函館ジェネラリストカレッジシリーズ〜地域包括ケアを地域で推進する多職種育成〜

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(1)＜報告完了書＞２０１５年度在宅医療助成（前期）テーマ指定公募②. ＜テーマ＞「函館ジェネラリストカレッジシリーズ. ～地域包括ケアを地域で推進する多職種育成～」. ＜申請者＞青木達人（ならてぃぶ函館事務局長）＜提出年月日＞２０１６年５月６日.

(2) ＜開催目的＞函館地域の一つの医療機関や介護事業所が学び実践するだけではなく、地域の多職種が共同して学び実践できる場をできるだけ多く作っていくことが大切ではないか？その中に、ならてぃぶ函館の共通の理念である、ナラティブアプローチを大切にして、その中で、その人、一人一人のものがたりを大切にした地域包括ケアの仕掛けづくりをできないかと考え今回の企画を考えました。今回は、３回シリーズでおこないました。時間も１回は比較的長い時間、１回はワークショップ型式でおこないました。地域の患者さん、利用者さんは、「ボールではない、一人一人手渡しをして自分たちの地域を自分たちで支えていく」地域での生活を寄り添い支えていくことが、在宅医療を支えていく土台となるものと考えています。その、寄り添う地域の仲間である多職種のジェネラリストを養成の第１歩をこの企画のから考えていくことを目的とした＜ならてぃぶ函館事務局＞（五十音順）青木達人（函館稜北病院社会福祉士）岩浪佳晃（サンセイ薬局薬剤師）小笠原（グループホームひなた園）大渕裕（函館稜北病院理学療法士）川瀬悟志（ハートＴＯハートケアマネジャー）佐々木悟（函館稜北病院医師）佐藤やす代（函館おしま病院看護師）所輝美 (入船ケアマネジャー) 羽根川まき（ジャパンケア訪問看護ステーション看護師）.

(3) ＜実施の状況＞函館地域の医療・介護職をはじめ、地域住民を対象に講演やワークショップ型式などで３回開催した。＜第１回＞参加者１０２名日時. ２０１５年１０月２日１８時３０分から２０時３０分（会場函館市中央図書館視聴覚室）. 演題. 「多職種のためのフィジカルアセスメント講座」「日本医療課題の解決策～ポリファーマシー～」. 演者. 徳田安春先生. ＜第２回＞参加者７４名日時２０１５年１２月１６日１８時３０分から２０時３０分（会場亀田福祉センター）演題「人生覚書～話し合って考える人生の最終段階～」演者川口篤也先生＜第３回＞参加者１４２名日時２０１６年３月２６日１４時から２０時００分（会場函館市民会館）演題「臨床倫理とものがたりの原点」演者清水哲郎先生・会田薫子先生・金城隆展先生・佐藤伸彦先生・川口篤也先生.

(4) ＜良かった点＞参加者が多職種であり特に一般の市民の参加もあったこと。３回のシリーズでワークショップ型式も取り入れ色々な形を体験できた。地域の多職種が同じ講義を聞き、情報交換や話しあいの機会ができ、今後の連携にも役にたつことができたこと。顔が見える関係づくりに役立つことができた。話をしたことのない職種との話愛のし合いの機会があった。講師の選定が良く、地域包括ケア、在宅医療について広く知ってもらうことができた。特に、意思決定支援・倫理・フィジカルアセスメントという介護職にはなかなか馴染のないテーマで良かった準備段階から、地域の多職種で事務局会議に取り組むことができ、院所を超えた取り組みをおこなうことができた。参加費が無料のため、公共施設を本来の料金よりやすく利用できた。＜反省点＞テーマのよっては対象者の絞り込みがあっても良かったかもしれなかった。日程調整の際に地域の行事との兼ね合いを今後は配慮していく必要があった。情報交換の時間を２回目から明確に設けたが今後は１回目から配慮していく方が良かった宣伝の方法の工夫が必要かと思った＜課題＞今回の取りくみを継続させてほしいとの声が多数寄せられた学んだことを実践していくような地域をどう作っていくか。そこをまた次年度話しあいの機会を継続させていきたいとの声が多かった。.

(5) 函館ジェネラリスト･カレッジ05. 第２回多職種のためのフィジカルアセスメント講座日本医療の課題と解決策～ポリファーマシー～. 講演研修会開催のご案内. 前回好評だった徳田安春先生のフィジカルアセスメント講座今回から多職種と改題し介護職員の参加大歓迎です。また、ポリファーマシー（多剤服薬）にもふれながら、「日本医療の課題と解決策」をお話していただきます。－会場は函館中央図書館視聴覚室です－函館ジェネラリストカレッジは医療介護全職種のジェネラリスト養成のための学校です. 主催ならてぃぶ函館共催函館ジェネラリストカレッジ「この研修会は公益財団法人在宅医療情勢勇美記念財団の助成をうけています」. 日時 2015年10月2日金曜日午後6時30分から8時30分会場函館市中央図書館視聴覚室. 主催ならてぃぶ函館事務局函館稜北病院内青木達人〒041-0853 函館市中道2丁目51-1 電話 0138-54-3113 E-mail : [email protected].

(6) ＜１０月２日報告＞１０月２日は、３４の医療機関、介護事業所、企業、市民の方、職種も１３の職種参加がありました。アンケートも７４でした。内容は、模擬患者さんをつかい、フィジカルアセスメントの手技を丁寧にひとつひとつおこない、何が大切なのか？そして、何を在宅ケアなどの場面で機器がない場面で、フィジカル（患者の身体）から、その人の体温や血圧、果ては病状まで読み取ることができるのかについて技術をお話された。徳田先生の「体温計ひとつとっても機械は正確ではない。また、最初の触診の場面である程度、症状などを読み取ることもでき大切」と話され余した。その後、ポリファーマシーについてもふれ、多剤に対しての正確な知識はどの場面で話されました。以下の質問がだされました. Q１喘鳴は意図的に強弱できるものですか？（待合室で咳嗽、喘鳴がなくても問診などで接触した際に急に咳嗽・喘鳴が出現する患者さんがいます） Q2 呼吸苦（呼吸困難感）と SpO2 値にギャップが大きい時にどんなことが考えられますか？みなさま、よろしくお願いいたします。＜全体の感想の紹介＞聞いたことを施設の中で実践してみたいと思った。フィジカルアセスメントがとても参考になった。介護職では難しく感じる部分もあった。静脈圧について勉強しようと思った。わからないことが多かったが刺激になった日常、高齢者に接していることが多いが、触診による変化に気をつけていくことが大切だと改めて思った。五感を活用して接していきたい。不整脈のある、利用者さんが不規則になった時に注意を心掛けたい訪問看護ですぐ医師の指示を仰げないときの判断について勉強になった。血圧の触診法を覚えて実践していきたい. ＜１０月２日講座アンケートの集計結果＞参加者１０２名アンケート回答者７４名１、本日の講座について１、大変参考になった５８名２、参考になった１１名３、普通５名４、あまり参考にならなかった０名５、参考にならなかった０名.

