山梨医大誌7（3），123∼129，1992
過去8年間当科におけるメニエール病の治療法に関する検討
野 射 出・橋 本今 村
かおり・霜村真一・菊島 仁・今村まゆみ
俊一・久松建一・村上嘉彦
山梨医科大学耳鼻．咽喉科学教室 抄録：メニエール病143例（確実例94例，疑い例49例）の治療法に関して検討した。性別では， 男性61例（42。7％），女性82例（57．3％）で，患側は，右側56例（39．2％），左側70例（49．0％）， 両側17例（il．9％）であり，発症時の平均年齢は，男性49．3歳，女性44，！歳であった。治療法とし ては，保存的治療法すなわち薬物療法を原則としておこなった。薬物療法としては，①鎮護剤103 例（72．0％）②代謝賦活剤83例（58．0％），③利尿剤78例（54．5％）の順で投与し，何種類かの薬 剤を併用した。最近は主に浸透圧利尿剤であるイソソルビドの単独投与により，良好な治療結果を 得ることができた。しかし，回転性めまい発作がコントロールできず，反復する症例に関しては， 薬液鼓室内注入療法を施行した。4％塩酸リドカイン注入療法は，男性8例，女性8例に施行し， 16例中14例（87．5％）は，コントロール可能であったが，2例は不良であり，それらの症例に対し て，硫酸ストレプトマイシン1gを1回鼓室内注入し，回転性めまい発作はコントロールされ経過 は良好である。めまいの治療にあたっては，十分な病状説明をし，患者との接触をしながら経過を 観察していくことが一般的な治療方法とともに最も大切なことであると思われた。 キーワード メニエール病，保存的治療 はじめに メニエ∼ル病は，反復するめまい発作（多く は，回転性めまい），耳鳴，難聴の3つを主要 症状とする我々耳鼻咽喉科医にとっては身近な 疾患である。また，その病態としての内リンパ 水腫の存在は多くのヒト側頭骨病理学的所見か ら確かめられているが，この水腫をひき起こす 真の病因については不明である為に，内リンパ 水腫そのものを消退軽減するような手術療法に 加えて，保存的な方法として成因からの治療法 と，経験的（empiricaDな治療法が報告され ているのが現状である。 このように本症の治療法は大別して，保存的 〒409−38山梨県中巨摩郡玉穂町下河：東：11！0 受付：／992年8月3日 受理：1992年8月26日 療法と手術療法があるが，今回，我々は当科に おけるメニエール病症例に対する治療法，特に 保存的治療法を中心に検討したので，その成績 を述べるとともに若干の考察を加え報告する。 対象と方法 厚生省特定疾患メニエール病調査班の診断基 準（表1）に従い，1983年10月から1991年6月 までに，山梨医科大学附属病院耳鼻咽喉科めま い外来を受診し，神経耳科学的に，聴力検査， 平衡機能検査等を施行し，メニエール病と診断 された143例（確実例94例，疑い例49例）を対 象とした。患者の年次別推移をみると，年間平 均15．9例であり年次によりばらつきがあるが， 1990年は28例と1988，1989年の14例と比較する と多くみられた（図1）。 性別では，男性61例（42．7％），女性82例！24 表1。メニエール病診断の手引き（厚生省研究，1974） 1．回転性めまい発作を反復すること ①めまいは一般に特別の誘引なく発来し，吐き気， 嘔吐を伴い，数分ないし数時間持続する． ②発作のなかには，「回転性」めまいでない場合も ある． ③発作中は水平，回旋混合性の自発眼振をみるこ とが多い． ④反復性の確認されぬ初回発作では，めまいを伴 う突発性難聴と十分鑑別されなければならない． 2．耳鳴，難聴などの蝸牛症状が反復，消長するこ と ①耳鳴，難聴の両方またはいずれかの変動に伴い めまい発作をきたすことが多い． ②耳閉塞感や強い音に対する過敏性を訴える例も 多い． ③聴力検査では，著明な中・低音域変動や音の大 きさの補充現象陽性を呈することが多い． ④一耳罹患を原則とするが両耳の場合もみられる． 3．1，2の症候をきたす中枢性疾愚，ならびに原 因既知のめまい，難聴を主訴とする疾患が除外で きる． これらの疾患を除外するためには，問診，一般 神経学的検査，平衡機能検査，聴力検査などを含 む専門的な臨床検査を行い，時には経過観察が必 風な場合もある． 診断基準 1 確実例：1，2，3の条件を称すもの II疑い例 1と3，または2と3の条件 を干すもの （注）1，2の症候の原疾患として，十分に中耳炎， 中毒性内耳障害，梅毒などの原因既知の疾患を除外 できなかったときには，これらの疾患名を併記する こととする． （57．3％），患側は，右側56例（39．！％），左側 70例（49．O％），両側17例（11．9％）であり， 発症時の平均年齢は，男性49．3歳，女性44．1歳 であった。また，1983年10月附属病院開設以来， 1991年6月までの耳鼻咽喉科外来新患患者総数 21011例に対するメニエール病患者の比率は， 0．68％で，確実例94例（0．45％），疑い例49例 （0。23％）であった。 治療方法としては，保存的治療法すなわち薬
