安定冠動脈疾患における待機的PCIのガイド
ライン
（2011年改訂版）
Guidelines for elective percutaneous coronary intervention in patients with stable
coronary disease （JCS 2011）
合同研究班参加学会：日本循環器学会，日本冠疾患学会，日本冠動脈外科学会，日本胸部外科学会， 日本心血管インターベンション治療学会，日本心臓血管外科学会，日本心臓病学会， 日本糖尿病学会 班 長 藤 原 久 義 兵庫県立尼崎病院・兵庫県立塚口病院 班 員 一 色 高 明 帝京大学医学部内科 大 野 貴 之 三井記念病院心臓血管外科 小 川 聡 国際医療福祉大学三田病院 落 雅 美 日本医科大学心臓血管外科 木 村 剛 京都大学大学院医学研究科循環器内科学 坂 田 隆 造 京都大学大学院医学研究科心臓血管外科学 柴 輝 男 東邦大学医療センター大橋病院糖尿 病・代謝内科 鈴 木 孝 彦 医療法人澄心会豊橋ハートセンター 循環器内科 住 吉 徹 哉 榊原記念病院循環器内科 代 田 浩 之 順天堂大学医学部循環器内科 髙 本 眞 一 三井記念病院 西 垣 和 彦 岐阜大学医学部第二内科 西 田 博 東京女子医科大学心臓病センター心 臓血管外科 平 山 篤 志 日本大学医学部内科学講座循環器内 科学部門 桝 田 出 武田病院グループ予防医学・EBMセンター 光 藤 和 明 財団法人倉敷中央病院循環器内科 宮 崎 俊 一 近畿大学医学部循環器内科 夜 久 均 京都府立医科大学大学院医学研究科 心臓血管外科学 山 崎 力 東京大学医学部附属病院臨床研究支 援センター 外部評価委員 相 澤 忠 範 財団法人心臓血管研究所付属病院内科 浅 井 徹 滋賀医科大学心臓血管外科 小 川 久 雄 熊本大学大学院医学薬学研究部循環 器内科学 田 代 忠 福岡大学心臓血管外科 鄭 忠 和 鹿児島大学大学院医歯学総合研究科 循環器呼吸器代謝内科学 野 村 雅 則 藤田保健衛生大学坂文種報徳会病院 循環器内科 藤 田 正 俊 京都大学大学院医学研究科医療検査展開学 水 野 杏 一 日本医科大学内科学 （構成員の所属は2012年2月現在） 略語一覧……… 2 安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/CABG）： ステートメント＆適応（冠動脈血行再建術協議会） ………… 4 Ⅰ．ステートメント……… 4 1．冠血行再建術の目的 ……… 4 2． 冠血行再建術適応決定プロセスにおける内科・外科の協力 … 4 3．PCIの治療効果 ……… 4 4．CABGの治療効果 ……… 4 5．多枝病変に対するPCIとCABG ……… 4 6．非保護左主幹部病変に対するPCIとCABG ………… 5 Ⅱ．解説……… 5 1．はじめに ……… 5 2． エビデンスの採用基準とレベル付け，解釈および奨励 クラス分類 ……… 5目 次
ACE-I
angiotensin converting enzyme inhibitor
アンジオテンシン変換酵素阻害薬ARB
angiotensin receptor blocker
アンジオテンシン受容体拮抗薬BES
biolimus A9-eluting stent
バイオリムス溶出ステントBMS
bare metal stent
ベアメタルステントCAD
coronary artery disease
冠動脈疾患CAG
coronary angiography
冠動脈造影CABG
coronary artery bypass grafting
冠動脈バイパス術DCA
directional coronary atherecotomy
方向性冠動脈粥腫切除術DES
drug eluting stent
薬剤溶出ステントECG
electrocardiography
心電図EES
everolimus-eluting stent
エベロリムス溶出ステント略語一覧
3．冠血行再建術の目的（ステートメント1） ……… 6 4． 冠血行再建術適応決定における内科と外科の協力体制 の重要性（ステートメント2） ……… 6 5．PCIの治療効果（ステートメント3） ……… 6 6．CABGの治療効果（ステートメント4） ……… 7 7． PCIとCABGを比較したランダム化試験を解釈する際 の留意点 ……… 8 8．多枝病変に対するPCIとCABG （ステートメント5） … 9 9．左主幹部病変に対するPCIとCABG （ステートメント6） … 9 Ⅲ．安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/CABG）の適応 …10 文 献………11 改訂にあたって………13 Ⅰ．我が国におけるPCIの現況 ………14 1．背景 ………14 2．PCIの歴史と現状 ………14 3．PCIに関する統計 ………15 Ⅱ．我が国の待機的PCIの結果の評価 ………16 1．背景 ………16 2．PCI成功 ………16 3．合併症および再狭窄 ………16 4．生活習慣の管理・薬物療法─欧米と我が国の違い─ …17 Ⅲ．我が国の施設・施行医基準………18 1．背景 ………18 2． 厚生大臣の定める施設基準に係る届出に関する取扱い ………19 3． ACC/AHA/SCAI2005ガイドラインでの施設・施行医基 準 ………19 4．今後の課題 ………20 Ⅳ．我が国の待機的PCIの適応基準 ………20 1．背景 ………20 2．待機的PCIの適応を考える上での原則 ………21 3．日本人のデータに基づくPCI適応基準 ………21 Ⅴ．我が国のPCI施行患者の管理 ……… 22 1．背景 ………22 2．PCI後の管理（急性期） ………22 3．PCI後慢性期の管理 ………23 Ⅵ．我が国のPCI再狭窄 ………26 1．背景 ………26 2．POBA ………26 3．BMS ………27 4．DESによる再狭窄抑制 ………27 5．その他の再狭窄抑制の試み ………27 6． 血管内超音波（Intravascular Ultrasound：IVUS）ガイ ドによるPCI ………28 7． ステント内再狭窄（in-stent restenosis；ISR）病変に対 する治療戦略 ………29 Ⅶ．我が国のDES ………30 1．背景 ………30 2．DESの再狭窄予防および再血行再建率減少効果 ……31 3．ステント血栓症の定義 ………33 4．DESのステント血栓症 ………34 5．DESの長期成績 ………36 6．DESの適応 ………36 7．DES留置後の抗血小板療法 ………36 8．DES留置後の抗血小板薬内服中断に対する対策 ……37 9．おわりに ………38 Ⅷ．我が国のPCIのコスト─効率に関する解析 ………38 1．背景 ………38 2．初期内科治療かPCI先行治療か ………38 3．BMS時代のPCIとCABGの比較 ………38 4．BMSとDESの比較 ………39 5．DESとCABGの比較 ………39 6．おわりに ………40 文 献………41 （無断転載を禁ずる）ICER