(7) ２、日常の医療機関や介護施設などの連携で感じていることをお書きください。（記述式）・まだまだ連携を重視していない個人開業医の先生や大病院のスタッフの冷たい態度に悩まされています。・ジェネラリストカレッジのような場が増えていけば、いいと思う。自分たちも参加していきたい・介護施設では看護師がいない時間帯もあります。介護職員が対応できないこともあり、病院との連絡で難しいと思うことがある。・介護の仕事をしていますが、医療の知識もとても必要なので、このような機会はとても役立つとおもいます。やはり、医療職とか介護職とか職種に限らずこのようなフィジカルアセスメントは必要なものなのでこのような機会はとても役立つと思います。・なかなか、介護施設の中の横のつながりがありません。・医療機関にかかった時にどういう情報があれば状態をきちんと伝えられるかもっｔｐ勉強していきたいです。２、日頃考えていること・悩んでいること・困っていることをご自由にどうぞ（記述式）デイケアで卒業という言葉に敏感で本来果たさなければならない役割がわからなくなってきている。・急変時に大きな病院に行った時の対応にばらつきがある。・認知症の方々の多くがご自身の症状を訴えられない方ばかりなので、変化をみつけて知識を重ねて受診につなげることが難しく感じる・恐怖心が強く痛みの訴えもある方の移動、移乗の動作をスムーズに行うことができるない。・介護現場のなかでモチベーションを上げるには？・介護職が介護現場で実践できる活かせる知識・技術・リハビリの運営や身体評価。セラピストが不在なので。＜以下講座の様子から＞.

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(10) ＜１２月１６日報告＞１２月１６日は、２４の医療機関、介護事業所、企業、市民の方、職種も１２の職種で７４名の参加がありました。アンケート集計数は４４でした。内容は、『人生覚書～話し合って考える人生の最終段階』と題して、ワークショップ型式の話しあいをおこないました。エビデンスが果たす役割は 1/4 でしかなく、医療従事者には、患者自身から語り掛けられるナラティブ（物語）を見つめる眼差しが求められる。育んでいった先に“患者の意向”が実体化するのである。これこそ、物語と対話による医療（NBM： Narrative-based Medicine）であり、根拠に基づいた医療(EBM: Evidence-based Medicine)を補完し患者本位の医療判断を実現する対を成す存在である。ナラティブの発想は、エビデンスでは測りきれない患者の物語性を重視することで総合的な医療判断を可能にする。エンディングノートは、“記入する”という行為を通じて自らの死生観を他者と共有していくプロセスにこそ意味がある。対話というプロセスを経て本人の死生観（価値観）を共有してきたからこそ、事前指示書一枚では測り得ない予想外のことが起きても、本人の気持ちを斟酌した医療判断ができる。アドバンス・ケア・プランニング（Advance Care Planning）は、常に現在進行形の対話の積み重ねから事前指示内容を計画していくという点において、ナラティブの受け皿として期待されている考え方である。対話というが、本人は語りたい人にしか自分の人生観を語らない。ナラティブが実践されるためには、福祉に携わる私たち一人ひとりが本人から“語られる存在”であらねばならないのである。、その時感じている本人の思いであり、それがどのような文脈で示されたものなのかが、後で振り返ってわかるようしたためておくことである。このため『誓約書』とするよりは、その時々の死生観の変化に伴いいつでも内容を変更できる『覚書』の位置づけが望ましい。. ＜全体の感想の紹介＞・確かに今のＩＣは患者さんや家族に選択を迫るものになっている。・日頃臨床で抱えているもやもやはいかに、患者家族と話し合っていないことだと感じた。・事前指示は自分で書くとやっぱり違和感を感じた。・自分の生き方を考えながら家族や患者さんの生き方に思いを馳せる。今までの関わりを思い出しながらグループワークでできました。・家族とどう生きたいか、話しあいたいと思いました。・.

(11) 人生覚書～話し合って決める人生の最終段階～ 2015年12月16日函館ジェネラリストカレッジ勤医協中央病院総合診療センター川口篤也 [email protected]. なぜ人生の最終段階のことに関わることになったか？ • 方針決定の際に本人の意向がわからないことが多すぎる • 家族も本人とそのようなことを話していないので困惑する →または家族の意向だけが優先される • 人は100%死ぬのに・・・ • 医療者として自分は事前に適切な関わりをしてきたのか？. 事例 • ８５歳女性 • 認知症終末期と思われるが、今まで食べられなくなったらどうするかは話しあっていない • 娘の献身的な介護で今まで過ごしてきたが、嚥下機能はかなり厳しく肺炎になった • 入院の先の医師の勧めるままに胃ろうを造設し、施設に入って２年生きた • ２年間本人の意志とは関係なく栄養剤が入るのを見て、娘は本当にこれで良かったのかと悩んだ「死」が身近でなくなった. 事例 • 娘は. 「私の下した決断は本当に母親のためになったのか？」と亡くなって１０年経った今でも悶々とします. 少しでも本人と話していれば・・・ • 意思表示が可能なときに、本人が死ぬまでどう生きたいか聞いていれば、こんなに悩まずに済んだかもしれない・・・ • 逆に自分が話していないことで、周囲にそのような選択をさせて一生悩ませることにならないか？.

(12) 日々の現場で. 日々の現場で・・・. • もう少し前に家族で話し合っていればこの. • 事前に人生の終わりのことを話し合っておいたほうが良いと感じでいるのに、. ような選択にはならなかったのに・・・・. 患者、家族. と思うような. を. 多く見ていませんか？. 非医療者は • 話し合いづらい. 何故. 現状は話し合いが進んでいないのでしょうか？. 自分のところの事業所や周囲で. 理由は何でしょうか？. • なぜこのような話し合いが進んでいないのでしょうか？. • このような話し合いを進めていくには. どのようにしたら良いですか？ • グループで話し合ってみてください。. 死に至るまでの経過. 終末期の判断の困難さがんなど. 心・肺疾患末期. 悪性腫瘍（がん）の患者では、その人の予後（寿命）はとらえやすく、終末期の判断と蘇生術がもはや無効という医学的判断は行いやすい. 認知症・老衰など. 高齢者・非がん患者では、本当に終末期と言えるのか、判断が難しいことが多い。.

(13) 終末期になってから話せばいい？. 事前指示（アドバンス・ディレクティブ）. • 非癌患者では終末期を予測するのが難しい • 終末期には約70％が自分で意思表示できない →もっと早い段階で話しておく必要がある. 事前指示書について①. 内容指示. 代理人指名. • 書類（事前指示書）  「リビング・ウィル（LW）」  「レット・ミ－・ディサイド（LMD）」 • 口頭. 事前指示書について②.

(14) 人生の最終段階における医療にかかる相談員の研修会資料 http://www.ncgg.go.jp/zaitaku1/eol/kensyu/20 14leader01_doc.html *国立長寿医療センターで行われた研修会神戸大学緩和ケア科木澤先生東京医療センター尾藤先生 etc. あなた自身はどう死にたいですか？ • 自分の死について周囲の人と話している人は？ • 周囲の人がどう死にたいか聞いている人はいますか？. と言われても困りますよね？ • 終末期の患者さんには必要だけども、自分はまだピンと来ない。 • どう話していいかわからないし・・・。 • 家族に話してもはぐらかされるし・・・. なぜ100%人は死ぬのに、話し合っていないのでしょうか？. 今まで見てきた患者・家族と同じですよねなぜ患者さんと話すのは大事だと思っているのに、自分のことは話していないのでしょうか？. 死に方を考えるということは・・・. 死ぬまでどう生きるかを考えることです。. 人は死ぬ瞬間を選べない • 人が選べるのは死ぬ瞬間までの. 生き方. である.

