す影響要因の検討
Author(s)
宮城, 哲哉; 豊里, 竹彦; 髙原, 美鈴; 與古田, 孝夫
Citation
琉球医学会誌 = Ryukyu Medical Journal, 34(1･2): 35-44
Issue Date
2015-12
URL
http://hdl.handle.net/20.500.12001/21708
ABSTRACT
A study was carried out on family caregivers of inpatients and outpatients with schizophrenia at the psychiatric hospital. Logistic regression analysis, a form of multivariate analysis, was used to examine the effects of attitude towards intention of discharge or hospitalization for individuals with schizophrenia of the patient and acute symptoms in the patient and subjective difficulties and burden in caregiving, cohabitation with the patient. The odds were significantly higher to desire hospitalization of the patient after experiencing acute symptoms of violence behavior and severe physical violence. Examinations of the relationships between the Family Burden and Distress Scale (FBDS) that measures subjective difficulty and burden of family caregivers revealed a significant association between the intention of hospitalization of the patient and total FBDS score as well as the “subjective burden and depression resulting from the patientʼs illness” and “lack of knowledge of the illness and anxiety about the future” subscales. These findings suggest that intention of individuals to have a family member with schizophrenia hospitalized may be affected by such factors as attitude towards acute symptoms in the patient, the mental health effects of providing care, and subjective difficulties and burden from lack of knowledge of the patientʼs illness. Ryukyu Med. J., 34 (1, 2) 35～44, 2015
Key words: family caregivers of schizophrenia patients, intention of hospitalization, family burden and distress, psychosocial resource
1）琉球大学医学部保健学研究科
2）琉球大学医学部保健学科
(2015 年 1 月 26 日受付，2015 年 2 月 18 日受理 )
宮城 哲哉1），豊里 竹彦2），髙原 美鈴2），與古田 孝夫2）
統合失調症患者を抱える家族の入退院志向に及ぼす影響要因の検討
1）Graduate School of Health Sciences, University of the Ryukyus 2）Department of Health Sciences, University of the Ryukyus
Tetsuya Miyagi1），Takehiko Toyosato2），Misuzu Takahara2），Takao Yokota2）
Factors affecting the intention of family caregivers to intention of
discharge or hospitalization for individuals with schizophrenia
緒 言 厚生労働省による「精神保健医療福祉の改革ビジョ ン」1）では，受入条件が整えば退院可能な精神障害者 数は約7 万人と推定されている．しかし，2010 年の 厚生労働省の報告2）では精神障害者の1 年未満の平均 入院残存率は28.6%，1 年以上の平均退院率は 23.9% であり，残存率（目標値 24.0% 以下），退院率（目標 値29.0% 以上）ともに目標値に到達できない現状に ある．精神疾患のなかでも統合失調症の場合，疾患 の難治性にとどまらず，軽快しても家族の受け入れ がなく長期入院を余儀なくされる現状があり，受け 入れ希望の家族は半数に満たないことが報告されてい Corresponding Author: 宮城哲哉．琉球大学医学部保健学科 精神看護学教室，沖縄県中頭郡西原町字上原 207番地．Tel：098-895-3331．E-mail：[email protected] 35 Ryukyu Med. J., 34 (1, 2) 35～44, 2015