incremental cost-effectiveness ratio
増分費用/
効果比IVCT
intravenous coronary thrombolysis
経静脈的冠動脈血栓溶解術LAD
left anterior descending coronary artery
左冠動脈前下行枝LMT
left main coronary trunk
左冠動脈主幹部LT
late stent thrombosis
遅発性ステント血栓症MACE
major cardiovascular event
主要心血管イベントPCI
percutaneous coronary intervention
経皮的冠動脈インターベンションPES
paclitaxel-eluting stent
パクリタクセル溶出ステントPOBA
percutaneous old balloon angioplasty
経皮的古典的バルーン血管形成術PTCRA
percutaneous transluminal coronary rotational ablation
経皮的冠動脈回転性アブレーションSAT
subacute thrombosis
亜急性血栓症SES
sirolimus-eluting stent
シロリムス溶出ステントVLST
very late stent thrombosis
超遅発性ステント血栓症Ⅰ
ステートメント
1
冠血行再建術の目的
安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術の目的は生命予 後の改善，心筋梗塞・不安定狭心症の発症予防，狭心症 改善による生活の質（QOL
）の向上である．2
冠血行再建術適応決定プロセ
スにおける内科・外科の協力
重症安定冠動脈疾患（左主幹部病変，左前下行枝近位 部病変を含む多枝病変，特に，低心機能，糖尿病を合併 した多枝病変など）に対する冠動脈血行再建方法の選択 は，内科医と外科医との共同討議を踏まえて患者に提案 することが望ましく，最終的には患者自身の意思決定に 委ねるべきである．3
PCI の治療効果
最近の初期積極的内科治療と比較してPCI
先行治療は 狭心症改善効果を有するが，生命予後改善効果，心筋梗 塞発症予防効果は有さない［エビデンスレベルA
］． 最近の初期積極的内科治療と比較してPCI
先行治療は 不安定狭心症発症予防効果を有さない［エビデンスレベ ルB
］．一方我が国のデータでは予防効果が見られる［エ ビデンスレベルB
］．DES
はPOBA
，BMS
と比較して再血行再建術の頻度 が低い［エビデンスレベルA
］．しかしDES
が生命予後， 心筋梗塞発症率を改善するという明らかなエビデンスは ない．4
CABG の治療効果
CABG
は狭心症を改善，心筋梗塞発症を予防し長期生 命予後を改善する［エビデンスレベルA
］．生命予後改 善効果は内胸動脈グラフトの使用により増大，さらに長 期間持続する［エビデンスレベルB
］．5
多枝病変に対する PCI と
CABG
DES
導入以前に施行された，左主幹部病変を合併し安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/CABG）：
ステートメント＆適応（冠動脈血行再建術協議会）
主 査 小 川 聡 国際医療福祉大学三田病院 委 員 一 色 髙 明 帝京大学医学部内科 大 野 貴 之 三井記念病院心臓血管外科 落 雅 美 日本医科大学心臓血管外科 木 村 剛 京都大学大学院医学研究科循環器内科学 坂 田 隆 造 京都大学大学院医学研究科心臓血管外科学 柴 輝 男 東邦大学医療センター大橋病院 糖尿病・代謝内科 住 吉 徹 哉 榊原記念病院循環器内科 代 田 浩 之 順天堂大学大学院医学部循環器内科 委 員 髙 本 眞 一 三井記念病院 西 田 博 東京女子医科大学心臓病センタ ー心臓血管外科 藤 原 久 義 兵庫県立尼崎病院・兵庫県立塚口病院 桝 田 出 武田病院グループ予防医学･EBMセンター 山 崎 力 東京大学医学部附属病院臨床研 究支援センター オブザーバー 西 垣 和 彦 岐阜大学医学部第二内科 夜 久 均 京都府立医科大学大学院医学研 究科心臓血管外科学ない多枝病変を対象としたランダム化試験では
PCI
はCABG
と比較して再血行再建率は高いが，生命予後，心 筋梗塞発症率に差を認めない［エビデンスレベルA
］．DES
導入後に施行された最近の比較試験では，左主 幹部病変を合併しない3
枝病変ではPCI
はCABG
と比較 して生命予後は不良で，心筋梗塞発症率，再血行再建率 も高い［エビデンスレベルB
］．6
非保護左主幹部病変に対する
PCI と CABG
非保護左主幹部病変は原則CABG
の適応とされてい る．しかしCABG
とPCI
を比較したレベルの高いエビ デンスはない．DES
導入後に施行された最近の比較試 験では左主幹部病変に対するPCI
はCABG
と比較して 再血行再建率は高いが，生命予後，心筋梗塞発症率に差 を認めない． 略語PCI
：経皮的冠動脈インターベンションPOBA
：経皮的古典的バルーン血管形成術BMS
：ベアメタルステントDES
：薬剤溶出ステントCABG
：冠動脈バイパス術Ⅱ
解 説
1
はじめに
冠動脈疾患におけるインターベンション治療の適応ガ イドラインが2000
年に我が国で初めて作成・公表され た．それはCABG
を含むもので，待機的インターベン ションの適応に関するものであった．その後，2006
年 の「虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式 の選択ガイドライン」を含めて虚血性心疾患の包括的対 策，すなわち虚血性心疾患の一次予防，診断と病態把握， 治療法，二次予防の対策－「ガイドライン」－が整備さ れてきた． 冠動脈疾患治療の一翼を担うインターベンション （CABG
を含む）については，2000
年の「冠動脈疾患に おけるインターベンション治療の適応ガイドライン（冠 動脈バイパス術を含む）－待機的インターベンション」 以来既に10
