救急部カンファレンス
１年次研修医
【患者】 ７３歳男性
【主訴】 嘔吐
【現病歴】
前日の夜、いつも通り飲酒し就寝した。翌日の
深夜3時に吐き気を自覚し起床した。その後、
何度も嘔吐が続いたため、朝になって救急要請
し、当院へ搬送された。
＜救急隊情報＞
鑑別にするために
①どのように考え、
②どのような問診と身体診察を
行いますか？
どのように考えるか？
↓
嘔吐を起こす病態
↓
まずは消化器疾患なのか、
そうでないか？
①
②
③
④
⑤
嘔吐の原因
＜生理学的アプローチ＞
嘔吐の原因
＜生理学的アプローチ＞
① 消化管
② 心臓
③ 中枢神経系
④ 前庭神経系
⑤ 内分泌・代謝、中毒・薬剤性
⑥ その他
見逃してはいけない疾患は？
①消化管
②心臓
③中枢神経系
④前庭神経系
⑤内分泌・代謝、中毒・薬剤性
⑥その他
2分間
嘔吐の鑑別疾患
＜① 消化管＞
• 機能異常(便秘、過敏性腸症候群など)
• 閉塞(癒着、食道炎、食道アカラシア、悪性腫
瘍、腸重積、イレウス、幽門狭窄、ヘルニア、
腸捻転、上腸間膜動脈症候群)
• 器質疾患(急性虫垂炎、急性胆嚢炎、胆管炎、
胆石、肝炎、炎症性腸疾患、腸間膜虚血、腸
管気腫症、急性膵炎、消化性潰瘍、腹膜炎、
ウイルス性・細菌性胃腸炎)
• 食道破裂
嘔吐の鑑別疾患
＜① 消化管＞
• 機能異常(便秘、過敏性腸症候群など)
• 閉塞(癒着、食道炎、食道アカラシア、
悪性腫
瘍
、
腸重積
、
イレウス
、幽門狭窄、ヘルニア、
腸捻転、
上腸間膜動脈症候群
)
• 器質疾患(
急性虫垂炎
、
急性胆嚢炎
、
胆管炎
、
胆石、肝炎、炎症性腸疾患、腸間膜虚血、腸
管気腫症、
急性膵炎
、消化性潰瘍、
腹膜炎
、
ウイルス性・細菌性胃腸炎)
• 食道破裂
嘔吐の鑑別疾患
＜② 心臓＞
• 急性冠症候群
（急性心筋梗塞、不安定狭心症）
• うっ血性心不全
嘔吐の鑑別疾患
＜② 心臓＞
• 急性冠症候群
（急性心筋梗塞、不安定狭心症）
嘔吐の鑑別疾患
＜③ 中枢神経系＞
• 脳血管障害(出血、梗塞)
• 頭蓋内圧亢進
→水頭症、脳炎、髄膜炎、腫瘍
• 片頭痛、緊張性頭痛
• けいれん
嘔吐の鑑別疾患
＜③ 中枢神経系＞
• 脳血管障害(出血、梗塞)
• 頭蓋内圧亢進
→水頭症、脳炎、
髄膜炎
、腫瘍
• 片頭痛、緊張性頭痛
• けいれん
嘔吐の鑑別疾患
＜④ 前庭神経系＞
• 良性発作性頭位変換めまい
• 前庭神経炎
• 聴神経腫瘍
• 突発性難聴
• 中耳炎
• メニエール病
• 乗り物酔い
嘔吐の鑑別疾患
＜⑤ 内分泌・代謝＞
• 糖尿病性ケトアシドーシス
• 副腎不全
• 下垂体機能低下症
• 副甲状腺機能亢進症
• 甲状腺機能異常
• 低血糖
• 尿毒症
• 電解質異常（高Ca血症、低Na血症）
• 妊娠悪阻（異所性妊娠破裂）
• HELLP症候群
• 急性妊娠脂肪肝
• 周期性嘔吐症
• 悪性腫瘍
嘔吐の鑑別疾患
＜⑤ 内分泌・代謝＞
• 糖尿病性ケトアシドーシス
• 副腎不全
• 下垂体機能低下症
• 副甲状腺機能亢進症
• 甲状腺機能異常
• 低血糖
• 尿毒症
• 電解質異常（高Ca血症、低Na血症）
• 妊娠悪阻（異所性妊娠破裂）
• HELLP症候群
• 急性妊娠脂肪肝
• 周期性嘔吐症
• 悪性腫瘍
嘔吐の鑑別疾患
＜⑤ 薬剤性・中毒＞
• 食中毒
• 化学療法、放射線治療
• 薬物；ジギタリス、テオフィリン、麻薬、NSAIDｓ、
Ca拮抗薬、抗不整脈薬、抗生物質、抗てんかん
薬、ホルモン製剤、コルヒチン、利尿薬、鉛など）
• アルコール
• 薬物離脱症状
• 違法ドラッグ
• 中毒（一酸化炭素、ヒ素、有機リンなど）
嘔吐の鑑別疾患
＜⑤ 薬剤性・中毒＞
• 食中毒
