症 例
転移巣への放射線療法が奏効した乳腺悪性葉状腫瘍の 1 例
国立病院機構北海道がんセンター乳腺外科 押 野 智 博 富 岡 伸 元 渡 邊 健 一 佐 藤 雅 子 山 本 貢 高 橋 將 人 症例：32歳時に左乳腺腫瘤に対し腫瘤摘出術を施行し，14cmの巨大線維線腫と診断 された．以後 ６ 回，局所再発のたびに切除を繰り返し，悪性葉状腫瘍へと病理所見の増 悪を認めた．56歳時に両側肺腫瘍を認め，右肺部分切除術にて悪性葉状腫瘍の肺転移と 診断された．手術後間もなく左肺静脈への腫瘍栓を認め，同部位に放射線療法を施行し た．腫瘍死するまでの ７ カ月間，病勢は制御された．照射終了後間もなく右心房内に 79mm大の転移巣を認め，照射を施行し21mmへと著明に縮小した．その後，手指末端 にも転移をきたし，疼痛のため照射を施行した．いずれも有効な局所制御が得られ，疼 痛も無く良好なQOLを享受できていたが，遠隔転移の診断から10カ月後に呼吸状態の 悪化から腫瘍死した． 転移性悪性葉状腫瘍に対し放射線療法も治療の選択肢になりうると考えられる． 索引用語：乳腺悪性葉状腫瘍，遠隔転移，放射線療法 緒 言 乳腺悪性葉状腫瘍は乳腺腫瘍の中でも稀な疾患であ り，その遠隔転移時における治療法は未だ確立されて いない．繰り返す局所再発ののち複数の遠隔転移をき たしたが，それらに対し放射線療法が奏効し，短期間 ではあるが腫瘍死するまで良好な局所制御により良好 なQOLが得られた 1 例を経験した． 症 例 患者：初診時27歳，女性． 主訴：左乳腺腫瘤． 既往歴：乳腺炎，乳腺症． 家族歴：特記事項なし． 生活歴：初経14歳， ２ 経妊 ２ 経産，閉経前． 病歴：27歳時に左乳腺腫瘤を自覚するが，前医にて 経過観察となった．増大傾向を認め，32歳時に当科で 14cmの腫瘤を摘出し，巨大線維腺腫の診断となった． 以後，33～55歳の間に ６ 回局所再発し，その都度腫瘍 切除が行われた．病理診断は線維腺腫から良性葉状腫 瘍に変わり，境界病変葉状腫瘍，悪性葉状腫瘍へと増 悪した（Table 1）．断端はいずれも陰性であり，術 後補助療法は施行されていなかった． 遠隔転移後の経過：55歳時の局所再発に対する手術 から 1 年 ５ カ月後の2015年11月にCTで両肺に結節影 を認め，悪性葉状腫瘍の転移が疑われた．確定診断目 的に右肺部分切除生検を施行し，悪性葉状腫瘍の転移 の診断となった．左肺も局所制御目的も兼ねて切除を 予定したが，2015年12月に脳梗塞を発症し中止となっ た．さらに，2016年の 1 月には切除を予定していた左 肺腫瘍から左肺静脈へ浸潤進展を認め，いわゆる腫瘍 栓を形成していた．閉塞機転となり得る致死的な病変 だったが，外科的切除は困難と判断し，2016年 ３ 月に 40Gy/16Frの放射線療法を施行した．病変の最大径は 12.4mmから5.7mm（縮小率54％）に著明に縮小した （Fig. 1）．2016年 ５ 月に全身療法としてエリブリンを 開始したが， ２ サイクル目の開始前にCTにて右心房 内に腫瘤影を認め，また右腓腹筋内にも腫瘤を認め， いずれも転移巣と考えた．右房内腫瘍も致死的病変で あり，また右腓腹筋は強い疼痛があり，いずれも治療 適応と判断した．左肺静脈腫瘍栓に対する放射線感受 性が極めて良好であったため，2016年 ６ 月にエリブリ ンを中止し，右心房および右腓腹筋に即効性を期待し て30Gy/10Frの放射線療法を各々施行した．各々著明 2018年 ５ 月 ８ 日受付 2018年 ７ 月27日採用 〈所属施設住所〉 〒003-0804 札幌市白石区菊水四条 ２ 丁目 ３ －54な縮小を認め，特に右房内転移巣では，心エコーで最 大径79mmから21mm （縮小率73 ％）に縮小した（Fig. 2，3）．2016年 ６ 月，両手指先端にも転移を認めた． 一方， ７ 月には貧血および下血を認め，PET-CTで 小腸に転移巣を認めた．腸閉塞の予防と同部位からの 出血のコントロールを目的に，小腸切除を施行した （Fig. 4）．病理結果は悪性葉状腫瘍の転移であった． 2016年 ８ 月，右第 ３ ， 4 指先端の転移巣に24Gy/ 8Fr の放射線療法を施行後，エリブリンを再開した．手指 の転移巣も著明に縮小したが（Fig. 5），2016年 ９ 月， 呼吸不全により腫瘍死した．肺転移の出現から10カ月 目での死亡であった． 考 察 2015年の全国がん登録調査1）によると，乳腺悪性葉 状腫瘍は全乳腺悪性腫瘍の 0.14％ （118/81,791）と非 常に稀な疾患である．また，Mitusらの報告2）によれば， 悪性葉状腫瘍症例のなかで遠隔転移を認める頻度は 28.3 ％ （28/99） で あ っ た．NCCN Guideline Breast Cancer3）では悪性葉状腫瘍の遠隔転移時における明確 な治療指針は提示されておらず，軟部腫瘍に準じた治 療が推奨されている．一方，NCCN Guideline Soft Tissue Sarcoma4）では，狭義のSoft Tissue Sarcoma に分類されるが，遠隔転移巣への手術療法や放射線療 法については特に示されてはいない．なお，NCCN Guideline Breast Cancerでは，術後補助療法として の放射線療法は再発巣切除後に考慮しても良いとされ ている．しかし，乳房部分切除後に放射線療法を加え ることで局所再発率やdisease free survivalを改善し
