平成２９年度 介護サービス事故発生状況報告（まとめ）
本報告は、平成２９年度中（Ｈ２９.４.１～Ｈ３０.３.３１）に介護保険の事業者において、介護サービ スの利用中に発生した利用者等の事故について、事業者から鹿児島市に提出のあった「指定介護サービス事 業者事故報告書」（以下「事故報告書」という。）の内容に関して集計を行ったものです。 事故報告書は、事故が発生した場合に医療機関の受診を要したものなどを、介護サービス事業者から保険 者である鹿児島市へ報告するものです。 したがって、本報告の集計値が介護サービス事業者において発生した事故のすべてに関するものではない ことをご了承願います。 １ 平成２９年度 事故報告書受付件数 計 １，２０４件（Ｈ２９．４．１～Ｈ３０．３．３１受付分） ２ サービス事業者ごとの事故報告件数 ＜表１＞ （コメント） 表１は、サービス事業者ごとに事故報告書の提出があった件数を集計したものです。 集計結果によると、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）が３３６件（２７．９％）と最も多く、次 いでグループホームからの報告が３３５件（２７．８％）となっており、入所や入居して常時利用者を介護 している施設や居住系サービス事業者からの報告を合計すると８９８件（７４.６％）となっています。 これらの事業者においては、複数の利用者を限られた職員数で、２４時間・３６５日介護しているため、 事故発生のリスクが多いものと考えられます。 サービス事業者（サービス種別） 件 数 割合 訪問介護 7 0.6% 通所介護（デイサービス） 139 11.5% 通所リハビリテーション 40 3.3% ショートステイ（特養・老健・療養型） 56 4.7% 特定施設入居者生活介護 59 4.9% 介護老人福祉施設 336 27.9% 介護老人保健施設 156 13.0% 介護療養型医療施設 5 0.4% 小規模多機能型居宅介護 34 2.8% 認知症対応型共同生活介護（グループホーム） 335 27.8% 地域密着型特定施設入居者生活介護 7 0.6% その他 30 2.5% 合 計 1,204 100.0%３ 事故発生時間帯別件数 ＜表２＞ 事故発生時間帯 件 数 割合 ０：００～３：００ 73 6.1% ３：００～６：００ 91 7.6% ６：００～９：００ 167 13.9% ９：００～１２：００ 239 19.9% １２：００～１５：００ 178 14.8% １５：００～１８：００ 172 14.3% １８：００～２１：００ 134 11.1% ２１：００～２４：００ 70 5.8% 時間帯が不明なもの 80 6.5% 合 計 1,204 100.0% ※発生時間帯の集計は、３時間単位で集計を行っています。 （コメント） 表２は、事故の発生状況を時間帯別に集計したものです。事故の発生時間帯別の件数を見ますと、９時～ １２時が２３９件（１９．９％）と最も多く、次に１２時～１５時が１７８件（１４．８％）となっていま す。 事故報告書の集計からは早朝から深夜帯までどの時間帯でも事故発生のリスクがあることがわかります。 なお、実際に事故が発生した時間が不明なものや単に時間帯の記載がないものは、「時間帯が不明なもの」 として分類しています。 ４ 事故発生場所別件数 ＜表３＞ 事故発生場所 件 数 割合(%) 居室・病室 542 45.0% 廊下 72 6.0% 食堂 69 5.7% 浴室・脱衣所 84 7.0% トイレ 84 7.0% ホール、フロア、リビング 166 13.8% その他施設内 69 5.8% 施設外 18 1.5% 乗降・乗車中 27 2.2% 自宅 22 1.8% 不明 48 4.0% その他 3 0.2% 合 計 1,204 100.0% （コメント） 表３は、事故の発生場所別に件数を集計したものです。 事故発生場所の４５％が居室・病室となっています。自室内で、ベッドからトイレ（ポータブルトイレを 含む。）への移動や車椅子等への乗り移りのときなどの転倒による事故や、ベッド上での寝返りやベッドか らの移動時の転落事故が多数報告されています。 次に、施設内のリビングルームや大広間（ホール）等、レクレーションや休憩時間、移動中に足元がふら つき転倒したケースの報告が多くなっています。 また、インフルエンザ感染など、発生場所を特定できない事例については「その他」として、発生場所が 不明な事例については「不明」として分類してあります。
５ 事故発生場所と発生時間帯（クロス集計） ＜表４＞ 発生場所 発生 時間帯 居 室 ・ 病 室 廊 下 食堂 浴 室 ・ 脱 衣 所 ト イ レ ホ ー ル ・ リ ビ ン グ そ の 他 施 設 内 施 設 外 乗 降 ・ 乗 車 中 自 宅 不明 そ の 他 計 0:00 ～ 3:00 54 10 0 0 5 2 0 0 0 2 0 0 73 3:00 ～ 6:00 71 5 0 0 9 3 3 0 0 0 0 0 91 6:00 ～ 9:00 88 10 20 1 16 16 9 1 1 0 3 2 167 9:00 ～ 12:00 52 14 10 62 13 45 11 3 14 8 7 0 239 12:00 ～ 15:00 41 14 20 11 21 35 24 4 3 0 5 0 178 15:00 ～ 18:00 52 10 13 10 8 39 14 5 9 10 2 0 172 18:00 ～ 21:00 82 6 6 0 7 22 6 2 0 1 2 0 134 21:00 ～ 24:00 56 3 0 0 5 3 2 0 0 0 0 1 70 時間帯不明 46 0 0 0 0 1 0 3 0 1 29 0 80 合 計 542 72 69 84 84 166 69 18 27 22 48 3 1,204 （コメント） 表４は、事故の発生時間帯＜表２＞と発生場所＜表３＞をクロス集計したものです。 