年が経過し，この間の冠血行再建術（PCI
，CABG
）の急激な変化と進歩の現実に照らして改訂の必 要性が認識され，2009
年に日本循環器学会において作 業が開始された．その過程で，2006
年に公表された「虚 血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術式の選択 ガイドライン」も含めて，冠血行再建術を体系的に再構 築したガイドラインを整備することが提案され，次のよ うな構想が合意された．すなわち，総論としての基本的 認識として冠血行再建術がもたらす効果と不利益，PCI
と
CABG
の多面的比較，そこから導かれるPCI
とCABG
の選択基準を論じることとし，それぞれの治療法の実際 については各論として個別のガイドラインの中で詳述す る，というものである．
PCI
については2000
年のガイ ドラインの改訂版としての「安定冠動脈疾患における待 機的PCI
のガイドライン」を，CABG
については2006
年版「虚血性心疾患に対するバイパスグラフトと手術術 式の選択ガイドライン」の改訂版（2010
年度 日本循 環器学会）と整合性を十分持たせて充当することとなる． 本ガイドラインで取り上げるのは安定冠動脈疾患であ り，急性期疾患は除外される．
2010
年にESC
（European Society of Cardiology
）とEACTS
（European Association for Cardiothoracic
Surgery
）が共同して作成した冠血行再建術のガイドラ イン1）では，冠動脈疾患治療に際しては一般内科医とPCI
施行医，心臓外科医がハートチームとして共同する ことの重要性が強調されている．今後は我が国でも冠動 脈疾患はハートチームによる治療へと進むことが予想さ れる．この潮流に従い，今回のPCI
，CABG
ガイドライ ンにおける総論部分となるステートメントとその解説文 および冠血行再建術適応は，日本循環器学会，日本心臓 病学会，日本冠疾患学会，日本心血管インターベンショ ン治療学会，日本心臓血管外科学会，日本胸部外科学会， 日本冠動脈外科学会，日本糖尿病学会から選出された内 科医・外科医・糖尿病専門医のメンバーで構成される「冠 動脈血行再建協議会」で共同討議し作成した．2
エビデンスの採用基準とレベ
ル付け，解釈および奨励クラ
ス分類
本ステートメントはガイドラインの基本骨格を示すも のであるので，ステートメントとその解説文の作成にあ たり採用したエビデンスは，基本的にレベルの高いもの （レベルA
；複数のランダム化試験，あるいはメタ解析 の結果によるもの，レベルB
；単一のランダム化試験または，多施設・大規模レジストリー研究の結果による） に限定した．また現時点では
CABG
とDES
を使用したPCI
を比較したランダム化試験はSYNTAX
試験（www.
syntaxscore.com
）しかなく，この試験に限りレベルC
の サブ解析結果も採用した．レベルC
は専門家および小規 模臨床試験，サブ解析結果等で意見が一致しているもの である． 奨励クラス分類 クラスⅠ：手技・治療が有効，有用であるというエビデ ンスがあるか，あるいは見解が広く一致して いる． クラスⅡ：手技・治療が有効，有用であるというエビデ ンスがあるか，あるいは見解が一致していない． Ⅱa
：エビデンス，見解から有用，有効である可能 性が高い． Ⅱb
：エビデンス，見解から有用性，有効性がそれ ほど確立されていない． クラスⅢ：手技・治療が有効，有用でなく，時に有害で あるとのエビデンスがあるか，あるいはその ような否定的見解が広く一致している． 真の治療効果はランダム試験により評価が可能である が，実際の臨床現場でのPCI
とCABG
の適応・治療成 績の評価はランダム化試験やメタ解析の結果だけでは困 難である．したがって多施設・大規模レジストリー研究 も重視した．また我が国の実際の安定冠動脈疾患患者の 病態，治療ならびに成績が欧米と異なることは知られて いるが，レベルの高いエビデンスの多くは欧米のもので ある．今後は我が国のPCI
とCABG
のデータベースの 構築とその解析から我々のエビデンスを出す必要があ る．3
冠血行再建術の目的
（ステートメント 1）
安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術の最も重要な目 的は生命予後の改善であり，その目的のために心筋梗塞 発症や不安定狭心症の発症を予防することである．また 安定冠動脈疾患の初発症状の多くは狭心症であり，狭心 症改善による生活の質（QOL
）の向上も重要である．4
冠血行再建術適応決定におけ
る内科と外科の協力体制の重
要性（ステートメント 2）
PCI
とCABG
は冠血行再建を共通の目的とする異なる アプローチであり，それぞれに固有の長所と短所を有し ている．PCI
かCABG
の選択に関しては，冠血行再建術 の治療目的に対する効果を考慮することが基本であり， 加えて合併症（脳卒中，感染，造影剤腎症，放射能被爆 など）の可能性，手技の安全性・侵襲性，入院期間，医 療費，患者の合併疾患も含めて総合的に適応を判断する 必要がある． 特に重症安定冠動脈疾患（左主幹部病変，左前下行枝 近位部病変を含む多枝病変，特に低心機能，糖尿病を合 併した多枝病変など）の患者に対しては，治療方針決定 の前に内科医と外科医が協議し，PCI
，CABG
の短期と 長期における治療効果，手技の安全性・侵襲性，再治療 の必要性について十分なインフォームド・コンセントの 場を持つことが推奨される．また同一施設内で心臓外科 医とのハートチームの結成が困難な施設においても医療 安全の観点から近隣施設の心臓外科と提携することが望 ましい．いずれの治療法も，その成績は術者や医療チー ムの技量に依存するところが少なくないので治療の選択 にあたってはこのことを十分勘案する必要があり，施設 ごとの実績（対象数・重症度・初期～長期成績など）を 公的に集計して，解析する必要がある．5
PCI の治療効果
（ステートメント 3）
安定冠動脈疾患に対するPCI
に関しては，11
編のラ ンダム化試験を統合した2,950
人のメタ解析の結果から 初期内科治療群と比較してPCI
先行群に生命予後改善効 果・心筋梗塞発症予防効果を認めないことが示されてい る2）．また，安定狭心症患者2,287
人（左主幹部病変除外， 左前下行枝近位部病変31
％，1
枝病変31
％，2
枝病変39
％，3
枝 病 変30
％， 糖 尿 病 合 併33