た報告は見られるが5），乳房全切除後に放射線療法を
加えても局所再発率やdisease free survivalを改善し たという報告は乏しい．その上，後ろ向き調査で選択 バイアスが強く関与しているが，乳房全切除術後に放 射線療法を加えた場合， ５ 年生存率を悪化させる傾向 があるという報告も見られている5）．本症例も放射線 Fig. 1 CT：左肺静脈の腫瘍栓．（ａ）12.4×8.4mm （診断時：2016年 1 月），（ｂ） 5.7×3.2mm （放射線療法後：2016年 ６ 月）． ② 33 歳 温存乳房 腫瘤摘出術 線維腺腫（φ3.0cm) ③ 34 歳 温存乳房 腫瘤摘出術 線維腺腫（φ8.5cm) ④ 37 歳 温存乳房 乳房切除術 良性葉状腫瘍（φ 10cm, 他6病変) ⑤ 45 歳 局所再発 腫瘤摘出術 境界病変葉状腫瘍（φ 8.2cm) 断端（-) ⑥ 53 歳 大胸筋内 大胸筋合併腫瘤切除術 ＋腹直筋皮弁再建 悪性葉状腫瘍（φ 8.0cm) 断端（-) Ki-67 30％ ⑦ 55 歳 胸壁 胸壁合併切除術 ＋胸壁再建 悪性葉状腫瘍（φ 5.7cm) 断端（-) 肋骨筋浸潤(+), Ki - 67 60％，c - kit(-)
への感受性から早期に術後放射線療法を加えることで 頻回の局所再発を予防できた可能性は存在するが，遠 隔転移の発症の予防や予後の改善を得られたかは未知 数である．
医学中央雑誌で「悪性葉状腫瘍，放射線療法」をキー ワードに，PubMedで 「malignant phyllodes tumor」 をキーワードに1989～2017年まで検索した結果，乳腺 悪性葉状腫瘍の遠隔転移巣に放射線療法を施行した25 例2）6）～17）が検索された． ６ 例が肺・縦隔・胸壁・リン パ節転移巣へ，11例が骨転移巣へ， ８ 例が脳転移巣に 対する照射であった．文献内で治療効果を確認できた のは，転移病変のCR・PRが得られた ３ 例，骨転移へ の照射で症状緩和を認めた ７ 例，脳内転移巣切除後の 全脳照射で再発を認めなかった 1 例，右前胸部・右上 腕再発が縮小し症状の緩和を認めた 1 例の，計12例で あった．縦隔腫瘍や胸壁へ照射したが増大した ２ 例， 骨転移へ照射したが症状悪化した 1 例，骨転移や脳転 移への照射で症状改善を認めなかった ６ 例は，治療効 果が得られなかった．他の転移巣の悪化により死亡し 評価困難または治療効果の記載がない症例が 4 例であ った （Table 2）．放射線療法が奏効した症例と本症例 などを比較したが，照射線量や病理学的特徴なども含 め，明らかな共通点は確認できなかった． 悪性葉状腫瘍は増殖能が高く，遠隔転移の診断から 死亡まで平均 ７ カ月という報告2）もある．化学療法の 有効性も必ずしも明確ではないが，放射線療法中は化 Fig. 2 CT：右心房転移巣．（ａ）58×44mm （診断時：2016年 ６ 月），（ｂ）14×14mm （放 射線療法後：2016年 ９ 月）． Fig. 3 心エコー：右心房転移巣．（ａ）79×40mm （診断時；2016年 ６ 月），（ｂ） 21×19mm （放射線療法後：2016年 ９ 月）．
学療法による全身療法が行えないために予後を悪化さ せる可能性もあり，治療法の選択は容易ではない．本 症例は肺静脈内や右房内など致命的な部位に転移を認 めたため，即効性が期待される姑息的放射線療法を選 択し幸いにも著効した． 本症例のように悪性葉状腫瘍では心臓転移が稀に見 られる．Mitusらの報告2）では，全葉状腫瘍の遠隔転 移例37例中 1 例 （2.7％）で心臓転移をきたしていた． 国内外の報告で心臓転移巣に対して手術を行った報告 例を ５ 例18）～22）認めたが，放射線療法を行った症例は Fig. 4 小腸転移：（ａ）CT，（ｂ）PET-CT，（ｃ）手術検体． Fig. 5 右第 3 ，4 指肉眼所見：（ａ）放射線療法施行前 （2016年 ８ 月），（ｂ）放射線療法施行後（2016 年 ９ 月）．