る3，4）．とくに長期入院患者の家族の場合は，入院期 間が長期化するにともない，家計の中心が親から兄弟 姉妹へと世代交代していることが多く，患者の病状悪 化への不安とともに，家族自身の健康上の問題や将来 の見通しの不安や焦りによって退院を躊躇する傾向の あることも指摘されている5）．その一方で，入院中の 統合失調症患者の49.5 ～ 82.2% が退院の意向をもつ とされ，入院年数の違いはあっても退院への意欲は決 して小さくないことが指摘されている6-8）．また精神 障害者本人に対する入院・通院の影響として，地域の 治療の方が入院による治療よりも患者の主観的QOL が高く，長期入院患者が地域での治療に移行した場合 でも主観的QOL が高められることが報告されている 9-12）．以上のことから，長期あるいは短期入院に至る 条件として，家族の受入れ意識が大きく影響しており 13），家族の受入れ意識は入院患者の退院に関する意識 にも影響を与える重要な要因であるといえる14）． 患者の精神症状と家族の受入れ意識との関連をみ ると，厚生労働省の平成21 年度家族支援に関する 調査報告では15），精神障害者の79.5% が家族と同 居しており，患者の病状悪化の際の困難や苦悩とし て，患者本人への恐怖心に関することが64.8% で最 も多く，次いで家族自身の心身への影響に関すること （58.7%），身の危険を感じることが増えた（30.9%） とする内容が上位を占めている．さらに，患者の精神 症状悪化時の幻覚や妄想状態にともなう急性期の症状 が，家族の心的トラウマに関与し，家族の受入れ意識 にも影響することが報告されている16）． 精神障害者を抱える家族の介護に関する知見では，精 神障害者の家族の精神健康度に最も大きく関与するのが 介護負担であるとされており17），なかでも統合失調症 は慢性化しやすく，病気の理解や患者への対応の困難さ， 経済的負担などに加えて，社会的偏見やスティグマなど， まわりの積極的理解や社会的支援が得られにくいことな ど，患者家族の抱える介護・療養上の負担は深刻である 18）．家族への負担に影響する要因としては，精神障害者 本人の精神症状や，それに伴う問題行動，疾患に対する 家族のコーピング，そして家族自身へのソーシャルサ ポートなどが関与するとされており19，20），長期的な治 療を必要とする身体疾患を持つ患者家族と統合失調症家 族を比較した先行研究では，統合失調症患者家族は他の 身体疾患患者家族よりも介護負担感が大きく，ソーシャ ルサポートや緊急時の支援は統合失調症患者家族で最も 乏しいこと21，22），介護負担感の大きい統合失調症患者 の家族は「あきらめ」や「社会的関心の低下」といった 対処技能が共通してみられることが報告されている23）． このように，統合失調症患者を介護する家族では，介護 上の困難を抱えながらも障害福祉サービス等，家族内外 からの支援が得られにくい現状にあり，その結果，地域 社会から孤立し，次第に介護状況をあきらめ精神的健 康にもネガティブな影響を及ぼすことが考えられる24）． さらに，ケアニーズの大きい統合失調症患者の深刻な介 護負担感を持つ家族では，家族介護そのものに限界を感 じ，家族外の支援に期待せざるを得なくなり，患者を入 院させるという選択をすることが考えられ24），患者の 受入れ意識にも大きく影響を及ぼすことが考えられる． 以上のことから，精神疾患のなかでも統合失調症のよう な慢性の経過をたどる精神疾患患者の介護にあたっては， 疾患に起因する特有の介護上の負担感と患者の受入れ意 識について検討することが課題としてあげられるが，い まだ研究の蓄積は乏しいのが現状である． そこで本研究は，統合失調症患者を抱える家族を対 象に，患者に対する入退院志向に着目し，精神症状や 介護上の困難・負担感，退院後の受入れ意識との関連 について明らかにすることを目的とした． 対象と方法 沖縄県A 病院の精神科病棟に入院中，または精神 科外来通院中の統合失調症患者の家族379 名を対象 に，郵送法による質問紙調査を平成24 年 10 月から 11 月の間に実施し，調査協力の得られた 117 名（回 収率30.9%）を対象とした． 調査内容は，基本的事項として，性別，年齢，患者 との続柄，学歴，患者との同居の有無，経済状況，健 康状態を設問した． 患者家族の入退院志向については，「退院について あなたはどうする方が良いと思いますか」との設問に 対し3 件法により回答を求め，「1．病気がよくなっ たら，なるべく早く退院させる方が良いと思う」とす る回答を退院志向群，「2．病気がよくなっても，し ばらくは入院させて様子を見るのが良いと思う」，「3． 病気がよくなっても，できるだけ長く入院しているの が良いと思うの」を入院志向群の2 群に群分けした． 患者の急性期症状に関する設問では，「ご家族（患者） の症状が一番激しかった時のことをお聞きします．」 との説明文を提示し，先行研究25-27）をもとに，統合 失調症の急性期に発現する陽性症状のうち，代表的症 状である「暴力」や「暴言」，「興奮」，「意味不明な言 動」および「身の危険を感じた」，「その他」のいずれ かの症状について回答を求めた． 統合失調症患者の家族が抱える心理的な困難さや 負担を測る指標として，内的一貫性，再現性，基準関 連妥当性および構成概念妥当性が検証されている家族
の主観的困難度・負担調査票28）（Family Burden and
Distress Scale：以下 FBDS）を使用した．FBDS の特 徴は，患者ケアの心理的負担について調査する項目の ほか，患者の発病のショック，病気がわからないこと に起因するさまざまな困難，将来の不安，抑うつや孤
独，患者との関係性の悩みなど，家族に起因するさま ざまな心理的な現象や困難さを質問項目に反映してい ることが大きな特徴としてあげられる．本尺度は，「患 者の疾患に起因する主観的な負担や抑うつ」（以下「疾 患に起因する負担と抑うつ」），「病気の知識がないこと による混乱や将来の不安」（以下「知識不足による混乱 や将来の不安」），「患者との関係に関する困難さ」（以 下「関係困難性」）の 3 下位領域 24 項目から構成され ている．下位領域の「疾患に起因する負担と抑うつ」 は「身体の疲れを感じる」，「友人や親せきの人と率直 につきあえなくなった」，「よく眠れない」など10 項 目から構成されている．「知識不足による混乱や将来の 不安」は「病気の将来の見通しがつかない」，「患者さ んの行動の意味がよく理解できない」，「今抱えている 問題がいつ解決するか見通しがつかない」など9 項目 から，「関係困難性」は「患者さんについ感情的な対応 をしてしまう」，「患者さんとよく話をする」，「患者さ んと一緒にいるとイライラする」など5 項目から構成 されている．FBDS は，「全くない」1 点～「その通り」 4 点の 4 段階リッカート法で配点し，得点が高くなる にともない主観的な困難や負担感も高いことを示して いる．本研究におけるFBDS 総得点の Cronbachα係 数は0.90 であり，下位領域の「疾患に起因する負担 と抑うつ」（α=0.90），「知識不足による混乱や将来の 不安」（α=0.91），「関係困難性」（α=0.69）いずれに おいても，許容可能な内的整合性を有していた． 病状軽快後の家族との同居意識については，「病気が 良くなったとき，どうするのが一番良いと思いますか」 との設問に対して6 件法により回答を求めた．