原
著
乳 歯 の根 尖 お よ び根 分岐 部 の病 巣
除去 に関 す る臨床 成績 につ いて
佐 藤 久 美 子
甘
利
英
一
緒 言 乳 歯 は一 度 歯離虫に罹 患 す る と急速 に 進 行 し,短 期 間 に 歯 質 が崩 壊 して 容 易 に歯 髄 壊 死 に お ち い り,慢 性 化 膿 性 根 尖 性 歯 周 組 織 炎 を生 じ,根 管 治療 を必 要 とす る こ とが 多 い.従 来,乳 歯 の 根 管 治 療 は永 久 歯 に 比 較 して,解 剖 学 的 に根 分 岐 部 に多 数 の側 枝 が あ る こ と か らD,保 存療 法 が 困 難 と され て い た.と くに病 巣 が 根 尖 部 か ら根 分 岐 部 に 波 及 して い る か,あ る い は 根 分 肢 部 の み に 限 局 して い る時 に は,乳 歯 の根 管 治 療 は 非 適応 症 と さ れ2一8),抜 去 の 適 応 症 と され て い る. しか しな が ら,乳 臼爾 の早 期 喪 失 は 咀 囎機 能 の減 退 を 生 ず るば か りで な く,第1大 臼歯 の近 心 移 動 お よび 近心 傾 斜 を招 来 す る こ と が非 常 に 多 く,正 しい 永 久 爵 列 と咬 合 形成 の 誘 導 な ど か ら簡 単 に 乳歯 の感 染 歯 を抜 去 す る こ とは,予 防 矯 正 の見 地 か ら好 ま し くな い.小 児 の根 管 治 療 の 非 適 応 症 とみ な され た 要抜 去 乳 歯 は,治 療 の 処 置 法 の 改 善 な ど に よ り保 存 可 能 とな る もの が あ る と思 わ れ る が,こ れ に関 した 臨床 的 研 究 が 今 ま で 見 出 さ れ て い な い.他 方,永 久 歯 に お い て根 尖 部 の 歯澗 組 織 に 大 きな 慢 れ た,4才 か ら6才 の 小 児 を対 象 と し,慢 性 根 尖性 歯 周 組 織 炎 を起 こ した 下 顎 乳 臼爾 を実 験 歯 と した.実 験 爾 の 臨 床 所 見 は,来 院 時 にす で に爾 髄 壊 死 を起 こ し,根 管 口 か らの悪 臭 が 強 く,症 例 に よつ て は す で に痩 孔 を形 成 し て い る も の も あ る.さ らに,X線 所 見 で は根 分 岐 部 に 小 豆 大 か ら大 豆 大 の透 過 像 が認 め ら れ,爵 根 の 吸 収 程 度 は,従 来 まで は1/3以 上 の根 吸 収 を認 め る もの は 根 管 治 療 が不 可 能 とされ て き た が3扁8・10),今回 は 根 吸 収 が1/2 以 下 の もの を選 ん だ. 実 験 方 法 と して の処 置 は,ま ず来 院 時 に根 管 口の 開 放 を行 な い,根 管 内 を ア ンチ ホ ル ミ ンお よび 過 酸 化 水 素 水 に て清 掃,ヨ ー ドチ ン キ を貼 布 し,開 放 の ま ま帰 宅 させ た.次 回 に リー マ ー に て根 管拡 大 を行 な い,根 管 治 療 後 (ア ン チ ホル ミン お よ び過 酸 化 水 素 水 使 用),パ ラホ ル ム ・ トリク レ ゾー ル(P.T.C.)を 用 い て 醤 髄 根 管 を 消 毒 し,ユ ー ジ ノ ール ・セ メ ン トに て 仮 封 した.た だ し,仮 封 は歯 肉部 の腫 脹,発 赤 の あ る もの は,こ れ ら炎 症 症 状 が減 退 して か ら行 なっ た.根 管充 填 は 自発 痛,打 診 痛, 根 管 内悪 臭,排 膿,出 血 お よ び滲 出 液 が 減 退 した の ち, 水 酸 化 カル シ ウ ム糊 剤 を使 用 して仮 根 管 充 填 を行 ない,した.