白河市糖尿病性腎症重症化予防
白河医師会
白 河 市
目 的
糖尿病 重症化 ス 高い 診者 診中断者 医療 結び
糖尿病性腎症 重症化 ス 高い者 以 ハイ ス 者 いう) 対 医療機関 連携 保健指導 行い 人工透析 移行 防止
民 健康増進 医療費 増加抑制 図
医療機関 診者 糖尿病治療中断者 対 診勧奨 対象者
医療機関 診者
過去 国民健康保険特定健康診査 以 特定健診 いう い
空腹時血糖126mg/dl 随時血糖200mg/dl 以 ま HbA1c(NGSP)6.5%
以 者 当 基準 満 者 う HbA1c 8%以 高血糖
者 尿蛋白陽性者 eGFR 60ml/分/1.73 ㎡ 満者 い 強 診 勧奨 行う
糖尿病治療中断者
医療機関 通院中 患者 最終 診日 経過 診 記録 い
診勧奨 方法
特定健診 結果 通知 糖尿病 合併症 い 資料 追加 特定健診 結果 郵送 通知
電
個 面談
ハイ ス 者 対 保健指導 対象者
糖尿病 通院 患者 う 糖尿病性腎症 発症 い 者 く そ ス 高い者 い 優先 保健指導 行う 望ま
い 対象者 基準 記
HbA1c %以 者
糖尿病性腎症 病期 第 期 第 期及び第 期 思わ 者 特定健診 等 結果 抽出 場合 糖尿病 治療中 あ 以 い
尿蛋白＋以
血清 アチニン検査 行 い 場合 eGFR60ml/分/1.73 ㎡ 満 者
糖尿病性腎症 発症 い い 以 ス 要因 者
収縮期血圧 160 mmHg以 ま 拡張期血圧 100mmHg以 者 BMI:30 以
LDL-C 180㎎/dl以 者
保健指導対象者選定方法
特定健診 タ 患者 医師 情報提供等 候補者 抽出 そ う 保健指導 参加 い 人及び 医 理解 あ
者 対象 医 必要 認 者 い
対象 特 保険者 ア ン尿 情報 い い 医 療機関 い ア ン尿 関 検査 実施 ア
ン尿 認 者 い 医 保険者 連携 保健指導 実施
次 者 い 保健指導対象者 除外
等 終 期 あ 者
認知機能障害 あ 者
生活習慣病管理料 糖尿病透析予防指導管理料 算定対象 い 者
そ 他 疾患 い 医 除外 断 者
保健指導実施ま 手 医 連携体制 構築 医 白河医師会 連携 保健指導 実施 白河医師会 組 い 説明 了解 得
白河市 以 市 いう 記 踏まえ 保健指導 候補者 選定 候補者 意 得 医 郵送 ま
候補者 通 糖尿病性腎症連絡票 (様式 ) 依頼
医 医療機関 治療 加え 市 保健指導 適否 い 市 糖尿病性腎症保健指導情報提供書 様式 送付
市 医 提供 保健指導 当 留意事
保健指導 留意点
保健指導 医療機関 十分 連携 門職 実施
そ 他
ま 医師会等 理解 医 情報提供 い
場合 あ 治療中 者 対象 様々 保健事業 実施 対象者 状況 応 診勧奨や生活習慣 改善 関 保健指導 必要 考え 対応 行 い 計画 う 従来 方法 行わ
い 妨 く 市 密接 医 連携
保健指導 実施 場合 活用 う あ
医 糖尿病 腎臓病 門医等 連携
糖尿病性腎症患者 医療提供 当 医 糖尿病 門医あ い 腎臓 門医 患者 病状 維持 改善 必要 応 連携
患者 中心 医療 提供 様式 様式 糖尿病性腎症重症化予
防 連携 チャ
医 糖尿病 腎臓病 門医 紹 基準
血糖コン 不良 治療 改善 い場合
HbA1c 8.4%以 以 く場合
糖尿病性腎症病期 進行増悪 場合
糖尿病性腎症病期 第 期 eGFR30ml/分/1.73 ㎡ 満 医 紹 必要 断 場合
事業 組成果 指標
