Microsoft Word 皮膚科

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平成 21 年度 皮膚科 卒業試験（再現）

文責：坂本・須藤 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ はじめに。 z 例年最終問題にある、「臨床実習に対する感想」が加点対象なのでしっかり書いてください、と のこと。 z 三年生のときに出題された「皮膚の断面図」の描写・穴埋めは「出さない」。 z 以下、具体的な重要疾患名 ( ※ 出題するとは言っていません ) 池澤教授；薬疹、アトピー、食物アレルギー、 腫瘍（ボーエン、メラノーマ、BCC、Paget、菌状息肉症） 相原教授；乾癬、苔癬、腫瘍・前癌病変 高橋先生；膠原病と皮膚疾患 大切な疾患を問うとのことです。上記以外の先生も問題を作ります。 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 皮膚科の医局に行きましたが、「画像の冊子は毎年回収していて、過去問の画像データも配布はできな い」ということでした。ですので、以下の写真問題では問題の雰囲気を確認してください。また、有名 疾患の画像は参考書で確認してください。 写真問題（１～８） 問題１、 図１について下記の問いに答えよ。 （１） B の層を何と呼ぶか （２） 次の説明文であやまっているのはどれか。 １） A の層の細胞では核や細胞内小器官が消去し、細胞質内は凝集したケラチン線維で 満たさ れる ２） B の層の細胞が有するケラトヒアリン顆粒は、脂質に富む防水性物質を細胞間隙に分泌する。 ３） C の層の細胞間にはデスモゾームが発達しており、光学顕微鏡で細胞間橋と呼ばれる構造をつ くる ４） D の層にはケラチノサイトの幹細胞があるほか、ところどころにメラノサイトが存在する。 ５） E には触覚の受容器であるマイスネル小体が存在する。

2 解説； A ○ A は角層と思われる。内容も正しい。 B × B は顆粒層と思われる。ケラトヒアリン顆粒は「保湿」に関係している。当初「E」の示す 位置がわからないので微妙だったのですが、高橋先生に聞きに行き、やはり「防水」が×、 とのこと。 C ○ C は有棘層と思われる。内容も正しい。 D ○ D は基底層と思われる。内容も正しい。 E ○ （のようです。） 問題２ 症例は７５歳の男性。３カ月前に脳梗塞を発症し、現在老人保健施設に入所中である。１カ月 ほど前より夜間の痒み訴えるようになり、このころから体幹（図２A）、手掌（図２B）、指間、腋 窩、および陰嚢に紅色丘疹、小水疱、落屑を認めるようになった。指間の鱗屑を鏡検し、虫体を発 見した。 （１） もっとも考えられる診断は何か （２） この疾患について正しいものはどれか。すべて選べ １) 病原体はコナヒョウヒダニである ２) 皮内にトンネルを作って移動する。 ３) 指の間の皮疹を鏡検すると、虫体だけでなく虫卵も一緒に検出されることが多い。 ４) 鏡検による病原体の発見率は高く、皮脂欠乏性皮膚炎との鑑別は容易である ５) 殺虫作用のある内服薬は副作用が強いため人には使用できない。 解説 （１）診断名：疥癬 （２） １）× 病原体は疥癬虫、「ヒトヒゼンダニ」 ２）○ 雌のみ角層内にトンネルを作り、２か月間卵を産み続ける。 ３）○ KOH 法で虫体・虫卵・卵殻。糞便の証明 ４）× 疥癬虫、虫卵の検出率は20～60％と見つかりにくい。皮脂欠乏性皮膚炎は掻痒 を伴い冬季老人の下腿にみられるもので、疥癬を見落として誤診する。 ５）× イベルメクチンという内服薬がよく使われ、安全性も高い 問題３ 浸軟した趾間皮膚を削って顕微鏡で観察したところ、図３の写真のような所見が得られた。 （１） この検査方法をなんというか。 （２） 観察される菌（病原菌）はなんというか。

3 解説；白癬（だそうです、高橋先生から。）

（１） KOH 直接鏡検。

（２） Trichophyton , Epidermophyton , Microsporum

問題４ 症例は７１歳の男性。咽頭痛と咳嗽があり、市販の鎮痛薬を服用いた。その翌日から、３９℃ の発熱とともに全身に円形紅班が出現し、２日後には一部中心にびらんを形成した。（図４A）。紅班出現 と同時に口唇の粘膜疹（図４B）と結膜充血・眼脂をみとめた。なお、同じ市販薬を３カ月前に服用した 時には異常はなかったという。 （１） もっとも考えられる診断は何か。 （２） 正しいものはどれか。すべて選べ １）水疱形成と表皮剥離が進行すると中毒性表皮壊死症（TEN）と診断する ２）原因は感染症が最も疑われる ３）皮膚病理組織検査では真皮下層から皮下の血管炎を認めた。 ４）臓器障害として呼吸器障害がみられることがあった。 ５）後遺症として最も多いものは視力障害などの眼症状である。 ６）治療にステロイド薬は禁忌である。 解説 （１）診断名：Stevens-Johnson 症候群 （以下 SJS） （２） １）○ ２）× 原因の多くは薬剤性である ３）× ４）○ あまり参考書に記述のないケースですが、先生方が実際に経験して印象的だった内容のよ うです。 ５）○ SJS では目の後遺症が多い。 ６）× 治療はステロイドの全身投与。予後はわるい。 問題５ 症例は２６歳の男性。２，３カ月まえに外陰部に痛みのない丘疹ができ、やがて自壊したがす ぐに治った。１週間前に自覚症のない落屑性紅班が手掌と足底に出現した（図 5A,5B）。頭皮や体 幹には皮疹はみられず、全身状態も良好である。落屑の鏡検では虫体陰性、真菌陰性。 （１） もっとも考えられる診断は何か。 （２） 第一選択薬は何か。