(15) 生き方を考える・・・. あなた自身の事前指示は？. • 自分で決めたいと思いませんか？. • グループに一人残して席替えしてください. • 周囲にも自分で(一緒に)考えて欲しいと思いませんか？. • 一人で事前指示書を埋めてください. 自己決定. 書いてみてどうですか？ • 埋めづらかったですよね • 前提となる状況によっては変化しそう (助かる見込みのある肺炎での人工呼吸器) • 二者択一ってつけづらいこれだけ埋めると自分の望んだ通りになりそうですか？. どういう思い、文脈で書いたか • これらがわかっていないと本当にその通りにしていいのか？ • 医学用語の意味するところ(人工呼吸器？)を正確に理解しているのか →医療者でも書きづらいのに、非医療者はもっと書きづらい. • 埋めたあとグループ内や隣通しで見せ合って話し合ってください. 事前指示(アドバンス・ディレクティブ) 問題点 • あらゆることを事前に決めておくことは不可能 • 数年前に書いたことと今も同じ考えの保証は？ • 前提となる条件もわからず、具体的な医療行為(胃ろうetc)をする、しないを決めなければならない. 事前指示法制化の問題点 • 書きたくない人に書くことを強要する • 文脈もわからない場面で、突然一枚の紙がものすごい影響力を及ぼす • 書いてないと思ったら、死後にポロッと見つかる →違うことをしていたら訴えられる？.

(16) 紙切れ一枚ではほとんど伝わらない. • 事前指示書を. 埋めることを目的にしてはいけない. どうすれば良いのでしょうか？ • 何度も語り合う →人の気持は変わります。 (病気になって初めて気がつくこともある) • 出来れば書き残しておく • あらゆることに備えておくことは不可能！ →語り合っているうちに価値観を共有 →想定していない場面でも想像できるかも • 信頼する医療者とともにが望ましい. ACP(advace care planning) • 特定の医療行為をするかどうかよりも、治療の目標や患者の価値観、考え方、思想、信条に焦点をあてる • 患者・家族もそのプロセス自体に意味を見出す • 1回話して終わり、書類を記入して終わりではない • 点ではなく線・・・ingが大事. 書き残すもの • 書くことが目的になってはいけない • 覚書(おぼえがき）程度が良いか →人生覚書 • 何度も書き換え、付け足しOk.

(17) ACP(アドバンス・ケア・プランニング)とは • 対話によってその人の価値観を周囲の人、医療者が共に理解していく. プロセス. いつ話すか？ • 病院では・・・. 切り出し方 • 具体的な時期、文言は既出のE‐FIELDを参考. ・入院をきっかけに(すぐに命に関わる状況ではないとき). ・外来、訪問などで誕生日などの節目・癌などでは再発時、治療効果がなくなった時（診断時は情報が多すぎる). ・病院以外では・正月などの節目・親類などの不幸、入院 etc. エンディングノートも一人で書いてはいけない • 書いたことを共有しないと叶えられるとは限らない • どこにあるか明示(救急隊にもわかるように) • 初めて目にしてもどこに重要な情報があるのかわからない • 事前にすべてのことを決めておくのは不可能 →話し合って価値観を共有しておくのが大事. • 外来では何歳まで生きたいですか？と聞くといろいろ明るく話してくれる • 訪問診療などでは誕生月などに. ALP(ACP含む)をどう共有しますか？ • 医療機関の中で (主治医のみ知っていてもいつでもいるとは・・）. • 医療機関が変わったら (救急搬送でかかりつけ以外に搬送されたり・・). • 家族内・周囲の人たちには？ (突然遠くの親戚がやってきて・・・).

(18) 医療機関の中での共有 • 電子カルテにACPの欄あり →まだ稼働していない →注意点はどのような文脈か、一回話しことがいつまでも有効ではない・・・定期的に話し合う. • 外来患者はカルテの＃欄に問題リストといつ検査したかとACPを書き始めた →ACP：80歳まで生きたいが、自分の意志が伝えられ. 医療機関が変わったら • 医療機関が情報を持ちすぎても、違う病院に救急で運ばれた瞬間にアウト • 価値観を共有している人を作る • 書いたものを持っておいてもらう →忘れがちだが. なくなったら延命はしてほしくない。家族にあまり迷惑かけたくないので自宅ではこの病院で亡くなりたい (2015/8/31). 本人が情報を持つのが大事ナラティブ・ブック(今新規登録は出来ない) http://www.narrative‐book.jp/about ものがたり診療所・ナラティブホーム佐藤伸彦先生中心に、自分の医療情報をクラウド化し、本人が見せたい人に見せるシステムを開発中 →既存の電カルシステムなどとリンク. 佐藤伸彦先生の本. 死について普通に話せる社会へ • • • • •. 医療者がACPの理解を深め、実践する非医療者に大事さを伝える必要ある健康な時に死ぬまでどう生きるか考えるそれを周囲の人と話し価値観を共有しておくそれを(できれば）書いておく →「人生覚書」WSなどを開催. • 学校でのデスエデュケーションの重要性.

(19) 意思決定支援について • 医学的適応(エビデンス)のみで決まらない • 患者の意向、周囲の状況を知る必要がある →患者の物語り(ナラティブ)が重要＊ACPは患者・家族と医療者が関わるナラティブ • 医療者‐患者・家族が情報を共有しあって合意形成する. 情報共有-合意モデル. 臨床倫理４分割表医学的適応. 患者の意向. Medical Indication. Patient Preference. エビデンスＱＯＬ. 周囲の状況. Quality of Life. Contextual Features. それでも人は悩むのです • 答えなくても、応えるので良いのです • 嬉しいことも悲しいことも共有してくれると感じられるのが大事 • 医療者が患者・家族と一緒に悩んで、考え. るプロセスが大事 →意思決定の倫理的適切さを担保する. まとめ • ACPは医療者と一緒にその人らしく最後を迎えるための話し合いのプロセス • 語ることの侵襲性も意識する必要あり • 価値観を共有することで予想し得ない事態に対処できる可能性あり • 話したこと、書いたものを共有するシステム大事 • 医療者自身も死ぬまでどう生きたいか？話し合いましょう • エンディングノートも一人で書いてはいけません • 死のことを普通に話し合える社会を • 意思決定支援にはEvidence‐Based Narrativeを！. 参考文献 • 人生の最終段階における医療にかかる相談員の研修会資料 http://www.ncgg.go.jp/zaitaku1/eol/kensyu/20 14leader01_doc.html • どう生きどう死ぬか現場から考える死生学 • LIVING ＆ ENDING notebook コクヨ • 旭川緩和ケア講座第７講悪い知らせの伝え. 方アドバンス・ケア・プランニング • 週刊医学界新聞第3013号 2013年2月4日終末期の“物語り”を充実させる「情報共有・合意モデル」に基づく意思決定とは.

(20) 全12回シリーズです. ちなみに「臨床倫理」でググると・・・上から３番目に・・・連載〕モヤモヤよさらば！臨床倫理4分割 ... ‐ 医学書院 www.igaku‐shoin.co.jp › HOME › 週刊医学界新聞. . モヤモヤよさらば！臨床倫理4分割カンファレンス. . 生活背景も考え方も異なる，さまざまな人の意向が交錯する臨床現場。患者・家族・医療者が足並みをそろえて治療を進められず"なんとなくモヤモヤする" こともしばしばです。そんなとき役立つのが，「臨床倫理」の考え方。この連載では初期研修1年目の「モヤ先生」，総合診療科の指導医「大徳先生」とともに「臨床倫理4分割法」というツールを活用し，モヤモヤ解消のヒントを学びます。 ■第1回臨床倫理 4分割法とは？川口篤也（勤医協中央病院総合診療センター副センター長）. http://www.igaku‐shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA03059_02  .

(21) ＜１２月１６日講座アンケートの集計結果＞参加者７４名アンケート回答者４４名１、本日の講座について１、大変参考になった３９名２、参考になった２名３、普通３名４、あまり参考にならなかった０名５、参考にならなかった０名２、日頃考えていること悩んでいること困っていること（記述式）・薬剤師の在宅訪問をいかにすすめていくか？・ジェネラリストカレッジのような場が増えていけば。自分たちも参加していきたい・病院との連絡で難しいと思うことがある。・なかなか、つながりがないしうまくいかな。・住民主体の医療をどのようにすすめていくか？・２、今後企画してほしいものはありますか？「（記述式）・在宅医療の話・介護職がモチベーションをあげるには？・もういちど、アドバンストケアプランニング・テーマで多職種が話し合う企画＜当日の様子＞.