この表によると、居室内での深夜から朝方（２１時～９時）の時間帯で２６９件（全体の約２２％）の事 故が発生していることがわかります。 この時間帯は夜勤時間帯で職員数が少ない中で、利用者が夜中就寝の途中で目を覚ましトイレ等へ行こう として転倒するケースや、職員が他利用者の介助中に、ひとりで離床しようとして転倒するケースが多く報 告されています。 （※自室内のトイレ、ポータブルトイレは「居室・病室」でカウントしています。） ６ 事故の原因 ＜表５＞ 事故の原因 件 数 割合 転倒 627 52.1% 転落 120 10.0% 誤飲・誤嚥 38 3.0% 交通事故 20 1.7% 感染 88 7.3% 介助時 107 8.9% 不明 94 7.8% その他 110 9.2% 合 計 1,204 100.0% （コメント） 表５は、事故の原因を集計したものです。 夜間に利用者がひとりでトイレに行こうとして転倒するケースが最も多く報告されています。加齢により 身体的機能が低下していることに加えて、そのことを自覚していない場合に転倒の危険性が高まってくるよ うです。利用者一人ひとりの行動パターンについての情報をなるべく多く収集し、できるだけ多くの職員間 でその情報を共有することが必要であると思われます。 次いで、転落事故が１２０件（１０．０％）あり、ベッドや車イスからの転落が主なものになっています が、事故報告書の内容から転倒にカウントしているものもあります。 また、原因が不明なものが９４件（７．８％）となっていますが、入浴時やオムツ交換のときに、身体の 腫脹等に気付き、骨折の発見につながるケースなどがあります。
７ けが等の状況 ＜表６＞ （コメント） 表６は、けが等の状況を集計したものです。 けが等の状況で最も多かったものは、「骨折」で４１５件（３４．５％）となっています。 骨折には至らなかったが、打撲や擦り傷、裂傷等受傷したものが合計で３４１件（２８．３％）となって おり事故報告の約７割が何らかのけがに至っていることがうかがえます。 また、「怪我・異常なし」（１０７件（８．９％））とあるのは、転倒・転落等により骨折や後遺症等が疑わ れるため医療機関を受診したが、精密検査の結果、医師から異常がない旨の診断を受けたものなどになりま す。 ８ けがの原因及びその状況（クロス集計） ＜表７＞ けが等の状況 けがの 原因 骨 折 打 撲 ・ 捻 挫 ・ 脱 臼 切 傷 ・ 裂 傷 ・ 擦 過 傷 皮 膚 剥 離 や け ど 誤 嚥 行 方 不 明 内 出 血 怪 我 ・ 異 常 な し 経 過 観 察 そ の 他 計 転倒 277 129 97 8 0 0 0 25 49 23 19 627 転落 31 21 27 6 0 0 0 3 17 12 3 120 誤飲・誤嚥 0 0 0 0 0 16 0 0 3 11 8 38 交通事故 1 1 0 0 0 0 0 0 17 1 0 20 感染 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 88 88 介助時 39 15 12 14 1 0 0 10 5 2 9 107 不明 47 10 10 4 0 0 0 14 1 3 5 94 その他 20 10 9 11 5 1 9 1 15 6 23 109 合 計 415 186 155 43 6 17 9 53 107 58 155 1,204 （コメント） 表７は、事故の原因＜表５＞及びけが等の状況＜表６＞をクロス集計したものです。 この表から、高齢の利用者が転倒した場合、骨折の危険性が非常に高いことが伺えます（転倒の件数 ６２７件に対し、骨折が２７７件（４４．２％））。 さらに、転倒した場合、打撲や裂傷等、何らかのけが等に至るケースが多い（６２７件中５３６件）こと がわかります。 けが等の状況 件 数 割合(%) 骨折 415 34.5% 打撲・捻挫・脱臼 186 15.4% 切り傷・裂傷・擦過傷 155 12.9% 皮膚剥離 43 3.6% やけど 6 0.5% 誤嚥 17 1.4% 行方不明 9 0.7% 内出血 53 4.4% 怪我・異常なし 107 8.9% 経過観察 58 4.8% その他 155 12.9% 合計 1,204 100.0%
また、けが等の原因自体が不明なものの９４件中４７件が骨折事故として報告されています。 逆に、転倒や転落等何らかの原因で病院を受診したが、診断の結果、異常がなかったケースも１０７件あ りました。 事故発生時には、結果的に大事に至らなかった場合でも、病院受診を行い医師の診断を仰ぐなど日頃から のリスクマネジメントの徹底が重要なことがわかります。 本市の事業者においては、事故発生時における適切な対応に対する意識の高さを感じることができました。 （まとめ） 事故報告書による平成２９年度中の介護サービス事業者におけるサービス利用中の事故の発生状況として は、施設等利用者の居室内における転倒を原因とした骨折事故が最も多く報告されています。 これらの施設や居住系サービス事業所においては、３６５日、２４時間にわたって常に事故発生のリスク が潜んでいることから、利用者の行動パターンをどのように把握し、転倒などの事故のリスクをどのように 軽減するか、日頃から職員間で情報を共有することが重要であると思われます。 事故報告書は、事業者の責任を追及するものではなく、事故が発生した際の対応やその後の同様の事故に 対する事業所内での未然防止対策の検討、見直しを喚起することが最大の目的と考えます。 よって、この「介護サービス事故発生状況報告（まとめ）」の結果を参考に、今後の事業者内におけるサー ビス提供の際の事故発生に係る未然防止対策となることを期待します。
