医療費の適正化に向けた取組みに関する報告書
――
国民健康保険制度の維持・存続のために
――
成
29
４月
目
次
じめに
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ
調査研究
経過
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ
調査研究
内容
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・Ｐ
． めに
国民健 保険 被保険者 減少や高齢 主 原因と 療費 伸
一方 保険税 入 減少 い 市 28 度 国民健 保険税
税率 均 13.95％引 とと に 一般会計 6 億8,400万 特 繰入 行
に 松 市 国民健 保険 税 内19市 中 最 高 に 後
療 質 落と と 療費 無駄 い 減 組 強 い と
制度 維持・ に と思わ 教育民生委員会 療費 適 に
い 具 体的 に 整理 考 え 必要 あ と 様 々 角 度 調 査 研 究 行
．調査研究 経過
28 5 27日 調査研究 委員 募集
6 20日 調査研究 療費 適 に向 組 に決定
7 28日 広島 市 視察
療費適 に向 組 に い
減塩に 健 増進 組 に い
8 22日 研究に関 協議
9 21日 松 市健 福祉部保険課 健 課と 意見交換
市 療費 現状と削減 め 組 に い
計 等に い
10 18 日 松 市商工観 部健 産業・企業立地課と 意見交換
健 経営 組 等に い
10 31日 松 市議会歯科保健衛生 策 議員連盟研修会に参加
健 余 と口腔摂食 療
11 18日 研究に関 協議
12 9 日 松 市 師会と 意見交換
29 1 19日 研究に関 勉強会
日 サ ・コ セン
組 に い
2 2 日 松 市立病院長と 意見交換
電子版健 手帳 Ｐ Ｒ 実現に向
．調査研究 内容
広島県呉市 医療費適正化に向けた取組 概要 成28 7月28日
市 療費適 に向 組 進め 療 質 に 療費 削減
自 治体 と 全 国 に 馳 い 保険 者と 意識 高い 自治 体と 評価
間70件 超え 行 視察 入 い という 市 訪 ン 求め
市 人口 約 23 万 5,000 人 市と 規模といえ 国民健 保険加入者
人口 約 22％ 高齢 率 約 33％ 27 度当初 規模人口 都市 第1
あ ま 国民健 保険加入者 高齢 率 約52％ 26 度決算に
経常 支 約 3 億 2,400 万 基金 度 残高 26 度 22 億 8,000
万 一般会計 特 繰入 い 債権回 策室という 専門部署に
業務 集約 応 い め 納 率 94.1％ 26 度 と高い
市 第 4 次長期総合計 23～32 度 に い 健 延伸 と
国民健 保険 健全 運営 と 生活習慣病予防 柱と 保険事業 推進
と 目標に据え い 事業内容 目立 まとめ と 以 う
に
薬品 使用 進 セ ・ 活用
・ 効果 見込ま 市民 3,000人 に通知 付 効果 2億
・ 通知に 薬品と 薬品と 差 表示 精神薬剤・
剤 除
・ 設置 問い合わ に 応
・ 薬品使用実績 に い 師会・薬剤師会 情報提供
セ 検 実・効率
・ 健 管理増進 活用 セ 検
・ 検員 ン嘱 職員 7人 に 間8万件 間100万件弱
中 疑わ い事例や検査 複 等 抽出 再審査 経 再審査に
通 や い に 映 効率
複 診者 回 診者等 訪問指 セ ・ 活用
・ セ に 象者 抽出 容易に 訪問指
能に
・ 複 診者： 一病 に 以 療機関 3ヶ 以 診 い
象者 抽出 保健師等 訪問 健 状態 確認や指 実施
複 診者訪問指 実績 25 度 象者 32人中
訪問指 実施 7人 う 削減遉 者4人 訪問前後12 ヶ 比較 診