糖尿病性腎症重症化予防 評価 い 以 指標 基 行う 糖尿病性腎症 原因 新規透析導入患者数,割合 人口 10 万対 推移
糖尿病性腎症各期 人数 割合 推移 及び 治療者 人数 割合
HbA1c 8%以 人数 割合 推移 及び糖尿病 治療者 人数 割合
計画 記載 い事 い 成 日 日
様式 市→ 医
成 日 主治医様
白河市長
糖尿病性腎症連絡票
市 保健事業 ま 素格 指導 協力 い 厚く 礼申 ま 過日実施 ま 白河市国保特定健康診査 い 記 糖尿病性腎症 ハイ ス 所見 あ ま ま 高診く いま う 願いい ま
多忙 大変 手数 い ま 紙返書 記入い 返
信用 筒 郵送 願いい ま
氏 生 日 日生 男 女
所 電 番号
検査値
健診 日 成 日 HbA c(NGSP) %
アチニン mg/dl eGFR ml/min/1.73㎡
尿蛋白 ＋ ＋ ＋
血圧 mmHg BMI
LDL-C mg/dl
添付資料
特定健康診査結果表 腎機能 eGFR 変化
血液検査 HbA1c 変化
そ 他
問い合わ 先
様式 医→市 白河市長 行
糖尿病性腎症保健指導情報提供書
氏 生 日 日生 男 女
所 電 番号
検査結果
検査日 日
□尿ア ン Cr比 mg/gCr □ アチニン mg/dl
□eGFR 糸球体 過量 ml/min./1.73 ㎡
□そ 他
当事 チェッ く い
記
事
い
保健指導
□
適当
□
不適当
□食事指導
指示 あ 場合 当 目 記入く い □カ kcal □塩分 g
□そ 他
□運動指導 □禁煙指導
□そ 他
糖尿病 加え 記 疾患 留意 保健指導 実施 適当 あ □高血圧症 □脂質異常症 □肥満 □そ 他
そ 他留意事
成 日
様式 医→ 門医療機関 医療機関
先生 御侍
糖尿病性腎症連絡票
紹
記 方 門医療機関 連携 必要 断 ま 高診 く 願いい ま
紹 日 成 日
ふ 性 □男 □女 齢 歳
氏
生 日
日
把握 経路
□健診 □診察
診断
疑い 可
原疾患 既往症
□糖尿病 □加療中 □ 治療 □高血圧症 □加療中 □ 治療 □脂質異常症 □加療中 □ 治療 □高尿酸血症 □加療中 □ 治療
□肥満 BMI25以
□そ 他
検査結果
尿蛋白定量検査 g/gCr 微量ア ン尿 mg/gCr Cr アチニン mg/dl
eGFR 糸球体 過量 ml/min./1.73㎡ 尿蛋白 □ □③ □ ＋ □ ＋ □ ＋以
尿潜血 □ □③ □ ＋ □ ＋ □ ＋以 ま 尿沈渣
そ 他
依頼事
□病態精査 方針決定 □薬物調整 □食事指導 □生活指導
□そ 他
後 診療方針
□ 門医療機関 断 一任
□可能 限 医 当院 診療 □ 門医療機関 診療 希望
診療情報提供書 □ 添あ □ 添
そ 他 連絡事
医療機関
様式 門医療機関→ 医
医療機関
先生 御侍
糖尿病性腎症連絡票
返信
報告
記 方 紹 い あ う いま 診 ま 結果 報告い ま
返信 報告日 成 日
ふ 性 □男 □女 齢 歳
氏
生 日
日
CKD
連携
□初診 □再診
診断
原因分類
□糖尿病 □高血圧症 □高尿酸血症 □腎炎 □多発性嚢胞腎 □不明 □そ 他
糖尿病性腎症病期分類 □第 期 □第 期 □第 期 □第 期
CKD重症度分類 G □ □ □ a □ b □ □ A □ □ □
検査結果 □ 記 □ 添 添 場合 記入不要
実施日 成 日
BUN UA Na K P Cl Hb
AIb Ca TC HDL-C TG LDL-C
BS HbA1c 血圧 / 脈拍 浮腫
画像診断 そ 他