報告年 報告者 年齢 転移臓器 照射した転移巣と照射理由 照射内容 その他の治療 照射部の反応 転帰 1989 Burton 42 左頭頂葉血種 肺，腋窩 LN 脳転移（局所制御 ) 全脳照射 30 Gy + 900 rad boost 穿頭 頭蓋内内容物除去術，DXR 脳転移再発なし 化学療法開始 ９ カ月後に死亡 1989 Burton 30 縦隔，右肺門部 縦隔腫瘍（上大静脈閉塞に対し） 28.3 Gy CDDP + ETP SD 化学療法 ２ コース目前に死亡 1989 Burton 22 右胸壁，肺 右胸壁再発（局所制御 ) 48 Gy CPA + DXR + CDDP + ETP（放射線療法 PD 評価後 ) PD 化学療法は奏効 転移から ９ カ月後に死亡 1998 Saito 54 多発肺転移 肺転移（局所制御） 60 Gy/30 Fr -PR 肺転移から ９ カ月で死亡 2012 田根 53 肺，腹腔 肺 （上大静脈症候群に対し） 15 Gy/2 Fr -不明 照射後早期に死亡 2013 平 54 C2，肺 C2（頸部痛に対し ) 30 Gy/10 Fr -頸部痛改善 C ２ 転移から24カ月で死亡 2014 山口 38 脊椎，肺 脊椎（下肢麻痺に対し） 30 Gy ステロイドパルス 不明 照射 ２ カ月後に死亡 2015 Karczmarek 41 仙骨，肺，左腎 仙骨（強い疼痛に対し） 20 Gy/5 Fr
DTIC + DXR + ETP + VCR + CPA
SD 転移から ６ カ月で死亡 2015 Sazuka 46 右前胸部， 右上腕，肺 右前胸部（局所の浸出液，出血 ) 右上腕（局所の浸出液，出血 ) 50 Gy/18 Fr 40 Gy/4 Fr 照射前に EPI + CPA → PTX + BEV → ERI（PD) 腫瘍の平坦化， 浸出液・出血の消失 肺転移から12カ月で死亡 2015 Ramakant 36 左頭頂後頭部 -不明 減圧手術 不明 照射後早期に死亡 2015 Ramakant 40 脳，肺 脳転移 全脳照射 30 Gy/10 Fr -不明 照射後早期に死亡 2015 Rowe 44 右小脳 脳転移（頭痛，視力低下に対し） 全脳照射 37.5 Gy 脳腫瘤摘出術 脳転移再発なし 116カ月 ( ９ 年 ８ カ月）再発なし 2016 Mitus 脳 脳（緩和的照射） 20 Gy/5 Fr DXR NR 転移から ３ カ月で死亡 2016 Mitus 脳 脳（緩和的照射） 20 Gy/5 Fr -NR 転移から ２ カ月で死亡 2016 Mitus 脳 脳（緩和的照射） 20 Gy/5 Fr -NR 転移から ３ カ月で死亡 2016 Mitus 脳 脳（緩和的照射） 20 Gy/5 Fr -NR 転移から ３ カ月で死亡 2016 Mitus 骨，肺 骨（緩和的照射） 20 Gy/5 Fr DXR + CPA PR 転移から ９ カ月で死亡 2016 Mitus 骨，肺 骨（緩和的照射） 20 Gy/5 Fr DXR + CPA NR 転移から ９ カ月で死亡 2016 Mitus 骨 骨（緩和的照射） 20 Gy/5 Fr DXR PR 転移から11カ月で死亡 2016 Mitus 骨 骨（緩和的照射） 20 Gy/5 Fr DXR PR 転移から11カ月で死亡 2016 Mitus 骨 骨（緩和的照射） 20 Gy/5 Fr DXR PR 転移から10カ月で死亡 2016 Mitus 骨 骨（緩和的照射） 20 Gy/5 Fr DXR PR 転移から10カ月で死亡 2016 Mitus 骨 骨（緩和的照射） 20 Gy/5 Fr DXR PR 転移から17カ月で死亡 2016 Johnson 66 L4，肺，脳 L4 （強い背部痛，左脚の脱力 ) 8 Gy/1 Fr 高容量ステロイド 症状増悪 2017 田中 59 リンパ節 右鎖骨上窩リンパ節 （局所制御） 上行大動脈近傍リンパ節 （局所制御） 50 Gy/25Fr 照射前に DXR 7 コース （PR） CR 転移から 4 年 ６ カ月無再発生存中 2017 Yoshiba 60 肺 下顎骨 左肺上葉（局所制御 ) 下顎骨（局所制御 ) 48 Gy/8 Fr 44 Gy/5 Fr Pazopanib 肺は PR 下顎転移は CR 早期に脊椎浸潤で死亡 2018 本 症例 56 両肺転移，左肺静脈， 右心房，右腓腹筋， 小腸，手指， その他多数の臓器 左肺静脈 右心房 右腓腹筋 手指 40 Gy/16 Fr 30 Gy/10 Fr 30 Gy/10 Fr 24 Gy/ 8 Fr
ERI いずれも PR 肺転移から10カ月で死亡 ※ DTIC：dacarbazine，DXR：doxorubicin，ETP：etoposide，VCR：vincristin e，CPA：cyclophosphamide，CDDP：cisplatin，EPI：epirubicin，PTX：paclit axel，BEV：bevacizumab，ERI：eriblin. Table 2 悪性葉状腫瘍の遠隔転移巣に放射線療法を施行した症例
