IRUCAA@TDC : 市川総合病院小児科の現状と未来
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(2) 499. 隣接医学の進歩･現状一. 市川線全病院小児科の現状と未来* 山 田 善三郎 東京歯科大学市川総合病院小児科. The Present and Future of Pediatrics in Ichikawa General Hospital Zenzaburou YAMADA Department of Pediatrics, Ichikawa General Hospital, Tokyo Dental College. は じ め に. ない乗り無さを感ずることがまゝある｡そこで如何に良. 市川総合病院の小児科が開設されたのは昭和31年で,. い母親になってもらうか,如何に良い子供に育ってもら. まず松尾武夫現名誉教授が慶応義塾大学小児科学教室よ. うかに,我々小児科医の義務があるわけである｡. り赴任された｡そのいきさつは,昭和61年の松尾先生が. 2.乳児検診の種々相. 定年退職時の記念誌"小児科30年のあゆみ"に詳述され. 乳幼児の検診は母子保健法に基付いて運営されてお. ている｡ -方私は昭和47年1月1日付で着任し,それか. り,単に疾病や異常の発見だけでなく,乳幼児の発育･. ら早くも20年がたったので,今回は市川総合病院小児科. 発達に必要な育児の支援をするものである｡. の歴史の一つの節目として,私が手掛けた範囲内の,鼻. こゝでは乳児健診を中心に検討を加えた｡私が担当し. 近の外来診療の傾向,未熟児を含めた新生児診療の困難. た乳児健診数は,表1の如く昭和50年から平成3年まで. さ,時代と共に浮上してきた小児成人病･小児心身症の. に 例であった｡数の多い月別にみると,生後1ヵ. 問題, J冊奇病や小児漢方診療の特異性などについて診療. 月が 例, 3ヵ月が593例, 6カ月が286例,お誕生. 上の視点から,小児科の現状について纏めてみたいと思. 月が148例で, 1カ月健診が一番多く.全体の約1/3を. う｡また更にそれらの資料を敢み台として,将来の展望. 占めていた.育児の初斯だけでも,きちんと診察を受け. を付言してみたいと恩う｡. ておこうという気構えが感じられるし, "自分の子供に. 上 小児科特殊外来. は何も問題が無い"と言う確信を持ちたい親心の環われ. 小児科外来は午前中は-般外来であり,午後に特殊外. でもあろう｡また3カ月, 6カ月, 12ヵ月は乳児期の成. 来を設置している｡乳幼児･未熟児の健診と予防接種以. 長過程における区切り-であり,少しずつ育児に対して自. 外は,各担当医の専門に準じて行っており,現在は内分. 信がついてゆく証拠でもあると思われる｡. 泌･代謝疾患は田中菓子医乱 噛息･アレルギーは植野. 乳児健診の方法は図1のような問診票をあらかじめ書. 悦司医師,神経疾患･血液疾患･腎疾患などは3人で分. いて害う.ベビーの魂在の食事内容,肉体や精神に関す. 担しており,漢方診療は私が担当している｡. る薯問事項を記入させる.次いで体重･身長の実測を行. 乳幼児親の健康診断や予防接種は,小児科の保健事業. い,さらに全身的診察により発育状態や神経反射などを. の一環として行うものである｡少産少死の時代で,子供. 検査する｡発育が標準状態にあれば,次の段階の育児方. の健康管理に熱心な母親が多いのであるが,核家族を絵. 法を指導するわけであるo問診票による空間事項の内容. に画いたような若い母親達は,一寸した疑問も解決でき. はまことに千差万別である｡ 乳児期を前期･中期･後期の3期に分けて,寛問の中. *本稿は第245回東京歯科大学学会例会(平成4年3月7 冒,千葉)において,特別講演したものである｡. から口腔の事に限って整理してみると,表2のような前 斯の1カ月から4ヵ月には舌中背短縮,膏口癒,歯牙貢. -87-.
(3) 山田:市川総合病院小児科の環状と未来. 500. 赤lBpん◎お金事のこと､また栗問など あれば下の空欄におきき下さい.. 表1担当した月酪別の乳児健診数 例 (昭和50年∼平成3年) 月. 齢. 1 カ月未 満. 男. 女. おなまえ 年齢 月 1.厘乳をl冒に( )回 2,粉ミルク(名前 ). 43. 34. 75. 1 カ月 ∼. 496. 542. 1038. 2 カ月 ∼. 126. 99. 225. 3.牛乳を1日に. 3 カ月 ∼. 312. 291. 593. 4.果汁を1E] 回 野菜スープを1日 回. 4 カ月 ∼. 71. 74. 145. 1日に1回 を( )回. 離乳食を 回. 5 カ月 ∼. 56. 40. 96. 辛間(事. 6 カ月 ∼. 146. 140. 286. ②. 7 カ月 ∼. 41. 42. 83. 8 カ月 ∼. 28. 21. 49. 9 カ月 ∼. 63. 70. 133. @. 棄素歯科大挙骨属 市川病院 小児科. 10 カ 月 ∼. 51. 43. 94. 図1乳児検診の問診票. 11 カ 月 ∼. 19. 14. 33. 表2 乳児前期. 12 カ 月 ∼. 79. 69. 148. 18 カ 月 ∼. ll. 6. 17. 24 カ 月 ∼. 5. 2. 7. 1547. 1477. 3021. 計. 1ヵ月未満 口内に白い発疹 1ヵ月∼ 薯口症のこと 舌がつれている 2ヵ月∼ 口唇及び口の中に乳のかすの様なもの 指しゃぶりするので｢オシャブリ｣を 与えていいか 日の中のブツブツ 3ヵ月∼ 指しゃぶり よだれが沢山でる のどがゼーゼーいう. 1ヵ月は総数の約1/3を占める｡ 珠,指しゃぶりが多く, 3ヵ月頃になると,喉がゼロゼ ロ,ゴロゴロと鳴る先天性噛嶋に関する薯問が増える. 表3の中斯には, 5万月から9ヵ月までをみると,歯が. 歯が塗えてきた 歯ぐきに白いコブのようなものがある 4ヵ月∼ 歯ぐきのところに白いものがある (歯ぐきのドデに白いもの) 口の中の白いかたまり 口内炎ができた 指しゃぶり. 生えてきたと言うのが多くなり,中には中期の後半でも `上歯が生えませんが｡と言うのもある｡ ``歯が生える時 に熱が出ますか"と言う質問も認められるo また歯の生 え方やその順序,歯の数,歯並び,歯の手入れ方法など の賛問が増えてくる｡時にぽ`テーブルなど固い物に噛 みつきたがる"などがある｡表4に示す後期の10ヵ月か ら12ヵ月には,歯が全然生えない,歯の数が少ない,歯 の生え方がおかしい,歯磨きの仕方などの質問が増加し てくるo また指しゃぶりの善悪, ``歯が生えないのはカ. に,赤ちゃんが宵っぼりになったり,甘ったれで自主性. ルシウム禾足ですが'などの疑問が出てくるのもこの時. に欠ける人間になる可能性があるoせっかちママは,醤. 親である｡ J以上のような事柄から母親達は,口の中に関. 親自信が短気であったり,頭の回転が比較的早い人,育. して大変興味を抱いていると言うことが判る｡. 児に関して競争心の強い人が多く,極姉な場合は母親の. 多数の薯問事項を整理してみると,若い母親達のタイ. イライラが反映して,赤ちゃんが神経葉になることがあ. プは表5のように分葉できるようである.まゝごとママ. る.調理師ママは,離乳食っくりに熱心なタイプで,離. は一番多いタイプで,赤ちゃんを人形扱いするママであ. 乳食に関する情報が豊富で,凝った離乳食に精を出す傾. る｡生活に余暇が多いと,必要以上に手をかけるため. 向がみられるo無神経ママは,育児法が全く大雑把で,. -88 -.