• 化学療法、放射線治療
• 薬物；
ジギタリス、テオフィリン、麻薬
、NSAIDｓ、
Ca拮抗薬、抗不整脈薬、抗生物質、抗てんかん
薬、ホルモン製剤、コルヒチン、利尿薬、鉛など）
• アルコール
• 薬物離脱症状
• 違法ドラッグ
• 中毒（一酸化炭素、ヒ素、有機リンなど）
嘔吐の鑑別疾患
＜⑥ その他＞
• 急性緑内障発作
• 腎盂腎炎
• 尿路結石
• 骨盤内感染症
• 子宮内膜症
• 肺炎
• 自律神経障害
• 循環不全
• 敗血症
嘔吐の鑑別疾患
＜⑥ その他＞
• 急性緑内障発作
• 腎盂腎炎
• 卵巣 精巣捻転
• 尿路結石
• 骨盤内感染症
• 子宮内膜症
• 肺炎
• 自律神経障害
• 循環不全
• 敗血症
嘔吐の原因
＜見逃してはいけない疾患＞
～まとめ～
① 消化管→
腸重積
、
イレウス
、
上腸間膜動脈症候群
、
急性虫垂炎
、
急性胆嚢炎
、
胆管炎
、
急性膵炎
、
腹膜炎
、
食道破裂
② 心臓→
急性冠症候群 （急性心筋梗塞、不安定狭心症）
③ 中枢神経系→
脳血管障害(出血、梗塞)
、
髄膜炎
④ 前庭神経系→とくになし
⑤ 内分泌・代謝
→
糖尿病性ケトアシドーシス、副腎不全、低血糖、尿毒症、悪性腫瘍
電解質異常（高Ca血症、低Na血症）、妊娠悪阻（異所性妊娠破裂）
薬剤性；
ジギタリス、テオフィリン、麻薬
⑥ その他→
急性緑内障、腎盂腎炎、卵巣・精巣捻転、敗血症
嘔吐の原因
＜解剖学的アプローチ＞
＜頭部＞
頭：
脳血管障害、髄膜炎
耳：
前庭神経系疾患
目：
急性緑内障
＜心臓＞
急性冠症候群
＜全身＞
内分泌・代謝：
DKA、副腎不全、
低血糖、尿毒症、
電解質異常（高
Ca血症、低Na血
症）、悪性腫瘍、
感染(敗血症)
中毒・薬：
ジギタリス、麻薬、
＜腹部＞
消化器：
腸重積,イレウス,
上腸間膜動脈症候群,
急性虫垂炎,急性胆嚢炎,
胆管炎,急性膵炎,腹膜炎,
食道破裂
泌尿器：
腎盂腎炎
どのような問診をしますか？
どのような問診をしますか？
＜消化器疾患＞
• 24時間以内に摂取した食べ物
• 排便回数、腹部手術歴、腸閉塞の既往
• 腹痛、下痢の有無
• 食事による寛解・増悪
• 嘔吐物の内容（胆汁様かどうか）
• 最終月経（1つ前から）
• 性交渉の有無
• いつもどおりか
• 産婦人科歴
どのような問診をしますか？
＜婦人科疾患＞
• 尿に血が混じったり異臭がないか？
• 腰の痛みがないか？
どのような問診をしますか？
＜泌尿器科疾患＞
• 神経学的局所徴候
- 頭痛
- めまい
- しびれ
- しゃべりにくさ
- けいれんの有無
• 病歴（高血圧など）
• 外傷歴
どのような問診をしますか？
＜頭、耳、目＞
• 胸痛の有無
→
「痛みの性状・部位」、「いつから」、「冷汗の有無」
• 歯や顎、肩の痛み
• 病歴聴取(とくに高血圧、糖尿病)
※無痛性心筋梗塞は高齢女性以外にも糖尿病患者でも疑う。
どのような問診をしますか？
＜心臓＞
• 薬剤
→ジギタリス、テオフィリン、麻薬、NSAIDｓなど…
• アルコール量
• 感冒症状の有無
• 糖尿病の有無
• 先行する多飲、多尿や夜間頻尿の病歴
どのような問診をしますか？
＜内分泌・代謝、薬物＞
随伴症状がない嘔吐の場合
• 無痛性心筋梗塞
• 大動脈解離などの大血管系疾患
• DKA
• 妊娠悪阻
• 悪性腫瘍
• 薬剤性（ジギタリス・テオフィリンなど）
どのような身体診察をしますか？
身体診察
＜頭部＞
眼振などの目の診察、項
部硬直、神経学的所見な
ど
＜心臓＞頸静脈怒張、
心音聴取など
＜全身＞
冷汗の有無
熱感
＜腹部＞
腹部診察（視診、聴診、打
診、触診）
泌尿器： CVA叩打痛
婦人科：子宮頚部可動痛