4 解答 （１） 梅毒 第一期の初期硬結→第二期のバラ皮疹（掌、足底から全身へ） （２） ペニシリンG 問題６ 症例は48 歳の女性。右下腿の潰瘍を主訴として来院。初診の５年前より下肢に網状皮班が出現 し、徐々に上肢にも拡大した。４年前から下肢の皮疹は一部潰瘍を伴ってきた。１年前より朝のこ わばりを自覚するようになった。その際、手指と足関節のエックス線検査で関節破壊と骨びらんを 認めた。３カ月前より下腿潰瘍の悪化がみられ紹介受診した。その際の皮膚現症を図６に示す。 （１） 予想される検査結果として適当でないのはどれか。一つ選べ。 １）貧血 ２）蛋白尿 ３）血沈の亢進 ４）血小板の増加 ５）リウマチ因子高値 （２）もっとも考えられる診断は何か。 解説-解答 蛋白尿が不適切。（by 高橋先生） 診断は「朝のこわばり、関節Ｘ線での関節破壊と骨びらん」から「関節リウマチ」でよい。網状 皮班を呈する疾患は非常に多岐にわたる。「網状皮班と潰瘍」の組み合わせとしては血管炎を背景と することも多い。（関節リウマチに血管炎を背景とした皮膚症状がある。） 関節リウマチの炎症所見として、貧血、血沈の亢進、血小板の増加は正しく、またリウマチ因子 の高値も正しい。残りの蛋白尿が不適切。合併症であるアミロイドーシスによる腎障害は深読みし すぎとのこと。 問題７ 症例は７５歳の女性。自覚症状に乏しいが、ここ１年で徐々に拡大してきている。 図７は初 診時の臨床写真である。 （１） もっとも考えられる診断は何か。一つ選べ。 １）基底細胞上皮腫 ２）有棘細胞癌 ３）悪性黒色腫 ４）ボーエン病 ５）日光角化症 （２）診断確定のために何をすべきか。 解答 基底細胞上皮種（by 高橋先生） 解説 写真がないので、この疾患の画像のチェックを各自お願いします。

5 問題８ 症例は５０歳の男性。約３年前に体幹にそう痒のない皮疹が出現。近医を受信し 1 年間ほど加 療したがあまりよくならず、以降放置していた。最近皮疹拡大し来院。図8 は初診時の体幹の臨床 写真である。最も考えられる診断は何か。 解答 菌状息肉症（by 高橋先生） 解説 写真がないので、この疾患の画像のチェックを各自お願いします。 選択問題（１６～５０） １６、光線による皮膚障害で正しい組合せはどれか。すべて選べ （１）日光皮膚炎---作用波長は主として UVA である （２）光線過敏症皮膚炎---発症機序には光毒性と光アレルギー性がある。 （３）日光蕁麻疹---日光暴露直後に露光部に蕁麻疹を生じる （４）種痘様水疱症---幼児期に発症し、思春期に自然幹寛解する （５）色素性乾皮症---若年より顔面に皮膚悪性腫瘍が多発する （６）最小紅班量(MED)測定---UVA 照射 10 分後に判定する 解説 （１）× 日光皮膚炎はUVB。UVA は光線過敏症。 （２）○ （３）○ （暴露後１０〜２０分で蕁麻疹を生ずる） （４）○ （５）○ 基底細胞癌、有棘細胞癌、悪性黒色腫などの母地になる。 （６）× MED は光線過敏症の検査。「UVB」を照射する。 １７、表皮基底細胞に主として発現しているケラチンはどれか。２つ選べ （１）ケラチン１ （２）ケラチン５ （３）ケラチン９ （４）ケラチン１０ （５）ケラチン１４

6 解答 ２，５ 解説 （１）× 有棘層から顆粒層の角化性表皮細胞に主に発現 （２）○ （３） （４）× 有棘層から顆粒層の角化性表皮細胞に主に発現 （５）○ １８、循環障害を示唆する皮膚所見はどれか。 （１）網状皮班 （２）多形滲出性紅班 （３）脱毛 （４）痒疹 （５）凍瘡 A （１）（２）、 B (２)(３)、 C（３）（４）、D（４）（５）、E（１）（５） 解答 E 解説 （１）真皮下血管層において静脈網の緊張低下と動脈層の緊張亢進状態が生じること網目状の皮班を 形成する。 （５）霜焼け。反復寒冷刺激により小動静脈がうっ血し、炎症を起こしている状態。 １９、次の組み合わせで誤りはどれか、一つ選べ。 １、Kogoj 海綿状膿胞---膿胞性乾癬 ２、Pautrieu 微小膿瘍---菌状息肉症 ３、類上皮細胞肉芽腫---サルコイドーシス ４、液状変性---蕁麻疹 ５、海綿状態---接触皮膚炎 解説 先生曰く、わりと難問らしいです。 （１）○ Kogoj 海面状膿胞（角層下の好中球浸潤） （２）○ （３）○ （４）× 液状変性＝基底細胞の空砲性変性で基底膜消失。SLE、皮膚筋炎、扁平苔癬などで見られ る。 （５）○ 海面状態＝有棘細胞間の浮腫。湿疹（接触皮膚炎）や多形紅班に見られる。