(4) 歯科学報. 501. 表3 乳児中期. 表6 慢性疾患その他の登録疾患分戴 (昭和61-平成3年). 6ヵ月∼ 歯がはえる時の発熱 下の前歯が4え始めた 歯ぎしり,歯並び 歯の手入れ方法. 疾 患 名 噛 神 肝 心 内 代. 口の中に白いものがある 7カ月∼ 歯が4えない 8ヵ月∼ 歯の衛生はどうしたらよいか 9ヵ月∼ 歯が8本生えてきてしまった (ケアの方法) 歯がまだ2本しか4えてこない 歯の先の色が変わっている 歯の生え方,歯並び. 593 359 137 137 43. . 口 腔 内 尿. 15 24 3 4 1 4 12 3. 分. 泌 謝. B 結 免 寄 血. 歯のうらに責色いものがついている 生え始めた頃からテーブルなど固いも のにかみつきたがる. 息 系 系 系 系 系. 経 臓 臓. 口 唇 学. 型. 肝. 疫. 禾 生 液. 合. 表4 乳児後期. 患 者 数. 3. 炎 核 全 虫 系. 計. 1446. 10ヵ月∼ 歯が全然生えてこない (1本しか生えてこない) 歯が欠けている 歯のかみ合わせ 11ヵ月∼ 歯の生え方 虫歯予防 12ヵ月∼ 歯が1本生えるのが遅い 歯が4えない 歯が塗えてきているが生え方に禾安が ある 歯が下2本しか出ていないのでカルシ ウム不足か不安 上の歯がまだ生えてこない. 表7 登録疾患中の神経系患者の分類126例 (平成元年∼平成3年) 平成元. 平成 3. 平成 2. 計 男. 女. 男. 女. 男. 女. 15. 4. 4. 5. 6. 41. 6. 8. 1. 5. 34. 5. 5. 17. 3. 1. 5. 1. 3. 1. てん か ん. 7. 2. 熱 性 け いれ ん. 7. 7. 3. 無 熱 性 け いれ ん. 1. 2. 4. 頭痛. 3. 1 2. 2. 4. 5. チ ック. 歯の生え方 歯みがき 指しゃぶりが激しい. 6. 禾眠. 7. 夜嘆 き. 1. 1. 8. 知能障害. 1. 1. 18カ月∼ 歯が生えるのが遅い 歯みがき. 9. 言言 吾発 達 遅 滞. 1. 10. 運動障害. 1. 1. 11. 筋緊張低下. 1. 1. 12. 先天性筋硬直症. 1. 13. ダ ウ ン症 候 君羊 .. 1. 14. 水頭症. 1. 15. 脳塵症. 表5. ゼ マ. マ マ マ マ マ マ. 師経賛 I. マ マ マ マ マ. と ち. ごか. まっ理神経. ませ謂無神ノ. イ ロ. ママのタイプ. 1 1. 1. 1. 1 1. 1. 4. 1. 1 1. 1. 16. 夜尿. 1. 17. 登校拒否. 1. 18. 発達遅滞. 19. め まい. 20. 顔面神経麻庫. 21. 肋間神経病. 1. 1 1 1. 十｡ 1. 1. 3. 1 1. 1. 3. 1. 1.
(5) 0 2均叫￣叫1 5. 山田:市川総合病院小児科の現状と未来. ES3嘱息. □神経 圏腎+学尿. -.ト.lL.lJ.Ill.AC. (昭和61年∼平成3年). 322021. 020. 0 n U 0 O. ︻ I. 手 = = L = L =. 0 . 130. 喜e Ej外. 110. Ej血漆系. 100. 120. 八. 90. . W h 回 U. EZa心 □内分泌+代謝. . 80. . 60. . 50. . 40. . 30. . j i = 同 凡 白 且 E 黒 田 F 白. 70. . 20. . 10. 角 U. 0. 0. 昭和61年 昭和62年 昭和63年 平成元年 平成2年 平成3午(年度) 図2 市川総合病院における最近の慢性疾患の動態. 例えば離乳食の初親の頃は,赤ちゃんの病気に対する抵 抗力が尋射､にもかかわらず, "子供は烏のひよこと同じ で,自分が噛んだものを食べさすのが一番良い"と信じ ていた奇親がいた｡それに対して神経寛ママは,神経嚢 過ぎて育児書を沢山持っており,その本の通りにやらな いと気のすまないタイプであるo ノイローゼママは,神 経質が高じて完全主義が徹底し,挙げ句のはてに育児に 対して自信が持てなくなり, ``赤ちゃんの休養増加率が 悉いから"とか, "-寸したことで赤ちゃんが泣いてば かりいる''とかをくどくどと訴える｡良く``赤ちゃんは 親の鏡だ''と言われる｡赤ちゃんにも個性があるのであ るから,素直にそれを認めて,気持ちを大きく持って育 児をした方が良いケースであるo 少産少死の時代とか,出生率低下の時代となると,育 児という事は大変重要な仕事となる｡迷える多くの若い 母親達のために,将来,母親学級なりママさん教室など. を作ったら良いと思う次第である｡ 3.小児科の疾患 小児科で扱う疾患の大多数は急性疾患であるが,最近 の医療の進歩は,慢性疾患や全身性疾患の受診を増や し,それらの患者が必然的に歯科治療を受ける率を高く しているので,主に慢性的疾患の動向を窒録疾患分短と して検討を加えてみる｡ 表6のように昭和61年より平成3年までの登録疾患 は,噛息,神経系,学尿を舎む腎臓･泌尿器系,心臓循 環系,内分泌･代謝系,血液系,口唇･口腔系の疾患が 目立っている｡これ等の数は年代によって,特殊外来を 担当する医師の専門が違うので,疾患の系列が変化する 傾向がある｡ 図2の如く昭和61年より平成3年までの慢性疾患の動 向をみると,昭和62年,昭和63年に噛息と神経疾患が極 端に増えており,地域における医療の必要性の方向が示. - 90-.
(6) 歯科学報. 503. 表10 登録疾患中の内分泌･代謝疾患分歎 26例 (平成元年∼平成3年). 表8 登録疾患中の心疾患分歎 74例 (平成元年∼平成3年). 平 成元年 平 成 2 年 平成 3 年. 平 成元年 平 成 2 年 平 成 3 年 計 男 不. 整. 脈. 雑 狭. 心. 5. 音. 1. 痛. 3. JL､ 室 中 隔 欠 檀 心 房. 女. 3. 1. 中 隔 欠 櫨 1. 1. 0D .. 3 胸. 心. 心. 肥. 大. 1. 3. 2. 1. 4. 10. 女 性. 1. 9. 早. 斯. 乳. 房. 1. 1. 1. 乳. 房. 腫. 脹. 5. 橋. 本. 病. 1. ク. レ チ. ン 病. 2. 甲. 17. ガ ラ ク 卜{ ス 血症. 1. 肥. 1. 低. 2. 4. 15. 糖. 2. 5. 10. 4. 3. 1. 1. 2. 1. 1. 1. 1. 1. 3. 4. 3. 3. 1. 1. 右. 1. 1. 2. 1. M CLS. 1. 甲状 腺機 能 元 進. 2. 1. 痛. 女. 女. 動 脈 管 開 存 症 胸. 男. 男. 1. 肺 動 脈 狭 窄 症. 女. 女. 2. 1 1. 1. 急. 性. 腎. 炎. ネ フ ロ 】 ゼ 症 候 君羊 紫 斑 病 性 腎 腎. 機. 能. 孟. 3 1. 女. 1. 1. 腎. 1. 害. 1. 炎. 1. 無 症 候 性 血 尿. 1. 3. 6. 無 症 候 性 蛋 白尿. 1. 3. 1. 特 発 性 腎 出 血. 暫 右 磨. 孟. 1. 炎 奇. 庇. 尿 右. 遺. 感. 水. 染 腎. 頑 右. 症 症. 尿 停. 留. 症 窒. 丸. 長. 3. 2. 1. 5 (1 9 % ). 2. 3. 血 紫 亘旦 ｣. 7. 3. 2. 5. 3. 1. 4. 2. 9. 9. 18. 4. 8. 12. 2. 5. 7. 3. 4. 7. 1. 26. 17. 43. 2. 10. 12. 4. 1. 4. 3. 7. 5. 2. 7. 1. 1. 6. 6. 3. 9. 1. 2. 8. 2. 5. 7. 4. 4. 3. 2. 5. 5. 1. 6. 4. 5. 9. 1 1. 1. 1. 3. 1. 女. 女 合計 男. 5. 1. 1. 1. 1. 女 合計 男. 1. 1. 3. 4. 3. 4. 5. 9. 1 1. 1. 1. 3. 2. 2. 3. 1. 5. 6. 4. 1. 5. 2. 3 2. 2. 3 4. 3 3. 1 1. 4 4. 1. 1 1. 8. 12. 20. 3. 7. 10. 1. 2. 6. 4. 10. 2. 9. ll. 1. 1. 6. 4. 10. 3. 3. 6. 1. 6. 2. 3. 5. 3. 5. 8. 1. ll. 6. 17. 1. 3. 4. 4. 7. ll. 3. 1. 4. 1. 98 199. 65. 72 137. 13. 101. 1. 1. 1. 1. 3. 1. 1. 1. 1. 4. 1. 2. 1. 6. 1. 1. 1. 1. 22. 1. 尿. 夜. 1. 1. 1. 1. 1 1. 身. 2 1. 3. 1. 出 血 性 磨 批 炎. 満. 2. 1. 腫. 1. 形 炎. 5. 1. 白 尿. 孟 腎. 4. 腺. 1. 1. 2. 1. 家 族 性 良 性 血 尿 起 立 性 蛋. 2. 状. 男. 女. 1. 腎 炎 障. 男. 化 乳 房. 薯. 計 男. 病. 表11登録疾患中の主な血液疾患分幾 363例 (昭和47-平成3年). 平 成元年 平 成 2 年 平 成 3 年 女. 尿. 女. 2. 表9 登録疾患中の腎疾患分幾 61例 (平成元年∼平成3年). 男. 計 男. 男. 男. 1 1 1. 1. 2. 14. 唆されているようである｡. 表7のように平成元年よりの登録疾患中の内訳を検討 いれん,無熱性けいれん,それに最近多くなったのは頭 してみると,まず数の多い神経系ではてんかん,熱性け 痛,チックである｡乳児の夜泣き,夜尿症,不全校,運 -91. -.