集計に 際しては，別居・同居の区分を明らかにするため，「1． 家で家族と一緒に暮らす」を同居とし，「2．一人でアパー トなどを借りて生活する」，「3．他の患者さんたちと共 同で生活する」，「4．病院で生活を続ける」，「5．適当 な施設で生活する（社会復帰施設，グループホームな ど）」，「6．その他」を別居として集計を行った．社会資 源の利用状況については，デイケアや訪問看護など主な 社会資源5 項目について複数回答により回答を求めた． 解析は，入退院志向を従属変数，関連要因を独立変 数とするロジスティック回帰分析を行った．その際，対 象者の基本属性のうち入退院志向と関連のみられた変数 を調整変数として投入した．解析には統計解析ソフト SPSS17.0J を使用し，有意水準はいずれも 5% 未満とした． 倫理的配慮として，対象者には調査の目的や調査は 無記名であり，回答は任意であり随時拒否することが できること，調査協力を拒否した場合においても一切 不利益を被ることはないこと，調査データは統計的処 理後，破棄されることを文書により説明を行い質問紙 への回答をもって同意を得たこととした．本研究は， 琉球大学臨床研究倫理審査委員会ならびにA 病院院 内倫理委員会の承認を得て実施した． 結 果 対 象 者 の 入 退 院 志 向 と 基 本 属 性 と の 関 連 で は （Table 1），患者の受療院状況において有意差を認
Intention of discharge Intention of hospitalization
n（%） n（%） p ︲ value Sex Male 25（61.0） 28（45.2） 0.159 Female 16（39.0） 34（54.8） Age Mean ± SD 59.4 ± 12.8 61.2 ± 11.8 0.284 Relationship Parents 4（11.1） 7（13.0） 0.735 Partner 3（8.3） 2（3.7） Child 13（36.1） 17（31.5） Brother/Sister 16（44.4） 28（51.9）
Education Elementary, Junior High 10（25.6） 19（32.2）
0.404 Senior High, Vocational 25（64.1） 30（50.8）
College 4（10.3） 10（16.9）
Living with patient Yes 27（67.5） 30（52.6）
0.208
No 13（32.5） 27（47.4）
Subjective economic Yes 12（29.3） 17（27.4）
1.000
status No 29（70.7） 45（72.6）
Present illness Good 27（65.9） 33（53.2）
0.226
Poor 14（34.1） 29（46.8）
Medical form Out patients 34（87.2） 30（49.2）
< .001
In patients 5（12.8） 31（50.8）
Chi-square test or Mann-Whitney U test
Table 1 The correlation between backgrounds of family caregivers and
their intention of discharge or hospitalization
37
め，退院志向群では通院中の者が87.2% と多数を占 めていたのに対して，入院志向群では逆に入院中の者 が50.8% と半数以上を占めていた．本結果をふまえ， 以後のロジスティック回帰分析の解析には，患者の受 療状況を調整変数に投入した．なお，性別，年齢，患 者との続柄，学歴，患者との同居の有無，経済状況， 健康状態のいずれにおいても入退院志向との有意な関 連を認めなかった． 入退院志向と患者の急性期症状との関連について のロジスティック回帰分析の結果をみると（Table 2）， 「暴力」（OR=8.91, 95%CI=1.82︲43.44, p=0.007）， 「身の危険を感じた」（OR=4.21, 95%CI=1.04︲16.9, p = 0.043）の症状と有意な関連を認め，暴力および 身の危険を感じた経験を有する者ほど，入院志向も高 まる傾向にあった． 入退院志向と介護上の困難・負担感を測る指標で あ るFBDS と の 関 連 で は（Table 3），FBDS 総 得 点（OR =1.05, 95%CI=1.02 ︲1.10, p =0.006） お よ びFBDS 下位領域の「疾患に起因する負担と抑 う つ 」（OR=1.13, 95%CI=1.04︲1.23, p=0.003）， 「 知 識 不 足 に よ る 混 乱 や 将 来 の 不 安 」（OR=1.08, 95%CI = 1.01 ︲ 1.16, p = 0.021）と有意な関連を認め， いずれも困難・負担感が高い者ほど入院志向も高まる ことが示された． 症状軽快後の同居意識および社会資源の利用状況 と入院志向意識との関連をみると（Table 4），病状軽 快後の家族との別居意識が高い者ほど入院志向が高 ま る 傾 向 に あ っ た（OR=3.01, 95%CI=1.19︲7.62, p = 0.020）．また，社会資源の活用状況との関連で は，「訪問看護」の活用においてのみ有意な関連を認 め（OR=5.52, 95%CI=1.06︲28.70, p=0.042）， 訪 問看護の利用のあるもので入院志向も高まることが示
Intention of discharge Intention of hospitalization
n（%） n（%） ORa 95% CI p ︲ value Violent behavior No 39（95.1） 45（72.6） 1.00 Yes 2 （4.9） 17（27.4） 8.91 1.82 ︲ 43.44 0.007 Verbal aggression No 32（78.0） 43（69.4） 1.00 Yes 9 （22.0） 19（30.6） 1.96 0.72 ︲ 5.32 0.183 Agitation No 31（75.6） 35（56.5） 1.00 Yes 10（24.4） 27（43.5） 1.95 0.76 ︲ 5.03 0.162 Bizarre behavior No 18（43.9） 13（21.0） 1.00 Yes 23（56.1） 49（79.0） 2.19 0.85 ︲ 5.62 0.103
Severe physical violence No 38（92.7） 49（79.0） 1.00
Yes 3 （7.3） 13（21.0） 4.21 1.04 ︲ 16.9 0.043