7 ２０、組織中や血中に好酸球が増多しない皮膚疾患はどれか。一つ選べ。 １、虫刺症 ２、色素失調症 ３、脂漏性皮膚炎 ４、水疱性類天胞疱 ５、アレルギー性肉芽腫性血管炎 解説 （１）○ 例えばアナフィラキシー。 （２）○ 表皮内水泡に好酸球浸潤を認め、末梢血でも３０％の症例で認める。 （３）× 脂漏部位に好発する紅班。真菌のマラセチアが炎症の原因とされる。 （４）○ 抗ヘミデスモゾーム抗体による自己免疫疾患。組織への好酸球の浸潤あり。 （５）○ 気管支喘息、好酸球増加、多発性単神経炎、紫斑 ２１、アトピー性皮膚炎について、正しいものをすべて選べ １、痒みを伴わない亜型や、短期間で治癒する急性型がある ２、血清中のTARC、MDC などのケモカインが高値となっている ３、角層中の天然保湿因子とセラミド含量が低下している。 ４、乳児期においては皮膚の乾燥が高度であり、肘、膝の屈側の湿疹病変を伴う場合が多い ５、外用治療としては、顔・頚部にはステロイド外用剤、躯幹四肢には免疫調整薬の外用剤が第一選 択となる 解説 （１）× 「治癒する」が正しくない。「寛解」ならよしとのこと。 （２）○ 血清中の TARC と MDS 値は、アトピー性皮膚炎において、その重症度を反映して推移す る。 （３）○ アトピー皮膚の根底には表皮脂質低下、角層内セラミド低下、不感蒸泄亢進、単球・T 細 胞の異常がある。 （４）× 乳児期は浸潤傾向。幼児期は掻痒を伴う乾燥性の落屑。 （５）× 頸部は皮膚が薄いためステロイドの副作用が出やすい。使用は避ける。 ２２、誤っている組み合わせはどれか、ひとつ選べ。 １、プリックテスト---アナフィラキシー ２、貼布テスト---金属アレルギー ３、Th1 型サイトカイン---IL-5 ４、Th2 型サイトカイン---IL-4 ５、炎症性サイトカイン---TNF-α

8 解説

（１）○ （２）○

（３）× Th１型サイトカインは IL-2、IFN-γ、TNF-β （４）○ Th２型サイトカインは IL-4 、IL-5、 IL-13 （５）○ ２３、薬疹に関する記載として、誤っているものを一つ選べ。 １、アトピー性皮膚炎患者は薬疹を起こしやすい ２、固定薬疹は薬剤摂取時に同一部位に紅班が誘発される ３、降圧剤による薬疹の既往があっても、消炎鎮痛薬の投与は避けなくてよい ４、伝染性単核球症発症時にはアンピシリン（ABPC）の薬疹を起こしやすい ５、確定診断は薬剤投与による誘発テストである 解説 これは正答率が大変低かったそうです。プールから消えるかもしれません。 （１）× そのような事実はない。（by 高橋先生） （２）○ 薬剤摂取の度に同一部位に繰り返し皮疹を生じる （３）○ ここを×にした生徒が多かったようです。 （４）○ （５）○ 確認は貼付試験、スクラッチテスト、プリックテスト、DLST などで。 ２４、アトピー性皮膚炎で通院中の患者が、半年前からリンゴを食べると口唇腫脹と口腔・咽頭部の違 和感が出現するという。誤りはどれか、二つ選べ １、アトピー性皮膚炎の増悪が考えられる。 ２、プリックテストは診断に有用である ３、IgE-RAST の検査は診断に有用である ４、副腎皮質ステロイドの導入が必要である。 ５、シラカバ、ハンノキによるアレルギー性鼻炎との関連が想定される。 解説 （１）× ２歳以下ならば食物アレルゲンによるアトピー性皮膚炎が多い。 （２）○ IgE 測定、経口誘発試験、果汁を用いたプリックテストが有用。 （３）○ ただし、IgE の関与するものと関与しないものがある。 （４）× 予防は原因食物の除去と抗アレルギー薬、発症時はエピネフリン皮下注 （５）○ これは正しい。

9 25. コレステロール結晶塞栓症について関連の低い記載はどれか。 １、腎機能障害を併発する ２、抗凝固療法は誘因となる ３、血管型ベーチェット病と関連する ４、皮膚症状として網状皮班、紫斑、皮下結節がみられる ５、病理組織学的に病変部の細小血管内腔に針状の裂隙がみられる 【正解】ｃ コレステロール結晶塞栓症はコレステロール結晶の全身的な塞栓症で、大血管壁に存在する粥状硬化巣 の断続的な崩壊によって引き起こされる。 (1)○ 障害を受けやすい臓器は腎臓(最多)、皮膚、脾臓、消化管、心臓、骨格筋など (2)○ 原因としては、血管操作(大血管手術、選択的血管造影、A-C bypass、PTCA など)、 抗凝固療法、特発性がある (3)× 特に関連は見られない (4)○ 主な皮膚症状は、網状皮斑(最多)、壊疽、チアノーゼ、潰瘍、結節、紫斑など。 (5)○ 診断上、皮膚生検は重要。皮内から皮下に存在する細小動脈の塞栓像と、その内腔 に紡錘形あるいは針状の裂隙として観察されるコレステロール結晶が特徴的。 26．誤っている組み合わせはどれか。 (1)浮腫性硬化症―――――――――――ムチン沈着症 (2)原発性アミロイドーイス――――――免疫グロブリンの H 鎖 (3)シェーグレン症候群――――――――高γグロブリン血症 (4)ペラグラ―――――――――――――ニコチン酸欠乏症 (5)日光弾性線維症――――――――――紫外線暴露 ａ(1) ｂ(2) ｃ(3) ｄ(4) ｅ(5) 【正解】ｂ (1)○ ムチン沈着症は酸性ムコ多糖が皮膚に沈着する疾患の総称。その内の一つに浮腫性 硬化症がある。

(2)× 原発性 or 多発性骨髄腫に合併する場合は、軽鎖(light chain)由来の AL(amyloid L chain)蛋白。続発性(RA、SLE)or 遺伝性の場合は、AA(amyloid A chain)蛋白。 (3)○ 特に IgG が↑。抗 SSA/Ro 抗体(70%)、抗 SSB/La 抗体(特異性が高い)

(4)○ ペラグラは、ニコチン酸欠乏が原因で、症状は、皮膚炎(dermatitis)、下痢 (diarrhea)、痴呆(dementia)