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(23) 函館ジェネラリスト・カレッジ. 函館ものがたり塾～臨床倫理とものがたりの原点函館ジェネラリスト・カレッジは 3/26(土), 臨床倫理、ナラティブのセミナーを函館市民会館で開催します講師東京大学大学院上廣死生学・応用倫理講座特任教授東京大学大学院上廣死生学・応用倫理講座特任准教授琉球大学医学部附属病院地域医療部臨床倫理士/博士医療法人社団ナラティブホーム理事長総合司会北海道勤医協中央病院総合診療科. 清水哲郎会田薫子金城隆展佐藤伸彦川口篤也. 3/26(土) 臨床倫理セミナー. 13:30 開場 14：00 開会 20：00 閉会＜第一部臨床倫理ベーシック＞臨床倫理エッセンシャルズ：入門編事例検討法Step1＆Step2」と事例検討講義｢事例検討法Step3」と事例検討＜第二部臨床倫理アドバンスト＞18:30 倫理的事例検討法の使い分け複雑な事例検討→参加者全員. 講師清水会田. 2016年3月26日（土）函館市民会館大会議室函館市湯川町1丁目32-1 （この研修会は公益財団法人医療助成勇美財団の助成をうけています）函館ジェネラリスト・カレッジ事務局函館稜北病院内青木達人〒041-0853 函館市中道2丁目51-1 電話 0138-54-3113 E-mail : [email protected].

(24) ＜３月２６日報告＞３月２６日は、４１の医療機関、介護事業所、企業、市民の方、職種も１３の職種参加がありました。アンケートも１０４でした。内容は、会田薫子先生「臨床倫理」とは、臨床現場で個別事例の倫理的問題を検討治療とケアの選択や意思決定の問題が中心多職種で厳密な理論知よりも実践知を重視。倫理：どうあるべきかについて、理(なぜそうなのか）が伴う。清水先生理論→３つの倫理原則、ビーチャム＆チルドレスの４原則自律尊重、与益(善行、無危害、正義。清水先生３原則：人間尊重、与益、社会的適切さ。自律の定義：自分ですべて決めることは大事。ただし、みんなが自分一人で決められるか？→人は互いに独立した自由な存在であるだけではなく、相互に支えあって生きている。日頃は理性的に物事を判断し、てきぱきと選択している人が、生命にかかわる疾患に罹患したと知らされてパニック陥ることもある。「人間として尊重する」には相手の意思を尊重することだけではなく、相手の気持ち・存在を尊重することも含まれる。金城先生、佐藤伸彦先生、世界は原子ではなく物語でできているとても短い物語の定義。出来事を選んで深く関連付けること。物語とは出来事を無意識的に、しかし、極めて恣意的に「取捨選択」することである。・物語は偏り、暴力的になる(他者に自分の勝ちを押し付けることにもなる。. ＜全体の感想の紹介＞・倫理とナラティブの繋がり方がつかめたことが大きかった・解決することに気持ちがとらわれていたので、まずは「その人を知る」ことに意識をおい関わっていこうと思いました。・悩んで決めた患者さんの色々な方針について何か保障をしてもらえたように感じました。・人と人との間にものがたりがつくられるというのが印象的でした。・沢山大切なことを教えていただきました。もやもやって大事ですね。学ぶことで見える世界が変わりました。・臨床倫理は今、現場で大きな関心事です。・明日から使えるたくさんの「ヒント」をいただきました。・もやもやしていた事が、一部言語化されて腑におちました。・今まさにモヤモヤしている患者さんの関わり方にヒントをいただきました。一緒にやってきたことが間違いでなかったと自信を少しいただきました。・「自律尊重」ではなく「人間尊重」という考え方が腑におちました。.

(25) ・大変理解しやすく倫理について教えていただきました。・倫理的姿勢ってっどういうことか。自分でもできること、難しいことではないということがわかって態度を変えていきたいと思いました。. ＜３月２６日講座アンケートの集計結果＞参加者１４２名アンケート回答者１０４名１、本日の講座について１、大変参考になった９８名２、参考になった５名３、普通１名４、あまり参考にならなかった０名５、参考にならなかった０名２、今後企画してほしいものはありますか（記述式）・倫理について継続して学ぶ機会があればいい・自立支援・事例検討会・ナラティブの視点での医療介護の連携・チームづくりのしかた・在宅と入院の連携・また同じ企画をしてほしい・組織内の温度差をどう解消するか・. ３、日頃考えてること悩んでいること困っていること（記述式）・自分で感じたことをチームで共有できないこと・本人の希望と家族の希望が異なる場合にどのようにつめていけばいいのか・本人の意志どのように介入していけばいいのか・「このままでいい」という利用者の真意は？・ナラティブの考え方を現場に活かせるようにしたい。・何のために誰のためにどこで医療をやったらよいのか？・いかにして仲間を増やしていったらよいのか？・チーム内の考え方の違いがある中で方針をどう取っていくのがいいのか？・.

(26) ならてぃぶ函館臨床倫理セミナー 2016.3.26. ならてぃぶ函館セミナー「“ともに考える”臨床倫理」. 1. 2016.3.26. 1. ⼈の間の倫理︓その構造. 医療における⼈間関係の捉え⽅. 相⼿に対する⼆つの⾒⽅・⼆つの姿勢. 皆一緒（同）. 人それぞれ（異）疎遠. 親密. 争いの調停・予防. 《異》＝人それぞれ. 《同》＝皆一緒. 相手と私は《異なる・別々だ》 ↓ 平和共存目指し相互不干渉. 相手と私は《同じ・一緒だ》 ↓ 協働し、助け合おう. 医師の裁量権ー患者の⾃⼰決定権代価を得てサービス提供 患者は消費者. 自律偏重. 信頼関係を保って共同行為. • 群れ内部の関係. • 納得しつつ、合意することを目指す. • よいと判断したことを本⼈の意思にかかわりなく勝⼿にやる • 原初的パターナリズム. • ケア従事者への社会の信託に伴う要請 ⇒ 臨床場面のデフォルト. 4. p6. 2. 臨床の倫理原則. 5. 日本老年医学会のガイドライン 2012年6月公表. ビーチャム & チルドレスの４原則. 臨床倫理３原則（清水 ≒ベルモント・レポート）. respect for autonomy 人間尊重相手は人だ／ものではない (自律尊重) beneficence (与益善行）与益相手の益になるように／害にならないように non‐maleficence （無危害） justice 社会的適切さ社会的視点で自らの (正義) 行動をチェック適切かどうか. 皆で一緒に決めましょう. 【構成】第一部医療・介護における意思決定プロセス第二部いのちについてどう考えるか. 人生のために生命を支える. 第三部 AHN導入に関する意思決定プロセスにおける留意点 • 全文ダウンロード＞学会HP • 書籍：医学と看護社.