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25 20 15 10 5 ［コ女性圏男性
0 ｛983＊84 85 86 87 88 89 90 9蒲＊ 年 （＊1983年は壌0月目ら3カ月間 199箋年は6月まで6カ月聞） 図1．年次別症例数 物療法を原則として，めまい発作の程度に応じ て，1）内服薬，2）点滴療法，3）薬液鼓室 内注入療法として①4％塩酸リドカイン液鼓室 内注入療法，②硫酸ストレプトマイシン液鼓室 内注入療法を施行した。 結 果 1）薬物治療 メニエール病患者に投与した薬剤としては， 開設当初は，何種類かのi薬剤を併用した。その 内訳は，①鎮輩剤103例（72。0％）が最も多く， 続いて，②代謝賦活剤83例（58．o％），③利尿 剤78例（54．5％），④ビタミン剤73例（51．0％）， ⑤血管拡張剤55例（38，5％），⑥自律神経調整 剤34例（23．8％），⑦精神安定剤21例（14．7％）， ⑧副腎皮質ステロイド剤12例（8．4％），⑨その 他（血管収縮剤及び漢方薬）3例（2ほ％）の 順であった（図2）。125 も㌧ ∼ 宝㌧ ／ 冒 ㌔ へ’ ㎏瞬い し♂∼ “ ／ ／ ハ㌧ 淑 ㌧ ㌻、 剤剤剤剤剤剤剤質剤他
薬活・張羅定皮ド
イ
服量賦尿ミ拡経安の
内謝・管㈱神腎邦
鎮代利ビ血脅精副スそ 0 50 100例 （併用症例を含む） 図2．メニエール病に対する薬物療法（内服薬） 2）点滴療法 回転薄めまい発作時に受診し，自発眼振の出 現，聴力の悪化，耳鳴の増強等のみられた症例 35例（24．5％）に対しては，安静臥床とし，非 経ロ的に7％炭酸水素ナトリウム200mZの点 滴静注を施行した。 また，入院加療を必要とした症例は全体で37 例（25．9％）で，男性16例（11．2％），女性21 例（14．7％）であり，そのうち2例はめまい発 作の為に，3回の入院，退院をくり返していた。 3）／薬液鼓室内注入療法 内服液にて，回転霞めまい発作がコントロー ルできず，反復する症例においては，入院の上， 薬液鼓室内注入療法を施行した。 4％塩酸リドカイン液鼓室内注入療法は，男 性8例，女性8例に1mZを4回（1週間に2回） 鼓室内注入し，14例（87．5％）は，めまい発作 がコントロール可能であったが，2例（12．5％） はコントロール不良であった。そして，それら の症例に対しは患側耳の内耳毒性による前庭機 能の廃絶を目的として，硫酸ストレプトマイシ ン1gを1回鼓室内注入し，現在のところ，め まい発作はコントロールされ経過は良好であ る。 考 按 メニエール病は，原因不明のめまい疾患と考 えられていたが，多くの報告により，内耳にお ける内リンパ水腫がその病態であることが確か められ，治療法に関しても多種多様にわったて いる。当科においても（表2）に示すような治 療方針を基準として，メニエール病に対して治 療をおこなっている。 D急性期（めまい発作期）には，患者を① 安静にし，多くは，患側を上にして横臥位とし ておき光や音の刺激をできるだけ避けるように する。そして，②病状説明としてメニエール病 は，決して死ぬような恐い病気でないこと，発 作は短時間におさまってくること等を本人及び 家族に話をする。さらに，③点滴療法として重 炭酸水素ナトリウム200m♂の点滴静注を施行 している。重炭酸水素ナトリウムが，めまい発 作に用いられるのは，血中炭酸ガスの増加によ る血管の拡張作用により，脳血流の改善が期待 できるものとされ，実際に，矢沢，北原1）は， モルモットでの動物実験で，蝸牛壁血流及び内 リンパ嚢血流の変化を観察し，5m〃kgの重 炭酸水素ナトリウムの投与により，蝸牛壁血流 に対して，通常の約1．9倍，内リンパ嚢血流に 対しては，約1．5倍の増加を示したと報告して 表2．メニエール病に対する当科の治療方針 1）急性期（めまい発作期） 2）活動期（めまい発作頻発期） 3）慢性期（めまい発作休1．ヒ期） ①安静 ②病状説明 ③点滴療法 ①薬物療法（内服薬） ②薬液鼓室内注入療法 ③手術療法 ①薬物療法（内服薬） ②生活指導 ③食事療法12繁 いる。 また，めまい発作時，亀井ら2），吉本3）は， 鎮静剤として，フェノバルビタール，ジアゼパ ムを繁用し，これにより延髄の嘔吐中枢での興 奮1生を低下させるとともに，前庭反応に対して も抑制作用を示し，めまいをおさえる結果にな るとしている。