【患者】 ７３歳男性
【主訴】 嘔吐
【現病歴】
前日の夜、いつも通り飲酒し就寝した。翌日の
深夜3時に吐き気を自覚し起床した。その後、
何度も嘔吐が続いたため、朝になって救急要請
し、当院へ搬送された。
＜救急隊情報＞
この患者さんが搬送されたときに
どういう手順で診察しますか？
初期輸液は？
嘔吐の原因
＜解剖学的アプローチ＞
＜頭部＞
頭：
脳血管障害、髄膜炎
耳：
前庭神経系疾患
目：
急性緑内障
＜心臓＞
急性冠症候群
＜全身＞
内分泌・代謝：
DKA、副腎不全、
低血糖、尿毒症、
電解質異常（高
Ca血症、低Na血
症）、悪性腫瘍、
感染(敗血症)
中毒・薬：
ジギタリス、麻薬、
＜腹部＞
消化器：
腸重積,イレウス,
上腸間膜動脈症候群,
急性虫垂炎,急性胆嚢炎,
胆管炎,急性膵炎,腹膜炎,
食道破裂
泌尿器：
腎盂腎炎
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実際の対応
＜医師の仕事＞ ＜看護師の仕事＞ ［全身状態の評価］ ・誤嚥の評価 ・冷汗 ・呼吸状態、回数 ・眼振 ・腹部手術痕 ・（嘔吐物内容） バイタルサインの測定 ＋ 心電図 ルート確保 ＋ 採血 ［問診］ 胸痛・放散痛 DM,HTの既往 神経学的徴候 内服薬 腹痛・下痢 妊娠の可能性 ［身体診察］ 目の診察 項部硬直 神経学的所見 腹部触診【搬入時現症】
［全身状態の評価］ ・誤嚥の評価→ 明らかな気道閉塞なし ・冷汗 → なし ・呼吸状態 → 18回/分（正常呼吸様） ・眼振 → なし ・腹部手術痕 → なし ・嘔吐物内容 → 黄色、食物残渣なし [バイタイルサイン] 意識：清明 血圧：157/79mmHg 脈拍数：69回/分 体温：36.5℃ SpO2：98%(RA) [心電図] 洞調律、明らかなST上昇指摘できず【搬入時現症】
［問診］ 胸痛・放散痛 → なし DM,HTの既往 → HTあり、DMなし ＋ 痛風、左眼瞼下垂 神経学的徴候 → 頭痛なし、めまいなし、しびれなし しゃべりにくさあり、けいれんなし 内服薬 → 降圧薬、痛風薬 （詳細は不明） 腹痛・下痢 → なし 先行する多飲・多尿 → なし 夜間頻尿 → なし【搬入時現症】
［身体診察］ 目の診察 → 瞳孔(4㎜/4㎜) 対光反射(prompt/prompt) 眼球運動異常なし、眼振なし 項部硬直 → なし 神経学的所見 → 他覚的な構音障害なし 上肢保持可能、上肢Barre陰性、膝立て可能 顔面感覚・運動正常 上肢・下肢の反射に左右差なし Babinski反射なし、Chaddock反射なし 指鼻運動正常、手回内・回外運動正常、踵膝試験正常 腹部触診 → 平坦、軟、圧痛なし、腸蠕動音正常さらに・・・・
• 下痢を伴わないケース
• 嘔吐で不快感が軽減しないケース
• 吐く内容がなくても嘔吐を繰り返すケース
生体防御反応らしくない嘔吐
• 下痢を伴わないケース
• 嘔吐で不快感が軽減しないケース
• 吐く内容がなくても嘔吐を繰り返すケース
• 嘔吐中枢と自律神経中枢は近接し、
かつ密接に関連しているため混線しやすい。
嘔吐中枢 自律神経中枢 侵襲 内因性の侵襲 「詰まった」 「破れた」「捻じれた」診断
神経学的所見で小脳病変を
鑑別するためには？
小脳半球と虫部の違い
[小脳虫部]
• 歩行時の平行障害が強く、起立、座位の障害
など体幹運動失調が出現する。
[小脳半球]
• 病変側の四肢に運動失調が出現する。
• 筋緊張の低下、反跳現象、構音障害、眼振も
出現。
小脳虫部障害を臥位の診察で
鑑別する方法は？
ない！
ただし、
純粋な虫部障害はまれ！
小脳の病変部位と症候
小脳虫部
小脳半球
全小脳 病変部位