(27) ならてぃぶ函館臨床倫理セミナー 2016.3.26. p 10. 2. 3. ⼈のいのちの⼆重の⾒⽅. p 15. 物語られるいのちbiographical life. ４．意思決定のプロセス情報共有－合意モデル. 生物学的（biological）一般的価値観・医学の知識に基づく最善の判断. 人生身人体がが生生ききるている. 医療・ケアチーム. 医療は、人生の展開のために土台である生命を整える. 説明. 本⼈. 説明. 家族. ｜. いのちの物語り的. 生命. （biographical）個々の価値観・人生の生き方・事情. 最善についての個別化した判断. 生物学的生命 biological life. 合意. 適切な理解を伴う意向の形成 Informed consent. 9. 8. p 26. 厚⽣労働省ガイドライン(２００７）による意思決定プロセス START. (1) 患者の意思が確認できる (2) 患者の意思が確認できない. 医療・ケアチーム⇔本人説明 ⇒ 話し合い. ①家族が患者の意思を推定できる ②家族が患者の意思を推定できない. 医療・ケアチーム⇔家族説明 ⇒ 話し合い本人にとっての最善. ③家族がいない/ 家族が判断を医療・ケアチームに委ねる. 医療・ケアチーム内話し合い（検討）：本人の最善の治療方針. 家族内・家族－チーム間合意. 医療・ケアチームにより医療・ケアの⽅針決定. – 本人の意思確認ができない時 ③家族と共に、本人の意思と最善について検討し、家族の事情も考え併せながら、合意を目指す。 ④本人の意思確認ができなくなっても、本人の対応する力に応じて、本人と話し合い、またその気持ちを大事にする。. 合意不成立. チーム内合意. 本人の意思確認ができる時―できない時 – 本人の意思確認ができる時 ①本人を中心に話し合って、合意を目指す。 ②家族の当事者性の程度に応じて、家族にも参加していただく。また、近い将来本人の意思確認ができなくなる事態が予想される場合はとくに、意思確認ができるうちから家族も参加していただき、本人の意思確認ができなくなった時のバトンタッチがスムースにできるようにする。. 両者合意 ↓ 本人の意思決定合意不成立. 医療・ケアチーム⇔家族説明 ⇒ 話し合い推定意思＆本人の最善. p 16. (3) 専⾨家委員会による検討・助⾔. 老年医学会ガイドラインから（1.4）. 合意不成立臨床倫理プロジェクト清水哲郎. p 51. 臨床倫理検討シートステップ1：経過の把握. ステップ2：情報の整理と共有. ステップ3：検討とオリエンテーション. 12. 13.

(28) ならてぃぶ函館臨床倫理セミナー 2016.3.26. 3. p 52. 臨床倫理検討シート. 例. ＊検討内容︓前向きの検討︓⽅針の決定／医療・介護中に起きた問題への対応検討の種類振り返る検討︓既に起こったことを⾒直し、今後につなげる「前向き」：これからどうする〔ステップ１〕記録者［］⽇付［年⽉〜⽉］. 1-1. 本⼈プロフィール. 「振り返る」：過ぎたことを省. Ａさん、85歳男性妻（80代前半）と二人暮し息子夫妻（孫2人）が近所に住んでいる。みて、今後に備える. 1-2. 経過. Ｘ年Ｙ月Z日嗄声により受診、検査の結果喉頭がん（以下の説明に示すような進行状況）と診断. 報告者のナラティブ. ステップ. 同月Z’日主治医と本人・妻が面談。担当看護師も立ち会った。であることに留意主治医の説明は：共同検討のための ①手術（失声、永久気管孔を伴う）プラス放射線により、根治手術とまではいえないとしても、相当程度人生の長持ちが可能であり、これが一般的には最善でしょう。基礎データ ②放射線だけだと、そう遠くない時期に再発する恐れがあります。 ③とくにがんに対抗する治療をしないでいくと必ず腫瘍が大きくなり、嗄声がひどくなり、呼吸困難になることが予想されます（こうなった場合には、緩和ケアにより、できるだけ辛くないように努めますが）。. １. 経過中の. 本人は、手術に伴う後遺症についてより詳しい説明を求め、医師の説明を受けて、「この歳に検討対象になるなって術後のそういうつらさは耐えられないので、手術は受けたくありません」と、意向を表明した。分岐点＝分かれ道すると、一緒にいた妻は、「手術を受けて、長生きして欲しい」と本人の翻意をうながした【tp】. 1-3 分岐点. を指摘し、説明する. tp: 治療方針について意見の不一致（医師―本人、本人―妻）がある。今後どのように対応したらよいだろうか。. 14. 臨床倫理検討シート. ＊検討内容︓前向きの検討︓⽅針の決定／医療・介護中に起きた問題への対応振り返る検討︓既に起こったことを⾒直し、今後につなげる〔ステップ１〕記録者［］⽇付［年⽉〜⽉. 1-1. 本⼈プロフィール. 1-2. 経過本日の事例について、ステップ１の検討をしましょう. 1-3 分岐点. 検討したい分岐点を１‐２に記入し、１‐３に説明を記します. ⼀般的価値観・医学の知識に基づく最善の判断. 医療・ケアチーム. ステップ. 経過の《かたち》を把握します。そのために、要となる分岐点を見つけることが有効です. 情報共有－合意モデル⽣物学的（biological）. ］. 事実関係について事例提供者に尋ねれたいことがあればどうぞ. 17. 〔ステップ2〕情報の整理と共有【時点:. 本⼈. 説明. 家族. ①手術プラス放射線検討したい分岐点における選択 ○：後遺症によるつらさはあるが、それを克服できれば内容ある人生の肢の候補を枚挙し、誰にとっての延長が見込まれる。高齢による衰えも見込まれるので、最期まで再発しないで済むかもしれない。益・害かに留意しながら、益（〇） ✖：失声＆永久気管孔による日常生活のつらさ・ＱＯＬ低下と害（×）を枚挙します。高齢なので術後の回復が遅く、年齢による衰えのほうが先にきてしまうかもしれない。治療の場合は、医学的視点が基. 選択肢について、. 「手術によって人生を長持ちさせることができるのなら、やるべきだ」と周囲の社会にもいう判断・評価は、現在でも一般目を配り、市民の多くがもっている。85歳であるといっても、その他の点ではかく・不公平など不しゃくとしていれば、勧める人も多い適切なことだろう。失声・永久気管孔という副・経済的問題産物によるQOLへの影響がどれほ礎になりますが、その他の場合ど考慮されているかは、医師がこの ②放射線のみ・関係するガイド点を適切に説明しているかどうかと ○：治療中はつらいことがあるだろうが、手術による後遺症のようなことは医学的判断が中心にならない連動する。そして、どのように説明すはないので、自宅でこれまでのような生活が可能。ラインや法、社会こともあります。 ✖：そう遠くないうちに、再発する可能性があり、嗄声がひどくなったり、るかは、医療はどうあるべきかに関通念等する社会の通念（医療に関する文呼吸困難になったりするおそれがある（緩和ケアで対応）。化）に相対的である。考慮すべきこと ③経過観察があれば挙げま ○：すぐ自宅にもどって、これまでの生活を続けられる。 2A‐1など、本人に説明す ✖：腫瘍は確実に増大して、つらい症状が・・・. ｜. いのちの物語り的. （biographical）個々の価値観・⼈⽣の⽣き⽅・事情. 合意. p 53 tp ／選択の内容︓治療⽅針】. A 医療・介護情報と判断 2A-1 選択肢の枚挙とメリット・デメリットのア 2A-2 社会的視点からのセスメント特記事項. 意思決定のプロセス. 説明. 最善についての個別化した判断. ２. 適切な理解を伴う意向の形成. Informed consent. 2A-3 説明 18. 2A-1 の内容を話す。. してあるでしょうか。し家族に対してていない場合、何故？本人と同席で説明。∴本人と同内容。.