Dependent variable ［intention of discharge: 0, intention of hospitalization: 1］
a
: Adjusted for medical form
OR: Odds Ratio CI: confidence intervel
Table 2 The correlation between acute symptoms/behaviors in the patient and the family caregivers' intention of discharge or hospitalization
Intention of discharge Intention of hospitalization
Mean （SD） Median Mean （SD） Median ORa 95% CI p ︲ value
FBDS total score 50.1 （12.5） 48.0 58.0 （14.5） 58.0 1.05 1.02 ︲ 1.10 0.006
Burden and depression#1 18.3 （6.1） 16.0 22.2 （7.3） 22.0 1.13 1.04 ︲ 1.23 0.003
Confusion#2 21.2 （7.0） 20.0 25.1 （6.9） 26.0 1.08 1.01 ︲ 1.16 0.021
Relationship#3 10.5 （2.9） 11.0 11.3 （3.1） 11.5 1.16 0.99 ︲ 1.37 0.064 Mann-Whitney U test
Dependent variable ［intention of discharge: 0, intention of hospitalization: 1］
a
: Adjusted for medical form
OR: Odds Ratio CI: confidence intervel FBDS: Family Burden and Distress Scale
#1
: Subjective burden and depression resulting from the patients illness
#2
: Confusion resulting from lack of knowledge of the illness and anxiety
#3
: Difficulties in the relationship with the patient
Table 3 The correlation between family careg ivers' intention of discharge or hospitalization and Family Burden and Distress Scale by logistic regression analysis
された．なお，家族会への参加およびホームヘルパー の利用および地域活動支援センターの活用については， 入院志向群では利用者が0 ～ 1 人と少数であり，本 分析から除外した． 考 察 1．基本属性と家族の入退院志向との関連 基本属性と対象者の入退院志向との関連をみると， 性別，年齢，患者との続柄，学歴，患者との同居の有 無，経済状況，健康状態のいずれにおいても入退院志 向との有意な関連を認めなかった．このことから，今 回の入院志向および退院志向の群間には，統計的偏り は少ないことが考えられる． 対象者の抱える患者の受療状況と入退院志向との関 連をみると，退院志向群では全体の87.2% が通院中 の者で占めているのに対して，入院志向群では入院中 の者が50.8% と半数以上を占めており，群間で統計 的差異を認めた．このことから，現在の患者の受療状 況が入退院志向にも影響しており，入院志向群では入 院中の患者に対する入院継続意志の高いことが推察さ れた．先行研究においても，入院治療が主体の患者家 族ではその継続を望み，外来治療が主体のものはその 維持を望む傾向のあることが報告されており29），今 回の結果もそれを裏づける結果であった． 患者の退院後の生活については，患者との同居の有 無に関わらず家族の負担は重く30），とくに今回の対 象者では，入退院志向の両群ともに8 割以上が両親 以外の続柄となっており，患者の発症からの経過が長 く，患者を介護する世代が両親から兄弟姉妹へと移行 していることが考えられる．その結果，長年の患者不 在の安定した生活を保ちたい願望，発病から現在にい たるまでの困難・負担感，あるいは再発に対する不安 など，患者を抱える家族の複雑な心境に陥りやすいこ とが推察され5），とりわけ入院中の患者の占める割合 の高い入院志向群ではその傾向の強いことが考えられ る．患者の入院期間と家族の受入れ意識との関連につ いては，入院期間が1 年未満の者は極めて家族の受 け入れがよく，1 年以上で極端に受け入れが悪いとさ れており3），また退院患者の退所先については，入院 期間1 年未満で退院した者の約 8 割が家庭に復帰し ているのに対し，1 年以上で退院した者は，家庭復帰 と他の病院への転院が平均してそれぞれ3 割強とな るなど，現状では入院後1 年までという期間が，社 会復帰を促進する一つの重要なポイントとなるとされ ている1）．今回の結果は，長期入院や社会的入院予防 の方策として患者の症状安定後の早期の退院の取組み とともに，家族への心理的援助や社会的資源の活用等， 家族へのきめの細かい支援の必要性を示唆する結果で あると考える． 2．患者の急性期症状と家族の入退院志向との関連 統合失調症の急性期の主症状は，妄想を主とした思 考障害，物事に異常な意味意識を付与し現実にそぐわ ない考えとして表出される31）．こうした急性期にと もなう精神症状と入退院志向との関連をみると，「暴 力」，「身の危険を感じた」とする経験を有するものほ Intention of discharge Intention of hospitalization
n（%） n（%） ORa 95% CI p ︲ value
Intention of family members
to considering living together 28（70.0） 22（37.9） 1.00 living with the patient to
reduction of symptoms living apart 12（30.0） 36（62.1） 3.01 1.19 ︲ 7.62 0.020 Usage of welfare service
Day care No 19（50.0） 42（75.0） 1.00
Yes 19（50.0） 14（25.0） 2.07 0.78 ︲ 5.43 0.139