尿蛋白 □ □③ □＋ □ ＋ □ ＋以 ま g/gCr 尿潜血 □ □③ □＋ □ ＋ □ ＋以 ま 尿沈渣 尿 糖 □ □③ □＋ □ ＋ □ ＋以
後 診療方針
□当院 □ ォ アッ □精査 ま
□当院 医 貴院 併診 カ 毎 次回 日再診 □ 医 貴院 ォ アッ 願い ま
□ 精査 加療 他 医療機関 紹 ま
紹 先
現時点 必要 思わ 事
□薬物調整
□追加 □減量 □中止 □食事指導
□減塩 g □カ cal □蛋白 g □K制限 □P制限 □生活指導 □禁煙 □飲酒 □運動 □家庭内血圧測定
□特 □そ 他 そ 他
連絡事
医療機関
医療機関未受診者
糖尿病治療中断者
ハイ
スク者
糖尿病 治療中 あ 以 い 当 者
HbA1c 9%以 者
尿蛋白＋以 者
eGFR60 ml/分/1.73 ㎡ 満
高血圧 者 収縮期血圧160mmHg以 ま 拡張期血圧100mmHg以 者
BMI 30以 者
LDL-C 180mg/dl以 者
糖尿病 腎臓病 門医
白河厚生総合病院 白河病院
医療
連携
糖尿病性腎症重症化予防
連携
チャ
尿中ア ミンの測定、必要 治療の実施、市 連携した糖尿病性腎症悪化予防
のた の保健指導、 つけ医 専門医の連携
糖尿病 腎臓病専門医への紹介
血糖コント 不良 続 、治療 改善し い場合
HbA1c8.4％以上 3 月以上続く場合
糖尿病性腎症病期 進行増悪す 場合
糖尿病性腎症病期分類 第4期 eGFR30ml/分/1.73㎡未満
つけ医 紹介必要 判断した場合
つけ医
連
絡
情 報 提 供
紹
報
告
様式
市→ 医
様式
医→市
様式
医→ 門医
様式
門医→ 医
市
医
連 携
医療機関
医
糖 尿 病
門 医
連 携
受診勧奨
診勧奨
保健指導対象者抽出
糖尿病性腎症重症化予防
病期 健診 タ 状態 入目的 具体的 入 保健指導 方法 医療機関 対応
第
～ 期
尿蛋白 ③
以
早期腎症 発見
腎症 発症予防
治療者 対 診勧奨 診状況
確認 診 勧
医 連 携 保 健 指 導 食 生 活 改
善 禁煙 減量 身体活動等
Cr 尿蛋白 尿ア ン測定
病期 診断 血糖 血圧 脂質等
治療 管理 網膜症等合併症 検
査
第 期:患 者 対 保 健 指 導 勧
奨 保健指導 助言
第 期
尿蛋白 +
以
顕性腎症
腎機能 防止
治療者 対 診勧奨 診状況
確認 診 勧
医 連 携 保 健 指 導 食 生 活 改
善 禁 煙 減 量 身 体 活 動 等
医 連携 保健指導 実施
Cr 尿蛋白 尿ア ン測定
病期 診断 血糖 血圧 脂質等
治療 管理 網膜症等合併症 検
査 腎排泄性薬剤 見直 保健指
導 留意点指示 助言 糖尿病 腎
臓 門医 紹 考慮
第 期
eGFR
30 満
透析直前期
透析導入時期 延伸
治療者 対 強力 診勧奨
診状況 確認 診 勧 医療
機 関 連 携 や セ 情 報 活 用
治療中断者 把握
血糖 血圧 脂質等 治療 管理
腎排泄性薬剤 見直 糖尿病 腎
臓 門医 紹
特定健康診査
セ
ト等
受診勧奨
医療機関未受診者
糖尿病治療中断者
医療機関
選定基準非該当
者
第1～ 期 第 期 第 期
早期腎症発見 腎症発症予
防のた の受診勧奨 生活
習慣改善 けた保健指導
つけ医 連携した糖尿病性
腎症進行防止のた の保健指導
つけ医
専門医 の連携
つけ医
尿中ア
ミンの実施
病期の診断
対象 ：健康診査 セ ト等
選出さ たハイ スク者
対象
対象 ：医療機関 市
への紹介 生活習慣改善
困難 者、治療を中断
し ち 者等保健指導を