％） を 対 象 と し たCOURAGE
試験（ランダム化試験）では全例に至適薬 物治療（optimal medical therapy
；目標：（1
）禁煙，（2
）LDL
値60
～85mg/dL
，（3
）HDL
値40mg/dL
以上，（4
）triglyceride
値150mg/dL
未満，中等度の運動30
～40
分 週5
回，BMI25Kg/m
2未 満， 血 圧130/85mmHg
未 満，HbA1
C（NGSP
値）※7.0
％未満）を継続することを前提で治療を開始し，必要に応じて
PCI
を行う群（初期積極 的内科治療群）を比較し，観察期間4.6
年で死亡，心筋 梗塞，不安定狭心症の発症率に両群間で差がなかった3）． さらに2009
年に発表された糖尿病患者1,605
人（左主幹 部病変除外，左前下行枝近位部病変10.3
％，1
枝病変・2
枝病変不明，3
枝病変20.3
％）を対象としたBARI 2D
試験（ランダム化試験）でも，初期積極的薬物治療 （intensive medical therapy
；目標HbA1
C（NGSP
値）7.0
％未満，
LDL
値100mg/dL
未満，血圧130/80mmHg
未満） のもとではPCI
先行治療群と初期積極的内科治療群 （PCI
追加治療群）で観察期間5.3
年間の生命予後，心筋 梗塞発症率は変わらないことが報告されている4）,5）．生 命予後ならびに心筋梗塞発症に影響しない説明として は，（1
）急性冠症候群の原因となる不安定プラークの多 くは非有意狭窄病変である．狭心症の症状の原因となる 有意狭窄は安定プラークからなることが多いため，PCI
による有意狭窄の局所治療は心筋梗塞・死亡率に影響し なかった．（2
）COURAGE
試験，BARI 2D
試験はともに 薬物治療群の心事故率が予想されたよりも低かった．こ れは積極的リスク管理による全身治療が有効であるため と考えられる．（3
）初期積極的内科治療群では対象症例 の30
～40
％を占める薬物療法に反応が悪い重症心筋虚 血症例の責任冠動脈にPCI
を行い，心筋虚血を改善して しまうこと．以上の3
点が考えられている．なお，（3
） で示すように初期積極的内科治療群では約1/3
の症例にPCI
が実施されており，初期積極的内科治療とPCI
先行 治療との比較はPCI
を先にするか，後から症例を選んで するかという治療法の比較であり，両群間に差がないこ とはPCI
に生命予後改善効果や心筋梗塞発症予防効果が ないことを意味しない．PCI
の生命予後改善効果や心筋 梗塞発症予防効果を観察する研究のためには，薬物療法 に反応しない症例に対してもPCI
をせずに長期間観察す る必要があるが，このような研究は倫理的に許されてい ない． またCOURAGE
試験の結果では，狭心症症状，QOL
の改善に関しては初期積極的内科治療と比較し，PCI
先 行治療で良好であるが，2
～3
年後には同様であった6）． この主な理由の1
つとして初期積極的内科治療群では内 科治療に反応しない症例にPCI
を施行することが考えら れる． 国内の低リスク安定狭心症患者384
人（1
枝病変67.5
％，2
枝病変38.5
％，糖尿病合併39.6
％，左主幹部病変・3
枝病変・左前下行枝近位部病変は除外）を対象としたJSAP
試験（ランダム化試験）でも，PCI
先行治療は初期内科治療（
initial medical therapy
：投薬は各主治医の判断に任せる）と比較して観察期間
3.2
年で生命予後改 善効果，心筋梗塞発症予防効果は認めなかった7）．しか しCOURAGE
試験の結果とは対照的に不安定狭心症予 防効果を認め，狭心症状の改善も3
年後でもPCI
先行療 法の方が良好であった．COURAGE
試験とJSAP
試験の 結果の相違に影響した要因として，両者で病変背景や投 与薬物がかなり異なり単純な比較は難しいが，以下の2
点考えられる．（1
）COURAGE
試験ではリスク管理が厳 密に計画されているのに対してJSAP
試験では経過観察 中のスタチンなど薬物治療が各主治医の判断に任されて いる．（2
）PCI
施行直後の合併症としての急性冠症候群 の頻度が欧米と比較して我が国のPCI
では少ないためで ある可能性もある． メタ解析の結果からDES
はBMS
と比較して再血行再 建の頻度が有意に低下し，DES
の再狭窄抑制効果が証 明された8），9）．しかしPOBA
，BMS
，DES
とデバイスの 進歩とともに再狭窄率は改善したが，生命予後，心筋梗 塞発症率は改善していない8），9）．この理由として以下の2
点が考えられる．（1
）再狭窄例に対し再PCI
が容易に 行われるため，心筋虚血の程度としてはデバイスの種類 で差が生じない．（2
）デバイスの進歩とともにPCI
の適 応拡大が行われ，より重症冠動脈疾患に対しPCI
が施行 されている．6
CABG の治療効果
（ステートメント 4）
1994
年Yusuf
らによる7
編のランダム化試験を統合し た2,649
人のメタ解析の結果から，安定冠動脈疾患患者 （左主幹部病変6.6
％，左前下行枝近位部病変59.4
％，1
枝病変10.2
％，2
枝病変32.4
％，3
枝病変50.6
％，糖尿 病合併9.6
％）に対するCABG
は初期内科治療（37.4
％ が経過中にCABG
施行）と比較して生命予後が良好で あり，CABG
自体が生命予後改善効果を有することが証 明されている10）．この生命予後改善効果は5
年目から顕 著になり10
年目まで持続する．またサブ解析から，こ の効果は左前下行枝近位部病変，3
枝病変，左主幹部病 変，低心機能患者にみられ，左主幹部病変で最もその効 ※ NGSP値は2012年4月1日より我が国で新たに施行され るHbA1c検査の標準化法に基づく検査値．これまで我 が国で標準化され使用されているHbA1c（JDS値）との 関係は，NGSP値（％）＝1.02ｘJDS値（％）+ 0.25％， JDS値5.0～9.9％の実用域ではHbA1c（NGSP値）＝ HbA1c（JDS値）+ 0.4％となる．果が大きいことが示されている．一方
1
枝・2
枝病変患 者では効果は見られない．近年は長期グラフト開存率が良好な内胸動脈グラフト
使用による
CABG
が‘golden standard
’である．米国の多施設・大規模レジストリー試験の結果から，静脈グラ フトと比較すると内胸動脈グラフト使用により
CABG
の 生命予後改善効果が増大することが報告されている11）． この効果も顕在化に8
年必要であるが，長期間（16.8