Home-visit nursing care No 35（92.1） 47（83.9） 1.00
Yes 3 （7.9） 9 （16.1） 5.52 1.06 ︲ 28.70 0.042 Association of families No 38 （100） 56 （100）
－
Yes 0 （0.0） 0 （0.0）
Home help service No 36（94.7） 56 （100）
－
Yes 2 （5.3） 0 （0.0）
Local activity support center No 37（97.4） 56 （100）
－
Yes 1 （2.6） 0 （0.0）
Dependent variable ［intention of discharge: 0, intention of hospitalization: 1］
a
: Adjusted for medical form
OR: Odds Ratio CI: confidence intervel
Table 4 The correlation between family caregivers' intention of discharge or hospitalization and welfare service by logistic regression analysis
39
ど入院志向も高まることが示され，患者の急性期状態 に特有の行動上の不穏・粗暴行為は，家族の受入れ態 度に影響し，入院志向を高めたことが推察される． 家族が患者を介護する上での困難をきたす要因とし て，「患者の行動に対する困惑」や「強制治療や保護 にともなう問題」，「患者を制御できないこと」や「患 者の暴力」などがあげられ32），なかでも統合失調症 の急性期症状は暴力行為の危険要素であり33），家族 の介護負担感や心的外傷に強い影響を及ぼすとされて いる34）．筆者ら35）が行った先の研究においても，統 合失調症患者の不穏・粗暴行為などの急性期の精神症 状が家族の心的外傷を惹起し，ストレスに対する脆弱 さに影響を及ぼすことが示唆されている．こうした患 者の精神症状悪化時の幻覚や妄想状態にともなう不穏 や粗暴行為などの急性期の症状が，家族の心的外傷の 発症に関与し，家族の受入れ意識にも影響すること 16），心的外傷は身体および精神的日常役割機能や社会 生活機能など，日常生活全般に及ぼす影響が顕著であ るとの報告もなされている36）．以上のことから，入 院によって保たれていた生活を退院によって再び脅か されまいとする家族の防衛は，入院前に患者と生活を ともにしていた頃の精神症状を含む介護上の壮絶さや 苦悩の現れとも考えられ5），こうした家族の心的機制 は退院受入れ意識にも影響を及ぼし，患者の長期入院 や社会的入院を助長する大きな要因となると考える． 3．FBDS と家族の入退院志向との関連 家 族 の 入 退 院 志 向 とFBDS と の 関 連 を み る と， FBDS 総得点および FBDS 下位領域の「疾患に起因す る負担と抑うつ」，「知識不足による混乱や将来の不安」 と入退院志向との有意な関連を認め，いずれも困難・ 負担の高い者ほど入院志向も高まることが示された． 統合失調症などの慢性疾患の場合，幻覚妄想にとも なう陽性症状のほか，病期が長期の経過をたどるケー スでは，陰性症状にともなう患者の日常生活上の自己 管理や投薬などのマネジメントのほか，衛生面や外見 に対する無頓着さなどの日常生活技能（Daily living skills）の低下など，家族にかかる負担は大きい37）． 患者の介護に伴う負担は生涯にわたり継続し，患者の 間近で生活する家族は，患者との距離感ともあいまっ て患者を支える負担により慢性的な疲弊状態に陥りや すく，家族自身が介護負担のためメンタルヘルスが悪 化しているケースも47.5 ～ 52.5% 程度にみられると の報告もなされている38）．また，先の筆者ら35）の調 査研究では，患者の急性期症状にともなう家族の心的 トラウマがストレス対処能力の減弱さを惹起し，患者 の疾患に起因した問題解決能力の低さに影響を及ぼし， 主観的介護負担感に影響を及ぼす可能性が示唆されて おり，こうした家族の心的トラウマは患者の受け入れ 意識を減弱させ，病気に対して悲観的であきらめやす く，不安や抑うつに陥りやすい対処行動39）や家族の 入院志向傾向などの受入れ意識にも影響を及ぼす可能 性が考えられる． 厚生労働省15）は，精神障害を抱える家族の介護負 担の現状として，患者の症状悪化時の対応，家族自身 の時間が持てないこと，介護のため仕事への影響によ る経済的負担のあることを報告している．統合失調症 にともなう能力障害は，病勢の進行とともに，思考 の貧困，情動の鈍麻や平板化，無為・自閉などの陰性 症状をきたしやすく40），その結果，就労や日常生活 においても困難を生じることが多い．一方で，これら は統合失調症特有の疾患に起因した障害であるにもか かわらず，家族は患者に原因を帰属させることができ ず，事態が改善される期待をもてない実情があるとさ れており37），加えて精神医療従事者から適切な情報 やサポートを受けることが少なく，知識や力量に不足 を感じながらケアや介護を続けている現状がある41）． さらに，統合失調症患者を抱える家族の介護困難の中 核には将来の見通しへの不安があるとされ42），統合 失調症の家族の情報満足度と心理的負担との関連につ いては，統合失調症の原因や治療などの情報に関する 満足度が低くなるにともない，心理的負担が高くなる ことが指摘されている43）．一方で，家族に対して正 しい精神疾患の原因，治療，予後の理解をすすめるこ とが，統合失調症の施設症の改善につながること44）， 患者家族が疾患に対する正しい知識や患者との関わり 方を知ることで，将来の見通しがつき易くなることが 報告されている37）． 精神障害者を抱える家族の義務感として規範に拘束 されたケアは，負担感や犠牲感を伴いやすく，障害者 に対する受容的態度としての共感性が形成されにく いとされており45），統合失調症の介護者に対しては， 長期的により徹底した理解を促すとともに，患者の疾 患の個々の段階に応じたサポートと対応技術の獲得と ともに46），家族会などを通して介護者の心理教育に よる介護負担感軽減の取組みが重要と考える47）． 4．症状軽快後の同居意識および社会資源の利用状況 と家族の入退院志向との関連 症状軽快後の同居意識と入退院志向との関連をみる と，病状軽快後の家族との別居意識が高くなるにとも ない入院志向傾向も高まることが示され，退院後の同 居意識が希薄な家族では患者の入院志向も高いことが 示唆された．また，社会資源の活用状況と入院志向意 識との関連をみると，訪問看護の利用のあるもので入 院志向も高まることが示された． 家族が同居をためらう理由の第一には，入院・通院 を通して，「病状の変化への対応困難」があげられて いる48）．また，患者の退院と家族の社会・心理的条 件との関連から，家族には精神障害者と同居して世話