す で に 頬 側 根 分 岐 部 に 骨 吸 収 が 及 ん で い る も の は,そ の部 の病 変 の 骨 を破 骨 鉗 子 で 骨 削 除 した の ち,鋭 匙 に て永 久歯 歯胚 を傷 つ けな い よ うに,根 端 お よ び根 分 岐 部 の病 巣 を除 去 した.さ らに 有 窓 鋭 匙 を用 い て 歯 根 内 側 を掻 爬 し,1/1ラ ウ ン ド ・バ ー に て根 分1岐部 の 病 変 部 を 削除 した.最 後 に,病 巣 が 充 分 に 除 去 され た こ と を確 か め た の ち,創 面 を過 酸 化 水 素 水 で 洗1條し,マ ー ゾニ ン を塗 布 消 毒 後,サ ル フ ァ剤(シ ノ ミ ン)粉 末 を貼 布 し,粘 膜 骨 膜 弁 を元 の よ うに 縫 合 した.術 後 は 口腔 内 を清 潔 に す る た め,洗1條 に 通 院 させ,浮 腫 の ない こ と を確 めた. 縫 合 糸 は 約1週 間 後 に抜 糸 し,そ の後,1カ 月 間 隔 でX 線 写真 を撮 り,歯 槽 骨,と くに根 分 岐 部 の歯 槽 骨 の 形成 状 態 を経 過 観 察 した. 臨 床 成 績 症 例 は ま だ13例 で あ る が,全 症 例 に お い て,自 発痛, 打 診痛 な どの 不快 症 状 を認 め た もの,周 囲歯 肉粘 膜 に発 赤,腫 脹 な どの 炎症 症 状 を伴 つ た もの は1例 も な か っ た.現 在 ま でX線 写 真 で歯 槽 骨 の形 成 状 態 を,一 番 長 く 経 過 観察 しえ た もの は11ヵ 月 で あ る(表 参照). 次 に 主 な もの4症 例 に つ い て述 べ る と, 〔症例1〕 珂 の術 前X線 写 真 像 は近 心 小 窩 よ り鎚 蝕 が 進 行 した と思 われ る所 見 で,歯 冠 の近 心 咬 合 面 か ら大 き く破 壊 され て い る.鶴 窩 は,象 牙質 の 近心 側 か ら中 央 部 を越 えて 小豆 大 の透 過 像 を示 し,近 心 髄 角 部 と歯 髄 天蓋 の 一 部 で歯 髄 腔 と交 通 して い る透 過 像 を認 めた.歯 根 部 で は 永 久歯 々胚 が近 心 根 お よ び 遠心 根 間 に 存 在 し,乳 臼 歯 の近 心 根 お よ び遠 心 根 の根 尖 部 と根 分 岐 部 に明 らか な 透 過 像 が あ り,根 尖部 歯 根 膜 腔 の拡 大 と根 分 岐 の 歯 槽 骨 中 隔 の吸 収 像 を認 め る(図1-a). さ らに 肉 眼的 所 見 で は,歯 冠 の近 心 側 か ら咬 合 面 に わ た つ て米 粒 大 の騙 窩 が あ り,頬 側 歯 肉 に は 小 豆 大 の膿 瘍 表 乳 歯の 歯根部病巣除去後 の所 見 図1
を形 成 してい る. 歯 根 部 病 巣 の 除 去1カ 月 後 のX線 所 見 で は,根 管 充填 が 不充 分 で あ つ た が,近 心 お よ び遠 心 根 尖部 の透 過 像 が 消 え,ま た根 分 岐部 の 透 過 像 が小 さ くな り,一 部 に は骨 梁 と考 え られ る 不透 過 像 を認 め,明 ら か に歯 槽 中隔 部 の 骨 の新 生 が あ る と考 え られ る(図1-b). 術 後9カ 月 の所 見 で は,根 分岐 部 の透 過 像 が ほ とん ど 見 られ ず,密 な 骨 梁 を認 め て周 囲 粛 槽 骨 の 骨梁 と同程 度 の 状 態 で,病 巣 部 は ほ とん ど閉 鎖 され,完 全 治癒 の状 態 に まで な っ て い る.し か し,laminaduraは 認 め られ な い(図1-c). 〔症 例2〕 圃 の 術 前X線 写 真 に は,歯 冠 部 に適 合 不 良 の充 填 物 が 見 られ,遠 心 髄 角 部 が露 出 され た よ うな所 見 が あ る.歯 根 部 で は 症 例1と 同 様 に,近 心 お よび 遠心 の 根 尖 部 と,根 分 岐 部 に透 過 像 を認 め,か っ 歯槽 中 隔 に は 永 久歯 歯 胚 が 挿 入 され た状 態 に あ つ た(図2-a). 