療費削減 62万 削減遉 者削減 積算
・ 回 診者： 一病 15 回以 診 い 象者 抽出 保健師等
25 度 象者 281 人中 訪問指 実施 83 人 う
削減遉 者53人 訪問前後12ヶ 比較 診療費削減 1,100万 削
減遉 者削減 積算
併用禁忌・回避 薬品情報提供事業
・ 複 数 療 機 関 診 い 場 合 に 療 機 関 処 方 い と
併用禁忌・回避 薬品 確認 師会 ン 実
施 次に 診 機関に注意 通知
セ に 療費 析 療費 ン
・ 処方薬・診療行 と 関連 傷病 と 療費 析 能に
・ 生活習慣病 糖 病・高血 症・高脂血症 患者数 2万人と人数 多い
療費 高 い 人口透析 患者数 少 い 1人当 療費
400～600万 と高
保険事業 推進 象者 絞 込
・ セ に 患者個人 検査 い め 特定健診
合わ 保険事業 実施
生活習慣病 置者 事業
・ 生活習慣病 糖 病・高血 症・脂質異常症 的 診 あ に
わ 3ヶ 以 置 い 人に 保健師 訪問
診勧奨
糖 病性腎症等 症 予防事業
・ 糖 病性腎症 5 に に応じ 面接や電 指
症 予防 実施
・ 特定健診 と セ 象者 抽出 主治 ン
経 人 参加勧奨 意 求め 専門的 訓練 護師に
6ヶ 間 個 支援
・ 25 度 修了者 血糖コン HbAlc 前後比較
87％ 維持改善
・ 実施に 人工透析 移行者 少 減少
・ まめ 会 修了後 患者や家族等 相互 支え合いに
患者自 行う体調 維持管理 支援
市地域総合 療 推進とPDCAサ 実施
市 療費適 に向 組 視察 次 うに考察
○ 薬品 活用 薬品業界 供給体制 整わ いと進ま い
○ 市 地元 師会・歯科 師会・薬剤師会と 繰 返 理解 示
い 協力 得 進め という 明 示 と 報酬減と
○糖 病 悪 等に 人工透析 い 患者 間 療費 1人当 400
～600 万 と高 あ と 糖 病 性腎症 症 予防事業 要 あ
人口透析 移行 1 ヶ 間遅延 間 療費約 50 万 節減
計算 立
○松 市保健事業実施計 計 参照 市民 一人 と
自 健 に関心 持 と 症 予防 最 要 要素 あ め
啓 強 や工夫 求め い
広島県呉市 減塩によ 健康増進 取組 概要 成28 7月28日
市に い 2012 に全国初 減塩サ in 開催 以降
減塩に い 機運 高ま 減塩 に 健 延伸 積極的に い
施 策 と い い 減 塩 食 健 生 活 推 進 事 業 支 援 健 生 活 応 援 店
・ ン 店舗 視察 明
塩 摂 過 高血 原因に 脳卒中 心臓病 腎臓病
生 活 習 慣 病 や 胃 高 め と 市 第 次 健 21
(健 推 進計 ・ 食育 推進計 ) に 食 通 じ 健
定め 事業に 組 い
事業 次 柱 展開 い
減塩いい ！ ン ン 象 市民全体
ぶ減塩 象 特定 健診 診者
減塩 い い！食育 子 大人 向
ン 等 実施 ン 調査結果に 事業 認知度 約67％ 市民
減塩意識 広 あ と う え ま 者 象と 減
塩 参加者 ン 調査結 果 参加前に比 減
塩 意識 高ま う え 検査に 推定食塩摂 い
という好結果 得 い
市 減塩に 健 増進 組 視察 次 と 考え
○ 市 特定健診に い 師会と 連携に 検査に 食塩摂
推定 入 診率 向 に い
○ 市 施策 い い減塩食 健 生活推進事業 と 支援 健 生
活応援店 ・ ン 30店舗 感 大
市に う 企 入 と願うと あ 嗜好 変え と
松本市健康福祉部保険課および健康づく 課と 意見交換 成28 9月21日
松 市 現 状 や 方 向 性 確 に 把 握 目 的 市 療 費 現 状 と 削 減
め 組 に い に 保険課 健 課 と意見交換会 行
概要 以 と あ
市 療費 現状
・ 26 度 国民健 保険被保険者 人当 療費 全体 334,821