する余力や客観的条件が残っていないとする報告や7）， 精神障害者の家族が，家族生活全般にわたって深刻な ストレス状況にあり49），患者への共感的態度や犠牲 感，扶養意識などもストレス状況生起に関与している こと，こうした家族の心理的重圧は結果として社会関 係からの孤立化と家族関係の内閉化に向かうことが指 摘されている50）．さらに，患者の家族に世話しても らうことへの期待に関する認識の程度が大きい家族ほ ど，知人，友人，近隣などからの家族内外の実際的な 支援が得られにくく，家族内で相互依存的な扶養を維 持せざるを得ず，その結果，機能不全に陥りやすく介 護負担感を増大させることが報告されている51）．以 上のことから，統合失調症患者の退院後の生活と介護 をめぐる家族の過重な負担や精神健康に及ぼす影響は 深刻であり，弱小化した家族機能では患者を支えるこ とが脆弱となり，入院志向への意識が高まることが考 えられる． 精神障害者の地域生活支援では，精神障害者への保 健福祉サービスが必要不可欠であり，厚生労働省によ る精神障害者サービス利用調査報告によれば15），精 神障害者が利用している社会資源としては，「地域の 作業所や通所施設」が3 割以上を占めており，次い で「利用していない」（29.4%），「地域活動支援セン ター」（15.8%），「デイケア・ナイトケア」（14.9%） の順となっている．本調査では，「デイケア」の利用 状況がもっとも多く（退院志向群 50.0%，入院志向 群25.0%），次いで「訪問看護」（退院志向群 7.9%， 入院志向群16.1%）の順であったが，一方で，家族会， ホームヘルプサービス，地域活動支援センターの利用 は0 ～ 5％前後と低い利用状況にあり，地域社会資源 にうまく結びついていない家族の実情が示された． 社会資源の利用状況と入退院志向との関連をみると， 訪問看護の利用においてのみ有意な関連を認め，訪問 看護の利用にともない入院志向傾向も高くなることが 示された．精神障害者の地域生活支援では，支える家 族への支援が欠かせせず，家族には患者の治療協力者 としての役割が長期に求められ，その負担が家族機能 を低下させること，また，家族機能の低下が患者の症 状悪化に繋がることから，患者と家族を対象とした援 助が求められる52）．訪問看護師は患者・家族の問題 状況を最前線で把握する立場にある医療の専門職であ り52），今回の結果では，訪問看護の利用状況は入院 志向群16.1%，退院志向群 7.9% と入院志向群 2 倍 以上を占めていた．このことから，幻覚や妄想などの 患者の精神症状の悪化や家族の対応困難など，患者や 家族のニーズに応じた訪問看護師の早期の対応が入院 志向を高めたことが推測される． 南山50）は，障がい者の地域生活を実現するために は，家族への過剰な社会的期待を相対化するとともに， 障がい者の地域生活を支える社会資源をより一層整備 していくことが肝要であることを指摘し，家族が受け 入れを拒否する意識をもつ背景には，経済状況，家族 の健康状態，家族内外の人的資源など家族の劣悪な資 源状況や，家族が障がい者の日常を支えていくことへ の不安の存在に言及している．今回の結果は，患者の 社会復帰に際して，患者および家族双方の自己決定を 尊重・擁護しつつ，患者・家族のよりよい関係構築に 向けた地域社会資源の活用のあり方について，課題を 提示する知見であると考える． まとめ 本研究結果から，統合失調症患者を抱える家族の患 者に対する入退院志向及ぼす影響要因として，患者の 急性期症状や介護にともなう抑うつ・不安や疾患の知 識不足に起因した困難・負担感が影響している可能性 が示され，退院後の同居意識にも影響を与えている可 能性が示唆された．本結果から，今後の取組みとして， 家族以外のサポートネットワークの拡大による介護者 と要介護者間の距離の適正化，地域生活を支援する制 度・サービスの活用の促進50），および家族に対して 適切なケースマネジメントを導入することで再入院率 を低下させるなど53），専門職者による家族個々の介 護の実情にそくした支援が家族の入院志向傾向などの 受入れ意識や患者の長期入院および社会的入院の改善 に有用であることが考えられた． 最後に，本研究は沖縄県内の単科精神科病院1 施 設における調査であり，対象者も117 名と少数であ り，一般化するには限界がある．今後，対象者数を増 やして，家族の介護負担とその影響要因についての詳 細な検討が大きな課題としてあげられる． 文 献 1) 精神保健福祉対策本部，精神保健医療福祉の改革ビ ジョン．2，2004． 2) 厚生労働省社会・援護局生涯保健福祉部精神・障害 保健課，国立精神・神経医療研究センター精神保健 研究所：精神保健福祉資料．200，2010． 3) 原田俊樹，伊庭永二，佐藤光源：精神分裂病者の退 院 - 家族精神医学の立場から -．精神医学 25：703-713，1983． 4) 中田秀平，石川幹雄，柴崎淳一，内潟一郎，井上比 呂志，安岡 誉，高畑直彦：精神に関する意識調査 （第 1 報） 家族の入院患者「受け入れ」態度を中心に： 臨床精神医学19：1559-1572，1990． 5) 香川里美，越田美穂子，大西美智恵：長期入院統合 失調症患者の家族が退院を受け入れる心理プロセス 41 宮城 哲哉 ほか
―同居と別居の差異．日本看護科学会誌 29：88-97，2009． 6) 原田俊樹，佐藤光源，三村興二，長尾卓夫：精神分 裂病患者の退院 （第 2 報）- 患者の退院に対する認 識を中心に -．精神医学27：1281-1287，1985． 7) 菊池健一郎，信会淑子，小口 徹，佐藤忠彦，山内 惟光：長期在院の精神分裂病患者の退院意向とそれ に関連する要因について．臨床精神医学 27：563-571，1998． 8) 大島巌，吉住昭，稲沢公一，猪俣好正，岡上和 雄：精神病院長期入院者の退院の意識とその形成要 因 - 自記式全国調査に基づく分析．精神医学38： 1248-1256，1996．
9) Barry M.M., Crosby C,: Quality of life as an evaluative measure in assessing the impact of community care on people with long-term psychiatric disorders. The British Journal of Psychiatry 168: 210-216, 1996.
