症例提示 板倉 淳助手（外科学 1） 症 例 ： Y. H.， 67 歳 ， 男 性 （ ID148-451-1， AN1297） 主訴：吐血，下血，黄疸。 家族歴：特記すべきことなし。 既往歴：平成 5 年より慢性肝炎を指摘され，禁 酒，入院，食事療法を勧められるも拒否，平 成 7 年 8 月より腹水に対して利尿剤，アルブ ミン投与を受ける。平成 8 年 9 月食道静脈瘤 （Cb，Rc，（−），F2，Li，Eg（−））。 患者背景： 20 歳頃より日本酒 2 ∼ 3 合/日，喫 煙歴（−）。 現病歴： 1999 年正月より全身倦怠感あり，1 月 6 日午後中等量の吐血あり下部温泉病院を 受診，投薬を受け，翌 1 月 7 日精査加療目的 にて鰍沢病院に紹介入院となる。Hb7.0 と著 明な貧血を認めたため上部内視鏡を施行，胃 角部に巨大潰瘍（A1）を認めるもこの時点 では明らかな出血は認められなかった。翌 1 月 8 日，午前 6 時頃より HRが 140 台に上昇， 意識レベルの低下も認めたため，再度内視鏡 を施行，噴門部直下の露出血管より噴水状の 出血（推定約 4,000 ml）を認めたためクリッ ピング，ボスミン局注，トロンビン沫を散布， この間 MAP15U，FEP13U の急速輸血を受け る。手術の可能性を考慮し同日当科紹介入院 となる。 画像所見：図 1 ∼ 5 入院時血液検査所見：表を参照，HBsAg（−）， HbsAb（−），HCVAb（−），HBcAbRIA15.48 （96’8/19） 入院後経過：来院時，急速大量輸液に伴うもの と思われる，うっ血性心不全の所見が認めら れ，意識レベルの低下（GCS Ⅱ），PaO2 の 低下が認められたため，直ちに挿管，人口呼 吸器管理とし，血小板と FFP を中心とした 輸血とアミノレバンを中心とした輸液を開始 した。消化管出血に対しては，胃チューブよ りプロトンポンプインヒビター，マーロック ス，ラクツロースの投与を行った。新たな大 量出血はないもののビリルビンの持続的な上 昇を認めたため，1/14 血漿交換を施行，同 日 夕 よ り 再 度 大 量 の 消 化 管 出 血 を 認 め ， PaO2 低下，乏尿となるも輸血により回復。 その後，徐々に出血量は減少，呼吸機能も改 善したため，1/26 家族の希望により抜管。 第 29 回山梨医科大学 CPC 記録 日時：平成 11 年 9 月 1 日（水）午後 5 時 15 分∼ 6 時 45 分 場所：臨床講堂大講義室 司会：藤井秀樹講師（外科学 1），加藤良平助教授（病理学２）
消化管出血を繰り返し死亡したアルコール多飲歴を持つ
67 歳の男性
要 旨：患者は長期のアルコール多飲歴を有する 67 歳の男性。吐血，下血，黄疸を主訴として 来院した。内視鏡では胃噴門部の露出血管からの噴水状の出血を確認した。入院後，2 度の消化 管からの大量出血を示し，出血部位を確認できないまま 23 病日で死亡した。病理解剖の結果， 肝臓（1,120 g）は小結節状の肝硬変症（アルコール性肝硬変症）で，胃噴門部から食道下部にか けて静脈の拡張が強く認められた。消化管の大量出血は胃噴門部の静脈瘤破裂によるもので，直 接死因は出血性ショックとみなされた。抜管後も意識レベルの改善はなく，再度胃チ ューブからの出血は増加，1/31 PM 2：30 大 量の吐血とともに血圧低下，挿管を試みるも 気管内より大量の血液を吸引，血圧，心拍数 の改善なく，PM 4：23 死亡確認。 xvi 血液検査所見： 93, 12/7 96, 8/19 99, 1/8 99, 1/13 99, 1/15 99, 1/26 TP (g/dl) 7.5 6.2 3.7 5.2 5.1 7.0 Alb (g/dl) 4.1 2.3 2.5 2.7 2.7 2.7 CHE (IU/l) 0.47 65 55 106 145 143 ZTT (KU) 6.7 13.0 0.9 ？ 5.5 TTT (KU) 3.4 5.3 0.2 ？ 1.6 T.Bil (mg/dl) 2.3 1.7 3.7 12.6 15.8 40.5 D.Bil (mg/dl) 1.0 0.6 1.6 8.3 ALP (IU/l) 219 223 134 255 331 LAP (IU/l) 151 71 28 58 84 Î-GT (IU/l) 606 134 11 34 65 LDH (IU/l) 574 322 3280 ？ 