内19市 第8 23 度 推移 と 金 的に 増
加 い い
・ 地 に注目 と 国民健 保険加入率 曇地 井地 地
30％ 越え 国民健 保険被保 険者 人当 療 費 四賀
地 入山辺地 地 高い 健診 診率 奈 地 入山辺地
原地 50％ 越え 高い 傾向 地 健 課 え
計
・ 国民健 保険法に基 保険事業 実施等に関 指針 一部改
市に い 28 2 に保健事業実施計 計
策定
・ 国保 Ｋ 活用 国・ ・ 規模
自治体と 比較に 地域 健診や 療・ 護 現状 健診結果 基礎疾
病等 課 析 課 に 目標 方針 事業計 定め
市 特定健診・ 療・ 護 現状
・ 特定健診 診率 43.2％ 国 均や 規模自治体 高い 特定保健指
実施率 18.3％ 国・ 均 規模自治体 高い
・ 療費 高 あ 国・ 均や 規模自治体 高い
・ 護認定者 療費 高 あ
・ 27 度 人工透析患者数223人 1 間に 均400～600万 必要
人 担 10,000
・ 市内に 精神科 多い
市 健 課
・ 食生活 乱 や運動習慣 とい 生活習慣・健 行動
・ 健診結果 に基 所見 男性 ン 多い 若い
世代 男性 40～50代 症や脂質異常症患者・高 酸血症 割合
高い
・ 療 セ に基 基礎疾患 傾向 高血 症 脂質異常症患者 高
酸血症 多 ま 若い世代 男性 症 多い
市 目標と方針
・ 特定健診 診率向 特定保健指 実施率向
・ 生活習慣健 課 減少
・ 治療者 脳血管疾患等 新規患者 減少
・ 糖 病性腎症患者 篤 抑制
・ Ｋ 活 用 析 に 身 近 地 域 課 明 確 と 見
え 地 指定 に 地 単 健 課 解消 推進
市 療費適 組
・ セ 検 委 に 約1,100万 職員に 約6,000万 効果
・ 療費確認 2回 付
・ 薬品活用 啓 付 約1,000万 効果
・ 近 診や多 診 個 応
保険課 健 課と 意見交換 次 うに考え
○ 市に い 様々 組 推進 い と に
手立 講 と と に強力 策と覚悟 必要 あ う
○ 市 計 に 健 課 と 40～50代 若い男性 健
管理 あ い 国保 母体数 少 い に 若い世代
加入者 少 い 母体 と大 精度 高い 得 策
的中 や い
松本市商工観光部健康産業 企業立地課と 意見交換 成28 10月18日
松 市 推進 健 経営 組 等に い に 健 産業・企業立
地課と意見交換会 行 概要 以 と あ
健 延伸都市・松 実現 め 松 構想 健 経
営 松 構 想 実 現 柱 あ 社 員 健
経営課 と 捉え 社員 健 増進に努め とに 療費適
労働生産性 向 企業価値 向 に うと 経営
手法 いう
背 に 少子高齢 に 労働力人口 減少 生活習慣病 増加等に 療費
増 大 ン 調 者 増 加 外 部 環 境 変 に 経 営 合 理 あ
と わ 社員一人 担う役割 大 い中 企業にと 病気等に 員 生
じ 時 影響 大 社員 健 維持・増進 経営にと 一 要 課 あ
具体的に 健診 診 運動 推進 禁煙 策 ン 策 生活習慣
病 策 に い 協会 長 支部 と 松 市健 福 祉 部 組 支 援 行 う
28 10 現 松 地域健 産業推進協議会会員数 244企業 所 地 割
健 産業・企業立地課と 意見交換 次 うに考え
○健 社員 会社 大 産 社員 健 い と 会社 来
投資といえ 現役時代 健 管理 習慣 職 国保に
加入 に 健 い 能性 増 療費 削減に
健 経営 療費 適 と密接 関 あ といえ
松本市議会歯科保健衛生対策議員連盟研修会に参加 成28 10月31日
松 市議会歯科保健衛生 策議員連盟研修会に参加 信 大学 学部歯科口腔外
科学教室教授・栗 浩氏に 講演 健 余 と口腔摂食 療 学 療費
適 に関 部 以 と あ
日 人 均 84 国 世界一 長 国 あ 2015 版世界保