さらに，メトクロプラミド塩酸 塩によるCTZ（chemorecepter trigger zone）， 嘔吐中枢及び前庭系への作用，ペルフェナジン マレイン酸塩（PZC）による精神安定作用，制 吐作用を期待してこれらの併用投与を推奨して いる。 また，メニエール病のめまい発作が長引き苦 痛の強い時，積極的に内リンパ水腫を軽快させ る目的で，副腎皮質ステロイド剤，利尿剤，低 分子デキストランなどの投与を行うようにして いる。 2）活動期（めまい発作頻発期） この時期は，内リンパ水腫にもとつく，頻発 する症状を安定化し病態を改善させることを目 的としている。吉本4）は，内耳の血行を改善し， 酸素供給の増加をはかる目的で，末梢血管拡張 剤，また内耳組織代謝を促進，賦活する目的で， 数種類の薬剤の併用を推奨している。 我々の症例でも，一般的には，薬物療法とし て図2に示したように， 1）①鎮量剤＋②代謝賦活剤＋④ビタミン剤 そして，メニエール病の発症に，自律神経系の 不安定，あるいは，精神的，肉体的ストレスが 大きく考えられる時には， 2）①鎮玉砕＋②代謝賦活剤＋④ビタミン剤＋ ⑤自律神経調整剤もしくは，⑧精神安定剤を併 用している。 また，鎮量剤のかわりに，末梢血管を拡張し， 脳血流量を増加させることを期待して，血管拡 張剤を投与している。また，最近は，漢方薬も 応用され，半夏白市天麻湯，苓桂市甘干，柴門 湯などがめまいに有効であるとの報告もあり， 投与も考慮している。さらに，内リンパ水腫の 改善に有効とされる薬剤として，最近は，急性 期には副腎皮質ステロイド剤を投与するととも に，その後は利尿剤の単独投与にきりかえて治 療をするようにして良好な結果をえている。 近年，メニエール病に対しその有効性が報告 されている浸透圧利尿剤であるイソソルビドが 注目されている。経ロ投与により，利尿作用， 脳圧降下作用，眼圧降下作用があり，長期連用 しても副作用がほとんどなく，関連各科におい て広く用いられている。耳鼻咽喉科領域におい ても，メニエール病における内リンパ水腫の緩 和を期待できるとして用いられ，実験：的にも， 北原5），矢沢6）により，実験的内リンパ水腫を 軽減させる効果を示すことが報告されている。 また，近年，矢沢6）は，イソソルビド投与によ り，モルモット蝸牛壁血流及び，内リンパ嚢血 流の増加を示すことを報告している。我々7）も， 8週間までの短期観察例では，43例中，回転警 めまい発作に対しては，80％以上の有効率を示 し，聴力に関しては，21％において改善が認め られ，耳鳴に関しては49％の患者で軽減，改善 が認められている。また，2年以上長期観察し えた24症例においても，American Academy ofα01aryngology−Head and Neck Surgery （AAO−HNS）の判定基準で回転側めまい発作 に関しては，諸家の報告と同様（表3）にほぼ 80％の有効率を示している。今までの報告は短 期観察例が多く，また我々のように長期間投与 した報告も少ない。このことは，メニエール病 患者はめまい発作が治まると受診しなくなる場 合が多い為と考えられ，長期間薬物投与し経過 を観察する困難さを物語っているものと思われ る。また，イソソルビドを投与しても発作のコ ントロール不良な例もあり，その様な症例には 他の治療法，すなわち，鼓室内薬液注入療法を 施行している。 当初，4％塩酸リドカイン鼓室内注入療法は， 内耳性耳鳴に対する治療法として，89％の有効 率がえられることが報告されたが8），その後， メニエール病のめまい発作に対してもその有効 性が掲載されるにいたり，メニエール病136例 に対して施行し，AAO−HNSの判定基準で81％ の有効率であったと伊藤ら9）は報告している。
！27 表3．メニエール病の3主要症状に対するlsosorbideの有効率と投与量、投与期間の関係 対象（例数）年齢（齢）投与量（ml） 投与期間 観察期間 めまい（％）聴力（％）耳鳴（％） 北野（1981） 52 30∼90 91 66 山山奇 （1981） 14 70 3日∼1ケ月 6．7ケ月 71。 石川（1983） 22 41∼71 90 6週∼20週 83 20 31 コヒ野」（1983） 66 32∼72 45∼90 6．1ヶ月 （平均） 1年以上 68 13 36 草刈（1984） 14 29∼59 70 21日∼78田 71 7 36 調 （1985） 25 27∼66 90 4週∼ 84 32 36 耳ヒ原 （1986） 57 23∼65 50∼140 4日∼449日 83 29 48 野地（1987） 90 22∼74 45∼90 7日∼351日 7日∼351日 83 67 場寺孝責 （1988） 19 36∼65 90 2年以上 84 26 15 野沢（1990） 43 14∼72 30∼120 6週∼8週 8週 86 21 43 野沢（1991） 19 22∼72 30∼90 27週∼183週 2年以上 79 21 47 （空白は、明確に記載されていないことを示す） 我々の症例でも，87，5％の有効率であるが，再 発作をおこして受診してくる症例もあり，それ に対し硫酸ストレプトマイシンの鼓室内注入療 法を施行し，2例とも，めまい発作から解放さ れている。