375 514 255 AST (IU/l) 104 90 1894 376 82 101 ALT (IU/l) 29 28 581 198 50 44 BUN (mg/dl) 12 7 80 137 104 55 CRE (mg/dl) 0.5 0.6 3.04 3.06 2.11 1.12 CK (IU/l) 227 5015 ？ 407 172 51 Amy (IU/l) 197 64 185 32 36 124 Lipa (IU/l) 52.2 13.5 201.1 32 124 CRP (mg/dl) 1.1 0.3 0.3 7.0 4.3 3.2 Na (mEq/l) 138 134 152 158 143 149 K (mEq/l) 4.2 3.2 3.1 3.4 5.2 3.2 Cl (mEq/l) 98 101 101 118 107 119 WBC (103/Òl) 11.9 6.25 9.76 8.27 25.4 7.31 RBC (106/Òl) 3.19 3.13 2.54 3.63 3.31 3.22 Hb (g/dl) 13.2 10.5 7.4 10.7 9.8 9.5 Plt (103/Òl) 44 33 15 50 36 65 PT ％ 15.2 24.7 15.1
図 1． 鰍沢病院入院時上部消化管内視鏡所 見。胃角正中に凝血塊の付着した下 掘れ様巨大潰瘍（A1）を認める。 図 2． 同左。噴門直下の線状の浅い潰瘍。 いずれの病変からも明かな出血は認 められない。 図 3． 出血時緊急内視鏡所見。胃角部潰瘍 から明かな出血は認めない。 図 4． 同左。噴門直下に露出血管と噴水状 の出血を認めた。 図 5． 同上。クリッピングにて止血後の露出血管。
剖検目的： 1）消化管出血部位の確認（胃潰瘍以外，食 道静脈瘤，下部消化管などに出血点はない か）。 2）肝臓の病理所見（肝機能データとの比較， アルコール性と診断できるか）。 3）他の重要臓器の検索（心，肺，腎，膵 等）。 検査値分析 尾崎由基男教授（臨床検査医学） 99 年 1 月 7 日より 8 日にかけ，噴門部直下よ り大出血があり，血圧低下，ショック状態を起 こ し て い る。 1 月 8 日の生化学データでは， LDH3280，GOT1894，GPT581，T.Bil3.7， D.Bil1.6，CPK5015 と多彩な変化を起こしてい る。I.Bil が高値であり，LDH も増加している ことより溶血も疑われるが，溶血では LDH が GOT の数 10 倍になるはずである。よって，溶 血があったにせよ，GOT と LDH の変化は赤 血球由来のみでは説明がつかない。他の臓器の 壊死，虚血も考慮すべきであろう。CPK が 5015 と高値を示し，受け持ち医は心筋梗塞を 鑑別診断に入れたとのことであるが，CPK の isozyme が測定してあったならば診断の手がか りになった。いずれにしても，出血による重度 のショック，臓器の虚血状態があったことがう かがわれ，溶血や心筋梗塞が併発したと考える より，骨格筋，心筋，肝臓，腎臓に強い虚血変 化が起きたと考える方が妥当ではないであろう か 。 9 3 年 1 2 月 の デ ー タ で は ， G O T 1 0 4 ， GPT29，ÎGTP606 とアルコールによる肝障害 が示されているが，96 年 8 月には Alb2.3 と低 下し，また血小板 3.3 万，ChE65 と肝機能がさ らに増悪したことが推測される。このように， 既にアルコール性肝障害で機能低下していたも のが，99 年 1 月の重度の虚血状態によりにさ らに悪化し，I.Bil の増加が起きたと考えられ る。 99 年 1 月 8 日以降，Cr，BUN 共に上昇して いるが，BUN が Cr の 40 倍以上となっている。 このことは，腎臓に実質的な変化があることの みならず，腎外のファクターが加わっているこ とを示す。この症例では，高度の消化器出血が 起きたことが示されており，消化器出血による， BUN と Cr の解離と思われる。 