(29) ならてぃぶ函館臨床倫理セミナー 2016.3.26. 〔ステップ2〕情報の整理と共有【時点:. tp. 4. ／選択の内容︓治療⽅針】. A 医療・介護情報と判断 2A-1 選択肢の枚挙とメリット・デメリットのア 2A-2 社会的視点からのセスメント特記事項 ①手術プラス放射線 ○：後遺症によるつらさはあるが、それを克服できれば内容ある人生の延長が見込まれる。高齢による衰えも見込まれるので、最期まで再発しないで済むかもしれない。 ✖：失声＆永久気管孔による日常生活のつらさ・ＱＯＬ低下高齢なので術後の回復が遅く、年齢による衰えのほうが先にきてしまうかもしれない。. 〔ステップ2〕情報の整理と共有【時点:. 「手術によって人生を長持ちさせることができるのなら、やるべきだ」という判断・評価は、現在でも一般市民の多くがもっている。85歳であるといっても、その他の点ではかくしゃくとしていれば、勧める人も多いだろう。失声・永久気管孔という副産物によるQOLへの影響がどれほど考慮されているかは、医師がこの ②放射線のみ ○：治療中はつらいことがあるだろうが、手術による後遺症のようなこと点を適切に説明しているかどうかと連動する。そして、どのように説明すはないので、自宅でこれまでのような生活が可能。 ✖：そう遠くないうちに、再発する可能性があり、嗄声がひどくなったり、るかは、医療はどうあるべきかに関する社会の通念（医療に関する文呼吸困難になったりするおそれがある（緩和ケアで対応）。化）に相対的である。 ③経過観察 ○：すぐ自宅にもどって、これまでの生活を続けられる。 ✖：腫瘍は確実に増大して、つらい症状が・・・. 与益. 2A-3 説明 2A-1 の内容を話す。. ステップ2B. ⼈間尊重. ・説明をよく理解したと思われる。・術後の失声・永久気管孔について「もっと若ければ別だが、この歳になってそのような状況で生きるのはつらいだけ」と、手術には否定的。. 2A-3 説明. 家族に対して. 本人と同席で説明。∴本人と同内容。. 本⼈・家族を理解する. Ｂ本⼈･家族の意思と⽣活 2B-1 本⼈の理解と意向. ／選択の内容︓治療⽅針】. 本日の事例について、ステップ２Ａの検討をしましょう. 社会的適切さ. 家族に対して. tp. A 医療・介護情報と判断 2A-1 選択肢の枚挙とメリット・デメリットのア 2A-2 社会的視点からのセスメント特記事項. ステップ2B. p 54. 本⼈・家族を理解する. Ｂ本⼈･家族の意思と⽣活 2B-1 本⼈の理解と意向. 2B-2 家族の理解と意向・説明は一応理解しているが、夫にできるだけ長く生きてほしいという思いがベースになっている模様。・「お父さんそんなこといっても、死んじゃったら仕方ないじゃないの」と翻意を促す。夫が、手術によって日常生活に差し障る状況になることを訴えても、「それでも死ぬよりはまし」と応じている。・息子夫妻の意向はまだ聞いていない。. ⼈間尊重. p 54. 2B-2 家族の理解と意向. 本日の事例について、ステップ2Bの検討をしましょう. 2B-3 本⼈の⽣き⽅、価値観や⼈柄について（これらに関係するかもしれないエピソードなど）. 2B-3 本⼈の⽣き⽅、価値観や⼈柄について（これらに関係するかもしれないエピソードなど）. ・本人は定年まで高校教師（生物）をしており、定年後は社会活動を続ける傍ら、園芸や畑仕事目下、検討している分岐点におけるを趣味にしていた。読書が好きで、「広く世界を知る」ことをめざして、割と固い傾向のものを読んでいる。選択問題に直接には関係しないが、・妻「これまで夫になんでも頼ってやってきたので、いざ倒れられると、どうしたらいいか戸惑ってしまう本人の人生の方向付けに関係するのよ」かもしれない情報を重視している（担当看護師がそれぞれ本人から聞き取り）. 与益. 22. 23. p55. ステップ３検討の進め方概要. • 気になった点や検討点を出し合う（「倫理的」問題かどうかは気にしないで、⾃由に出し合う）. ステップ. • でてきた論点を、いくつかの話し合うテーマにまとめる. ３. • テーマについて話し合う • 発表時には、 • 話し合ったテーマの趣旨 • それについて話し合った内容を提⽰してください 24. 25.

