築造計画概要書（第一面） 【１．築造主 】
【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】 【ﾛ.氏名】
【ﾊ.郵便番号】 【ﾆ.住所】 【２．代理者 】
【ｲ.資格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ.氏名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所（ ）知事登録第 号 【ﾆ.郵便番号】
【ﾎ.所在地】 【ﾍ.電話番号】 【３．設計者 】 （代表となる設計者）
【ｲ.資格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ.氏名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所（ ）知事登録第 号 【ﾆ.郵便番号】
【ﾎ.所在地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】 （その他の設計者）
【ｲ.資格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ.氏名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所（ ）知事登録第 号 【ﾆ.郵便番号】
【ﾎ.所在地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】
【ｲ.資格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ.氏名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所（ ）知事登録第 号 【ﾆ.郵便番号】
【ﾎ.所在地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】
【ｲ.資格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号
【ﾛ.氏名】
【ﾊ.建築士事務所名】 （ ）建築士事務所（ ）知事登録第 号 【ﾆ.郵便番号】
【ﾎ.所在地】 【ﾍ.電話番号】
【ﾄ.作成した設計図書】 【４．工事施工者 】
【ｲ.氏名】
【ﾛ.営業所名】 建設業の許可（ ）第 号
【５．敷地の位置 】 【ｲ.地名地番】 【ﾛ.住居表示】
【６．工作物の概要 】（番号 ） 【ｲ.種別】 （区分 ）
【ﾛ.高さ】 【ﾊ.構造】
【ﾆ.工事種別】 □新築 □増築 □改築 □その他（ ） 【ﾎ.その他必要な事項】
【７．工事着手予定年月日 】 平成 年 月 日 【８．工事完了予定年月日 】 平成 年 月 日
【９．特定工程工事終了予定年月日 】 （特定工程）
（第 回） 平成 年 月 日 （ ）
（第 回） 平成 年 月 日 （ ）
築造計画概要書（第二面） 付近見取図
建築基準法令による処分の概要書（第三面） 【1.建築確認】
【ｲ.確認済証交付者】 建築主事
【ﾛ.確認済証番号】 第 号【ﾊ.交付年月日】平成 年 月 日 （計画変更の確認）
(1) 【ｲ.確認済証交付者】
【ﾛ.確認済証番号】 第 号【ﾊ.交付年月日】平成 年 月 日 (2) 【ｲ.確認済証交付者】
【ｲ.確認済証番号】 第 号【ﾊ.交付年月日】平成 年 月 日 (3) 【ｲ.確認済証交付者】
【ﾛ.確認済証番号】 第 号【ﾊ.交付年月日】平成 年 月 日 【2.完了検査】
【ｲ.検査日】 平成 年 月 日 【ﾛ.検査済証交付者】
【ﾊ.検査済証番号】 第 号【ﾆ.交付年月日】平成 年 月 日 【3.その他処分】
【4.備 考】
（注意） １．第一面関係
① こ れ は 第 十 号 様 式 の 第 二 面 の 写 し に 代 え る こ と が で き ま す 。こ の 場 合 に は 、最 上 段 に「 築 造 計 画 概 要 書 （ 第 一 面 ）」 と 明 示 し て く だ さ い 。
② ４ 欄 は 、 工 事 施 工 者 が 未 定 の と き は 、 後 で 定 ま っ て か ら 工 事 着 手 前 に 届 け 出 て く だ さ い 。 こ の 場 合 に は 、 特 定 行 政 庁 が 届 出 の あ っ た 旨 を 明 示 し た 上 で 記 入 し ま す 。
２ ． 第 二 面 関 係
① 付 近 見 取 図 に は 、 方 位 、 道 路 及 び 目 標 と な る 地 物 を 明 示 し て く だ さ い 。
② 配 置 図 に は 、縮 尺 、方 位 、敷 地 境 界 線 、敷 地 内 に お け る 工 作 物 の 位 置 及 び 申 請 に 係 る 工 作 物 と 他 の 工 作 物 と の 別 を 明 示 し て く だ さ い 。