発言 赤羽賢浩助教授（内科学 1） 肝硬変患者の消化管出血の原因として食道・ 胃静脈瘤の破裂が最も多いが，本症例の如く 胃・十二指腸潰瘍や急性胃粘膜病変からの出血 も認められる。この成因は，胃粘膜の攻撃因子 と防御因子の平衡の破綻によるものと考えられ るが，肝硬変症例の胃粘膜血流は低下しており， 粘液成分の減少，胃粘膜関門と指標とされる protein difference の低下がみられ，防御因子 の破綻がより強く関与していると考えられる。 さらに，特殊な病態として肝硬変に伴う門脈圧 亢進による内臓の充血，特に胃粘膜における充 血（portal hypertensive gastropathy）は食道・ 胃静脈瘤の破裂と同様の大量出血をきたし，保 存的治療による止血は極めて困難である。肝硬 変患者では，予防的な胃粘膜防護薬，H2ブロ ッカーの投与が重要である。 病理所見と診断 岡田京子大学院生（病理学 1） ＜病理所見＞（剖検番号 1297） A．肉眼的所見 1．外表：身長： 160 cm，体重： 46.2 kg，腹 部と両側手背部に軽度浮腫。腹囲 72.5 cm。 全身に強い黄疸を認める。眼球結膜に黄疸， 眼瞼結膜に貧血。瞳孔左右ともに 6 mm。 表在リンパ節は触知せず。 2．体腔液：胸水左 40 cc 黄色透明，右 200 cc 黄色透明。心嚢液 20 cc 黄色透明。腹水 200 cc 黄色透明。 3．胃：緊満しており内容は新鮮血が充満。 胃角部小弯に 3 × 1.5 cm 大の潰瘍を認め， 中心に露出血管も伴う（A）。ECJ 直下小弯 よりに，1 cm の線状潰瘍を認める（B）。そ の近傍後壁よりに，3 mm 大の露出血管を 伴う潰瘍（C）と 3 ヶ所の clipping を認め る。噴門部大弯を中心に前後壁粘膜に点状 xviii
出血を認める。 4．食道：下部∼中部粘膜にかけ，3 条の静 脈の蛇行，拡張を認め，ECJ 直上粘膜に全 周性のびらんを認める。 5．肝臓（1120 g）：表面は凹凸不整，辺縁は 鋭。割面は緑色調で，最大 3 mm までの小 結節性の肝硬変を認める。 6．腎臓（左 225 g，右 220 g）：左右とも軽度 黄疸腎。被膜剥離は容易。皮髄境界は明瞭。 右腎に重複尿管が見られる。 ７．肺（左 640 g，右 500 g）：両肺ともに広 範に鬱血が見られる。特に後方に強い。気 管支内にも広範に粘膜内出血を認める。 8．脾臓（200 g）：脾腫と著明な鬱血を認め る。 9．心臓（410 g）・血管系：左室壁 16 mm ・ 右室壁 5 mm と軽度肥厚。冠動脈，心筋に は著変なし。大動脈には石灰化を伴う中等 度の動脈硬化がある。 10．胆道系：胆嚢内腔は大量の胆汁を容れ， 緊満している。胆嚢粘膜に adenomyosis を 認める。胆汁排泄試験は陽性。 11．膵臓：著変なし。 12．小腸：粘膜面には出血源は認めないが， 十二指腸∼回腸上部に比較的新しい血液が 貯留している。 1 3 ． 大 腸 ： 上 行 結 腸 の 回 盲 部 付 近 に 6 ∼ 7 mm 大の憩室を 6 個認める。下降結腸に 9 mm 大の有茎性 polyp を 1 個認める。粘 膜面には出血源は認めず，内容も血性では ない。 14．膀胱：著変なし 15．前立腺：著変なし 16．甲状腺（12.3 g）：著変なし 17．副腎（左 10.5 g，右 6.8 g）：軽度皮質リ ポイドの減少。 18．精巣（左 19 g，右 20 g）：著変なし 19．骨髄：赤色髄 B．組織学的所見 1．胃：胃角部小弯の潰瘍（A）は，U1-Ⅳの潰 瘍で，潰瘍底に器質化した露出血管を認め る。器質化血管は動脈で，内膜肥厚を伴い 内弾性板の断裂を認める。ECJ 直下小弯よ りの線状潰瘍（B）は，U1-Ⅲの潰瘍である。 潰瘍（C）は U1-Ⅱの潰瘍であり，静脈と思 われる器質化血管を含む。3 ヶ所の clip-ping 部のうち 1 ヶ所のみ標本を作成した が，粘膜下に拡張した静脈を認める。 2．食道：下部食道にびらんと静脈の拡張を 認める。 3．肝臓： P-P および P-C の fibrosis が見られ， 偽小葉を形成している。線維性隔壁の幅は 部位により様々であるが，多くは薄い。偽 小葉は最大 3 mm までで，micronodular な肝硬変を形成している。pericellular fibrosis が見られる部位もあり，小葉内の クモ膜線維化が見られる。