健統計 均 伸 一方 自立 生 生 と 人生 め 健
に 注目 集ま い 日 人 均 と健 差 男性 9.13
女性12.68 と報 い 即 日常生活に制限 あ 健 期間 10
あ わ 均 と健 差 短縮 努力 求め い
健 短 い 代表的 状態 に ン 脳卒中や心
疾 患 生 活 習 慣 病 意 い 栄 養 ・ 筋 力 ・ 体 減 少 ・ 精神
的 活 力 健 害 起 や い 脆 弱 状 態 コ ン
運動器 害・運動機能 あ 口腔 健 増進と摂食・栄養状態 維
持・改善 ン や 予防・改善 通 健
に大 影響 及 い
嚥 性肺炎 口腔内 細菌 原因 あ 口腔内 清潔に保 とに 肺炎
減 軽 と 歯科疾患 早産 心臓病 心症・心
筋梗塞 動脈硬 糖 病 認知症 癌 と 密接 関 あ ま 歯
いと病気 予防 といえ
地 域 包 括 構 築 に あ 歯 科 口 腔 療 摂 食 嚥 療 栄養
学・食支援 い に 込ま 療供給体制 整
備 科歯科連携 求め い
栗 教授 講演 健 余 と口腔摂食 療 次 うに考え
○歯科口腔衛生 人病等 全身疾患に多大 影響 及 とに い 市民
啓 必要と思わ
○地域包括 構築にあ 病気予防・改善 視 口腔 ・
摂食嚥 療 入 と 必要 あ
○ 歯科 益 科歯科連携 要
松本市医師会と 意見交換 成28 12月9日
松 市 師 会 館 に 松 市 師 会 会 長 ・ 杉 山 敦 氏 副 会 長 ・ 山 岸 淳 一 郎 氏
副会長・花岡徹氏 務理事・唐澤博之氏 経理理事・ 中茂久氏 保険担当理 事・
塩 﨑文博氏 事務 長・降籏賢治氏と意見交換会 行 療費 適 に関
部 以 と あ
松 市 国民健 保険税引 に い
・ 保険 審査 内部審査 外部審査 や個 指 数高 ％
に あ いい加減 と い 組 あ 悪 調
査に 電子 ・ あま 役立 い う
・ 療 高度に 良い 療に 金 国 構造に問
あ と いえ 国民健 保険 赤 避 い 後 宅 療
推進 全国的 病床数 改編 行わ 地域包括 推進にあ
関 多職種 連携 必要と 総合力 問わ 松 市立
病院に 質 転換 求め い い
セ 活用 松 市 組 計 薬
品 利用 進 糖 病性腎症 症 予防事業 に い
・ 27 度概算 療費 厚生労働省 前 度比 1.5 3.8％増 41.5
13 連 増加 内服薬 処方箋 1 枚当 薬剤料 伸
率 9.8％ 1 種類 1 日当 薬剤料 大 伸 い と 高 薬
剤 影響 う え
・ 薬品 利用 進 療費削減策 一部 あ 骨格と
得 い 薬品 効 薬品と 等 基 的
に 効性・ 全性 認め い 効 以外 添加物や 効
包 薬品と異 と あ め 起
と 稀にあ 例え 整形外科 剤 肌
ぶ と言う患者 い ま 薬に 薬品 い
多い
・ 薬品 複 手帳 活用徹底に 防 と思わ
・ 特定健診 診率 と と 考え 活用
う 学校 生 健 診断 揃 活用 状態にあ
・ 子 象に 菌 検査 行う うに 除菌に 胃
抑制
・ 師会・歯科 師会・信 大学・東 大学に 科歯科連携に 進
予防研究会 歯周病 検診結果と動脈硬 と 関 性に着目 活用
模索 い 科歯科連携 要
・ 療施設間電子 情報共 に 長 内 病院 60％ 診
療所 20％ 全国 均27％ 入 い 一 及 い理 と
複雑 情報 入 に 便 あ と 師 使い勝手 悪い
と 各社 乱立 い と あ 経費 高
例え 信 大学 学部付属病院 200億 売 中 信
Human Bridge 利用料 と ～ 億 支 払 い
・ 松 版Ｐ Ｒ 共通言語と 徹底 う に い
い
ン ・ 組 に い
・ ン ・ 欧米 当 前 あ 湾と韓国 法
的に整備 い 関連 動 と 日 に い 宗教団体や
害者団 体 日弁連 尊厳死 法制 に 議論 滞 い
・ 1991 に施行 患者自己決定権法 事故や 症疾患