(7) 山田:市J咽会合病院小児科の現株と未来. 504. 動遅延も多いようである｡ 表8の心疾患では,不整脈,非定型狭心痛,無害性心 雑音,先天性心奇形,胸痛にO D(起立性謁憂障害)が多 く,最近は 川崎病)の後遺症が増えてきてい る｡. 表9の腎疾患は,急性腎炎,ネフローゼ症候群から, 学校検尿により発見される無症候性血尿,無症候性蛋白 尿が多く,夜尿症が受診している｡ 表10の内分泌･代謝疾患は,糖尿病,甲状腺機能元 進,低身長,肥満である｡肥活は全体の19%を占めてお り,小児成人病と言われる糖尿病,肥満の増加傾向は, 世相の反映を感知させるものであるo 表11の血液疾患では,昭和47年より台帳を作成し,辛 成3年までに宴血,紫斑病,白血病は363例を数えてい る｡紫斑病のみを表12でみると,アナフイラクトイド紫 斑病70例,特発性血小板減少性紫斑病29例,単純性紫斑 病38例である｡ 図3の新庄児･未熟児診療は,特別な知識と技術を必. 表12 紫斑病の例数(昭和47年∼平成3年 例 アナフイラク I 卜イ ド紫斑病. 特発性血小板 減少性紫斑病. 要とする科冒であるので,別個に検討を加えてみた｡こ の図は昭和63年より平成3年までの,本院で出生した病 的新生児ならびに未熟児である 以下の低出生 体重児は208例 以下の極小未熟児と 以 下の遺未熟児は12例である｡病的なものとしては呼吸不 全と循環不全を呈して重篤となったものである｡表13は 感染症と神経系疾患として,敗血症,髄膜炎,気管支 炎,肺炎,気胸などがあり,一寸した感染も新庄児であ るがために,重大な疾患に至るのである.表14の新生児 に黄疫を起こす高ビリルビン血症は,治療を必要とした ものは 例中79例で を占めている｡またB型 肝炎の垂直感染予防が目立っていることは注目されるこ とであるO表15の先天性循環系疾患は,胎児のモニター により,不整脈などは出産前にチェックできるように なっている｡表16の腎･内分泌･染色体疾患としては, 甲状腺機能元進症の母体より出生した新生児や,低血糖 を呈する新生児の管理が重要である｡表17の口腔内疾患 ･奇塾その他では,舌中背短縮が程度の差はあるが42例 も認められた.唇･口蓋裂は3例程あり,緊急手術を必 要とする症例は金遺気管支症,蹟肝がある｡本院におけ. 表13 感染症,神経疾患(昭和63年∼平成3年) 57例. 男. 女. 計. 男. 女. 計. 男. 女. 2. 1. 3. 0. 0. 0. 1. 0. 3. 2. 5. 1. 2. 3. 0. 4. 1. 2. 3. 0. 2. 2. 2. 0. 2. 4. 6. 2. 2. 4. 0. 3. 0. 3. 1. 0. 1. 1. 5. 0. 5. 0. 0. 0. 1. 0. 1. 1. 2. 1. 0. 1. 0. 4. 2. 2. 4. 1. 0. 1. 0. 0. 3. i. 4. 2. 0. 2. 0. 0. I 0. 2. 2. 1. 1. 2. 3. 2. 2. 0. 2. 0. 0. 0. 1. 0. 2. 1. 3. 1. 0. 1. 1. 0. 1. 1. 2. 2. 0. 2. 0. 0. 2. 1. 3. 0. 0. 0. 1. 0. 3. 6. 9. 0. 1. 1. 0. 0. 3. 4. 7. 0. 1. 1. 0. 4. 2. 0. 2. 1. 2. 3. 0. 1. 1. 2. 3. 1. 0. 1. 1. 3. 計. 顧 =63 年 平成元葬 平成2 年 当残 3 年. 計. 羊 水 混 蘭 (重 度 ). 1. 0. 0. 0. 1. 敗. 血. 症. 1. 3. 5. 1. 10. 4. 髄. 膜. 炎. 3. 0. 4. 1. 8. 2. 発. 熱. 0. 2. 2. 3. 7. 象. 0. 0. 1. 0. 1. 症. 0. 0. 1. 0. 1. 落. 陽. 水. 寛 頭. け. い. れ. ん. 1. 0. 0. 0. 1. 気. 管. 支. 炎. 0. 4. 2. 0. 6. 上. 気. 道. 炎. 1. 2. 1. 0. 4. 肺. 炎. 1. 1. 1. 0. 3. 気. 胸. 4. 1. 0. 0. 5. 先天 性 風疹症 候群. 0. 1. 0. 0. 1. 先 天 性 梅 毒. 0. 0. 0. 2. 2. 大. 炎. 腺. 1. 0. 1. 0. 2. 2. 0. 1. 1. 0. 1. 0. 2. 1. 0. 1. 2. 0. 2. 0. 1. 堰. 吐. 1. 0. 0. 1. 2. 40. 30. 70. 16. 13. 29. 12. 26. 膵. 炎. 1. 0. 1. 1. 3.
(8) その他 口腔内疾患･奇形. 染d体疾患 腎･内分泌. 先天性循環系疾患. 感染症･神経疾患. 血漆疾患･HB 高ビリルビン血症･. ハイリスクインフアント. 未熟児を含む. 図3 本院における主な新生児疾患の傾向. 表14 高ビリルビン血症･血液疾患･HB (昭和63年∼平成3年 例 昭和63年 平成元年 平成2年 平成 3年. 表15 先天性循環系疾患(昭和63年∼平成3年) 19例 昭和63年 覇 玩 葬 平成2 年 平成3 年. 計. 高 ビ リル ビ ン血症. 5. 10. 13. 14. 42. 心. 全. 1. 0. 0. 1. 2. 新庄児童痘増強. 2. 3. 4. 3. 12. 上室 性 親 外収 縮. 1. 0. 0. 1. 2. 新生児責痘遷延. 9. 3. 0. 3. 15. 大 動 脈 弓 異 常. 1. 0. 0. 0. 1. 母 子 血液 型不 適 合. 0. 3. 2. 5. 10. jL ､ 室 中 隔 欠 櫨. 1. 0. 0. 0. 1. 紫. 斑. 1. 0. 0. 0. 1. 先 天 性 心 疾 患. 0. 0. 2. 1. 3. 薯. 血. 0. 0. 0. 2. 2. 動 脈 管 開 存 症. 0. 0. 2. 2. 4. 櫛 ンマクb プリン也症. 0. 0. 0. 1. 1. チ ア ノ 二 ゼ. 0. 0. 0. 4. 4. H B 垂 嘉感染予防. 6. 5. 4. 4. 19. 徐. 脈. 0. 0. 0. 1. 1. HB. 1. 2. 3. 7. 13. 左 下 肢循 環 障 害. 0. 0. 0. 1. 1. -93-. 不. 計.