(5)○ 光老化の結果としてみられる「しわ」の最も特徴的な組織学的変化が、日光弾性線 維症であり、慢性紫外線暴露による皮膚の劣化の代表的所見、らしいです。

10 27．慢性蕁麻疹に関する記述で誤りはどれか。 １．原因は不明なことも少なくない。 ２．皮疹の持続時間は一般に数時間である。 ３．アスピリン不耐症がみつかる場合がある。 ４．プリックテストは有用である。 ５．治療の第一選択剤は少量の副腎皮質ホルモンである。 ａ．１ ｂ．２ ｃ．３ ｄ．４ ｅ．５ 【正解】ｅ 1.○ 原因不明なものも多い。アレルギー性の主な原因は、食物性、薬剤性など。 非アレルギー性では、物理性、日光、コリン性など。 2.○ 数分～数時間で消失。 3.○ 薬剤性の原因として、抗生物質や NSAIDs がある。 4.○ 検査は、特異的 IgE を調べる RAST や、ヒスタミン遊離試験(原因と思われる物質を 注入し、ヒスタミンが増加するかを見る検査)、皮内テスト、プリックテストなどが ある。 5.× 治療の第一選択薬は抗ヒスタミン薬。ステロイドは、急性期で症状が激しい場合な ど使う時は限られる。 28．正しい記述はどれか。 (1)ポルフィリン症はすべての病型で光線過敏症がみられる。 (2)晩発性皮膚ポルフィリン症は強皮症様皮膚硬化をきたす。 (3)晩発性皮膚ポルフィリン症は脂質代謝と関連する。 (4)骨髄性プロトポルフィリン症は黄色腫をきたす。 (5)骨髄性プロトポルフィリン症は成人期に寛解する。 ａ(1) ｂ(2) ｃ(3) ｄ(4) ｅ(5) 【正解】ｅ ヘム合成系の異常により、ポルフィリン体の異常体内蓄積、糞便・尿中への大量排泄を認め、さまざま な臨床像を呈する。ポルフィリンは、ヘムの骨格を形成する化合物で、骨髄や肝臓で合成される。ポル フィリン体の過剰産生の場所により、肝性と骨髄性に別れる。 肝性には、急性間欠性ポルフィリン症、晩発性皮膚ポルフィリン症(最多)、異型ポルフィリン症などが ある。骨髄性は骨髄性(造血性)プロトポルフィリン症がある。 (1)× 光線過敏症をきたすのは、上に挙げた中では晩発性皮膚ポルフィリン症と造血性プ ロトポルフィリン症の２つ (2)△ 皮膚症状は、光線過敏症と、皮膚の脆弱性(水疱形成・びらん・瘢痕化・色素沈着 など)。強皮症に似た硬化（１８％）が広がると、強皮症と区別できなくなる。

11 (3)× 鉄が悪さをしているらしい。 (4)× 特に関連性はみられない。 (5)○ 乳児期より発症し、予後は比較的良好で寛解することも多い、らしい。 ※高橋先生は最初(2)が正解だとおっしゃっていましたが、問題を作成した先生の解答では(5)が正解と のことでした。 29．多型滲出性紅斑と関連するものはどれか。 (1)表皮細胞の turn over が延長する。 (2)菌状息肉症への移行に注意する。 (3)虹彩状皮疹が特徴的である。 (4)結核との関連性が高い。 (5)高ガンマグロブリンとの関連性が高い。 ａ(1) ｂ(2) ｃ(3) ｄ(4) ｅ(5) 【正解】ｃ (1)× 尋常性乾癬では、表皮細胞の turn over が亢進する。 (2)× 類乾癬のうち、局面性類乾癬と苔癬状類乾癬は菌状息肉症に移行することがある。 (3)○ 四肢伸側、左右対称性に虹彩状紅斑が多発する。 (4)× 病因は、感染（HHV、マイコプラズマ、溶血性レンサ球菌など）や、薬剤がある。 (5)× 症状の強いものは、血沈↑、CRP 陽性、白血球・γ‐グロブリン↑などの炎症所見 を認める。 30．尋常性乾癬について、正しいものをすべて選べ。 ａ．Auspitz 現象がみられる。 ｂ．Pautrier 微小膿瘍がみられる。 ｃ．Köbner 現象がみられる。 ｄ．Nikolsky 現象がみられる。 ｅ．Munro 微小膿瘍がみられる。

12 【正解】ｄ 尋常性乾癬では、表皮細胞の turn over が７日以内（正常は 30 日）と亢進している。 ａ．○ 真皮乳頭が表皮に向かって突出している部分では表皮が薄いため、鱗屑を擦り取り、 爪などで軽く擦ると容易に真皮の毛細血管が傷つき、点状に出血する。これを Auspitz 現象という。 ｂ．× 菌状息肉症、成人 T 細胞白血病・リンパ腫の皮疹でみられる。基底層や有棘層下層に 異型リンパ球の集塊として認められる。しばしば集塊の中央に Langerhans 細胞が認 められる。 ｃ．○ 健常部皮膚に、外傷や日光を当てるなど刺激を加えると、患部と同じ皮膚病変を生じ る現象。 ｄ．× 天疱瘡、SSSS、TEN といった疾患では、発疹近傍の一見正常のように見える皮膚を擦 ると、表皮が剥離してくる。これを Nikolsky 現象という。 ｅ．○ 角層中またはその直下に好中球の浸潤がみられる。乾癬でみられる。 31．正しいものはどれか。 １．小児の皮膚筋炎は成人のそれに比して悪性腫瘍の合併が多い。 ２．全身性強皮症は心病変が少ないので、年１回の心エコー検査は不要である。 ３．シェーグレン症候群では皮膚病変はまれであり、診断はもっぱら血清学的に行う。 ４．爪上皮病変は全身性エリテマトーデスの診断に役立つ。 ５．原発性胆汁性肝硬変は全身性強皮症、シェーグレン症候群と合併しやすい。 ａ．１ ｂ．２ ｃ．３ ｄ．４ ｅ．５ 【正解】ｅ １．× 逆。高齢者ほど合併率が増す。胃癌（最多）、肺癌が多い。 ２．× 約半数で合併。線維性心筋炎からの不整脈や、左室・右室肥大。 ３．× 皮膚症状は、Raynaud 現象や環状紅斑（顔面のものは本症に特徴的）がある。