しかし，副作用として，不可逆性の 高度の聴力低下をきたした例がメニエール病に 認められることもあり，また，70歳以上の高齢 者は中枢よりの代償作用が困難であるので実施 すべきではないとされている。Schuknechtlo） は，硫酸ストレプトマイシンを鼓室内投与した 症例において，めまいが消失した5例では，全 例聾にならざるをえなかったと報告しており， 注意深く症例を選択する必要があると考えられ る。Laage11）は，硫酸ストレプトマイシンより も，蝸牛障害の程度が少ない方法として，硫酸 ゲンタマイシンを1日1回，0．3mZ（12 mg） を毎日鼓室内に注入する治療法を推奨し，治療 をおこなった67症例中，95％にめまいの消失を みたが，76％は，聴力が保存されたと報告した。 しかし，Kyosti12）は，20例に対しこの治療法 を施行し，0．2m♂（8mg）を平均6回実施して， 12例は完全寛解したが，聴力は6例で完全聾， 3例で悪化したとしている。いつれにしても， 硫酸ストレプトマイシンの場合と同様に，聴力 障害を悪化する危険性が大きいことは確かであ るので，症例を選択する場合には70歳以上の高 年齢者を避け難聴の高度である例をまず対象に する必要があると考えられる。 手術療法に関しては，保存的治療法にもかか わらずめまい発作が頻発し，さらに，聴力障害 が進行する場合，また，社会的適応として，患 者自身が，治療期間を短縮し，早期に社会に復 帰したいと希望している時に適応になるといわ れている。当科においては，現時点では，手術 の適応とみなすに至った症例はないが，薬物治 療に抵抗し，長期にわたり高頻度のめまい発作 をおこしている症例に対しては手術的治療も考 慮する必要があるものと考えている。 3）慢性期（めまい発作休止期）には，薬物 療法とともに，生活指導がきわめて重要である。 原則として睡眠不足や過労をさけできるだけ規 則正しいものとし，さらに，メニエール病患者 は几帳面，内向的，悲観的，知識欲の旺盛の人 が多いといわれており2），病気についての正確
128 な知識を与え平常の日常生活に戻るように指導 している。さらに食事療法として，吉本3）の方 法に準じ，規則正しい食事をとり，塩分，水分 をとりすぎないこと，香辛料の制限や喫煙をや めるように説得する。 朴沢13）は，めまいの治療で重要なことは，「医 師と患者との意志の疎通である」とし，両者の 信頼関係があってこそ初めて治療が成功すると 述べている。したがって，メニエール病患者に 対しても，十分な病状説明をし，患者との接触 を密にしながら，長期にわたり経過を観察して いくことが，一般的な治療方法とともに大切な ことであると思われた。 結 語 メニエール病143例（確実例94例，疑い例49例） に対しての当科での治療法に関して検討した。 そして，メニエール病患者に対しては薬物療法 とともに，長期にわたり接触をはかることの重 要性について述べた。 文 献 1）矢沢代四郎，北原正章．浸透圧利尿剤等に関す るモルモット内リンパ嚢血流に対する変化． Otol Jpn 1992；琵∼（1）：76・ 2）亀井民雄，川島秀夫，矢島克昭．一治療一保存 的療法7・メニエール病とその周辺疾患（松永 享編）．耳鼻咽喉科．頭頸部外科MOOK． 1988；153−162， 3）吉本裕．めまい診療のポイント（43）めまいの 食事療法．治療1980；62：147−152． 4）吉本裕．めまい治療のポイント（48）めまいの 回復期・闘欠期・慢性期の診断と治療。治療 1981；63：119−126． 5）北原正章．メニエール病の基礎と臨床．第82回 日本耳鼻咽喉科学会宿題報告，1981． 6＞矢沢代四郎．内リンパ水腫に関する組織学的研 究．耳鼻臨床1981；74：2450−2506． 7）野沢出，今村俊一，村上嘉彦，ほか．メニエー ル病の保存的治療に対する検討（イソソルビド の使用経験），Equilibrium Res l992；5勲： 260−264． 8＞坂田英治．キシロカインならびにステロイド剤 鼓室内注入による耳鳴の治療．耳鼻臨床1983； 76：11；3052−3055． 9）伊藤彰紀，坂田英治，中沢 宏ほか．メニエー ル病．内耳性めまいに対する鼓室内薬剤注入法 の治療効果．第49回日本平衡神経科学会総会学 術講演会プログラム・予稿集，1990；110． 