個 人 情 報 開 示 請 求 書
年 月 日
(あ 先) 実 施 機 関 名 称
請 求 者 住 所
氏
ふ
名
電 第 項
寝 屋 川 市 個 人 情 報 保 護 条 例 第 12条 規 定 よ 次 お 個 人 情 第 項
報 開 示 を 請 求 し す ｡
請求 係 個人情報 内容 け具体的
提出年月日等個人情報を特定
す 必要 事項
希 望 す 開 示 方 法 閲 覧 写 し 交 付 写 し 郵 送
法 定 代 理 人 請 求 す 場 合 次 欄 記 入 し く さ い ｡
法 定 代 理 理 由 本 人 未 成 年 者 成 年 被 後 見 人 あ
本
人
住 所
氏
ふ
名
電
次 欄 記 入 し い く さ い ｡
本 人 等 確 認 書 類 住 基 カ ー ド 運 転 免 許 証 そ 他( ) 法 定 代 理 人 資 格 証 明 書( )
所 管 課 (電 (内線) )
備 考
注 当 す 番 号 を ○ 印 囲 各 欄 必 要 事 項 を 記 入 し く さ い ｡ 次 書 類 を 提 出 し 又 提 示 し く さ い ｡
あ 身 分 を 証 明 す 書 類 写 真 付 住 民 基 本 台 帳 カ ー ド 運 転 免 許 証 等
あ 法 定 代 理 人 あ 併 せ そ 資 格 を 証 明 す 書 類 戸 籍 謄 本 等