検査は Schirmer 試験（涙の分泌量をみる）、Rose Bengal 試験(角膜結膜表層のびらん をみる)、ガム試験、サクソン試験（共に唾液量をみる）、唾液腺造影、シンチグラム、 生検、血清学的検査（抗 SS-A 抗体、抗 SS-B 抗体の証明）などがあり、これらを総合 して診断する。 ４．× SLE の診断基準 11 項目に爪上皮病変は含まれていない。診断基準に含まれている皮膚 病変には、蝶形紅斑、ディスコイド疹、光線過敏症がある。 ５．○ 他には、橋本病、RA、門脈圧亢進症、骨軟化症・骨粗鬆症、皮膚黄色腫などがある。

13 32．全身性強皮症で重要な皮膚病変として適当でないものでものはどれか。 １．指尖潰瘍 ２．レイノー現象 ３．毛細血管拡張 ４．皮下石灰沈着 ５．ポイキロデルマ ａ．１ ｂ．２ ｃ．３ ｄ．４ ｅ．５ 【正解】ｅ １，２，３，４ ○ ５．× poikiloderma（多形皮膚委縮）は、皮膚委縮に色素沈着、色素脱落、毛細血管が混在している皮膚症状。 poikiloderma は DM に特徴的。SSc にもみられるが、特徴的というものではない。poikiloderma が認められ る疾患は、他に菌状息肉症、色素性乾皮症、慢性放射性皮膚炎など。 ※poikiloderma は SSc にもみられるため、不適当問題の可能性があるとおっしゃっていました。 33．皮膚筋炎の予後因子として重要なものはどれか。２つ選べ。 ａ．腎病変 ｂ．内臓悪性腫瘍 ｃ．間質性肺炎 ｄ．中枢神経 ｅ．心筋炎 【正解】ｂ，ｃ ａ、ｄ、ｅ× 原則としてみられない。 ｂ．○ 問題 31 の１の解説参照。 ｃ．○ 急性の経過をとり、予後不良。 34．次の組み合わせで誤りはどれか。 １．落葉状天疱瘡――――坑デスモグレイン１抗体 ２．水疱性類天疱瘡―――口腔内びらん ３．後天性表皮水疱症――坑７型コラーゲン抗体 ４．腫瘍随伴性天疱瘡――悪性リンパ腫 ５．尋常性天疱瘡――――弛緩性水疱

14 【正解】ｂ 尋常性天疱瘡抗原は Dsg3、落葉状天疱瘡抗原は Dsg1。表皮内において Dsg3 は表皮下層、特に基底層に強く 発現し、Dsg1 は表皮全層に発現が見られ、上層に行くに従って発現が強くなる傾向がある。 １．○ 水泡は破れやすく、すぐに破れて痂皮を形成し、治癒後は色素沈着を残す。明らかな 水泡を見ることはまれ。粘膜病変もまれ。 ２．× 基底膜ヘミデスモソーム部の分子量 230KD と 180KD の類天疱瘡抗原（それぞれ BP230 と BP180）に対する自己抗体がみられる。緊満性の水泡が多発。Nikolsky 現象陰性。 粘膜疹の出現頻度は天疱瘡に比較して少なく、軽度。老人に多く、強い瘙痒感を伴う。 ３．○ 選択肢の通り。坑７型コラーゲン抗体陽性。 ４．○ B 細胞性悪性リンパ腫、Castleman 腫瘍などの血液系悪性腫瘍に天疱瘡を合併するこ とがあり、これを腫瘍随伴性天疱瘡と言う。 ５．○ 破れやすい弛緩性の水泡が多発する。Nikolsky 現象陽性。粘膜にも病変を生じる。 35．血管炎を疑う皮膚所見として誤っているものはどれか。 １．丘疹状紫斑 ２．皮内小結節 ３．網状皮斑 ４．潰瘍 ａ．１ ｂ．２ ｃ．３ ｄ．４ ｅ．すべて正しい。 【正解】ｅ 結節性多発動脈炎では、皮膚を栄養する血管に血管炎が生じ、網状皮斑、皮膚潰瘍、紫斑、結節性紅斑 がみられる。 結節性紅斑では皮内結節がみられる。 36．75 歳の男性。４ヶ月前から四肢に緊満性の水疱が多発し、痒みを伴う。口腔粘膜に症状はない。全身 状態は良好である。この疾患で正しいのはどれか。２つ選べ。 ａ．蛍光抗体直接法で坑細胞間物質抗体の沈着がみられる。 ｂ．ウイルス抗体価の測定は鑑別上有用である。 ｃ．血中の坑BP180 抗体の測定は鑑別上有用である。 ｄ．内臓悪性腫瘍の合併も検査するべきである。 ｅ．末梢血検査で異型リンパ球が認められやすい。 【正解】ｃ，ｄ キーワード「75 歳の男性」「緊満性の水疱が多発し、痒みを伴う」「口腔粘膜に症状はない」から、水疱性類 天疱瘡と推測できる。

15 ａ．× 坑細胞間物質抗体とは、抗デスモグレイン抗体のこと。本症でみられるのは、抗表皮 基底膜部抗体（抗 BP230 抗体と抗 BP180 抗体） ｂ．× 生検で、水疱のできている場所が表皮の下であることを顕微鏡で観察することに加え て、免疫学的手法によって皮膚基底膜部への IgG および C3 の沈着と、抗表皮基底膜 部抗体を検出することによって診断する。 ｃ．○ 前述の通り。 ｄ．○ しばしば内臓悪性腫瘍を合併する。 ｅ．× 表皮下水疱と水疱内および真皮に好酸球の浸潤がみられる。 37．正しい組み合わせを１つ選べ。

１．血管肉腫 ―――――――――――HHV-6(human herpes virus type-6) ２．Kaposi 肉腫 ―――――――――HHV-8(human herpes virus type-8)