10）Schuk織ech￡HF． Abiatlon therapy ln the management of Meniere’s disease． Acta Oto一 正aryngo塁1957；Supp豆13露：1−42． ll） Lange G． Die l凱ratympanale Behandelung des Morbus Meniere m呈t Ototoxischen Anti− biotika， Lary簸g． Rhino韮1977；56：4，09−414． 12）Ky6sti L lnt・atympanic gentamycin in se・ete Meniere’s disease．αin． Otoiaryngo11990；15： 545−548． 13）朴沢二郎．一治六一手術的療法7・メニエール 病とその周辺疾患（松永享編）．耳鼻咽喉科・ 頭頸部外科Mook．1988；163−173．
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An Eight Year Evaluation of the Conservative Treatment for Meniere's Disease
Izuru Nozawa, Kaori Hashimoto, Shin-ichi Shimomura, Kazuhito Kikushima, Mayumi Irnamura, Shun-ichi Imamura, Ken-ichi Hisamatu, and Yoshihiko Murakami
DePartment of Otorhinolazyngology, Yamanashi Medical College
We evaluated the effectiveness ofconservative management for 143 patien{s with Meniere's disease who were treated in our clinic from October, l983 to June, l991. rlrhe patients consisted of 94 confirmed ancl 49 sus-pected cases according to the evaluation criteria ofJapan Committee of Meniere's Disease Study Group. The results were as foIlows:
1) Of these l43 patients, 61 males and 82 females, an average annual ltumber of new patients with the disease who visited our clinic was l5.9 cases. Unilateral involvement of the disease was 88.l% and bi}ateral ll.9%, and the average age of onset of the disease in these cases was 49.3 years in inales and 44.I years in females.
2) Antivertiginous agents were most frequently given to the patients (72.0%), followed by diuretics, vasoclilators, multivitamins, sedatives and others. These drugs were administered to the patients alone or in combination. 3) Sixteen patients were treated with intratympanic iajection of 4% Hdocaine solution, among wliom episodic vertigo was well controlled in 14 patients. The remainiHg 2 patients who failed to respond to these therapeutic measures were successfiuHy treated with intratympanic instillation of streptomycin sulfate solution.
4) We thought it was very important to have a good correlationship with patients in order to do the Iong-term follow up of the vertiginous attacks.