醤根 部 病 巣 除 去 術 の 施 行1カ 月 後 の所 見 は,遠 心根 尖 部 の 透 過 像 が 消 え,近 心 根 尖部 の透 過 像 は 縮 小 して い る.一 方,根 分 岐 部 の 骨 は粗 で あ るが,骨 梁 と思 わ れ る 不 透 過 像 を認 め,明 ら か に新 生 骨 の 再 生 が 見 られ る(図 2-b).術 後8カ 月 の 所 見 で は,近 心 根 尖 部 の透 過 像 が な くな り,根 分 岐 部 の 病 巣 は,新 骨 梁 が 著 明 に形 成 され た像 を示 す.ま た5の 形 成 状 態,.6の 萠 出状 態 もほ ぼ 正 常 で あ る(図2-c). 〔症 例3〕 術 前 所 見(囮)は,鶴 窩 が 咬合 面 か ら進 行 した よ うな状 態 で あ り,近 心 髄 角部 で 歯髄 腔 と交 通 して い る.蕾 根 部 で は,近 心 根 の 内 側 よ り根 分 岐 部 に わ た っ て歯 槽 中 隔 の骨 が大 き く吸 収 され,ま た 近 心 根 も1/4吸 収 され て い る透 過 像 を示 す(図3-a). 術 後3カ 月 まで は歯 槽 中隔 部 のx線 透 過 像 は 縮 小 して い な かつ た が,術 後4カ 月所 見 で は 中 隔 部 の 骨 の 新 生 像 を見 る.し か しま だ,近 心 根 の 内 面 か ら 分 岐 部 に か け て,幅 の広 い透 過 像 が認 め られ る(図3-b). 術 後8カ 月 を経 過 す る と歯 槽 中 隔 部 に は,著 明 な骨 新 生 像 が認 め られ,laminaduraの 再 生 が認 め られ た.さ らに 永久 歯 歯 胚 の 発育 も順 調 に 行 な われ,正 常 な位 置 に 萠 出 して い る の が 認 め られ る(図3-c). 〔症 例4〕 この 症 例 は 豆Dlの 根 部 病 巣 除 去 を 同時 に行
なつ た.術 前X線 写真,Dで は 咬 合 面 と遠 心 隣 接 面 に透 過 像 を認 め る.頗 蝕 は 咬 合 面裂 溝 部 か ら進 行 した と考 え られ,齢 窩 は直 接 髄 腔 と交通 して い る所 見 を示 した .歯 根 部 は 歯 根 膜 腔 の拡 大 が み られ,と くに,遠 心 の根 尖部 か ら根 分 岐 部 に わ たっ て,歯 槽 中隔 の破 壊 像 が あ り,遠 心 根 の病 的 吸 収 像 は2/5程 度 で あ る. EIに つ い ては,近 心 隣接 面 か ら咬 合 面 に わ た る小 豆 大 の す で に 歯 髄 腔 と交 通 した透 過 像 が認 め られ る.歯 根 部 で は 根 尖 部 か ら根 分岐 部 に わ た っ て歯 根 膜 腔 が わ ず か に 拡 大 し,近 遠 心 の根 尖 部 に は粟 粒 大 の透 過 像 を認 め,根 の 吸 収 像 は1/3程 度 で あ る(図4-a). 術 後2カ 月 所 見 では,手 術 中所 見 か ら根 問 中隔 の腐 骨 を大 き く削 除 した た め か到 の 骨 再 生 は お くれ,遠 心 の根 尖 部 か ら分 岐 部 に わた っ て大 き な透 過 像 が 見 られ る.し か し,近 心 根 内 側 には 粗 な骨 梁 の発 達 を認 め る.画 は, 近 心 お よび 遠 心 の 根 尖 部 にX線 の透 過 が よ い とこ ろが あ り,と くに 近 心根 の 歯 根 膜 腔 は 拡 大 して見 られ るが,骨 梁 の形 成 像 は 良 好 で あ る(図4-b). 術 後6カ 月,Dの 歯 槽 骨 再 生 は お そ く,骨 梁 の 形成 も 粗 で,根 分 岐 部 に まだ透 過 像 を認 め る.し か し遠心 根 の 内側 の歯 根 膜腔 の 拡 大 は 減 少 し 墨aminaduraが 一 部 に 認 め られ る.