に 意思決定能力 失わ 時に う 療 希望 ま 拒 否
意識 清明 う に表明 という あ 事前指示
Advance Directive 書 示
・ ン ・ 来 生者 意思 という 意味 あ 広 範 に
わ 終 期 療に関 意思 表 明 手段 と 療に 関
事前指示書 あ う 環境 療 断力や意思 失わ
時 誰 代理と 人 意思 伝え 生 行方に 映 書
示 あ 内 須坂市や飯 市 師会 事前
指示書 ン と 松 市 に 掲載
う
松 市 師会と 意見交換 次 と いえ
○ 師会に い 薬品 利用 進 療費削減 骨格と 捉え
い い
○ 薬品 複 薬剤費 無駄 削減 めに 手帳 活用
徹底 あ
○特定健診 診率向 必須 あ 得 や 学校 健診
活用 必要性 高い
○子 象に 菌検査 実施 う
○ 師会側 科歯科連携 要性・必要性 感じ い
○ 療に関 事前指示書 運用 市 に掲載
日本サスティ ブル コミュ ティセンタ ポケットカルテ 取組 に関 勉強会 成29 1月19日
型個人向 生涯健 ・ 療・福祉・ 護 管理 Ｐ Ｒ サ
組 総務省 地方創生に資 地域情報 大賞2014
大賞・総務大臣賞に輝 注目 集め い 立行 法人国立病院機構 都 療
セン 訪 療情報部長・ 岡 喜氏 明 当委員会・中島委員
長 報 組 に関 勉強会 行
個人向 健 ・ 療・福祉 ・ 護 管理サ
個々 民 自 に最適 療 めに 当 個人 細 病
や 長 遉 録 必要と 個々 民 情報 保持 い と
極め 稀 療機関 診療 録 と い 療機関 とに
管 理 い 民 療 自 時 系 列 的 に 集 約 管 理 組 と
特定非営利活動法人 日 サ ・コ セン 個人
向 健 ・ 療・福祉・ 護 管理サ 広 全国に無
償 サ 提供 い
個人向 電子 Ｐ Ｒ：Personal Health Records
サ 自 自身 健診 や 診 健 ・ 療・福祉・ 護 情
報 生涯にわ 無料 管理 病院や診療所 調剤薬 地域 民
療 情報 信 情報 所 者 地域 民自身 あ
という原則 と 地域 民 自身 情報 自 管理 段 生活 中や
緊急・災害 生時 必要 時に利活用
27 10 1 日現 録者数 48,000人に拡大 全・ 心 地域
療提供体制 確立に寄 い
地域共通診察券 や 心 に い
自身 信 と あ 療機関 療機関番号と 療機関に 自
患者番号 30 療機関 ま 録 あ
1枚 複数 療機関 診 能 め 何枚 診察券 持 歩 必要
ま セ 認証 と 利用 能
ソコンや ン コ 使い い 児や高齢者
簡単に 利用
組 背
地 域 共 通 診 察 券 や 心 行 や 提 供 に
地域 療に関わ 療 と 仮想巨大 療機関と 効活用
と 能と 質 高い 全・ 心 地域 療提供体制 確立 め 情 報
基盤整備 目的 と ま 療機関数 減少 担増という全国各地域共 課
に関 学 次 うに考察
○自身 病気や治療 処方 薬 種類 に い 人 憶 実に
あいまい あ 高齢 社会に伴 認 知症患者や 居老人 増加 見込ま
病 辿 作業 困難 極め に遊い い う 健 ・ 療・
福祉・ 護 情報 あ 緊急時 治療 に速や に 応
○転院 情報 引 と 利用者 複 検査や治療
に済 結果的に 療費 削減 と 期的 組 あ
○ 29 1 10 日付 売新聞に 療 新法 という
大見出 事 掲載 個人 療情報 と 集約
将来 治療法 確立や 新薬開 に め 新制度 検討 い と
と 時代 流 に沿 必要性 感じ 患者 拒否 場合に限 情
報 提供 い 組 と う 病 要配慮個人情報 に 置
厳格 扱い 求め あ 情報流出 策 要
課 あ
松本市立病院長と 意見交換 成29 2月2日
松 市立病院に伺い 病院長・高木洋行氏 電子版健 手帳 Ｐ Ｒ：Personal