手術は重要な治療選択肢の一つではあるが，既に多数 の腫瘍細胞が全身を循環しており，早晩他の遠隔転移 が出現し得る病態であることから，適応に際しては十 分な検討が必要となる．本症例における右房内転移巣 に対しては，積極的な外科的切除の適応は無かったが， 照射が奏効し心機能の低下も認めなかった． 本症例は様々な臓器転移をきたし，各転移臓器に対 して手術あるいは放射線療法を集学的に施行されてお り，それぞれが十分に有効であった．悪性葉状腫瘍の 再発転移後の集学的治療を構築する上で，有効な全身 化学療法が求められるところではあるが，転移臓器と その状況について十分考慮した上で適応した放射線療 法が，副作用も少なく良好な治療効果とQOLを得ら れる選択肢として有用であった 1 症例を経験した． 結 語 乳腺悪性葉状腫瘍の複数の遠隔転移巣に放射線療法 が著効奏効し局所制御が得られた 1 例を経験した．特 に，心臓転移に対して放射線療法を施行した報告例は 他になく，貴重な 1 例であったと考えられる． なお，本文の趣旨は第25回日本乳癌学会学術総会 （2017年 ７ 月，福岡）で発表した． 利益相反：なし 文 献 1） 全国乳がん患者登録調査報告―確定版―第46号 2015年次症例，（Accessed Oct. 10, 2017 at https:// memberpage.jbcs.gr.jp/uploads/ckfinder/ files/nenjitouroku/2015kakutei.pdf）
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rare case of breast malignant phyllodes tumor with metastases to the kidney : case report. Medicine （Baltimore） 2015 ; 94 : e1312
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RADIOTHERAPY WAS EFFECTIVE FOR MULTIPLE ORGAN METASTASES OF A MALIGNANT PHYLLODES TUMOR―A CASE REPORT―
Tomohiro OSHINO, Nobumoto TOMIOKA, Kenichi WATANABE, Masako SATO, Mitsugu YAMAMOTO and Masato TAKAHASHI
Department of Breast Surgery, Hokkaido Cancer Center
There is no proven therapy for the distant metastasis of malignant phyllodes tumors. We report a case wherein radiotherapy was effective for metastases of a malignant phyllodes tumor in multiple organs. Case : A 27-year-old woman noticed a left breast mass. After observation for 5 years, she underwent lumpectomy because of the increasing size of the mass. She was diagnosed with giant fibroadenoma (14 cm). She presented with local recurrence and underwent resection 6 times sequentially. The pathological diagnosis was fibroadenoma based on the first resected specimen but was malignant phyllodes tumor based on the latter. She had lung metastases in the lobes bilaterally at 56 years of age, followed by multi-ple metastases in various organs, such as the left pulmonary vein, right atrium, left gastrocnemius, small intestine, fingers, and others. She received radiotherapy for fetal metastases in the left pulmonary vein and right atrium of the heart for local control and palliative radiotherapy for the right gastrocnemius and fingers. These approaches of radiotherapy were effective in preventing fetal events, pain, and suffering for 10 months from the first detection of lung metastasis until her death.
Key words：malignant phyllodes tumor，distant metastasis，radiotherapy