年間） 持続する．さらにTaggart
らによる観察研究のメタ解析 から両側内胸動脈グラフトを使用することにより，さら に生命予後が改善することが報告されている12）．Yusuf
らの報告は1970
～1980
年代に行われたランダ ム化試験を統合したものであるので，最近の手術手技や 現代の各種薬物治療の進歩を反映していない．すなわちYusuf
らの報告は（1
）CABG
の30
日死亡率3.2
％であり 最近の成績と比較して不良である．（2
）生命予後を改善 することが知られている内胸動脈グラフト使用率は10
％未満である．（3
）近年使用されているスタチン，Ca
拮 抗薬，ACE
阻害薬，アンジオテンシン受容体拮抗薬 （ARB
）等が用いられていない． 最近の糖尿病患者763
人（左前下行枝近位部病変19.4
％，1
枝病変不明，2
枝病変不明，3
枝病変52.4
％）を対 象に行われたBARI 2D
試験の結果では，初期積極的薬 物治療群（39.7
％が経過中に冠血行再建術施行）と比較 してCABG
は5
年間の生命予後に差を認めていない4）． また多枝病変患者611
人（左主幹部病変と低心機能は除 く）を対象としたMASS II
試験（ランダム化試験）では， 薬物治療（39.4
％が経過中に冠血行再建術施行）と比較 してCABG
は5
年間の経過観察では全死亡，心臓死に有 意差を認めなかった13）．しかし10
年の経過観察で全死 亡に差はないものの，CABG
群で心臓死が有意に低くな ってきたことが報告された14）．最近の積極的薬物治療下 ではCABG
の生命予後改善効果の大きさが相対的に小 さくなっているか，あるいは治療効果の顕在化に必要な 期間が長くなっている可能性があり，CABG
の生命予後 改善効果の正確な大きさ，持続期間の検証のためには10
年以上の長期間のランダム化試験が必要であると考 えられる． 心筋梗塞発症予防効果に関してBARI
2D
試験でも初 期積極的薬物治療群と比較してCABG
では心筋梗塞発 症率が低いこと5），さらに活動性などQOL
もCABG
群 で良好であることが示されている15）．またMASS II
試 験の10
年目結果でも薬物治療と比較してCABG
群の心 筋梗塞発症率は低い14）．CABG
による心筋梗塞予防メ カニズムとしてはプラークが破綻した場合でも破裂部位 の遠位にグラフトがバイパスされていれば心筋が保護さ れる（distal protection
）ためと考えられている16）．また 狭心症状の改善に関してはMASS II
試験の10
年間の経過 観察で初期内科治療と比較しCABG
で良好であった14）．7
PCI と CABG を比較したラ
ンダム化試験を解釈する際の
留意点
PCI
とCABG
を比較したランダム化試験は多くある が，それらの結果を解釈する場合の留意点として以下の3
つが挙げられる．（1
）歴史的に左主幹部病変，3
枝病変 はCABG
の適応と考えられてきたため，ランダム化試 験の大半で左主幹部病変が除外され，3
枝病変の割合も 少ない．またエントリー可能な患者はPCI
で治療可能な 冠動脈狭窄病変に限られ，明らかにPCI
ではなくCABG
適応と判断される複雑病変はエントリーされない．（2
）CABG
の治療効果が顕在化するのに必要な期間と考え られている5
－10
年と比較して観察期間が短い．（3
） 積極的薬物治療の重要性が認識されているが，PCI
とCABG
では経過観察中の薬物治療が異なっている． 唯一のランダム化試験であるSYNTAX
試験は，左冠 動脈主幹部病変または3
枝病変1,800
人（左主幹部病変39
％，3
枝病変61
％，糖尿病合併25
％）を対象としてDES
のCABG
に対する非劣性を証明しようと試みた試 験である．1
年目の結果から1
次評価項目（死亡＋脳卒 中＋心筋梗塞＋再血行再建）はCABG
よりもDES
が高 率であったため非劣性を証明することはできなかった17）．3
年 目 の 結 果 で はCABG
と 比 較 し てDES
は 死 亡 率 （CABG vs. DES: 6.7
％vs. 8.6
％），脳梗塞発症率（3.4
％vs. 2.0
％）に有意差を認めなかったが，心筋梗塞発症率 （3.6
％vs. 7.1
％）と再血行再建率（10.7
％vs. 19.7
％）は 高率であった18）．しかしこのSYNTAX
試験においても 対象となった3,075
人中，PCI
とCABG
のどちらでも治 療可能と判断されたものは1,800
人（59
％）であり，残 り1,275
人のうち84
％（1,077
人）はCABG
のみが，16
％（198
人）はPCI
のみが適応があると判断され，ラン ダム化試験にはエントリーされずレジストリー試験とし て登録されている．CABG
にレジストリーされた主な理 由はPCI
による治療困難な複雑病変（70.1
％），慢性完 全閉塞病変（22.0
％），PCI
では合併疾患（70.7
％）とグ ラフト使用困難（9.1
％）であった．観察期間は5
年間 までの予定であり，薬物治療に関してはPCI
群と比較し てCABG
群 で は 抗 血 小 板 薬， ス タ チ ン， β 遮 断 薬，ARB
，Ca
拮抗薬すべてにおいて投与率が低い．8
多枝病変に対する PCI と
CABG （ステートメント 5）
Hlatky
らの12
編のランダム化試験を統合した7,812
人 （左前下行枝近位部病変51
％，2
枝病変63
％，3
枝病変37
％，糖尿病合併16
％）のメタ解析の結果では，DES
を使用しないPCI
はCABG
と比較して観察期間6
年間に おいて再血行再建術は高いが，生命予後，心筋梗塞発症 率は差を認めていない19）．しかしSYNTAX
試験のサブ 解析では，3
枝病変患者では生命予後，心筋梗塞発症の 予防，再血行再建術の回避のすべてにおいてCABG
はDES
を 使 用 し たPCI
よ り も 良 好 で あ っ た． ま たSYNTAX score
の低い3
枝病変では，PCI
とCABG
の間 に生命予後，心筋梗塞，脳卒中発症に有意差はなかったのに対し，
SYNTAX score
の高い病変ではCABG
の方が良好であった．これらのデータを参考に
2010
年8
月に発表された
ESC
とEACTS
共同のガイドライン1）ではCABG
は3
枝病変に対し奨励クラスⅠエビデンスレベルA
であり，PCI
はSYNTAX score22
以下では奨励クラスⅡ
a
，23
以上の複雑3