10) Gibbons J.S., Butler J.P,: Quality of life for 'new' long-stay psychiatric in-patients. The effects of moving to a hostel. The British Journal of Psychiatry 151: 347-354, 1987. 11) Leff J., Dayson D., Gooch C., Thornicroft G.,
Wills W.: Quality of life of long-stay patients discharged from two psychiatric institutions. Psychiatric Services 47:62-7, 1996.
12) Simpson C.J., Hyde C.E,. Faragher E.B.: The chronically mentally ill in community facilities. A study of quality of life. The British Journal of Psychiatry 154:77-82, 1989. 13) 大島巌，岡上和雄：家族の社会・心理的条件が精神 障害者の長期入院に及ぼす影響とその社会的機序 -全国家族福祉ニーズ調査のデータによる多変量解析 的アプローチ．精神医学34：479-488，1992． 14) 朝野英子，栄セツコ，清水由香：精神科病院長期入 院者の退院に関する要因の文献的検討．生活科学研 究誌9：95-106，2010． 15) 全国精神保健福祉会連合会：精神障害者の自立した 地域生活を推進し家族が安心して生活できるように するための効果的な家族支援等の在り方に関する調 査研究．14，2009．． 16) 梶谷康介，中島竜一，梶原雅史，飯野芳子，小方万 紀子，大本秀代，井上雅之，佐々木裕光，神庭重信： 長期入院統合失調症患者の家族の精神健康度 ‐ PTSD の観点から．精神医学 50：169-172，2008． 17) Martens L., Addington J.: The psychological
well-being of family members of individuals with schizophrenia. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 36: 128-133, 2001. 18) 畑哲信，阿蘇ゆう，秋山直子，金子元久：家族の意
識調査から見た精神障害者の社会資源ニーズと利用
の現状．精神医学45：55-64，2003．
19) Boye B., Bentsen H., Ulstein I., Notland T.H., Lersbryggen A., Lingjærde O., Malt F,: Relatives' distress and patients' symptoms and behaviours: a prospective study of patients with schizophrenia and their relatives. Acta Psychiatrica Scandinavica 104: 42-50, 2001. 20) Solomon P., Draine J.: Subjective burden
among family members of mentally ill adults: Relation to stress, coping, and adaptation. American Journal of Orthopsychiatry 65: 419-427, 1995.
21) Magliano L., Fiorillo A., Rosa CD., Malangone C., Maj M.: Family burden in long-term diseases: a comparative study in schizophrenia vs. physical disorders. Social Science & Medicine 61: 313-322, 2005.
22) Magliano L., Fiorillo A., Malangone C., Rosa CD., Maj M: Social network in long-term diseases: A comparative study in relatives of persons with schizophrenia and physical illnesses versus a sample from the general population. Social Science & Medicine 62:1392-1402, 2006.
23) Magliano L., Fadden G., Madianos M., Caldas de Almeida JM., Held T., Guarneri M., Marasco C., Tosini P., Maj M,:Burden on the families of patients with schizophrenia:results of the BIOMED I study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 33: 405-412, 1998. 24) 半澤節子：精神障害者家族の介護負担と家族支援． 最新精神医学15：245-250，2010． 25) 大島巌，伊藤順一郎，柳橋雅彦，岡上和雄：精神分 裂病者を支える家族の生活機能とEE（Expressed Emotion）の関連．精神神経学雑誌 96：493-512． 1994. 26) 池淵恵美，佐藤さやか，安西信雄：統合失調症の退 院支援を阻む要因について．精神神経学雑誌110： 1007-1022．2008. 27) 石垣琢磨，古村健，吉岡眞吾：統合失調症の認知行 動療法（CBTp）の概略と暴力行為への CBT 的検討． 日本精神科病院協会雑誌31：18-23，2012． 28) 山口一，高橋彰久，白石弘巳，高野明夫，小島卓也： 家族の主観的困難度・負担調査票の作成と信頼性・ 妥当性の検討一統合失調症患者の家族を対象として 一．臨床精神医学35：449-456，2006． 29) 中田秀平，石川幹雄，井上比呂志，内潟一郎，柴崎 淳一，安岡 誉，高畑直彦：精神に関する意識調査 （第 2 報）-「外来患者家族と入院患者家族の比較」：
臨床精神医学20：1275-1284，1991． 30) 白石正巳，滝沢武久，青木眞策：社会的入院患者の 家族等環境調査，第28 回丸紅基金福祉助成金調査 報告書：1-20，2004． 31) 大熊輝雄：現代臨床精神医学．金原出版：320-343． 2008． 32) 白石弘巳，大原美知子，青木眞策，滝沢武久，石河 弘，樋田なおみ：精神保健医療改革と家族 -「社会 的入院患者」や家族に対する調査をもとに．精神医 学47（12）：1363-1370．2005．
33) Sumich A., Castro A., Anilkumar A., Zachariah E., Kumari V.: Neurophysiological correlates of excitement in schizophrenia. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 46: 132-138, 2013.