(9) 山田:市川総合病院小児科の現状と未来. 506. る主な新生児疾患の傾向は,昭和63年より平成3年まで. 表17 口腔内疾患･奇形･その他 60例 (昭和63年∼平成3年). の期間で,図表にまとめてみると表18のようになる｡こ れらの結果から新生児のハイリスクの原因が,出産前,. 昭和63年 平成元年 平成 2 年 平成 3 年. 出生時に起園することを改めて認識させられるところで. 計. 舌 中 背 短 縮. ll. 12. 9. 10. 42. 4.市川総合病院での臨床実習. 兎 唇. . 口 蓋 裂. 0. 0. 2. 1. 3. 市川総合病院で小児科の臨床実習を行った学と封ま,外. 先天 性 歯 牙崩 出. 0. 0. 0. 1. 1. 巨. 0. 1. 0. 0. 1 1. ある｡. 来などで患者を診た後に,質問や感憩を図4のように用 紙に記入し,それに基付いて質疑応答を行われるのであ. 大. 舌 形. 0. 0. 1. +++ O. 全. 前 脳 胞 症. 0. 0. 1. 0. 1. と思われる｡表19のように質疑事項を分顛してみると,. 金. 遺 気 管 塵. 1. 0. 0. 0. 1. 小児の診察に関する薯問が数多くみられる｡診察という. 咽 頭 部 軟 膏,q. 1. 0. 0. 0. 1. 項目に聴診法,問診,口腔内診察を入れると217例もあ. 2. 分. 脊. 稚. 0. 0. 0. 1. 1. 胆. 道. 閉. 塞. 0. 0. 0. 1. 1. 肝. 0. 1. 0. 1. 2. 形. 1. 0. 2. 0. 3. 形. 0. 0. 1. 1. 2. 足. 1. 0. 0. 0. 1. る｡これらの質問や感想の内容を分析し整理すること は,学塗講義を行う時の参考に資することが出来るもの. り,小児科のアナムネーゼのとり方,診案の手順や診断 の仕方まで知りたいとする傾向がある｡次に投薬法に開 する賛問が多く,糖尿病や血友病の自己連射までを入れ. 頭. 蓋. 変. 鎖. ると41例を数えるo具体的には聴診器の使い方,呼吸音. 多. ･心音の正常音と異常音の聴き分け方･泣きわめく子供. 尿. の聴診のこつなどが賛間の中に多くみられる｡予防往射. 内. 奇 遺. 奇 反. に対する関心も深く,投薬については子供に対するクス リの与え方,服薬のコンプライアンスのことがある｡疾 病における家庭環境の影響や,母親が子供の病気につい 表18 未熟児を含むハイリスク･インファント (昭和63年∼平成3年 例. て良く勉強している事と,そう言う母親に対する医師の 対応の仕方に興味を示しており,中には自分の幼い頃の 姿を思い浮かべているようなものもみられた｡. 昭和63年 平成元年 平成 2年 平成 3年 計. 図5のように診疲内容をグラフで表示してみると,呼 吸器･循環系の疾患,感染･免疫,勝原病,育 検蚕. .∴腎. 不. 平成元年 平成2 年 平成3 年. 58. 51. 52. 47. 208. 双 産 児. (多 胎 ). 3. 1. 0. 3. 7. 趨. 熟. 児. 0. 0. 2. 1. 3. 極 小 未 熟 児. 0. 0. 5. 4. 9. 計. 呼. 全. 4. 8. 9. 1. 22. 表16 腎･内分泌･染色体疾患 35例 (昭和63年∼平成3年) 畢 麟. 低 出 生 体 重 児 下). 未. 吸. 不. .全 -. 1. 1. 0. 0. 2. 一 過 性 多 呼 吸. 2. 7. 3. 2. 14. 腫. 0. 0. 0. 2. 2. 肺 拡 張 不 全. 2. 0. 0. 0. 2. 圧. 0. 0. 0. 1. 1. 呼 吸窮 迫 症 候 群. 0. 6. 8. 6. 20. 体 重 増 加 不 良. 1. 0. 1. 8. 9. 胎 便 吸 引症 候群. 1. 1. 3. 1. 6. 甲状 腺機 能低 下 症. 0. 1. 0. 1. 2. 新 生 児 仮 死. 5. 0. 0. 4. 9. 甲状 腺機 能元 進 症. 0. 1. 3. 2. 6. 亮貢 蓋 内 出 血. 1. 0. 0. 1. 2. 低. 櫨. 0. 1. 7. 3. ll. 無 酸 素 脳 症. 1. 0. 0. 0. 1. ダ ウ ン症 候 群. 0. 0. 1. 0. 1. 新 生 児 メ レ ナ. 1. 0. 0. 1. 2. 18 卜 リ ソ ミ }. 0. 1. 0. 0. 1. 分 娩 時 障 害. 1. 0. 0. 1. 2. ∴痩 陰. 裏. 水. 血. 一94.
(10) 歯科学報. 図4 臨床実習時のメモ 表19 小児科外来診療に関しての質疑事項 357例 (昭和60年∼平成3年). に関するもの,精神･神経系の疾患に印象が深かったよ うである｡ 歯科診療を行う時に,基礎疾患を持っている患者の場 合には,しっかりとアナムネーゼをとり,どんな小児伝 染病か,どんな先天性疾患か,どんな全身疾患であるか を考えねばならず,原疾患に関して或る程度の知識を持 っことの必要性を痛感したようである.多くの学生が. "もっと色々な病気をみたかった"と,なかなか意欲的 な意見も出ており,医科診座の実体験は大変感銘深かっ たようである｡ 次に最近の小児科臨床において,話題となっている疾. 小 児 診 察 113 自 己 注 射 聴 診 法 54 蒙 古 斑 問 診 41 胎 教 発 熱 13 新 生 児 口腔内診案 9 指 し ゃ ぶ り 症 状 日 誌 1 家庭環境･母親 投薬法･治療法 24 予 防 庄 射 抗生物質投与 7 先天性疾患 薬の副作用 5 全身性疾患. 1 2 1 1 1 4 3 8 7 5 2 1. 4 1. 漢 方 薬 2 入 院 患 者. 患について述べてみたいと患う｡. 吸 入 1 学 校 衛 生. 5.小児嘱息. 救 急 診 療 1 重 症 患 者. 身近なアレルギー性疾患である噛息は,一般人口の1 -4%を占めるありふれた疾患であるとされている｡今 年の環境庁の大気汚染健康調査では,大気中の二酸化窒. に比較的多い傾向がみられる｡前述の図2のグラフで. 素の濃度が高い地域ほど,小児噛息の発症率が高いと発. も,近年噛息児の増加がみられている｡噛息発作を経験. 表している｡市川地域においても,高速道絡沿いの子供. した患児は了気遣の過敏性の増強がみられ,種々な原因. -95 -.
(11) 508. 0 ∧ U O U 0 O U 0 6 5 4 3 2 1 0. 図5 市川総合病院における学生臨床実習の際の賛疑事項. が噛息発作の引き金となる｡花粉症による鼻アレル. 用することにより予防薬としても用いられている｡. ギー,アレルギー性結膜炎も原因の一つであり,花粉症. 図6のように噛息児には噛息日誌を持たせ,毎日の状. が世間的に問題になる時期には,噛息発作を訴えてくる. 態の記録を付け,外来に受診時に,一週間から二週間の. 子供の増加がみられるo一般的な抗原としてはハウスダ. 経過をチェックしている｡家庭との連絡帳ともなり,冒. ストとダニが多く,家屋塵1 g中にダニが200匹以上い. 記をきちんと付ける患者の経過は,比較的安定している. ると噛息発作のきっかけになると言われ,住宅における. ような印象を受けている｡. ダニ対策は大変重要なことである｡表20のように家庭内. 図7は発作時に吸入療法として,気管支拡張剤液と去. の環境整備の要点としては,住宅における部屋特に患児. 疾剤液の混合液を吸入させているところで,吸入後に積. の寝室や寝具の改善,こまめに掃除をする,ぬいぐるみ. 極的に顔を噴出させると呼吸がずっと楽になる｡. を置かない,その他には子供のタバコの間接喫煙を避け. 起立性詞節障害). るなどである｡. 循環系の不整脈や心魔病の子供の歯科治療をする場合. 表21は現在臨床的に用いる抗アレルギー剤として. には,治療前に主治医と相談をした方がよろしいと患. DSCG, Tranilast, Ketutifen, Azelastine, Oxtomide. う,しかし は有り. を比較したものである｡アレルギー性鼻炎合併症例には. ふれた病気である｡図8のように の診断基準. が,アトピー性皮膚炎合併例は が有効とされているo これ等抗アレルギー剤 の出現は,噛息の治療体系に大きな変化をもたらし,発 作を重くしたり,発作時の薬物効果が著しかったり,常. は,大症状と小症状があり,大症状には,立ちくらみ, めまいを良く起こし,立っていると気持ちが悉くなる｡ の子は朝礼や講堂で長く立っていると気分が悪 くなったり,風呂の長湯ができなかったり,朝の床離れ. 一 96 -.