一 方,珂 は近 心 根 尖 部 に わ ず か な透 過 像 を 認 め る が,遠 心 の根 尖部 か ら根 分 岐部 に わ た っ て密 な骨 梁 が見 られ,骨 の再 生像 は瑚 に 比 して 著 しい(図4-c). 術 後8カ 月 に な る と,瑚 の歯 槽 中隔 部 の骨 の再 生 像 も よ くな り,分 岐 部 の歯 根 膜 腔 の拡 大 は縮 小 し,骨 梁 も緻 密 とな つ て くる.画 は近 心 根 根 尖部 の透 過像 が消 失 し, 1aminaduraの 形 成 も よ く,歯 槽 骨 の形 成 像 は 良好 で あ る. さ らにD臼 部 の永 久 苗 粛 胚 の 発育 と石 灰 化 は 順 調 に 進 行 して い る所 見 を 見 る(図4-d). 総 括 な ら び に 考 案 乳 歯 の根 管 治 療 は,原 則 的 には 永 久 欝 の根 管 治療 に 準 じて行 な うもの で あ るが,そ の 治 療 成 績 は,乳 粛 の解 剖 学 的 特 徴,生 理 的 な 歯 根 の 吸 収,さ らに は 小 児 の 年 令 あ るい は 受 診 態 度 な どの 点 か ら必 ず しも永 久 粛 と同 様 な処 置 が困 難 で,ま た そ の成 功 率 も低 い こ とは 事 実 で あ る. しか し,根 管 治療 の経 過 が 良 好 の と きに は 乳 醗 が 保 存 で き,咀 噛 機 能 も充 分 回復 され,後 継 永 久 歯 との 交換 が 円滑 に 行 な わ れ る場 合 が 多 い.こ とに 発 育 す る小 児 の 栄 養 摂 取,さ らに は歯 列 不 正 を予 防 す る た めに は,乳 歯 の 根 管 治 療 は 可能 な か ぎ りに お い て最 大 の 努 力 を払 わ な け れ ば な らな い.か か る意 味 か ら,私 達 は 乳 歯 の 保 存 療 法 の 範 囲 を広 げ る こ とが で き な い か と考 え,1』 下7),黒 須5),石 川8),ら が述 べ て い る乳 歯 根 管治 療 の非 適 応 症 の うち,「 根 尖 病 巣 が大 き く,そ れ が根 分 岐 部 ま で達 して い る もの」 さ らに は 「根 吸 収 が歯 根 長 の1/3以 上 にお よ ん で い る もの」 な ど にっ い て再 検 討 を加 え てみ た. す な わ ち,永 久 歯 にお い て根 尖 部 に大 き な 慢 性 病 巣 が あ る歯 で も,根 尖 切 除 術 で 完 全 に 治 癒 す る こ と が,臨 床 的 お よ び病 理 組 織 学 的 に も認 め られ て い る9).他 方, 発 育 中 の小 児 にお い て は,的 確 な処 置 を 誤 ま ら な け れ ば,新 鮮 な生 体 組 織 の 修 復 力 は成 人 よ り も強 く,再 生 も 早 い とい う有 利 な 面 を有 す る.加 えて,乳 歯 に 急 性 あ る い は慢 性 の 根 尖 部 炎症 が あ る と,後 継 永 久 歯 に 形 成 異 常 を起 こす こ とは,既 に 知 られ て い るn・1り. 大塚B)は,動 物 に 実験 的 乳歯 根 尖 性 磁 膜 炎 を 起 こ さ 図4
せ,発 育 中 の 永 久 歯 歯 胚,こ とに エ ナ メ ル 質 に形 成 の異 常 が 生 じ る こ と を認 め,安 藤14)らは,10力 年 間 の爾 の交 換 に 関 す る研 究 の な か で,乳 歯 の歯根 部 に病 変 が あ つ た 場 合,後 継 永 久 歯 に 形 成 の異 常 が認 め られ た もの が,上 顎 で約30%,下 顎 で 約10%あ っ た と報 告 して い る.