(30) ならてぃぶ函館臨床倫理セミナー 2016.3.26. 5. p56. 〔ステップ3〕検討とオリエンテーション（1）枚挙. p56. 〔ステップ3〕検討とオリエンテーション（1）枚挙. 3-0. 気になった点・検討したい点. 3-0. 気になった点・検討したい点. ①医療側が考える本人の最善と本人の意向（与益と人間尊重）の間でジレンマ状態。 ②本人と妻も意見が不一致。 ③手術をした場合に見込まれる、プラスの効果と、失声・永久気管孔というマイナスをどう総合的に評価したらよいだろうか。ステップ１・２を理解した限 ④ほかに悪いところはないとはいえ、高齢による衰えは否めない。手術後うまく回復すればよいが、高齢ゆえりで、気になった点、話しの問題が起きて長引いたら、手術しなかったほうがよ合いたい点を自由に出しかったということになるだろう。 ⑤本人が手術を嫌がっているのは、高齢と後遺症だけ合います。が理由なのだろうか。「倫理的問題」かどうかは ⑥妻が手術を勧めているのは、人生の長持ちが理由だろうが、日常生活がつらくなることは気にしていないよう気にしないで大丈夫です。に見える。 ⑦息子夫妻の考えを聞く必要がある。 ⑧主治医は、治療の選択肢を示しているが、手術を薦めたといえる。この判断は適切だろうか。 ⑨社会の通念として、手術が最適とみる傾向があるというのは、どうだろうか。 3-1 ⼈として尊重することをめぐって 3-2 相⼿の益をめざすことをめぐって 3-3. 社会的視点でのチェック. 3-4. ① ジレンマ： Ptの最善（MTの判断）⇔Ptの意向（与益 ⇔ 人間尊重） ② 不一致： Pt⇔妻 ③ 選択肢手術：プラスの効果／マイナス（失声・永久気管孔）の総合的評価？ ④ 手術後の回復 ⇔ 高齢による衰え・問題両者のバランスによっては手術益＜害となるかも ⑤ Pt手術嫌：真の理由〔高齢と後遺症（Pt発言）〕？ ⑥ 妻は手術を勧める：人生の長持ちが理由／Ptの日常生活が辛くなることを軽く見ているのでは？ ⑦息子夫妻の考えは？. 実際の話し合いでは、例えばボードに書記役が発言を短くまとめ、省略記号を使って書くやり方もあります. ⑧Dr：〇治療の選択肢を示した／△ 手術を薦めた ⑨社会の通念：手術が最適とみる傾向？. 総合的検討と今後の対応の⽅針. 3-1. ⼈として尊重することをめぐって 3-2. 3-3. 社会的視点でのチェック. 3-4. 相⼿の益をめざすことをめぐって. 総合的検討と今後の対応の⽅針. 26. 27. p57. 〔ステップ3〕検討とオリエンテーション（２）整理. p59/60 〔ステップ3〕検討とオリエンテーション（3）各論点検討. 3-0. 気になった点・検討したい点. 3-0 気になった点・検討したい点. 最善—本人の意思間ジレンマ ①医療側が考える本人の最善と本人の意向（与益と人間尊重）の間でジレンマ状態。主治医の判断と対応 ②本人と妻も意見が不一致。 ③手術をした場合に見込まれる、プラスの効果と、失声・永久気管孔というマイナスをどう総合的に評価したら最善の治療方針 1 枚挙された気になった点、よいだろうか。話し合いたい点を、 ④ほかに悪いところはないとはいえ、高齢による衰えは否めない。手術後うまく回復すればよいが、高齢ゆえまとめられるものはまと本人の思い 2 の問題が起きて長引いたら、手術しなかったほうがよめるなど、整理して、かったということになるだろう。 ⑤本人が手術を嫌がっているのは、高齢と後遺症だけいくつかの検討点を見出が理由なのだろうか。妻の思い 3 し、検討する順序を決め ⑥妻が手術を勧めているのは、人生の長持ちが理由だろうが、日常生活がつらくなることは気にしていないようますに見える。 ⑦息子夫妻の考えを聞く必要がある。 ⑧主治医は、治療の選択肢を示しているが、手術を薦他の関係者めたといえる。この判断は適切だろうか。社会の通念 ⑨社会の通念として、手術が最適とみる傾向があるというのは、どうだろうか。 3-1 ⼈として尊重することをめぐって 3-2 相⼿の益をめざすことをめぐって 3-3. 社会的視点でのチェック. 3-4. 4. ①医療側が考える本人の最善と本人の意向（与益と人間尊重）の間でジレンマ状態。 ②本人と妻も意見が不一致。 ③手術をした場合に見込まれる、プラスの効果と、失声・検討のポイント毎の検討永久気管孔というマイナスをどう総合的に評価したらよいだろうか。をします。 ④ほかに悪いところはないとはいえ、高齢による衰えは否めない。手術後うまく回復すればよいが、高齢ゆえ（検討の仕方一般論は今の問題が起きて長引いたら、手術しなかったほうがよ回は割愛）かったということになるだろう。 ⑤本人が手術を嫌がっているのは、高齢と後遺症だけ ➡ 検討ができたら、整が理由なのだろうか。理してまとめます。 ⑥妻が手術を勧めているのは、人生の長持ちが理由だろうが、日常生活がつらくなることは気にしていないように見える。 ⑦息子夫妻の考えを聞く必要がある。 ⑧主治医は、治療の選択肢を示しているが、手術を薦めたといえる。この判断は適切だろうか。 ⑨社会の通念として、手術が最適とみる傾向があるというのは、どうだろうか。. 5. 6 7. 総合的検討と今後の対応の⽅針. (4)最善―本人の意思間ジレンマ (1)－(2)によりジレンマ解消 (5)主治医の判断と対応〔略〕 (1)最善の治療方針・・・・・手術を医学的に推奨する根拠はない。⇒ 本人の人生観・価値観が選択の決め手になる (2)本人の思い・・・術後の辛さを避けたいという考えは自然である。家族の負担への配慮という動機も否定できないので、要確認 (3)妻の思い「夫にいて欲しい」という情が支配する振舞いになっている ←ケアが必要もっともなことと受け入れる/息子夫妻の協力 (6)他の関係者息子夫妻の参加を求める (7) 社会の通念通念のアップデート要 29. 28. p61. ステップ３検討(4) リフレクション. 3‐1 人間尊重. 3‐2 与益. (2) 本人の思い (3) 妻の思い分析と意思決定プロセスにおける対応 (4) 最善―本人の意思間ジレンマ本人の意向確認 (5) 主治医の判断と対応対応（説明と推奨）部分 (6) 他の関係者. (1) 最善の治療方針 (3) 妻の思いケア的対応について (4) 最善―本人の意思間ジレンマ最善の見直し (5) 主治医の判断と対応最善についての判断部分. 3‐3 社会的視点. おわりに • ステップ1︓ナラティブを共有することを⽬指す検討 • 事例を理解する︓報告者のナラティブを理解しようとする • ステップ２︓情報共有－合意モデルに沿って情報を整理 • 本⼈の視点で整理する⽩紙は情報収集を促す信号 • ステップ３︓問題の枚挙－分類と論点整理－各論点の検討 • 論点の検討は、３つの倫理的姿勢をとりながら、⾃分がその場にいたら、どう考え、どう対応するだろうと想いつつ. 3‐4 総合. • 検討シートは、多職種の共同検討を⽀えるツール. (7) 社会の通念. 30. 31.

(31) 「臨床倫理」とは. 2016.3.26. 臨床倫理エッセンシャルズ入門編会田薫子東京大学大学院人文社会系研究科死生学・応用倫理センター上廣講座. 「生命倫理」「医療倫理」・「看護倫理」「臨床倫理」・臨床現場で個別事例の倫理的問題を検討・治療とケアの選択や意思決定の問題が中心意思決定プロセスと合意形成のあり方・多職種. 厳密な理論知よりも実践知を重視＊事例をベースにボトムアップで思考. 日々の臨床実践に関わる臨床家としての臨床倫理の基礎. １.. 内容. 倫理一般と臨床の倫理. 1）倫理とは. 1.. 倫理一般と臨床の倫理 1）倫理とは 2）倫理的姿勢と臨床倫理の原則. 2.. 意思決定プロセス. 法と倫理. 倫理と道徳. • 法も倫理も社会規範しかし、社会規範としての機能が違う. 倫理. ≒. 道徳. 道徳：心の持ちように重点が置かれる心のあり様と行為が直結しているような場面が念頭にある倫理：どうあるべきかについて、理（なぜそうなのか）が伴う適切な心のあり様であっても、どうしたらよいか迷う場面もある. • 法は倫理の最低限（Jellinek, 1851‐1911,独）法：社会の秩序と安泰を維持・・国家の強制力を伴う. 倫理法. 1.

(32) 倫理とは. 倫理的に振る舞うということ. 「人間が自発的に自らの振る舞いをコントロールする姿勢であって、自分だけでなく、皆がとるべきだと考えるようなものに関わること」（清水）. ＊例えば、電車の中での携帯電話での通話周りの人の迷惑になることをしない. 電車の中での + 携帯電話は迷惑. かけない. 状況に向かう姿勢. +. 行動. 状況把握. 倫理的に振る舞うということ. 倫理的に振る舞うということ. ＊例えば、災害後に自分は被災していないとき. ＊例えば、災害後に自分は被災していないとき. 人の役に立ちたい. 被災地は人手 + 不足で大変だ！. 他人のことはどうでもいい. +. 被災地は人手不足で大変だ！. 状況に向かう姿勢. +. 状況把握. ボラに行く. 人の役に立ちたい. 被災地は人手 + 不足で大変だ！. ？. 人の役に立ちたい. +. 被災地は人手不足で大変だ！でも時間がない. 状況に向かう姿勢. +. 状況把握. 行動. 臨床において倫理的に振る舞うこと臨床における倫理的姿勢. 患者さんの害にならないようにしよう. +. +. 状況把握. ⇒. 滅菌ガーゼを素手で扱うと感染させるリスク有（感染リスクについての科学的・専門的知識）. 倫理的な振る舞い・行動. ⇒. 滅菌ガーゼは素手で扱わない. ボラに行く募金する行動. 臨床において倫理的に振る舞うこと臨床における倫理的姿勢. 患者さんの QOLを高くしよう. +. +. 状況把握. ⇒. Aさん（85歳）は誤嚥性肺炎から回復したばかり。好物のカステラを食べたがっているが,医師は再発を懸念し難色. 倫理的な振る舞い・行動. ⇒. 2.