Health Records 実現に向 明 意見交換 行 概要 以
と あ
Ｐ Ｒ Personal Health Records と 個人 自 自身 療・健 情報 集・
保 活用 いう 現 療・ 護・福祉 各 に Ｔ 現状
電子 セ コン 文献検索 像配信 様々に活用
い Ｔ 利用 ワ 数 200 超え 統一性 宅・
護 現場 関 者 1人 患者に関 情報 共 い と 課 と
い
う 実情 踏まえ Ｐ Ｒ 入 民一人 と 自 生涯にわ
療 福祉 健 等 情報 時系列的に管理 情報 自 活用 とに
自己 健 維持・増進 とと に 自 健 状態に合 良質 サ 提
供 と 目指 あ 単に個人 健 状態 録 コ
残 い 蓄積 人 自 管理 とに
健 に 意識 高ま 健 維持 実現に
松 版Ｐ Ｒ 実現 に向 個人に 齢 状態 健
度 3 視 整理 進行に伴う 活用例に い
健 維持・増進 幼少・少 期 健 維持・増進 青 ・壮 期以降 護
予防 支援・ 護・見 診療 救急 療 災害時 応 という活用 面
Ｐ Ｒ 入 主 と 以 あ
個人活用 民自身に役立
・ 電子母子手帳と 活用 予防接種・既往 ・ 等 備 録
・ 健診 診 備 録と 活用
共 活用 自治体や 療等 関 者に役立
・ 児・少 期 健 指 目的と 師・保健師・栄養士等 活用
・ 食物 に 応 学校給食等 活用
・ 予防接種・診療時 確認 め 活用
統計活用 行 や 療機関 ・研究機関 に役立
・ 析に 健 施策 立案や 護予防に活用
・ 手帳と 検査・診療内容 共 検査・投薬 複回避
め 活用
・ ン 情報 とに 家族と治療方針 決定 活用
・ 救急時 既往症や 情報 性 格に把握 と 情
報交換に活用
松 版Ｐ Ｒに 集に い 方式 原則自
に 問 あ 場合 禁 ・規制 という概念 望ま いと考え い
益性 地域全体 必要 あ め 市民
象に情報 一元管理 と 要 あ あ 人 断・申 出等に
い 情報 保護・活用に い 中断や再開 と 担保 い
松 市立病院長と 意見交換 次 と 考え
○松 版Ｐ Ｒ 国 目指 い 方向に合致 い に 現場 検討 進
い 唯一 あ 期的 市 実現 素晴 い
方式 と 個人情報保護 問 軽減 い
○ 匿 や 閲覧 個人情報保護 観 入 め
課 多 感じ 賛 い
○市民に 調剤薬 録 進めま う と
． とめ
現行 国民健 保険制度 施行 60 近い 経 療保険制度
ぶま い 治療や延 に 療費に 適 という疑問
あ 現 療 来に 回 維持 い 状態 あ と 否め い
高齢 背 に 高沸 療費 増加原因 複 診や 回 診 あ い
複検査 残薬問 と いわ う 療費 無駄 い 減 組 強
い と 国民皆保険という優 制度 維持・ に と思わ
組 に 複数 手法 組 合わ 必要 あ う
定め 調査研究 日々 中 多 情報と出会 最 象的
療 Ｐ Ｒ Ｔ 活用に 療現場 大
変革期 間近に迫 来 い という事実 あ 個人情報保護 観 克服
課 ま 大 い 松 版Ｐ Ｒ 実現に向 調査・研究 と進め い
いと 意見 多
前述 う 療費 無駄 い 削減 め 益 ン 足元に 数多
あ 特定健診 診率 向 強 必要性 健診 目 工夫 や
調剤 薬 と 大 手帳 活 用 徹 底 と 要 性
あ 科歯科連携 必要性 に い 科側に い 歯科側に い
感じ い 確認
ン に 抵 覚え という向 あ 人生 終わ 考え と
生 感覚 高め とに通じ い う 望 療に関 意思表示
場面 求め い と 確 う あ
昨 セ ョン という言葉 耳に うに セ
ョンと 日頃 自 健 状態や生活 習慣に配慮 定 期的に健 診断
自 自 健 管理 うという考え方 いう セ ョン
意識 と 療費 無駄 い やめ う 患者と 療
literacy＝教養 あ → 情報や知識 活用能力 市民 一人 と に求