枝病変は奨励クラスⅢとされてい る． 実際の臨床現場での左主幹部病変を除いた多枝病変に 対するPCI
とCABG
の成績を比較した観察研究として は国内のCREDO-Kyoto
研究20），アメリカ・ニューヨー ク州レジストリー研究21）がある．5,420
人（左前下行枝 近位部病変80
％，2
枝病変49
％，3
枝病変51
％，糖尿病 合 併46
％， 慢 性 完 全 閉 塞 病 変40
％） を 対 象 と し たCREDO-Kyoto
研究の報告では，DES
を使用しないPCI
は
CABG
と比較してリスク補正後の死亡率はCABG
と 比較して高い傾向にあり，糖尿病患者，低心機能患者に おいてはPCI
の方がリスク補正後の死亡率が有意に高値 であった．ただし著者らは75
歳以下の患者で検討すれ ば，両群間に差がなかったと結論している．また17,400
人（左前下行枝近位部病変52
％，2
枝病変56
％，3
枝病 変41
％，糖尿病合併38
％）を対象としたアメリカ・ニ ューヨーク州レジストリー研究もDES
を使用したPCI
と比較してCABG
は再血行再建率が低く，リスク補正 後の心筋梗塞発症率，死亡率も低かった．また3
枝病変，2
枝病変，80
歳以上の高齢者，低心機能患者のいずれの グループにおいてもCABG
の方が心筋梗塞発症率，死 亡率は低かった．CREDO-Kyoto
研究においても左主幹 部病変も含めた多枝病変6,327
人で再解析した結果，観 察期間3.5
年でPCI
はCABG
と比較してリスク補正後の 死亡率，心筋梗塞発症率，再血行再建率が高いことを報 告した22）．糖尿病患者，低心機能患者，左前下行枝近位 部病変，高齢者（75
歳以上）に限って解析してもPCI
はCABG
と比較して死亡率が高かった．一方脳梗塞発 症率はPCI
の方が低いが，オフポンプ手術に限定して比 較すると差を認めなかった．9
左主幹部病変に対するPCIと
CABG（ステートメント6）
Yusuf
らの報告から左主幹部病変患者は薬物治療と比 較してCABG
の生命予後改善効果が最も大きい病変で あることが示されている10）．近年の左主幹部病変を対象 とした報告からPCI
の適応の可能性が提起されてきた が23），これら論文では安定冠動脈疾患に加えて急性冠症 候群も含めて解析している．安定冠動脈疾患の非保護左 主幹部病変に対する冠血行再建術において，PCI
とCABG
を比較したレベルの高い観察研究，ランダム化試 験は現在までのところ存在しない．このような経緯で左 主幹部病変患者に対する冠動脈血行再建方法の選択に関 しては歴史的にPCI
ではなく，CABG
の適応であるとさ れている．A C C F / S C A I / S T S / A AT S / A H A / A S N C
2 0 0 9
Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization
では 非 保 護 左 主 幹 部 病 変 に 対 す る
CABG
は 適 切 （appropriate
）と判断されているのに対して，PCI
はたと え単一左主幹部病変であっても不適切（inappropriate
） であると判断されている24）．また2009 Focused Updates:
ACC/AHA Guidelines
では非保護左主幹部病変に対するPCI
について，高度肺機能障害，胸部手術既往，標的血 管が細いなどCABG
施行のリスクと不成功の可能性が 高く，かつ狭窄病変の解剖学的形態がPCI
のリスクの低 い患者（左主幹部単独病変，左主幹部病変+1
枝病変） では，CABG
の代わりとしてPCI
施行を考慮してもよい かもしれないが，CABG
施行のリスクが低い患者や左主 幹部分岐病変，左冠動脈主幹部+
多枝病変に対してはCABG
が優先されPCI
は勧められないと記載している25）． また我が国のj-Cypher
レジストリー（多施設・大規模レ ジストリー研究）の報告では左主幹部から左前下行枝に1
本のステントで治療した症例と比較して分岐部の側枝 にもステントを留置するいわゆる2
ステント手技が行わ れた症例は再血行再建率，心臓死の発生率は高かった26）．SYNTAX
試験の3
年目のサブ解析結果から，CABG
はDES
を 使 用 し たPCI
と 比 較 し て 再 血 行 再 建 率 はCABG
の方が良好であったが，生命予後，心筋梗塞に差 を認めていない18）．またSYNTAX score
の低い左主幹部病変患者においては
DES
とCABG
の間で生命予後，心 筋梗塞発症，脳卒中の発症率に差はないが，SYNTAX
score
の高い左主幹部病変患者ではCABG
のほうが死亡 率・心筋梗塞発症率が低い傾向であった．しかしここで もランダム化試験の限界は認識しなければならず，SYNTAX
試験ではこの点に配慮して，対象となった左 主幹部病変患者1,085
人中，312
人（29
％）はCABG
の みに適応があると判断され，ランダム化試験にはエント リーされずレジストリー試験として登録されたことを明示 し て い る．
2010
年8
月 にESC
（European Society of
Cardiology
）とEACTS
（European Association for
Cardiothoracic Surgery
）共同のガイドラインが発表され た．このガイドラインではSYNTAX
試験に基づき左主 幹部病変に対するCABG
は奨励クラスⅠ，エビデンス レベルA
と判断されている1）．一方，入口部，体部の左 主幹部単独病変あるいは左主幹部病変+1
枝病変に対す るPCI
は奨励クラスはⅡa
またはⅡb
，エビデンスレベ ルB
とされたが，左主幹部単独病変あるいは左主幹部病 変+1
枝病変でも分岐部病変あるいは左主幹部病変+
多 枝病変は奨励クラスⅡb
またはⅢと判断されている．Ⅲ
安定冠動脈疾患に対する冠血
行再建術（PCI/CABG）の適応
（1
）安定冠動脈疾患に対しては，まず生活習慣の管理と 薬物療法が必須であり，症状や予後改善効果がある と考えられる病変に対しては冠血行再建術を施行 する． （2
）LAD
近位部病変を含まない1
枝あるいは2
枝病変はPCI
の適応である．LAD
近位部病変を含む1
枝ある いは2
枝病変についてはPCI/CABG
ともに考慮す る． ただしLAD
入口部病変ではCABG
を考慮する． （3
）3
枝疾患は原則としてCABG
の適応である． ただしCABG
のリスクが高い場合や，LAD
近位部 病変を含まないなどPCI
が安全に施行されると判断 される場合はPCI
