非自発的失業申告書
国民健康保険特例対象被保険者等 係 届出 伊達市長
成 月 日
私 世帯内 被保険者 添付 雇用保険受給資格者証 表示内容
お 地方税法第７ 条 5 第 項 規定 特例対象被保険者 該当す
伊達市国民健康保険税条例第 条 申告い します
国保世帯番号
納税義務者氏
世帯主 ㊞
個人番号
住 所
〒
℡ - -
被保険者氏
離職者氏
個人番号
離職 月日
雇用保険受給資格者証 表示 い 離職 月日 記入し く い ↓
成 月 日
離職理由
番 号
雇用保険受給資格者証 表示 い 離職理由番号 ○ 囲 く い ↓
11
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12
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21
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22
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23
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31
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32
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33
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34
※ 注意
申告者 国民健康保険税 納税義務者 あ 世帯主 ます
申告 特例被保険者 該当し国民健康保険税が軽減 場合 国民 健康保険税納税通知書 変更決定通知書 もっ 適用決定通知 代えます
受付担当者記入欄
窓口受付 担当者印
窓口 来 方 確 認 書 類
世帯主 一世帯員 そ 以外 方 要委任状