34) Hanzawa S., Bae J.K., Bae Y. J., Chae M., Tanaka H., Nakane H., Ohta Y., Zhao X., Iizuka H., Nakane Y.: Psychological impact on caregivers traumatized by the violent behavior of a family member with schizophrenia. Asian Journal of Psychiatry 6: 46-51, 2013.
35) Miyagi T., Toyosato T., Takahara M., Yokota T,: Psychological trauma among family caregivers of individuals with schizophrenia in relation to their subjective care burden, distress and stress response. Ryukyu Medical Journal 33: 2014. 36) 内海千種，宮井宏之，加藤 寛：大規模交通災害 被害者の健康被害第Ⅱ報－被害後2 年半における 調査協力者の現状－．心的トラウマ研究4：37-48， 2008． 37) 水野泰尚，藤山直樹：統合失調症をもつ患者を抱え る家族の精神的負担と有効なサポート．上智大学心 理学年報 31：65-82，2007．
38) Shimodera S., Mino Y., Inoue S., Izumoto Y., Fujita H., Ujihara H,: Expressed emotion and family distress in relatives of patients with schizophrenia in Japan. Comprehensive Psychiatry 41: 392-397, 2000. 39) 朴順禮：乳がん生存者の PTSD 症状に関する研究． トラウマティック・ストレス2：60-66，2004． 40) 染矢俊幸：症状評価尺度について．臨床精神医学 23：1297-1304，1994． 41) 藤野成美，山口扶弥，岡村仁：統合失調症患者の家 族介護者における介護経験に伴う苦痛．日本看護研 究学会雑誌32：35-43，2009． 42) 小原聡子，西尾雅明，牧尾一彦，大島 巌，伊藤順 一郎：罹病期間からみた家族のニーズと家族教室に 求めるもの - 全国精神障害者家族連合会家族支援プ ログラムモデル事業に参加した家族へのアンケート 調査から．病院・地域精神医学44（3）：357-363． 2001． 43) 加藤知可子，村岡満太郎，岡村 仁：統合失調症者 の家族の情報満足度と心理的負担との関連．臨床精 神医学34：365-371，2005．
44） Ando S., Yamaguchi S., Aoki Y., Thornicroft G,: Review of mental-health-related stigma in Japan. Psychiatry and Clinical Neurosciences 67: 471-482, 2013.
45) 石原邦雄：精神病長期療養者の家族に関する 2 地域
調査．精神衛生研究25：28-44，1981．
46) Sally W.C.: Global Perspective of Burden of Family Caregivers for Persons With Schizophrenia. Archives of Psychiatric Nursing 25: 339-349, 2011.
47) Tanrıverdi D., Ekinci M,: The effect
psychoeducation intervention has on the caregiving burden of caregivers for schizophrenic patients in Turkey. International Journal of Nursing Practice 18: 281-288, 2012. 48) 東保みづ枝，森長静江，松尾佳子，小野妙子：精神 障害者の社会参加ニーズ調査 - 特に本人，家族，ス タッフの三者の視点の異同について．日本社会精神 医学会雑誌8：113-129，1999． 49) 南山浩二：家族ケアとストレス：要介護老人・精神 障害者家族研究における現状と課題．家族社会学研 究9：77-90，1997. 50) 南山浩二：精神障がい者家族と社会的排除 - 社会的 排除をめぐる二つの機制．家族社会学研究 18：25-36，2007． 51) 半澤節子，田中悟郎，後藤雅博，永井優子，関井愛 紀子，田上美千佳，新村順子，稲富宏之，太田保之： 統合失調症の母親の介護負担感に関連する要因 - 家 族内外の支援状況と家族機能の関連 - 日本社会精神 医学会雑誌16：263-274, 2008． 52) 渡邉久美，折山早苗，國方弘子，岡本亜紀，茅原路 代，菅崎仁美：一般訪問看護師が精神障害に関連し て対応困難と感じる事例の実態と支援のニーズ．日 本看護研究学会雑誌 32：85-92， 2009．
53) Malakouti S.K., Nojomi M., Panaghi L., Chimeh N., Mottaghipour Y., Joghatai M.T., Noorbala A.A., Bolhari J,: Case-management for Patients with Schizophrenia in Iran: A Comparative Study of the Clinical Outcomes of Mental Health Workers and Consumersʼ Family Members as Case Managers. Community Mental Health Journal 45: 447-452, 2009.
43