も選択可能である． （4
）非保護左主幹部病変は原則としてCABG
の適応で ある． ただしCABG
のリスクが高いと判断される場合や，LMT
入口部，体部などPCI
が安全に施行できると 判断される場合はPCI
も選択可能である．その場合 でも緊急CABG
が迅速に行える体制が必須である． 以上の適応はあくまで基本原則であり，個々の患者の 治療方針は，その臨床的背景や解剖学的条件，各施設の 成績や体制，長期的課題などすべてを勘案し，特に重症 冠動脈疾患では内科医と外科医が共同で討議して，患者 に提案する． 可及的早期にPCI/CABG
のレジストリーを構築し我 が国の臨床エビデンスに基づいたガイドラインの改訂に 備える． 表 PCI，CABG 適応 解剖学的条件 PCI適応 CABG適応 1枝/2枝病変 LAD近位部病変なし Ⅰ A Ⅱ b C LAD近位部（入口部を除く）病変あり Ⅰ C Ⅰ A LAD入口部病変あり Ⅱ b C 3枝病変 LAD近位部病変なし Ⅱ b B LAD近位部病変あり Ⅲ B 非保護左主幹部病変 入口部，体部の単独病変あるいは＋ 1枝病変 Ⅱ b C 分岐部病変の単独病変あるいは＋ 1枝病変 Ⅲ C/Ⅱb C※ 多枝病変 Ⅲ C ※Ⅱbは回旋枝入口部に病変なくかつ心臓外科医を含むハートチームが承認した症例1. Wijns W, Kolh P, Danchin N, et al., European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2010; 31: 2501-2555. 2. Katritsis DG, Ioannidis JPA. Percutaneous coronary
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Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) Study Group. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes randomized trial of different treatment strategies in type 2 diabetes mellitus with stable ischemic heart disease: impact of treatment strategy on cardiac mortality and myocardial infarction. Circulation 2009; 120: 2529-2540.
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冠動脈疾患（
CAD
）の血行再建術（経皮的冠動脈イ ンターベンション：PCI
と冠動脈バイパス術：CABG
）は， 安定CAD
に対する待機的なものと急性冠症候群（ACS
） に対する緊急的なものに分かれる．2000
年に安定CAD
を対象とした「冠動脈疾患におけるインターべンション 治療の適応ガイドライン（冠動脈バイパス術の適応を含 む）－待機的インターべンション－」（委員長：藤原久義）1） が日本循環器学会等8
学会合同で出版されてから，既に11
年が過ぎた．その間のPCI
ならびにCABG
の変化・ 進歩を著しく認めることから，このたび旧ガイドライン を新たに全面的に改訂することになった． その基本構想は，（1
）安定CAD
に対する冠血行再建 術の総論を「安定冠動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/
CABG
）：ステートメント＆適応」として，8
学会（日 本循環器学会，日本心臓病学会，日本冠疾患学会，日本 心臓血管外科学会，日本心血管インターべンション治療 学会，日本胸部外科学会，日本冠動脈外科学会，日本糖 尿病学会）の内科医・外科医・糖尿病専門医で構成され た「冠血行再建術協議会」で共同討議し，作成すること と，（2
）これを旧ガイドラインの全面改訂版である「安 定冠動脈疾患における待機的PCI
のガイドライン（2011
年）」と2006
年に公表された「虚血性心疾患に対するバ イパスグラフトと手術術式の選択ガイドライン」の改訂 版（2011
年）の最初の部分に総論部分として載せ，2
つ のガイドライン改訂版の各論部分はこの総論部分を踏ま えて上記と同様の8
学会で別個に共同作成するというこ とである． さて，今回のガイドラインの全面改定の理由は以下の4
点である． （1）冠血行再建術の進歩―特に PCI の進歩と適応拡大― この11
年間，スタチンに代表される動脈硬化の進 展予防・退縮を誘導する薬物の積極的使用が冠動脈硬 化の退縮や主要心血管イベント（MACE
）を減少させ ることも明らかになり，また，CABG
も内胸動脈グラ フト等が一般化し，予後が一層改善された．しかしな がら最も大きな変化はPCI
の進歩と適応拡大である． 例えば，2000
年のガイドラインではLMT
病変に対す る適応はCABG
と記載されていたが，ステントなら びに薬剤溶出ステント（DES
）に代表されるPCI
器具・ 手技の進歩に加えて抗血小板薬等の併用薬物療法の進 歩により，待機的PCI
の最大の問題点であった再狭窄 が劇的に減少し，また手技の安全性も向上した結果， これまで困難とされてきた高リスクCAD
や完全閉塞 病変までPCI
が国内外で，特に我が国で積極的に行わ れるようになってきた（Ⅰ，Ⅱ，Ⅶ参照）． （2）ハートチームで適応決定を行う時代へ （3）奨励クラス分類・エビデンスレベルの明示 旧ガイドライン当時には十分なエビデンスがないた め，手技・治療の有効性，有用性について奨励クラス レベルや各データのエビデンスレベルの記載ができな かった．全面改訂した本ガイドラインでは，『安定冠 動脈疾患に対する冠血行再建術（PCI/CABG
）：ステ ートメント＆適応（冠動脈血行再建術協議会），エビ デンスの採用基準とレベル付け，解釈および奨励クラ ス分類』に示すように，奨励クラスをⅠ～Ⅲに，エビ デンスレベルをA
～C
に分類して記載した． （4）ガイドラインの目的と社会的役割の変化 最近の我が国の医療情勢を反映し，2010
年の診療 報酬点数表改正点の解説には各種保険診療を学会等の ガイドラインに沿って行うように記載されている．待 機的PCI
については「当該手術が，日本循環器学会等 の承認を得た「冠動脈疾患におけるインターべンショ ン治療の適応ガイドライン（冠動脈バイパス術の適応 を含む）」（2000
