支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書

介護給付費 訓練等給付費 特定障害者特 給付費 地域相談支援給付費

支給申請書兼利用者負担額減額 免除等申請書

釧路市長 様

次 申請しま

申請 日 成 日

申

請

者

フ ガナ

生 日

明治 昭和

大正

成

日 氏

居 住 地

〒

電 番号

フ ガナ

生 日 昭和 成 日

支給申請 係

児 童 氏 柄

身体障害者 手 帳 番 号

療育手帳 番 号

精 神 障 害 者 保 健 福祉手帳番号

疾病

被保険者証 記号及び番号(※) 保険者 及び番号(※)

障害基礎 金 級 給 無 就労 支援 型 サ ビスを申請 者 限 無

※ 被保険者証 記号及び番号 欄及び 保険者 及び保険者番号 欄 療養介護を申請 場合記入 こ

サ ー ビ ス 利 用

状 況

障 害 福 祉 関係サ ビス

障害支援

分 認定

無

分等

非 当

効

期間

利用中 サ ビス 種類 容等

介 護 保 険

サ ビ ス

要介護認定 無 要介護度 要支援 要介護

利用中 サ ビス 種類 容等

申

請

サ

ー

ビ

ス 分

サ ビス 種類

申請 係 具体的 容

介護給付費 訓練等給付費

訪 問 系

そ

他

□居 宅 介 護 □就 労 定 着 支 援

□重 度 訪 問 介 護 □自 立 生 活 援 助

□ 行 援 護

□行 動 援 護

□短 期 入 所

□重 度 障 害 者 等 包 括 支 援

日 中 活 動 系

□療 養 介 護 □自 立 訓 練 機 能 訓 練

□生 活 介 護 □自 立 訓 練 生 活 訓 練

□宿 泊 型 自 立 訓 練

□就 労 移 行 支 援

□就労移行支援 養成施設

□就 労 支 援 型

□就 労 支 援 型

居住系 □施 設 入 所 支 援 □共 生 活 援 助 ※

地域 相談 支援

□地 域 移 行 支 援

□地 域 定 着 支 援

サ ビス等利用計 又 個 支援計 を作成 た 必要 あ 障害支援 分認定 係 認定

調査 概況調査 容 サ ビス利用意向聴 容 市 村審査会 け 審査 定結果 意見及び 師

意見書 全部又 一部を 釧路市 指定特定相談支援事業者 指定障害福祉サ ビス事業者 指定障害者

支援施設又 指定一般相談支援事業者 関係人 提示 こ 意しま

様式第 号

申請者氏

※ 共 生 活 援 助 グ プ ホ

ム サ ビ ス を 申 請 者

い 希 望 事 業 所 種

類 指 定 共 生 活 援 助 事 業 所

日 中 サ ビ ス 支 援 型 指 定 共 生

活 援 助 事 業 所 外 部 サ ビ ス利

用 型 指 定 共 生 活 援 助 事 業 所

及 び 入 浴 排 又 食事

等 介 護 提 供 を け こ を

希 望 否 ほ 必 要 事

項 サ テ イ ト 型 住 居 利 用意

※ 主治 欄 介護給付費 訓練等給付費 共 生活援助 係 あ 入浴 排 又 食事等 介

護 提供を け こ を希望 場合及び日中サ ビス支援型指定共 生活援助事業所 利用を希望 場

合 限 又 地域移行支援 精神科病院 精神科病院 外 病院 精神病室 設け い を含

入院し い 者 限 を申請 場合記入 こ

い 事実関係を確認 書類を添付し 申請 こ

主 治

※

主治 氏 療機関

所 在 地

〒

電 番号

申

請

減

免

種

類

□ 負担 限 額 関 認定

記 分 適用を申請しま

あ ま ○を け い 当 ま い場合 空欄 こ

．生活保護 給世帯

．市 村民税非課税世帯 ※ 属 者

※ 療養介護を利用 場合 又 あ ま 方 ○を け

利用者本人 合計所得金額及び障害者基礎 金等 収入 合計額 ８ 万

外

．市 村民税課税世帯 障害者:所得割16万 未満 障害児:所得割28万 未満 属 者

□ 療型個 減免 関 認定

記 い あ ま た 療型個 減免を申請しま

歳 方

．療養介護利用者 あ こ 才

．市 村民税非課税世帯 者

歳未満 方

．療養介護利用者 あ こ 才

□ 施設入所者 注 対 特定障害者特 給付費 補足給付 関 認定 入所施設 食費等

軽減措置

記 い あ ま た 特定障害者特 給付費を申請しま

注 対象施設 介護給付費 対象 入所施設 障害者支援施設

歳 方

．施設入所者 あ こ 才

．市 村民税非課税世帯又 生活保護 給世帯 者

歳未満 方

．施設入所者 あ こ 才

□ グ プホ ム入居者 対 特定障害者特 給付費 補足給付 関 認定 家賃軽減措置

市 村民税非課税世帯又 生活保護 給世帯 あ ま た 特定障害者特 給付費を申請し

ま

□ 生活保護へ 移行予防措置 自己負担減免措置 補足給付 特例措置 関 認定

生活保護へ 移行予防措置 □自己負担減免措置 □補足給付 特例措置 を申請しま

※ 福祉事務所 発行 境界層対象者証明書 必要 ま

申請書提出者 □申請者本人 □申請者本人 外 欄 記入

氏 申請者 関係

住 所

〒