こ れ らの点 を考 え合 わ せ て,乳 歯 の 爾 根 病 巣 が非 常 に大 き く て も,歯 根 の 吸収 が1/2以 下 の もの で あれ ば,病 巣 除 去 術 を施 す こ とに よ り,従 来,保 存 不 可 能 と考 え られ て い た 乳歯 で も,保 存 が 可 能 に な る の で は な い か,さ らには 乳歯 の歯 根 部 病 巣 に 起 こ る後 継 永 久 歯 の形 成 異常 を予 防 で き な い もの か と考 え,臨 床 実 験 的 に検 索 を行 なつ た. そ の 臨床 成 績 は,自 他 覚 的 症 状 と,X線 の補 助 的 手 段 で 成績 を云 々 した わ けで あ る が,こ とにX線 写 真 の透 過 像 か らの結 果 は,根 管 治 療 に あ わ せ 歯 根 部 病 巣 の外 科 的 除 去術 を施 す こ とに よ り,明 ら か に根 尖 部 お よ び歯 槽 中 隔 部 の骨 の再 生 が み られ,従 来,感 染 乳 衝 の うち根 管 治 療 で治 療 で き な い か と考 え られ て い る歯 で も,適 切 な外 科 的 処 置 を併 用 す る こ とに よ り,保 存 が可 能 で あ る とい う結 果 を得 た. しか し,こ の 臨床 実験 に お い て問 題 とな っ た点 は,こ と に乳 歯 根 の 吸収 程 度 が,ど の よ うな状 態 に あ る時 が よ い か と い うこ とで あ っ た.一 般 に正 常 な乳 歯 根 の吸 収 は 歯 髄 組 織,歯 根 膜組 織 か らの 破 粛 細 胞 に よ つ て,生 理 的 に起 こ っ て くる わ け で あ るが,粛 髄 が感 染 した り,爾 髄 死 を生 じた り,歯 根 膜 炎 を起 こ した時 に は,歯 根 吸 収 が 変 則 的 に行 な わ れ る.し た が っ て,乳 歯 の根 管治 療 と外 科 的 病 巣 除去 術 との併 用 は,根 管 内 お よ び根 尖部,根 分 岐 部 の病 巣 を早 期 に 取 り除 き,病 巣 部 の爾 槽 骨 の再 生治 癒 を うな が し,治 癒 した歯 根 粛 周 組 織 に よる 正常 な根 吸 収 を助 長 させ る こ と を 〔的 と して行 な っ た. ば な らな い. 最 後 に外 科 的 処 遣 と併 用 され る 乳歯 の根 管 充 填 剤 と し て は,根 尖 部 歯 周 組 織 に対 して,害 的作 用 が な く,む し ろ治 癒 促 進 的 作 用 を もつ と同時 に,永 久 歯歯 胚 の 障 害 と な ら ない もの が 必 要 で あ る.か か る 点 か ら現 在 使 用 され て い る根 管 充 填 剤 に は種 々 の問 題 が あ る が,今 回 の 実験 には,関 根 に よ り処 方!5)され た水 酸 化 カ ル シ ウ ム 製 剤 (カ ル ビ ター ル)を 使 用 した。 こ の カ ル ビタ ー ル は 水 酸 化 カル シ ウ ムに 制 腐 性 を補 強 す る た め に,各 種 の抗 菌 性 物 質 を配 合 した 薬 剤 で,術 中 に お け る新 鮮 露 出爾 髄 な い し歯 根 膜 に 対 す る感 染 を防 止 す る点 に お い て優 れ て い る と,石 川8)が 推 奨 して い る.そ の他 に も乳歯根 管 充 填 剤 と して は,フ ォル ム アル デ ヒ ド製 剤,ヨ ー ドホ ル ム製 剤, 酸 化 亜 鉛 製 剤 な ど が あ げ られ て い る.し か し,根 管 充填 剤 と,歯 根 部 病 巣 除 去 創 の治 癒 の 関係 に っ い て は,不 明 な点 が多 い. 以 上 の 点 か ら も さ らに臨 床 的 実 験 症 例 の数 を増 して経 年 的 な観 察 を行 な い,後 継 永 久 爾 に対 す る影 響 な ど を, また 基 礎 的 に は 動 物 実 験 に よ る病 理 組 織 学 的 検 索 を行 な い,問 題 点 を解 明 しな けれ ば な ら な い.