３．菌状息肉症 ――――――――――HTLV-1(human T-cell leukemia virus type-1) ４．悪性黒色腫 ――――――――――EBV(Epstein-Barr virus) ａ．１ ｂ．２ ｃ．３ ｄ．４ ｅ．なし 【正解】ｂ 名称 略称 正式名 称 関連疾患 単純ヘルペスウイルス１型 HSV-1 HHV-1 歯肉口内炎、角膜炎、口唇ヘルペス、脳炎、新 生児ヘルペス 単純ヘルペスウイルス２型 HSV-2 HHV-2 性器ヘルペス、脊髄炎、脳炎、新生児ヘルペス 水痘帯状疱疹ウイルス VZV HHV-3 水痘、帯状疱疹 ＥＢウイルス EBV HHV-4 伝染性単核球症、日和見リンパ腫、バーキット リンパ腫、上咽頭癌、胃癌 サイトメガロウイルス CMV HHV-5 肝炎、肺炎、骨髄抑制、網膜炎、腸炎など ヒトヘルペスウイルス６型 HHV-6 突発性発疹症、発疹、肝炎、肺炎、骨髄抑制、 脳炎・脳症、慢性疲労症候群 ヒトヘルペスウイルス７型 HHV-7 突発性発疹症、脳炎・脳症 ヒトヘルペスウイルス８型 KSHV HHV-8 カポジ肉腫など ※菌状息肉症は、皮膚に原発するＴ細胞リンパ腫。

16 38．成人Ｔ細胞白血病／リンパ腫について正しいのはどれか。 (1)坑 CD20 抗体の有効例が多い。 (2)潜伏期間は 5 年から 10 年である。 (3)母乳を介した母子感染がある。 (4)太平洋沿岸地域で多発する。 (5)腫瘍細胞は CD8 陽性である。 ａ(1) ｂ(2) ｃ(3) ｄ(4) ｅ(5) 【正解】ｃ (1)× 治療は、化学療法（ＣＨＯＰなどの多剤併用療法）＋造血幹細胞移植。 坑 CD20 抗体（リツキシマブ）は、non-Hodgkin リンパ腫に対する治療。 (2)× HTLV-1 キャリアの 1～3%が 30～50 年経過して ATL を発症する。 (3)○ 感染経路は、主に母乳感染・輸血・性交。 (4)× 本邦では西南部（特に九州地方）が中心。 (5)× CD4 陽性 T-cell に感染する。 39．小児期よりみられるアザ(母斑・血管腫)で自然消退傾向があり、ほとんど消失するのはどれか。２つ選 べ。 ａ．太田母斑 ｂ．イチゴ状血管腫 ｃ．脂腺母斑 ｄ．カフェオレ斑 ｅ．サモンパッチ 【正解】ｂ，ｅ 自然消失が期待できる母斑には、イチゴ状血管腫、正中部母斑（サーモンパッチ）、蒙古斑、色素性母斑な どがある。 ａ．× 眼と上顎部の青褐色の色素斑が特徴的。出生後間もなく発生するものと、思春期に発 生するものとがある。組織所見では、真皮メラノサイトと基底層のメラニンが増加し ている。 ｂ．○ イチゴ状血管腫は未熟な毛細血管の増殖により起こる。生後すぐ、あるいは生後数週 以内に発症し、表面が苺状に赤く盛り上がり、急速に大きくなった後に数年かけて 徐々に退縮する。 ｃ．× 脂腺のみではなく、表皮、付属器、結合織の過形成により、頭部では先天的な脱毛症 のように見えることがある。成長とともに扁平～疣状に隆起し、黄～褐色調となる。 ｄ．× von Recklinghausen 病に見られる。 ｅ．○ サーモンパッチは、正中部母斑（本態は毛細血管の拡張）のうちで、眉間、前額正中 部などに生じものを言い、ほとんどが２歳ぐらいまでに消失する。

17 40．誤りはどれか。 １．伝染性紅斑はパルボウイルスB19 感染症である。 ２．突発性発疹はHHV(ヒトヘルペスウイルス)６型または７型感染症である。 ３．麻疹患者の二峰性発熱の２回目の発熱時にはコプリック斑をみることがある。 ４．顔面に好発し、境界明瞭な紅斑と強い圧痛を伴う板状硬結を認める非付属器細菌感染症は蜂窩織炎であ る。

５．Toxic-shock like syndrome(TSLS)はＡ群レンサ球菌による感染症である。 ａ．１ ｂ．２ ｃ．３ ｄ．４ ｅ．５ 【正解】ｄ １．○ 顔面の蝶形紅斑で始まり、その後四肢にも紅色のレース網状の皮疹が広がる。 ２．○ 問題 37 の解説の表を参照。 ３．○ 通常は、コプリック斑はカタル期にみられるが、そうじゃない時もあるっぽい。 ４．× 問題文はおそらく丹毒（Ａ群β溶連菌の感染による）のことを言っているものだと思 います。丹毒の炎症は真皮レベルで起こるが、蜂窩織炎の病変は丹毒よりも深く、筋 肉まで及ぶこともある。また、丹毒と比較して病変の境界は不明瞭。原因菌は、黄色 ぶどう球菌（最多）、Ａ群β溶連菌。 ５．○ 軟部組織の壊死性炎症を伴う重篤な劇症型のＡ群連鎖球菌感染症を TSLS (toxic shock-like syndrome) と呼ぶ。本症は一旦発症すると急激な経過で全身状態が悪化 し死に至るため、早期の適切な対策が必要。 41．丹毒について正しいものをすべて選べ。 ａ．免疫不全患者に多い。 ｂ．好発部位は体幹である。 ｃ．原因菌はＡ群β溶連菌が多い。 ｄ．軽快後でも腎炎の併発に注意する。 ｅ．第一選択の抗生物質はペニシリン系である。 【正解】ａ，ｃ，ｄ，ｅ Ａ群β溶連菌の感染によって起こる真皮の化膿性炎症。皮膚の浅いところに生じた蜂窩織炎とも言える。高 齢者や免疫力の低下した人に多く発症し、腎障害の併発の有無は予後を左右する。 ｂ．× 好発部位は顔面と下腿。