(33) 臨床において倫理的に振る舞うこと臨床における倫理的姿勢. +. 状況把握. +. Bさん(45)は乳がん手術後5 日目。よく眠れないと言っている。部位の痛みはあまり無いという。. ⇒. 倫理的な振る舞い・行動. 臨床において倫理的に振る舞うこと臨床における倫理的姿勢. +. ⇒. 状況把握. 倫理的な振る舞い・行動. Cさん（70)には. ⇒. Bさんの話をよく聴く. 患者さんを人として尊重しつつ、医療を進めよう. +. 抗がん剤Xが学会も推奨する標準的治療法である。しかし、Cさんは抗がん剤Xを嫌がっている。. ⇒. 倫理とは臨床において倫理的に振る舞うこと. 倫理的問題臨床における倫理的姿勢. +. +. 状況把握同時刻に手術室１でDさん (55)、隣室の手術室２でEさん(56)が手術予定。Dさんと Eさんは同性、同姓。. ⇒. 倫理的な振る舞い・行動. ・状況把握/知識ではなく、姿勢が問題になる・状況把握の欠陥によって問題が起きた場合 • 知らなかったのは、倫理的姿勢の問題でない場合 倫理的な問題とはならない • 知らなかったのは、倫理的姿勢に欠陥があった場合  倫理的に非難される. ⇒. 臨床において倫理的に振る舞うこと臨床における倫理的姿勢. 倫理的な姿勢をもつ医療者は. +. +. 状況把握学んで専門知識をより多く身に付け、経験を積み視野を拡大し、適切な状況把握ができるようになればなるほど. ⇒. 倫理的な振る舞い・行動. １.. 倫理一般と臨床の倫理. ２）倫理的姿勢と臨床倫理の原則. ⇒. 倫理的な振る舞い・行動を取るようになる. 3.

(34) 臨床現場における医療・ケアスタッフの姿勢と倫理原則患者さんのために. 患者さんの苦痛が少ないように. 患者さんに害や危険が及ばないように. どの患者さんにも公平に接しよう etc. ビーチャム & チルドレスの４原則他・・. ３つの倫理原則（姿勢）. 患者さんが喜ぶように患者さんも家族も納得するように. QOLを高くするように. 基本的な臨床倫理の原則. etc. 特定の患者さんだけに特別な治療をするのは？. 原則1：人間尊重（相手を人間として尊重する）. respect for autonomy (自律尊重). – 意思を尊重し、一緒に考える／相手が考えられるよう支える、相手の事情を理解する – 自律尊重（respect for autonomy)も含むがより広い. 原則1：人間尊重（相手を人間として尊重する）＊活動の進め方 • 双方向の話し合い（コミュニケーション） – 相互理解のために情報を提供し合う – 意思を尊重し、一緒に考える／相手が考えられるよう支える、相手の事情を理解する – 自律尊重（respect for autonomy)も含むがより広い • 相手の意思や気持ちを察する – 語ったこと ≠ 思っていること – 語ったこと＝思っていることの何らかの表現入院中の患者が家族や友人に対して「忙しいでしょう。来なくていいよ」. 人間尊重. beneficence (与益）善行与益 non‐maleficence （無危害） justice 社会的適切さ (正義・資源配分の公正さ). 原則1：人間尊重（相手を人間として尊重する）. ＊活動の進め方 • 双方向の話し合い（コミュニケーション） – 情報提供し合う. 清水の３原則. ＊活動の進め方 • 双方向の話し合い（コミュニケーション）自律(autonomy)の定義：私が私を支配しており、他 – 情報提供し合うの誰も私を支配していないなら、私は自律的である。 – 意思を尊重し、一緒に考える／相手が考えられる ⇒自分の主人は自分、自分のことは自分で決めるよう支える、相手の事情を理解する – 自律尊重（respect for autonomy)も含むがより広い. 原則2:与益（益になるように／害にならないように）. ＊活動の目的 ⇒ 益（メリット）＋害（デメリット）の評価が必要医療・ケア活動の多くには益も害・リスクもある全体としてどう評価するか？本人の視点で益が害をできる例. がんの化学療法だけ上回るもの益・・・生存期間の延長可能性を選ぶ害・・・さまざまな副作用の恐れ QOLの低下候補となる選択生存期間の短縮可能性肢の比較・評価. 4.

(35) 原則3:社会的適切さ社会的に適切な医療・ケアの提供. 自分たちが行う医療・ケアを、社会全体を見渡す視点に立って、適切かどうかチェックする. 2. 意思決定のプロセス情報共有から合意へ.  人的物的資源の配分が公平なこと  制度（社会化されたケア）の適切な利用社会保障としての医療・介護をどれほど厚くするか ⇒ 社会のあり方の選択の問題  法や制度やガイドラインのなかで矛盾がないこと. 意思決定のプロセス. 「自己決定」米国での歴史的背景. 説明ｰ同意モデル裁量権. 医療者. • 1950、60年代～公民権運動女性解放運動支配・抑圧からの消費者運動解放要求情報公開運動「患者の自己決定権」権威保持者である医師に対抗するために（秋葉) 形成された概念. 患者. 説明. 価値観・人生計画・選好. 専門的知識. 同意自己決定権 Informed Consent. 28. 医師‐患者関係の型. 医師‐患者関係の型. 医療チームの力（power) 患者の力強い弱い強い相互参加型消費者主義目的設定共同で設定患者が設定患者の価値観共同で検討医師との間で検討されず技術的な相談役医療チームの役割助言者弱い父権主義. 医療チームの力（power) 患者の力強い弱い強い相互参加型消費者主義目的設定患者が設定共同で設定コミュニケーション患者の価値観共同で検討医師との間で検討されず重視技術的な相談役医療チームの役割助言者弱い父権主義. 目的設定. 医師が設定. 目的設定. 医師が設定. 患者の価値観. 医師が推測. 患者の価値観. 医師が推測. 医師の役割. 保護者. 医師の役割. 保護者. （Roter, 2000). 29. （Roter, 2000). 30. 5.

(36) 情報共有－合意モデル（相互参加型）. 現代の意思決定. 物語り的な（biographical） narrative. 生物学的（biological）. 自己決定医療・ケアチーム. 共同決定コミュニケーションを重視. 説明. ｜. 説明. 最善についての標準的判断 evidence-based. 最善についての個別化した判断. 生命の二重の見方. 本人家族人生計画・価値判断・選好の理由. 合意. Informed consent （清水）. 生命の二重の見方本人らしさ・QOL を決める. 生命物語られるいのち. 生命. 価値観・人生観・死生観を反映. 物語られるいのち. ナラティブ（narrative）人々との関わりで形成. 生物学的な生命の価値を決める. 生物学的な生命. ナラティブ（narrative）人々との関わりで形成. 個別で多様. 生物学的な生命. 数値データ、evidence. 数値データ、evidence （清水）. （清水）. 33. 34. 生命の二重性の意味本人の最善を生物学的な状態だけで判断することはできない人生という物語りへの視点. 意思決定のために必要なこと本人にとっての最善を探ること • 本人にとっての最善をどう知ろうとするか？ • 本人像・物語りにどう迫るか？大切にしてきたことは？どんな人生を送ってきたか？考え方？ (石垣）家族は？などなど・・・. ＊医学は生物学的生命に注目するが、治療とケアの方針. 決定は、物語られるいのちを核として考えましょう！. ⇒ 唯一の「正しい」選択というものは無い. 本人&家族とスタッフ間のコミュニケーションのプロセスにおいて探る 36. 6.

(37) 何が「良い」意思決定か確信がもてないとき家族ら＆スタッフのコミュニケーションのプロセスにおいて、本人にとっての最善をめぐって一緒に考え悩むことが決定の倫理的妥当性を担保. まとめ  倫理的な行為＆意思決定は、倫理的姿勢が基本  倫理原則＜人間尊重＞、＜与益＞、＜社会的適切さ＞は、医療・ケアスタッフの本来的な倫理的姿勢から  情報共有＝合意モデルで本人の最善を探りつつ意思決定へ ⇒ 本人の意思の尊重  ポイントはより良いコミュニケーション  患者の最善をめぐって一緒に考え悩むことが意思決定の倫理的妥当性を担保. 7.

(38) 「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」.

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函館ジェネラリストカレッジシリーズ 〜地域包括ケアを地域で推進する多職種育成〜

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