(12) 歯科学報. 509. 表20 家庭内環境整備の要点 住. ④マンション では1階を避ける (できれば3階以上がよい) ⑥日照り, 風通し のよい部屋を寝室にする. 居. 部屋, 特に寝具の改善. ④じゅうたん, カ} ペット , 春製ソファI は使わない0 昼の上に敷くときほどニI ルご ざを使う (床はできれば板, リノリウムなどに) ①家具は少なく , 掃除し やすい工夫が必要. 寝. 具. ④羽毛.羊毛製品, そばがら.もみがら 枕はやめる0 合成綿, スポンジ枕, プラスチッ クビ{ ズ枕がよい ⑤こまめにふとん干しをする. 掃. 除. ④徹底し 行うこと, 過に一度は家具の裏など手の届きにくいところも行う ⑥撮除中は窓を開け, 子どもを部屋に入れない. ペ. ッ. ト. 冷. 暖. 房. ぬ タ. い. ペット は飼わない○近ずかない ④冷房は効き過ぎないこと○できれば使わない ①暖房は, フアンヒI 夕】, エアコンなど風の出るものは避ける0 石池も 使わないほう がよい. ぐ る み. 寝室に持ち込まない. バ. 家庭内では喫座しない. コ. 表21臨床に用いられている抗アレルギー薬 年8月現在) D SC G ln ta l@ 刺 盟 . 含 上 ja.A 用 f去 . 用 義. 刺 作 用 の投 手 主与 意上. カプセル 吸入 液 1 % 点鼻 液 2 % 点眼液 2 %. カプセル 細粒. 吸入 1 日 点鼻. 1日. 3∼4回. 1 日6 回 点眼 1 ∼ 2 滴, 1 日4 回 咽喉副部刺激感. K et0tifen Z a d iten @. T ran ila St R iZa b en @ 10%. 分3 を基準. A Ze1a Stin e ⑪. カプセル 1m g シロ ップ. 錠剤 額粒. 1日 5 歳以下. 噛息 鼻炎. 分2. 0 Ⅹt0 m id e ⑪ 錠剤 ドライ シロップ 0.02 %. 分2 分2. 1日 小児. 分2. 分2. とす). まれ に, 血尿 (出 血性膳枇炎) を認 めることが ある○. 眠気. 眠気. 分2. 眠気. (いず れ も過敏症 を示す ことめくある) 吸入法の習慣が効 栗 に関係あ り. 尿検査 を行 うこと. 投与 開始 1 週 間は眠気 に往意 ○当初 は就寝前 のみ投与 す るとよ い. (馬場 実:気管支噛息薬物療法の進歩より引用一部改変). が悪いのも特徴的である.小症状としては,人混みです ぐ頭が痛くなる,乗物に酔い易すいがよくみられる｡検 査法としては15分間の起立時の血圧,脈拍数,心電図の. 表22のようなものがあり, 10才以上の学童が多く,季節. 変動を測定し,途中で気分が悉くなったら 陽 性として検査を中止とする｡診断の参考症状としては,. 悪いことを訴えたり,家族内に同様の症状を呈する人が. は4月から7月にかけて症状の増悪がみられる｡ -学斯 の学業成績の低下とか焦立ちがみられる｡夜の寝付きが 居て,特に母親にみられる傾向がある.治療法としては. - 97 -.
(13) 山田:市川総合病院小児科の環状と未来 間静薫 氏名 幸福 才 勇 次の 項のうt,あなt=の症状と-致するところL:OEロをつけてください･ (I)大症次 (A)立ちくらみやめまいを1く起こLやすいo LばLlf･とき だまに (B)立っているL私拝がaEくTLったb､ しぼ はと巨だお: ひ臣･時は倒れたりする. (C)お風呂に入っている痔や一､やなことを見たり閑い ぼ.ときどき･だれ: たり 摩､歓待がまくなることがある. (D)階段を昇ったり ちょっと走ったりすると胸が Lぽし ときとき まに ときどきLだb e切れするこLがある. (E潮なカなか起きられず､午前中はとうも萌了がで加,o LばLぽっき たまに 小 (a日航色が冴1-f一つも青白い. しばしば･ときどき･だよL: (b)丑歌が出机､ と)とき･たいニ (C)klsか､とくに炉1-そのまhbが痛くなる. しばしば･と>LJき･たまl: (b)だるくて疲れやすいp LばLLf は亡き･たまに (e)強がiiiくなる ば･Lきとき`たまに (O乗物L:のると恥､やすいp し きど>.たまに. (これ以下は云己入LTfいて下さい〉. 図6 噛息日誌. 起立 試 験 g 旅庄狭小化 以上 + h 収旋斯血庄低下 L.脈拍歌壇加21【可/分以上 + 上 立位心宅図T波の波高 以L + ￣. (刊走 大1小3､大2小主 夫3以上をODtする). 旺=コ∈∈竺. L. 図8 起立性調節障害. 表 診断上の参考症状. 歳以上の学童に多い｡ 月頃症状｡が増悪する0 3. -学期の学業成績が低下する｡ 4.蕉立ちがよくある｡ 5.痩,寝っきが悪い｡ 6.家族内に同様の症状を示す人がいる 特に母親. 昇圧剤. 図7 噛息発作時の吸入疲法. カル ニ ゲ ン, エ ポ チ { ル , テ ン シナ l ス D , ノル フ エ ン, ゾ ンデ ル , リズ ミッ ク, メ 卜 リジ ン. 図9のようなものがある｡薬剤療法には昇圧剤,自律神. 自律 神 経 調 整剤. 経調整剤,精神安定剤があり,運動制限は全く無く,む. ベ レル ガ ル , イ ン シ ドン. しろ積極的に鍛練疲法をした方が良いのである｡この頃 の子供の中には,朝食を取らないことがあり,それも. 薬剤 療 法. 症状を呈する原因とみられている の子 供は,うかつに歯科診廃にかかると,途中で気分が悪く なったり,堰畦をしたり,けいれんを起こしたりするこ とがある｡ 7.血諌疾患 問題も含めて). 者で,右股関節部に皮下出血を広く認めている｡図11は. ビタ ミン B 剤 , γオ リザ ノI ル , ア リナ ミン F , ジセ 夕 ミン, γ0 Z , ハ イ ゼ ッ ト. 食. 精神安定剤. 投. セ レナ } ル , イ ン シ ドン, コ ン ト} ル , バ ラ ンス. 与. 後. そ の他. 外来診療には血友病,特発性血小板減少性紫斑病や白 血病の緩解斯の患者が通院しており,歯科的治療の機会 が多々みられる｡図10は出生後5時間頃の血友病Aの患. 食 前 投 与. ジ ヒデ ル ゴ ツ 卜 鍛錬療法. 乾 布 摩 擦 , 冷 水 摩 擦 , 運 動 , 塊 律 的生 活. 説待療法. 病 気 の説 明, 投 薬 . 鍛 錬 疲 法 の必 要 性. その後5日目に暫部の塵脹と皮下出血の拡大を認めてい 一98-. 図 の治疲.