18 42．病原微生物が病変部に検出されるのはどれか。２つ選べ。 ａ．ハンセン病（らい腫型；ＬＬ型） ｂ．バザン硬結性紅斑 ｃ．壊疽性膿皮症 ｄ．ジベルばら色粃糠疹 ｅ．でん風 【正解】ａ，ｅ ａ．○ LL 型（らい腫型、Lepromatous type） らい菌に対して免疫をほとんど持たない人が、らい菌と接触し感染が成立した場合に生じる。治療を行なわ ないと進行して、体や四肢に褐色の結節（らい腫）を生じ、眉毛が抜け、結節が崩れて特異な顔貌を呈する。 皮膚の病巣から菌が検出される。病理組織検査でも、らい菌が多数検出できる。ちなみに、TT 型（類結核型、 Tuberculoid type）は皮膚から菌は検出されず、病理組織検査でも検出されない。 ｂ．× バザン硬結性紅斑は、皮膚結核および結核疹のうちの１つ。皮膚結核で最も症例数が多い。 皮膚結核は結核菌が血行性またはリンパ行性、まれに外部から直接感染することによって発症する肺外結核 の一つである。病巣から結核菌が証明されるか否かによって分類があり、前者を真性皮膚結核、後者を結核 疹と呼ぶ。 ｃ．× 壊疽性膿皮症は、無菌性膿庖症（表皮内に多数の好中球が集合）の一つ。無菌性膿庖症の中には、壊疽性膿 皮症の他に掌蹠膿庖症、好酸球性膿庖性毛包炎がある。 ｄ．× ジベルばら色粃糠疹は、皮膚の炎症性角化症の一つ。粃糠疹（ひこうしん）とは、細かい落屑が発疹に付着 したものを言い、この疾患の特徴である。ウイルス感染症の可能性が言われているが、周りの人への感染に ついては、ほとんど心配する必要がない。 ｅ．○ 皮膚常在菌のMalassezia furfurが原因菌。皮疹には、白色癜風（白なまず）と黒色癜風（黒なまず）があ る。 43．顔面の帯状疱疹のため入院加療していた患者から、食事の際に食べ物がこぼれやすいとの訴えがあった。 正しい解釈はどれか。３つ選べ。 ａ．聴覚障害を伴うことがある。 ｂ．治療は、ステロイドの全身投与が有効である。 ｃ．閉眼困難、鼻唇溝消失などの有無を確認する。 ｄ．三叉神経が障害されて生じる合併症である。 ｅ．三叉神経第３枝領域に皮疹が生じたときに合併しやすい。

19 【正解】ａ，ｂ，ｃ 帯状疱疹で食べ物をこぼすということから、Ramsay-Hunt 症候群による顔面神経麻痺を疑う。 ａ．○ しばしば難聴を伴う。 ｂ．○ 治療はアシクロビルなどの抗ウイルス薬や、ステロイドの点滴投与。 ｃ．○ 神経麻痺側の鼻唇溝は平坦となり、口角は垂れ下がる。 44．抗菌剤の使用で正しいものはどれか。 １．キノロン系は時間依存性抗菌作用を有する。 ２．緑膿菌にはペニシリン系抗生剤では効果が少ない。 ３．バンコマイシンの副作用として腎障害が重要である。 ４．時間依存性抗菌薬は一回投与量を増やす事で効果が増す。 ５．メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)には一般にカルバペネム系抗菌薬が有効である。 ａ．１ ｂ．２ ｃ．３ ｄ．４ ｅ．５ 【正解】ｃ １．× 濃度依存性：ニューキノロン系、アミノグリコシド系 時間依存性：ペニシリン系、セフェム系、マクロライド系、テトラサイクリン系 ２．× ペニシリン系抗菌薬でも緑膿菌に効果があるものとないものとがある。ABPC や AMPC は効かないが、カルベニシリンは有効である。 ３．○ 腎毒性や耳毒性がある。 ４．× 時間依存性抗菌薬は、１回に高用量を投与するより投与回数を増やす。 時間依存性抗菌薬は、投与薬剤を小分けにするより大きな山を作る。 ５．× 有効なものは、バンコマイシン（ペプチド系）やアルベカシン（アミノグリコシド系） など。 45．ステロイド外用剤の留意点につき誤っているのはどれか。すべて選べ。 ａ．糖尿病患者には使用を控える。 ｂ．骨粗鬆症の対策が重要である。 ｃ．外用部位により吸収が異なる。 ｄ．顔面の副作用として酒さ様皮膚炎がある。 ｅ．白斑、多毛が局所副作用としてある。

20 【正解】ａ，ｂ ａ，ｂ × 内服剤では起こりえるが、外用剤では起こりえない。 ｃ．○ 手や足、背中といった場所は吸収されにくいので、強めの薬を使う。逆に吸収率 のよい腋窩や顔はマイルドな薬を使う。 ｄ．○ 酒さ様皮膚炎は多くは、ステロイド外用薬を比較的長く用いているうちに起こってき て、顔の毛細血管が拡張して赤ら顔になる。ステロイド外用剤の副作用として重要。 ｅ．○ 他には皮膚委縮、ステロイド紫斑、ステロイドざそう（にきび）、口囲皮膚炎などが ある。 46．次の真菌症のうち、正しいものはどれか。 １．クロモミコーシスは多くの場合、細胞性免疫が低下した患者に発症する。 ２．スポロトリコーシスは37℃で培養する。 ３．先天性カンジダ症は鉄欠乏症に多くみられる。 ４．足白癬は10 歳未満の小児ではまれである。 ５．体部白癬の治療は経口坑真菌薬が第一選択薬である。 ａ．１ ｂ．２ ｃ．３ ｄ．４ ｅ．５ 【正解】ａ １．○ クロモミコーシスは、黒色真菌症による病型の一つ。健常者も罹患するが、日和見感 染症として最近注目を集めている、らしいです。 ２．× 25℃で培養する。治療の一つに局所温熱療法があり、原因菌であるS. schenckiiが 39℃以上では発育しないことを利用する。 ３．× 新生児が産道感染して発症する。 ４．× 不潔にしていれば誰でもなってしまう。 ５．× 角質増殖型足白癬、爪白癬、ケルスス禿瘡などの病型、あるいは広範囲、難治性、再 発性の症例では内服薬も使うが、基本的には外用薬。 47．梅毒について正しいものはどれか。 １．無痛性横痃は３期の症状である。 ２．口腔内の粘膜斑は、痛みが強いのが特徴である。 ３．治療は梅毒反応が陰性化するまで続けなければ再発しやすい。 ４．Jarisch-Herxheimer 反応が出現したら、治療薬を変更する。 ５．Parrot の凹溝は、成人にみられる。 ａ．１ ｂ．２ ｃ．３ ｄ．４ ｅ．５