肝細胞変性は強 く，風船様腫大，水腫変性，泡沫変性を認 める。アルコール硝子体はごく少量認めら れる。脂肪変性は軽度。ところどころ偽胆 管形成を伴う再生性の線維化を認める。肝 細胞内や毛細胆管内に胆汁栓を認める。 4．腎臓：左右とも軽い鬱血がある。硝子化 糸球体が散見される。尿細管中に胆汁栓や 硝子円柱が見られる。 5．肺：左肺は鬱血が強い。肺胞腔内に赤血 球と肺胞内マクロファージの浸潤を認め る。胸膜に軽度の炎症がある。右肺には軽 い肺水腫が見られ，肺胞内マクロファージ の浸潤を認める。気管にはびらんがあり， リンパ球，形質細胞浸潤，浮腫を伴う。 6．脾臓：鬱血が強い。マクロファージの浸 潤も見る。 7．心臓：梗塞や線維化の所見はなし。 8．大腸：憩室は筋層を欠く仮性憩室であり， polyp は過形成性 polyp である。 9．骨髄：過形成骨髄。特に赤芽球の過形成 が目立つ。 ＜病理診断＞ 1．胃出血（噴門部静脈瘤破裂） 2．アルコール性肝硬変症（小結節型） 3．多発性胃潰瘍
xx 図 6． 胃，潰瘍 A ・潰瘍 B ・潰瘍 C を示す。 噴門部に 3 ヶ所の clipping がある。 図 7． 肝。最大 3 mm までの小結節性の肝硬変 を認める。緑色調が強い。 図 8． 胃潰瘍 A。潰瘍底に器質化した動脈と思 われる露出血管を認める。47 倍 図 9． 胃潰瘍 C。潰瘍底に器質化した静脈と思 われる露出血管を認める。144 倍 図 10．肝。薄い線維隔壁に囲まれた 3 mm 以下 の偽小葉形成が見られる。ところどころ 偽小葉の中心が壊死に陥っており，大量 吐血の際の肝細胞虚血性壊死と思われ る。57 倍 図 11．肝。風船様腫大，水腫変性，泡沫変性 の加わった肝細胞。アルコール硝子体 も少数ながら認める。（ ）1,440 倍
胃角部小弯 3 × 1.5 cm 大 ECJ 直下小弯 1 cm 大 ECJ 近傍 3 mm 大 4．黄疸腎 5．右肺水腫 直接死因：静脈瘤破裂による出血性ショック ＜考察＞ 剖検時に 3 ヶ所の胃潰瘍が確認され，内 2 ヶ 所の潰瘍底に露出血管が認められたが，ともに やや時間の経過した器質化を伴っており，少な くとも今回の経過中の大量出血の原因血管では ないと思われる。また，3 ヶ所の clipping にも 出血の原因血管は認められなかった。噴門部の 粘膜下に拡張蛇行した静脈が見られたこと，2 回目の出血が自然止血したこと，剖検時に明ら かな出血源を確認できなかったことより，経過 中の 3 回の出血はすべて噴門部静脈瘤の破裂に よるものではないかと考える。肝臓は組織学的 にもアルコール性肝硬変症の所見を示してい る。 考察 山本安幸院長（長坂中央クリニック） 今回の症例の臨床的問題点は，初回内視鏡時 の出血源の診断にあったと思う。全身状態不良 時に，内視鏡により，凝血に満たされた胃内の 出血源の検索は，困難を極めることは言うまで もない。 肝硬変の吐血症例において，内視鏡により， 体上部小弯ないし後壁側より，噴出性出血が観 察され，かつ大きな潰瘍を合併していない場合， まず噴門部静脈瘤よりの出血，次に dieulafoy 潰瘍を考えなくてはならない。 肝硬変の大量出血症例は，全身状態の悪化に より，外科的に止血処置を行なうことは困難な ことが多く，内視鏡的に止血せず，保存的治療 のみとなった症例は，出血死にいたるか，救命 しえても肝血流量の減少より，肝不全を併発す ることも少なくない。 特に，食道，胃静脈瘤よりの大量出血におい て，内視鏡的止血処置を行なえなかった大部分 の症例では，出血死となるか，門脈圧の減少に より自然止血しえても，その後 1）肝血流量の 減少による肝不全，2）循環状態改善のための 輸血，3）門脈圧上昇による再出血，4）肝不全 の悪化の 1）∼ 4）を繰り返し，肝不全死となる かである。 食道，胃静脈瘤の内視鏡治療には，静脈瘤の 硬化療法と結紮術がある。いずれの治療法にお いても，門脈塞栓を合併した肝臓癌症例を除い てほぼ 100 ％の止血率が得られ，両治療法を組 み合わせることにより，静脈瘤を完全消失させ ることも可能である。 今回の症例は，出血時における緊急内視鏡が いかに難しく，いかに大事であるかを教えてく れる貴重な症例だと思われる。