(14) 歯科学報. 511. 93, No. 4 (1993). 表23 血友病児の管聖方法. る｡このベビーの血中における第Ⅷ因子活性は2%と中 等度の低下を認めた｡. 1.一般的達意事項①筋力の増強 ①筋力の増強 柔軟体操 水泳 ②関節部をサポーターより捕強 2.積極的凝固園子(第XK園子:第IX因子)捕充療法 ①在宅往射(ホームインフイジョン) 自己往射 ②凝固因子の予防的投与 皮下出血(紫斑)の出来方を観察する 軽度の関節痛･筋肉のこわばり･局所の腫脹 を観察する 検尿により血尿の早斯発見をする 軽い出血症状の時に早めに補充をする 3.大出血を思わせる症状の時は迅速に主治医と連 絡をとる (血友病手帳). 血友病児の管理方法は,表23のように一般的達意事項 として,筋力の増強を柔軟体操や水泳で纏える｡関節に 対しては局所的にサポーターを用いて補強をする.更に 血友病Aの場合は積極的に凝固園子である第Ⅷ因子の補 充が行われる.在宅自己往射 で,定 期的に凝固因子の輸淫が可能で,学校を休まずに済む し,症状が軽くすむので,慣れると本人や家族に大変喜 ばれる｡図12は自己注射の一式であり,加熱処理した第 Ⅷ園子,その溶解液,翼状針,馬区血帯からなっている｡ 血友病に関連して問題になっていることは (後天性免疫禾全症候群)であるoすなわち 抗体優性の 年(昭和58 年)に輸入された非加熱第Ⅶ因子製剤を用いた為に, ウイルスの感染を受けたケースが日本には多いこ とである｡図13のように未知の疾患である 対策と して,厚生省の管轄下に｢H I V感染者発症予防･治療に. 図12 血友病A用の自己注射一式. 図10 血友病A児の右股関節部皮下出 血(出生後5時間). 関する研究丑｣が構成され,私も社友として参加している が,この組織はH I V感染者の無症候性キャリアーが, 関連症候群や,本格的な の発症防止のため に,種々な予防対策を行うのを,第一の目的とするもの である｡この目的達成のために,全酎勺規模で臨床家や 基礎研究者により構成されており,研究丑は年数回の大 会を開催し,その結果を図14のような報吾書を作製し公 開している｡ 患者は日本は勿論世界的に増加の傾 向にあり によれば今世紀末には 万人に達 するであろうと警害されており,特に厚生省のAI]⊃S サーベイランス委員会によるコメントの中で,母親から 子供に対して垂直感染が起こった事例があると述べてい る事が,我々としては大変気になるところである｡この. 図11図10の血友病A児の右殿郭の腫脹と皮下出 血(自粛5). ようにますます増加する患者に対しては,医療側として 歯科医療も参画した ⊃Sに関する正確な知識を持っ -99-.
(15) 山田:市川総合病院小児科の環状と未来. 512. 研究雄組織. 四. 九. 国. 国. 州. 部. 陸. ｣ ｣. レし. 道. 中. 中. 近. t ∃ つ. ヨ l l u. 莱. つ. 友. 班. 図 感染者発症予防･治療に関する研究班. 抗体などの検査を加えて 群と 群に分けられ,その時点で治療方針 と予後が推測される｡治療法は種々あるが,例えば 群の場合は,寛在は図15のような東京 小児ガン研究グループの に則って行ってい る｡その内容は薬理作用の異なる抗白血病剤を組み合わ せた,多剤併用痘法を長新聞にわたり行うものであるo この間は免疫機能が相当に低下するので での治療が望まれている｡ 10年以上も生存する長斯緩解 例もあり,必然的に歯科診療の対象となることもある｡ その場合口腔内の感染と出血の合併が主な留意点とな り,より慎重な歯科的対応策が要求されるのである｡ 8.小児成人病 小児成人病とは,子供の時代に成人期の病態が起きて いるか,そのまゝ成人病に移行してしまう状態を言うの であるo その種類は表24のように主に痩尿病,高脂血. 図 感染者発症予防･治療に関する研究 班研究報吾書. 症,肥満.高血圧症,川崎病による冠動脈禾全,吐血を するような胃活症,大した原因もなく下痢を繰り返す過 敏性腺炎,さらに心身症であるo小･中学生の内に糖尿 病,高脂血症,肥満,心臓病が増えており,従来は40代 からの病気とみられていたものが,近頃は激化する受験. た医療従事者による,受け入れ体制を一日も早く作るこ とが必要であると思われる. 最近生存率が延びてきた小児白血病診療についても述 べてみるo一般的に小児の白血病は急性リンパ性白血病. 戦争による運動不足,夜型の生活習慣の拡大,食べ過 ぎ.偏食による栄養の偏り,精神面では学校や家庭での ストレスの牽積などが,種々な小児成人病の大きな原薗. が多く,その診断には抹消血塗抹標本の固際 的FAB分戴や染色体分析,特殊染色を行い,更に 100.
(16) 歯科学報. 513 FlX. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11( )12 13 14 15 16( )17 18 19 20 21( )22 23 24 25 week. EM BM (BM) BrVl. ⑥中間社持璃. ①文麿導入碩 ②早斯強化循. ③中潅予防欄. 画コ. M M M M NT 25rTlg PO 6MP 60m9. 6rVIP 30mg. V V V Vl.5mg VP VP VP IOOmg/1hr 12hr 24hr 24hr LLL LIIL LLL 6000Uivd CCC CCC CCC75mgbolus * * * THP. THP. 0 ⑤再猷欄. HD-MTX. 20mg. ▲ ▲ ▲ ▲. I Dex 6mg I. △MH △ △. V. (:亘D dg J-旦!竺- -". THP. V. 1. ,5nlg. M. CCCC CCCCCCCC 75rrlg boLus. M. M. M. M. 20mg. M. M 25mgpo. 6MP 60mg. 25( )26 27 28 291 )30 31 32 33 34 35 36 37 38 39. (力維持埴 M M M. M. THP. 0. ⑥車間維持穐. -JVvV VP VP VP l00mg △ △ △ ▲ ▲ ▲. ⑥再強化埴. V. L L L L 10,000Usc/im. M. M. rVI. M. 40 41 42 43 44 45 46 ･･････ 104W. rVI. M. M. M. M. M. M. M. M. 6MP 60mg. L6MP 60mgl VPVP VPVP 150mg BBBB BBBB IOOmg. 東京小児がん研究グル【プ. .A L＼ MH. T C C S G 〒l04 桑京粛中 央区明石町 皇匪加圏腔 病院 小児科内 甚営委ja会 委ji会 <A bbreViati0n > {D 0Se. /m 2日Vd= driP infuSi0n. PreP= Pred niS0.O ne @ V P= V P-16 100m g D eX = DeXam ethaS0 n. SC= Sub cutane0u S injeCtie n ×4. ×. ×12 ⑤. ×4. L‡. 〉 く. ×① 2/⑤3. ★. ▲‡. △. 】. ⑥. ′ W P0. ×. ×. 図. 表25 小児心身症. 表24 小児成人病. 胃 童 痘. 候. 症. 過 敏 性 腸 炎. 登. 川崎病による心臓病. 病癖怠訴痢校尿群. 高 血 圧 症. 魔愁. 高 脂 血 症 肥 満. 身定. 裏腹全不下不夜放. 糖 尿 病. 心 身 症. となっている.小･中学生の内に,体は40代と言われる. 中心になっており,野菜楽が少ないとのことであり,血. 子供がいることは, `早い成熟は早い老化を招く"の原. 中コレステロール値は比較的に高値を示したと発表をし. 則から言っても,高齢化社会を喧伝されている日本の人. ている｡ 高コレステロール血症による動脈硬化が, 10代におい. 口問題からみても,小児成人病対策が注目をあびるわけ である｡ 高脂血症,肥溝を栄養面から考えてみるために. て既にみられるとの事であり.それは将来の心筋梗塞の 予備軍の存在を意味していると言われている｡ 9.小児心身症. 年より行われている小･中学生を対象にしたK校の食事 調査結果を,以前本院に居た鈴木博子医師のデータによ. 小児成人病の中に小児心身症がある｡近年注目されて. ると,全体的に食生活は欧米化が進み,肉顛･脂肪癌が. いる疾患の-分野で,症状としては頭痛,反復性の腹 101-.