21 【正解】ｅ １．× 無痛性横痃とは、痛みを伴わない鼠径リンパ節の腫脹のこと。硬性下疳とともに第１ 期でみられる。第３期にみられるのはゴム腫。 ２．× 粘膜疹は第２期にみられ、自覚症状を欠く。トレポネーマが多量にあり、梅毒の大 きな感染源の一つ。 ３．× 梅毒の治療は、トレポネーマを死滅させることが目的で、梅毒血清反応を陰性にする ことではない。梅毒は治癒後も抗体は陽性となるので、抗体陽性者を、誤って梅毒が 治癒していないと判断しないことが大切。 ４．× 梅毒にペニシリンを投与すると、Jarisch-Herxheimer 反応と呼ばれる発熱、皮疹とい った症状が出ることがある。これはアレルギー反応ではないので投与を中止してはな らない。 ５．○ Parrot の凹溝（口囲の放射状瘢痕）は早期先天性梅毒に特徴的な症状の一つ。早期先 天性梅毒は生後六ヶ月以内に現れるが、大人になっても消失することなくみられる、 という意味？ ※高橋先生によるとこの選択肢が正しいとのことでした。 48．光線過敏の臨床像をとりうる疾患として誤りはどれか。 １．全身性エリテマトーデス ２．皮膚筋炎 ３．薬疹 ４．ペラグラ ａ．１ ｂ．２ ｃ．３ ｄ．４ ｅ．すべて正しい 【正解】ｅ 全て正しい。他には、色素性乾皮症、ポルフィリン症、、光線過敏性接触性皮膚炎など。 49．糖尿病の皮膚病変または糖尿病関連疾患として適当でないものはどれか。 １．仮性黒色表皮腫 ２．脂肪類壊死 ３．播種状環状肉芽腫 ４．壊死性血管炎 ５．発疹性黄色腫 ａ．１ ｂ．２ ｃ．３ ｄ．４ ｅ．５

22 【正解】ｄ １．○ 血中インスリンが、皮膚の細胞のインスリン様増殖物質レセプターに結合して、皮膚 の細胞が増殖し、黒色表皮腫になると考えられている、らしい。 ２．○ 下腿部に生じる橙色の萎縮斑。中央部が硬くなり、時に潰瘍化することがある。 ３．○ 顔面、頸部、四肢伸側に小丘疹が多発し、それらが環状に配列したり、時に融合して 辺縁隆起性の局面を形成する。 ４．× 糖尿病との関連はみられない。 ５．○ 黄色腫症は、皮膚の粘膜に漏れ出た脂質を組織球が貪食し、泡沫細胞として組織に存 在する状態。発疹性黄色腫は、１cm 以下の盛り上がった丘疹が多発する。高トリグリ セリド血症に合併しやすい。 50．次の組み合わせで適当なものはどれか。すべて選べ。 ａ．爪甲剥離症――――――――――甲状腺機能亢進 ｂ．太鼓ばち指――――――――――慢性肺疾患 ｃ．黄色爪――――――――――――慢性リンパ浮腫 ｄ．匙状爪――――――――――――貧血 【正解】ａ，ｂ，ｃ，ｄ 全て正しい。 黄色爪症候群：リンパ浮腫に心筋梗塞などの心臓病や慢性肺疾患を伴う。黄色い爪が特徴的。 51. 次の項目から１つ選んで、100-150 字程度で解説せよ（回答は裏面へ記載） １．重症薬疹の治療 ２．悪性黒色腫の化学療法 ３．膠原病の分子標的治療薬 以下、解答例。 ＜重症薬疹の治療について＞ 重症な薬疹には、中毒性表皮壊死剥離症（TEN）、Stevens-Johnson 症候群（SJS）、薬剤過敏性症候群（DIHS） などがある。これらに共通する治療は被疑薬の即時中止、ステロイド全身投与である。SJS、TEN では、これ に加えてγグロブリン大量静注、眼粘膜に対する治療（ステロイド点眼）も行う。 ＜悪性黒色腫の化学療法について＞ 化学療法は TMN 分類でⅡ期以降に行う。Ⅱ期、Ⅲ期では、外科的切除を行った後に、再発予防のために術後 化学療法（DAVFeron 療法；DTIC,ACNU,VCR,IFN-β）を併用する。Ⅳ期では、化学療法（DACTam 療法； DTIC,ACNU,CDDP,TAM）、放射線療法が中心となる。

23 ※DTIC,ACNU,VCR,IFN-β（ダカルバジン、ニムスチン、ビンクリスチン、インターフェロンβ） DTIC,ACNU,CDDP,TAM（ダカルバジン、ニムスチン、シスプラチン、タモキシフェン） 膠原病の分子標的治療薬について 分子標的治療薬は体内の特定の分子を標的としその機能を抑えることにより病気を治療する治療法であ る。癌や炎症に関わる分子を標的とするものが多い。種類はモノクローナル抗体、低分子化合物とあり、 関節リウマチにおいて前者の例はインフリキシマブ、リツキシマブ、トリシズマブがあり、後者の例と してはエタネルセプトがある。（１５４字） ※ インフリキシマブ→抗TNF-α抗体、リツキシマブ→抗 CD20 抗体 トリシズマブ→抗IL-6 抗体、エタネルセプト→可溶性 TNF-α受容体 ※ 関節リウマチがメジャーなので例に使いました。 ５２、臨床実習にたいする感想や意見を記載せよ（回答は裏面へ記載） 以上です。質問は １〜２４ ＆ 記述５１−３問め → 坂本 ２５〜５０＆ 記述５１−１、２問め → 須藤