年の旧ガイドライン）に沿って行わ れた場合に限り算定する」とされている2）．さらに2011
年7
月20
日厚生労働省の通達ではPCI
機器使用 の際には日本循環器学会作成の「冠動脈血行再建術に 関するガイドライン（仮称）」等の最新の情報を参考 にすることとなっている3）．今後は，全面改訂された 本ガイドラインが上記ガイドラインに取って代わるこ とになる．既に保険適応になっている手技・治療につ いて，どのように行われるべきかの基準にガイドライ ンが参考にされることは，ガイドラインの性格上やむ を得ないことである． 上記のような11
年間の変化を踏まえて，今回のガイ ドライン全面改訂版では，内外の待機的PCI
の進歩と最 新のエビデンスに基づくとともに，我が国の現状・特殊 性も考慮し，かつ社会的役割を果たせるガイドラインの 作成を試みた．本ガイドラインが多くの循環器臨床医に改訂にあたって
利用され，臨床の実際に役立つことを念願している．ま た，
PCI
のデバイスや手技ならびに考え方は日々急速な 進歩を遂げているので，今後も修正・改訂して行く必要 があることは言うまでもない．Ⅰ
我が国におけるPCIの現況
1
背景
我が国の脳血管死亡率が1965
年をピークに着実に減 少している一方，心疾患死亡率は過去40
年間横ばいに なっている．また我が国におけるCAD
発症率は1960
年 代から2000
年にかけて有意な時代的変化はない．2000
年4
月に開始された我が国の前向きコホート研究JCAD
4） における冠危険因子保有率は，高脂血症55
％，耐糖能 異常または糖尿病40
％，高血圧58
％，肥満33
％，喫煙39
％，家族歴17
％であり，こういった高リスク集団に おけるMACE
発生率は62.8/1,000
人･年に達した．日本 を含む44
か国5,473
施設共同で2003
年から行われてい る前向きコホート研究REACH
5）に登録されたCAD
患者40,258
名における冠危険因子保有率は，高脂血症77
％， 糖尿病38
％，高血圧症80
％，肥満（BMI
≧30
）45
％， 喫煙13
％で，うち1
年間フォローアップできた38,602
名 のMACE
発 生 率（ 心 血 管 死， 心 筋 梗 塞， 脳 卒 中，MACE
による入院）は152/1,000
人･年であった6）．こ のことから，日本人の虚血性心疾患既往者の心事故リス ク は 欧 米 人 と 比 較 す る と 低 い も の の， 後 述 のFramingham
研究，久山町研究における非既往者のデー タと比較すると絶対値そのものは決して低いものではな く，厳格なリスク管理による二次予防が必要であること が分かる． 一方，このJCAD
研究においては危険因子が重積する ことによるイベントリスクの上昇率は予想ほど高くな く，3
個以上のリスクが集積する群のそれ未満に対する ハザード比は1.26
程度であった．世界的に心血管疾患 の発生頻度を考えた場合，WHO
の死亡統計をもとに最 近の世界各国のCAD
の死亡率を年齢調整を行って比較 すると，旧ソビエト連邦および東欧，北欧が上位を占め， それについで西欧，北米の先進諸国が続く．我が国のCAD
死亡率は先進国のなかでもっとも低く，東欧北欧 の1/8
～1/10
，西欧北米の1/5
程度に過ぎない7）．ただ死 亡統計においては死に至らない軽症例についての評価が できないため，地域の一般人口を対象とした大規模な前 向き疫学調査が有用である．調査精度の高い研究としてFramingham
研究が有名であるが，それと我が国の代表 的な疫学研究である福岡県久山町住民を対象とした久山 町研究を26
年間追跡した調査において比較したデータ によれば，久山町の心筋梗塞発症率は1,000
人/
年に対 して男1.6
，女0.7
フラミンガム研究では7.1
，4.2
であり， 脳梗塞発症率は久山町で男10.8
，女6.4
，フラミンガム で男2.5
，女1.9
に比較して3
～4
倍高率であった8）．我 が国では脳卒中の発症リスクが高いかわりにCAD
の発 症リスクが低く，米国白人とは異なった動脈硬化症のパ ターンを呈することが判明している．そのような疫学デ ータから分かることは，日本人のCAD
の頻度はいまだ に欧米諸国より少なく，いまだに脳血管障害が多いが， たとえば，CAD
既往例の再発について考えると，欧米 諸国に比肩するリスクに達することがJCAD
研究など日 本人を対象とした疫学研究により明らかにされている．2
PCI の歴史と現状
PCI
は，以前は経皮的冠動脈形成術（PTCA
）と呼ばれ， その端緒は1977
年にスイスで第1
例目が実施されたPOBA
に始まり，1980
年代まではPOBA
を中心として 行われてきた．90
年代には，偏心性病変や分岐部病変 を適応とする方向性冠動脈アテレクトミー（DCA
），高 度石灰化病変を適応とするロータブレータ（PTCRA
） などのアテレクトミーデバイスとともにステントが登場 し，その簡便性，有効性によりPCI
の主役を担うことと なった．そのような進歩と平行して我が国における複数 の施設でのPCI
の初期成功率は1980
年代には70
～80
％ 程度であったが，1990
年代には90
～95
％以上に上昇し た．また当初からアキレス腱といわれていた再狭窄の問 題に関しては，POBA
の場合には治療後6
か月間の再狭 窄率は40
～50
％といわれたが，ステント留置術（ベア メタルステント：BMS
）により再狭窄率は20
％前後ま でに低下した．さらに，さらなる再狭窄軽減を目標に2000
年以降には海外においてDES
としてSES
が臨床使 用された．日本では，2004
年にSES
，2006
年にはPES
が承認された．その後さらに
ZES
，EES
，BES
が上市され、臨床現場で多用されている．高い再狭窄が問題とな る，びまん性病変，多枝病変，小血管，慢性閉塞性病変， ステント内再狭窄（
ISR
）病変などに対するDES
の再狭 窄低減効果（全体的にみても再狭窄率は10
％以下）が 報告され，PCI
の適応も従来，治療困難あるいは禁忌と されていたLMT
病変などを含め適応はさらに広がりつつある9）．
3
PCI に関する統計
日本における循環器疾患の診療実態として
1997
年，2000
年に日本におけるPCI
の実態調査が行われている（
JCIS
：Japanese Coronary Intervention Study
）10）．この調査は，全数調査ではないため胸部外科学会の