(17) 山田, :市川総合病院小児科の現状と未来. 514. a. l待 ∴ + * 雲. . 光 L. tS .耳 鰻. -. ニ 二 十 +ら 一 つ つ ∴ 薫蒸遠 票登 X 漂 芸芸 芸 薫 警 葦橿 耳 千 番 薫 鑑 雲 =事. + +. + ++ + 黒 酢 嘉 子薫 滝鑑 ㌻ ノ ′つ ン ノ 旋 + P XThX X ンソ シ + + ま コ コ壷{N 知 ++ + + + + +ノ a:: "舘 AN窯 慧 ‡Z.過 :ウサ ∴ 財V暑 X鹿 >J 蘭 N 置 ノ顛燕 つ メソ ン ‡完.還 雲 + 捕 ヰ>き 義 " X 価 <ガ2 NP 掠 V制" .+み + + + ++ 2 熱 雲 ,導 吾 禁 慧V渦 ‡ 慧^膵 W l/ 燕 ガコガ ノ ン 窯憲 藷嘉 憲莞鼻=<義運 {憲 遠 . + = ++++ 遠遠 海 + 熱. 離 短l/ N ヰ 車 L 商連. す + ++ + 二珂+ 千 空`讐 杭 義慧 髄 Y^ 還 ▲､ ふ ノ ン+ #l/l ^義X+ 巌 か遺 憾 玩 潜 甫 転 膳 +0鐘++ 票 k 摂 * L" 差 革 乱 W 漂 .# k 壷 X* 載 お く + ++++ + ギ } ガ 紬 + ≡ VX 義 戦 Il 輯 シ 輩題 頭 滝 子 ㌻ 嘉 +*∴ ㌻ 潜千尋 ∴塾 亘 聖 餐 千+ 二十 十 監u. ∈ {. +. +. ㊨. + .+ ∴ ソ ′′ ノ↓ ケ簿 ++ ++ 隼 + +∴ + 一 手ヰ 二 +汚 す + ; 遠 芸華 " 脚 ト 纏 摩 . V ,恒. 下｢. ∵｢. . 本 +. ^ 0 ^ } l" + す ∵. }$. 嘉遠. 窯. 置. + l>. 懸. ぎ 菩 : 印. 茎. ,= ｢ +一. 血. 覧 1. ざ. 離 堆 す. 簿. + l>. げ茄 m :{ +中 湛 *㌍5Ai .I 巧 ､亘. 塗. 莞. l l 裏短 載 畷 ､ ､ 覧瀞 .健` 触 ` て永 t Jr与映. 千. ､. 図16 神経性食欲不振症の日誌の一部(体調記録). 図17 神経性金欲不振症の日誌の行動記録. 痛,全身魔怠,不定愁訴,原因の不確定な下痢,不登校. チ. -⑥ +. (登校拒否), 5才以上にみられる夜尿症,微症状症候群. ♯. i. である｡ (表25) ;… :… ≡ヨ ミ 濯ヨ ;E僻 遠. 心身症は主訴をまず身体的疾患により鑑別除外をし. ∴=当I. I瑠 窯譲 這 i欄. 款 I++ ik-. て,初めて心身症の診断をっける｡多くの訴のために不 登校になり,長期欠席のきっかけとなっている｡それ以. {<Lj. 外の心身症としては,思春期にみられる過換気症候群で. 海 +. 別名を神経性呼吸困兼症とも言い,気管支噛息に次いで. ≠轟. -.-. =薮還 告薮三 笠.: " 牽. ､ 翠 奇. #:,. 句札+I;. チ. く. く 針 I達. 捕 =… l;輿. 多いと言われている｡時に噛息発作と合併することがあ. 萎. ↓. る｡息使いが荒くなり,その内に手足のしびれを訴え. 懸 P=Il>=l;1lijB i. 義 蘭. るo不安,恐怖,ヒステリー症状,抑馨状態などの心理. 憲 ¥=I i ;…. 的背票が症状を増強する｡何かとストレスに感じ易い中. + ラ :妄 =l:… I. ･高塗に多い,胃腸症状を呈するものに過敏性虜症候群 があり,神経性の堰吐,腹痛,下痢を訴えて来院するo. 笑空車宣蓮豪華圭亮ミ ミ 当馳 憂… 掌湛 三三l烹… ニ 垣 I,* ㊥. 特巽的な心身症の一つに神経性食欲不振症 がある｡現代の"やせ礼讃"の風潮の中で,ダ. 監 ++ &=. 茎. =… 圭導. 塗 `一 i ●▼ t` … チ -. 樵 . ... ;ヨl. 図18 神経性食欲禾振症の日誌の食事記録. イエットに励む女生徒が増えており,減食をしている内 に食欲不振になり,さらに食べるとよく吐くようにな る｡この病気は女子に多く,比較的恵まれた家庭の子女. 変凡帳面に,毎回びっしりとつけてきたのである｡比較. にみられる傾向がある｡一例を紹介すると,父親が中学. 的軽症で,素置な児であったので,ずっと外来治療です. 校の先生の12才の女児で あった体重が急に. まし, 1ヵ月位で完全に元気になり,治療を打ち切っ. になり,冒腺の具合が悪く,全身倦怠感があり,気持ち. たo図16は体重,脈拍,体手鑑トイレなどの記録,図17. が悪くなって堰吐をするようになったo原因は家庭と学. は日常の1時間毎の行動記録,図1鋸ま食事記録で朝昼. 校における勉強と,クラス委貢として周囲の期待が負担. 夕,間食と克明に書き込んである｡. となったようである｡患児は外来で診療をしたが,日常. 心身症の多くは親達の過保-A ･過干渉の結果である｡. 行動と食事内容の記録を日誌風に工夫させたところ,大. 学校の授業以外に,クラブ活動をこなし,家では日曜の 102--.
(18) 歯科学報 表26 川崎病の診断の手引きの一部. A 主要症状 1. 5日以上続く発熱 2.四肢末端の変化 (急性期)手足の硬性浮腫,掌庶ないしは指 崖止先端の紅斑 (回復期)指先からの模様落層 3.不定型発疹 4.両側眼球結膜の充血 5.口唇,口腔所見:口唇の紅瀬,いちご舌,冒 腔咽頭粘膜のびらん性発赤 6.急性期における非化膿性棄部リンパ筋歴脹 ただし,上記6主要症状のうち, 4つの症状しか 認められなくても,経過中に断層心エコー法もし くは,心血管造影法で冠動脈癌(いわゆる拡大を 含む)が確認され,他の疾患が除外されれば,本 症とする｡. 図19 川崎病の自験例(男, 2歳,第4病日). 図20 川崎病の診断の手引き(厚生省川崎病研究丑 -103-.
(19) 516. 山田:市川総合病院小児科の翼状と未来. 休みなしで,毎日のように学習塾,稽古事とかスポー. 表27 年度別漢方薬投与例数 (昭和60-平成3年). ツ,遊びにはファミコンとスケジュールは一杯である｡ これ等のことが心身両面に負担となって,子供生活の上 に一種の過労状態として重くのしかかってきているので ある｡ 治療としては子供達の内面の世界にまで入って,深く. 男 (例 ). 女 (例 ). 総 数 (例 ). 昭和 60年. 45. ll. 56. 6 1年. 104. 23. 127. 63年. 41. 33. 74. 平成元年. 57. 16. 73. 10.川崎病. 2年. 40. 20. 60. 長斯な経過観察を必要とする川崎病は 年(昭. 3年. 49. 17. 66. 336. 120. 456. 理解をしてやることが,まず解決の糸口となる｡. 和37年)に,日赤中央病院小児科川崎富作先生が発見し た病気である 年に学会で-疾患として発表して. 表28 漢方薬別投与総数 (24例,昭和60年∼平成3年). 以来,患者数は 年末で累計が10万人に達した｡川 崎病は小児急性熱性皮膚粘麓リンパ節症候群, と言われて いる｡ 表26のように厚生省川崎病研究班が作製した つ冊奇病. 例数 小. 湯. 56. 散. 50. 湯. 21. 湯. 21. 抑 肝 散 加 陳 皮 半 夏. 20. 小. 歯. 16. 湯. 16. の診断の手引ぎ'が診断基準となっている｡内容の要点. 五. は① 5才以下の幼少児に発生し, ②抗生物薯に反応しな. 小. い原図不明の高熱が5日以上続く, ③急性親に手足の硬. 柴. 性浮盾･発赤をきたし,回復期には指先の皮膚が射落す る｡ ④全身に大小の発疹が出窮する｡ ⑤両眼球結膜が充 血する｡ ⑥口唇･口腔粘膜の発赤･びらんを生じ,葦状. 柴. 胡 苓. 青. 竜 朴. 建. 中. 舌を呈する｡ ⑦頚部リンパ節が非化膿性に腫脹するであ. 麻. る｡この疾患はいまだ不定で複雑な症状を呈するのであ. 柴. 胡. 桂. 枝. 湯. 14. るが,心臓の冠動脈の拡張,冠動脈癌がある場合は,他. 備. 中. 益. 気. 湯. 9. 湯. 8. 湯. 5. ll.菜方診療. 柴. 湯. 5. 漢方薬は最近原料の生薬において,その成分の薬聖作. 小 柴 朝 湯 加 桔 梗 石 膏. 3. 帰. 湯. 3. 湯. 1. の病状が揃っていなくとも,川崎病と診断するとしてい る.図1鋸ま自験例の全身像で,図20は川崎病の診断の手 引きの参考写貢である｡. 用が解明されてきっゝある｡漢方薬の構成は数種車の生 薬の組み合せにより成り立っている｡例えばアレルギー 性鼻炎や噛息に良く用いられる中音竃湯は,麻黄･葛薬 ･乾美･甘草･桂皮･細辛･五味子･半夏が配合されて いるo単味の生薬だけの効果でなく,総合的に効果が発 揮されるものである｡ 表27のように市川総合病院での漢方薬の投与例数を, 昭和60年より平成3年までを集計してみると総数は456 例になる｡ 小児の漢方診療では,西洋医学の症候に似た証を極め. 黄. 葛 黄. 十. 根 達. 解. 毒. 苓. 牌 全. 大. 補. 表29 小児の漢方診廃. 上 小児の漢方診療の特異性(中間証が多い)｡ 2.随証治療が行われる｡ 3.酋洋薬と其方薬の併用｡ 西洋薬の減量により副作用防止効果ついで長 期投与により再発予防が期待できる｡ 4.長斯投与によっても副作用を認めなかった｡. て治療を行うが,小児は大体体質的に実証と虚証の間の 中間証が多く,それに妥当する投与漢方薬を選択する｡ 現在常用している漢方薬は,感冒には葛根湯,小児噛. 笛声音のものには紫朴湯を用いる｡自家中毒症や堰吐に. 息には噛嶋と鼻水の多いものには小青竜湯を,噛鳴少く. は五苓散を用いる｡虚弱体寛や易感染性の者で,上克遺. -.
