亜急性連合性脊髄変性症（後索、側索） C: 壊血病