こ れ ら の こ と は,今 後 の 課 題 と して 追 求 して い く こ と を計 画 し て い る. 結 論 乳 歯 の 根 尖 部 お よび 根 分 岐 部 の 除 去術 は,後 継 永 久 歯 歯 胚 を損 傷 す るお そ れ が 大 き い とい う理 由 か ら,一 般 に 行 な わ れ て い な い 。 今 回,慢 性 化 膿 性 根 尖性 歯 周 組 織 炎 を生 じた 乳 衝 の 歯 根 部 病 巣 を根 尖 切 除 術 に準 じて外 科 的 に除 去 し,そ の 臨 床 成 績 を,経 時 的 に 自他 覚症 状 お よび X線 写 真 像 か ら追 求 した結 果,下 記 の よ う な 結 論 を 得
文 献
1)山 田茂,深 田 英 朗,岩 垣 宏,有 田正 俊:新 編 保 育 歯 科 学, 永末 書 店,京 都,1963,p.272.
2) Orban, B. : Oral Histology and Embryology 3rd . ed. C.V. Mosby Co., St. dom6, 1953, p. 139.
3)深 田 英 朗 ほ か:乳 歯 の 病 的 歯 根 吸 収 につ い て,繭 科 月報, 29,103,1955. 4)落 合 靖 一 訳:小 児歯 科 学,医 歯 薬 出 版K .K.東 京,1960, p.377, 5)黒 須 一 夫:乳 歯 の 幽 髄 処 置,歯 界 展 望,19,710,1962 . 6)黒 須 一 夫:乳 歯 の 根 尖 病 巣,歯 界 展 望,29,1097,1967. 7)山 下 浩:乳 歯 の 感 染 根 管 治 療,歯 界 展 望,18,849,1961, 8)石 川 達 也:乳 歯 の 根 管 充 填 に つ い て,歯 界 展 望,24,663, 1964. 9)宮 崎 吉 夫,石 川 梧朗,秋 吉 正豊:口 腔 病 理 学,後 編 永 末 書 店,京 都,1958,p.137.
10) Finn S.B. : Clinical Pedodontics 2nd . Saunders Co.
London 1963, p. 59, p. 192.
11) Turner J.G. : Two Cases of Hypoplasia of Enamel , Brit. J. Dent. Sci. 55, 227, 1912.
12)神 山 紀 久 男 ほ か:先 行 乳 爾 の 根 尖 部 炎 症 が 原 因 で 起 つ た 濾 胞性 爾嚢 胞 一 一 永 久 爾 エ ナ メ ル質 に 形 成 不 全 を 伴 つ た 2例,小 児歯 誌,2,44,1964. 13)大 塚 豊 美:乳 歯 の 実験 的 根 端 性 歯 牙 支 持 組 織 炎 が 永 久 粛 粛 胚 に及 ぼす 影 響 に 関 す る 知 見 補遺,そ の1,歯 科 学 報, 54,1,1954,そ の2,歯 科 学 報,54,21,1954.
14) Ando S., Sanka Y. Nakashima T., Shinbo K. kawa K., Oshima S. and Aizawa K . : Studies on the
Consecutive Survey of Succedanous and Permanent
Dentition in the Japanese Children Part 3. Effects
of Periapical Osteitis in the Decidous Predecessors on
the Surface Malformation of their Permanent
ssors.J. Nihon Univ.Sch. Dent. 8, 21, 1966.
15)関 根 永滋 ほ か:カ ル ビ ター ル を以 つ て す る生 活 歯 髄 切 断 法 に 関す る臨 床 病 理 学 的 研究,幽 科 学 報,63,463,1963.