(20) 歯科学報. 93, No. 4 (1993). 炎や后桃炎を繰り返す場合は小柴胡湯を,下痢などの胃 暢症状を起こすものは小建中湯が適用されるoネフロー ゼ症候群には,副腎皮賛ホルモンを補助すると言われて. 517. 建中湯,麻責湯,柴胡桂枝湯が多く使用されている｡ 小児の漢方診療について纏めると,表29のように1.. いる柴苓湯が用いられる｡咽頭病の強い后桃炎の場合 は,小柴胡湯加桔梗石膏が用いられる｡血友病Aに対し. 小児の漢方診療の特異性(中間証が多い)｡ 2.証に元付 いた障証治座を行う｡ 3.西洋薬と漢方薬の併用では, 副腎皮窯ホルモンなどの西洋薬の減室により,副作用防. ては凝固因子を増やす黄連解毒湯が使われる｡特発性血 小板減少性紫斑病には,昔から止血作用があると言う帰 碑湯が使われる｡乳幼児の夜泣きや夜驚症には抑肝散加. 止効果があり,次いで長期投与による再発予防効果が期 待できるO逆に蕃方薬の副反応に対して西洋薬の抗アレ ルギー剤の併用により予防することができる｡ 4.長斯. 陳皮半夏が用いられる｡アトピー性皮膚炎には胃下垂な どに効く捕中益気湯が有効である｡ 市川総合病院小児科での頻用薬方薬は,表28のように 昭和60年から平成3年までの間に,小柴胡湯が一番多. 的投与によるも副作用を認めなかったである｡ 12.乳幼児用イオン飲料 最近歯科俺域と関係がある問題として経口補夜のこと. く,五苓散,小青竜湯,紫朴湯,抑肝散加陳皮半夏,小. がある｡ 年にWHOが を開発し,特に低開発国の乳児の下痢症に使用して,実. 図21乳幼児用イオン飲料 - 105--.
(21) 山田:市川総合病院小児科の現状と未来. 518. 表31小児科の未来像. 表30 M社のアイソトニック飲料成分. 1.噛息･アレルギー･けいれん疾患の診療を充 実させる｡ 2.観血的処置の多い特異性から,凝固系を含む 血液検査を充実させる｡ 3.ハイ･リスク･インファントに対応する診療 体制を確立させる｡. みかん果汁(りんご果汁),果糖,ぶどう糖,クエ ン酸,クエン酸ナトリウム,麦芽水飴,塩化カリ ウム,塩化ナトリウム,天然香料. 積をあげたと言う報吾が相次いだ｡経口補液は経静脈輸. 4.特殊外来を充実させることにより,小児科に 診療上の特徴をもたせる｡ 5.漢方診療の拡充を計る｡ 6.教育･研究･診療の面で歯科領域との交流を 活発にする｡. 液よりも手軽で経済的であり,入院の必要がないので静 脈輸夜の代用となるわけである｡経口捕液の適応は, ① 比較的軽症の脱水症の悪化予防｡ ②中等度脱水症の矯 正｡ ③中等度の脱水症の維持輸液療法の補助をするであ る｡ 寛在この経口補液の一種が,乳幼児用のイオン飲料水 として数社より市販されている｡図21のようにそうそう. 新病院の塊棟を考えると, 21怪紀に向けての小児科の. たる人の推薦文に``下痢症や発熱時の脱水に対して経口. 在り方は,表31のように①特殊外来の分析からみて,噛. 補液として用いたり,日常の清涼飲料水並に発汗時の水. 息･アレルギー･けいれん疾患･代謝疾患･心身症など. 分補給として与えるように''と書いている｡しかしなが. と診療上の特徴を持たせ,その診疲内容を充実させる｡. ら鼻近歯科系の学会で, ``スポーツドリンクによる噛乳. ②歯科大学における観血的処置の多い特異性に鑑みて,. ビン顧歯の症例"や"間食指導でのイオン飲料''が演題. 凝固系を含む血夜検査部門の完空を期すo ③未熟児新生. として取り上げられている｡すなわちこれをEj常の飲み. 児のハイリスク･インファントに対応する診療体制を確. 物として与えることは,表30のように製品が. 立させる｡ ④漢方診療の充実をはかる｡ ⑤教育･研究･. 3.6で,それに稜が添加されていることから,嘗の乳酸. 診療の面で,歯科領域との交流をより活発にするであ. 菌飲料やジュースと同じ様な,乳歯の脱灰性や,商歯の. る｡更に歯科治療中の患者の対診や,口腔外科の病児の. 発症が警吾されるわけである｡この問題は医科系学会に. 術前検診などにより,昨今の医療に対する世間の眼の厳. おいても,大いに啓蒙されなければならないことと思う0. しさを認識し,十分に対応できるような診療体制を強化 しなければならないと思われる｡. 13.小児科の将来像 前記の``小児科30年のあゆみ'つこ書いたあとがきに. これ等の機構の発展を支持するものとしては,蓋礎的. ｢新館の小児科病棟は2階の西側に位置し,反対側が内. で学際的な幅広い知識であり,それに伴ってグローバル. 科病棟となっているこじんまりした病室からなってい. な情報収集のスピード化と,固際的交流が的確にしかも. るo最近の小児は体格の格差が大きく,ベットの入れ換. 意欲的に行われるものと恩われる｡. えを行って,種々な年麻の病児を入院させている｡ -む す び. -｣とあり,さらに移転前に行った本講演の中で, ｢新. 歯科学報91巻12月号の巻頭言``築かん明日を''に述べ. 病院では1日も早く小児病棟を開設し,混合病棟から小 児病棟として独立し機能させて欲しいものだ｣とのべて. たように,先達から引き継いだ知識をしっかりと敢まえ. いるが,場在もこの希望は変わっていないo医療の面で. て,新しい学問の府を築き上げ,今後更に輝かしい伝統. 時代に取り残されず,苦しむ病児に対処するためには,. ある本校の発展と飛躍を心から衝祈りしますo. 新病棟の開設はまさに急務である｡ 20年と言う時の流れ. 終りにのぞみ特別講演の機会を与えて下さった,前金. は目まぐるしい急流で,その間には真に目覚ましい診断. 竹学長をはじめ教授会の諸先生,大野座長,同窓会の話. と治療の進歩を認め,この傾向はこれからもますます早. 先生に対して心から感謝致します｡. いテンポで突き進むことと思われるo. 文献省略. -106-.
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